Введение к работе
Актуальность проблемы.
Развитием механической непроходимости желчных протоков сопровождается большая группа заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы. При этом одной из основных проблем лечения механической желтухи остается совершенствование методов диагностики и выбор оперативного пособия для восстановления оттока желчи из печени.
Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40 %), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35 %), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12 %), затем рак печеночно-поджелудочной ампулы (1-2 %). Более редкими причинами являются: склерозирую-щий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры общего желчного протока (М. В Данилов, В. Д.Федоров, 1995; А.В.Шабунин и соавт., 1998).
Говоря о наиболее частых причинах возникновения механической желтухи, следует отметить, что за последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с заболеваниями желчевыво-дящих путей как во всем мире, так и в нашей стране. Если в начале XX века на вскрытии желчные камни обнаруживали у 4-6% умерших, то сейчас эта цифра достигает 13,9-16% (Siu-Cheung Chan et ah, 2000).
Соответственно увеличивается и частота холедохолитиаза как проявления желчнокаменной болезни. Так, если в начале 60-х годов холедохолитиаз встречался только у 6-7% больных с желчнокаменной болезнью, то в последние годы этот процент возрос до 20-30 (О.Д. Лукичев, В.Г.Ившин, 2000), что связывают с заметным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста. На фоне возрастающей хирургической активности возрастает частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения холедохолитиаза, особенно его осложненных форм.
Раком поджелудочной железы в 1998 г. в России заболело около 13 тыс. человек, при этом абсолютное число заболеваний по сравнению с 1989 г. выросло на 2 тысячи (Н.Н.Трапезников, Е.МАксель, 2001).
Лечение больных этой категории осложняется наличием у них обтурации желчных путей, холангита, а в отдельных случаях и печеночной недостаточности.
Общепризнано, что оперативное вмешательство, выполненное при нарастающей механической желтухе, является чрезвычайно рискованным и сопровождается высокой летальностью. При этом послеоперационная летальность с неопухолевой желтухой составляет от 4,8 до 7,2 %, а у больных со злокачественными новообразованиями этот показатель достигает 28-31 % (А.В.Пугаев, П. И. Лидов, 1996). Присоединение к основному заболеванию механической желтухи быстро приводит к выраженной дисфункции гепатоцитов и к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функции печени. Развивающиеся на фоне печеночной недостаточности геморрагические и гнойные осложнения значительно ухудшают прогноз основного заболевания (АМ.Манужов и соавт., 2001).
На протяжении трех последних десятилетий хирургами ведется интенсивный поиск малоинвазивных декомпрессионных вмешательств, направленных на устранение обструкции желчных протоков. В настоящее время наиболее распространенными оперативными пособиями при механической желтухе являются лапароскопическая хо-лецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чреспече-ночное дренирование желчного пузыря. Однако во многих случаях эти методы дренирования желчной системы не могут быть применены по целому ряду причин, основной из которых является высокий уровень обструкции желчных протоков.
В этой связи при механической желтухе хирурги все чаще прибегают к выполнению чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных процедур, выполняемых под ультразвуковым и/или рентгеноскопическим контролем. Однако по мере расширения использования этих методик стало ясно, что показания и противопоказания к их проведению во многих случаях являются спорными, а недостаточно разработанные меры профилактики осложнений нередко приводят к неблагоприятным последствиям.
Многообразие анатомических вариантов желчного дерева и типов его расширения при механической желтухе различной этиологии свидетельствует о необходимости обоснованной унификации чреспе-ченочного доступа к различным сегментам билиарной системы. В этой связи нами была выполнена работа, направленная на создание и клиническую апробацию методов чреспеченочного дренирования желчных протоков, основанных на индивидуальных трехмерных то-пографо-анатомических данных.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой различной этиологии путем индивидуального топографо-анатомического обоснования прецизионных желчеотводящих операций.
Задачи исследования.
-
Установить наиболее часто встречающиеся типы ветвления желчных протоков, имеющие значение для транспеченочного дренирования при желчной гипертензии различной степени выраженности.
-
Установить топографо-анатомические критерии соответствия типа ветвления желчных протоков и их трехмерного вида, полученного по индивидуальным диагностическим данным.
-
Выявить основные варианты расширения внутрипеченочных желчных протоков как при быстроразвивающейся билиарной гипертензии, так и при ее длительном течении.
-
Определить топографические условия для выполнения полипозиционной холангиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида ветвления желчного дерева до начала формирования сегментарных протоков.
-
Разработать методику ультразвукового исследования внутрипеченочных желчных протоков с реконструкцией их трехмерного вида.
-
Обосновать условия точного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций при механической желтухе.
7. Дать оценку клинической эффективности данных трехмерной
рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной
томографии, выполненных при контрастировании желчных протоков.
8. Провести клиническую апробацию разработанных методик
чреспеченочного дренирования у больных с механической желтухой,
оценить их эффективность и безопасность.
Научная новизна исследования.
Впервые определено топографо-анатомическое соответствие между наиболее часто встречающимися типами ветвления желчных протоков и основными видами ихдилатации при быстро и длительно развивающейся механической желтухе.
Впервые установлены условия, необходимые для выполнения полипозиционной ультрасонографии и рентгеноконтрастной холангиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида основных стволов желчного дерева.
Впервые, для прецизионного и оптимального позиционирования пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеот-водящих операций при механической желтухе использованы индивидуальные трехмерные диагностические данные, полученные как при ультрасонографии и рентгеноконтрастной холангиографии, так и при рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии.
Впервые дