Введение к работе
Актуальность проблемы. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) за последнее десятилетие характеризуется увеличением исходной тяжести состояния пострадавших. Вероятно, поэтому показатели летальности за это время не претерпели существенных изменений и составляют 32-90% (Агаджанян В.В., 1989; Левина Т.М., 1995; D.W.Yates., 1995). Наиболее высокий уровень летальных исходов наблюдается у пострадавших с ТЧМТ в остром периоде. Тяжелая травма головного мозга является причиной смерти примерно в 30% случаев, от остальных причин погибает около 70% пострадавших. Летальность зависит от большого количества факторов: тяжести первичного поражения головного мозга, скорости развития тяжелой экстракраниальной патологии, их взаимоотягощающего влияния, присоединения вторичного повреждения головного мозга, отсутствия четких алгоритмов интенсивной терапии в этот период травматической болезни, качества технической оснащенности клиник и квалификации персонала и т.д. (Котляров В.Н. и др.,1998; Николаенко Э.М., 1994; Серватинский Г.Л., 1998; Сеньчуков и др., 1999; Синопальникова А.И. и др., 2000; и т.д.).
Сформировавшаяся более 30 лет назад концепция интенсивной терапии острого периода ТЧМТ, защиты мозга от вторичных повреждений, до настоящего времени не претерпела существенных изменений (Bengtson F.et al., 1988; Hall R., Murdoch J.,1990; Michenfelder J.D., 1988; Milde L.N., 1990; Daniel L. Herr 1996; Roberts I. et al, 1998.). К сожалению, приходится констатировать, что эти принципы интенсивной терапии исчерпали себя, они уже не оказывают существенного влияния на конечный результат лечения. Разработанный арсенал новых технических и фармакологических средств и методов остается мало востребованным. Это обусловлено отсутствием обоснованных показаний для их использования (Николаенко Э.М,, 1994; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Одинак М.М., 1998; Kochanek P.M., Clark R.S.B., 1998).
Для решения указанных проблем, прежде всего, необходимо дальнейшее изучение направленности происходящих патогенетических процессов на этапах острого периода ТЧМТ. Сопоставление превалирующего влияния определенных звеньев патологического процесса с клиническими проявлениями, оценка их динамики, позволит научно обоснованно разработать дифференцированные подходы к диагностике, выбору средств для лечения и целенаправленной их комбинации. На этой основе представляется возможным решение проблемы «защиты мозга», уточнение тактики при острой кровопотере, профилактики и лечения острого повреждения легких, ДВС синдрома, и др. осложнений. Кроме того, более глубокое изучение различных звеньев патогенеза травматической болезни головного мозга, в условиях предлогаемьгх алгоритмов лечения поврежденного мозга с выделением этапов острого периода ТЧМТ позволит модифицировать, либо клинически значимо уточнить програмы интенсивной терапии у пациентов с ТЧМТ, снизить летальность и улучшить прогноз после лечения
Цель исследования: Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение летальности у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде.
Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
Оценить закономерности патогенеза травматической болезни головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
-
Изучить особенности развития легочных осложнений у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и разработать методы их профилактики и лечения.
-
Разработать показания, способы применения и оценить эффективность использования аутогемотрансфузионных мероприятий в комплексе интенсивной терапии ТЧМТ на раннем госпитальном этапе.
-
Изучить закономерности развития посттравматического отека головного мозга в остром периоде ТЧМТ, разработать методы его профилактики и лечения.
-
Изучить особенности течения острой почечной недостаточности у больных в остром периоде ТЧМТ, разработать методы их профилактики и лечения.
-
Изучить особенности развития гнойно-септических осложнений в остром периоде ТЧМТ, разработать методы их профилактики и лечения.
Научная новизна
На основании анализа особенностей течения острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) выделены закономерности его развития, которые разделены на три этапа. Первый - стресс-шоковые реакции, второй -ранние реперфузионные осложнения или асептическое воспаление и третий -поздние реперфузионные осложнени или септическое воспаление.
Научно обоснована и разработана методика блокады продукции медиаторов воспаления, в частности простагландина Е2.
Исследованы механизмы положительного влияния ИВЛ в положении на животе на снижение степени гидратации легочной ткани, восстановление функции внешнего дыхания. Научно обоснована методика проведения особого режима ИВЛ в остром периоде ТЧМТ. Разработаны устройства для постурального перемещения пациента со спины на живот и обратно и фиксации головы при проведении ИВЛ в положении на животе.
Обосновано дифференцированное применение различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемофильтрации, плазмафереза) и антибактериальной терапии с учетом стадии реперфузионного синдрома.
Разработаны критерии, позволяющие объективно оценивать тяжесть состояния пострадавших на этапах острого периода ТЧМТ и прогнозировать ближайшие исходы. Научную новизну отражают 9 патентов РФ на изобретение по проблеме исследования.
Практическая значимость
Определена тактика интенсивной терапии в остром периоде ТЧМТ, іторая зависит от доминирующих патогенетических процессов, имеющих кономерные клинико-физиологические и временные характеристики, ыделены три этапа острого периода ТЧМТ: стресс-шоковые реакции, ;ептического воспаления и эффекты септических осложнений. Предложены ггоритмы их диагностики и особенности лечебной тактики с учетом оминирующих патогенетических процессов, алгоритмы интенсивной терапии юдифицированы для каждого этапа острого периода ТЧМТ.
Разработана методология, показания для трансфузионной терапии, утогемотрансфузии, использования фармакологических блокаторов продукции медиаторов воспаления. Определены показания к переливанию донорской іритромассьі (Hb менее 80 г/л и Ht мене 28л/л) и использованию штраоперационной аутогемотрансфузии. Обоснованы, разработаны и знедрены принципы ЙВЛ в положении на животе. Составлены рекомендации о применении различных методов гемокоррекции и антибактериальной терапии у больных с ТЧМТ.
Использование предлагаемых научно-практических положений, вытекающих из результатов выполненного исследования, позволяет клинически и социально значимо уменьшить летальность (на 14,7%) при лечении больных с ТЧМТ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Тактика интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы зависит от доминирующих патогенетических процессов, которые имеют закономерные клинико-физиологические и временные характеристики. Выделены три этапа: стресс-шоковых реакции, ранних реперфузионных осложнений или асептического воспаления и поздних реперфузионных осложнений или септического воспаления.
-
Рациональная тактика инфузионно-трансфузионной терапии острого периода ТЧМТ заключается в соблюдении принципов нормоволемии. Показаниями к переливанию донорской эритромассы является уровень НЬ менее 80 г/л и Ht менее 28 л/л.
-
Длительное внутриартериальное применение блокаторов медиаторов воспаления (нестероидных противовоспалительных препаратов - аспизол), позволяет уменьшить выраженность асептического воспаления, сократить сроки купирования отека головного мозга.
-
Быстрое развитие клиники острого повреждения легких (ОПЛ) у пациентов с ТЧМТ обусловлено нарушением центрального влияния на лимфатическую систему и активацией факторов воспаления. С целью профилактики развития вторичных легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ необходимо максимально ранее применение ИВЛ в положении на животе.
-
В комплексе интенсивной терапии реперфузионных осложнений ТЧМТ показано использование активных методов экстракорпоральной детоксикации. На этапе ранних реперфузионных осложнений показано
использование гемофильтрации. При развитии поздних реперфузиоі осложнений оптимальной комбинацией является использование плазмафе; плазмаобмена с проводимой антибактериальной и иммунокорригирук терапией.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на заседаниях Ассоциа анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (1996-1999 гг.) и Ассоциа нейрохирургов Кузбасса (1997,1998, 2001 гг.); на Всероссийской конферен «Актуальные проблемы гемокоррекции» (Ленинск-Кузнецкий, 1996); на пленуме правления Российской Федерации и всероссийского общее анестезиологов-реаниматологов (Омск, 18-20 июня 1997); на международ] онференции «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленин Кузнецкий, 1997); на Всероссийской конференции «Актуальные пробле здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); на VI Всероссийск съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998); на IV плену Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецкий, 199 на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Сань Петербург, 2000); на региональной конференции «Нейрореанимация нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты» (Омск, 1999); і 2-ом Европейском конгрессе травмы и неотложной хирургии (Греция, Афиш 1997); на 18-ом международном симпозиуме по интенсивной терапии неотложной медицине (Бельгия, Брюссель, 1998); на 3-ем Европейско конгрессе травмы и неотложной хирургии (Франция, Лион, 1999); ь Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине (Ленинск-Кузнецкий, 2000); на Всероссийской конференции «Интенсивна медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001).
Материалы по теме диссертации опубликованы в 41 работе, получено ! патентов РФ на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 267 страница? машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.
Работа иллюстрирована 39 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 438 источников, из них 220 зарубежных.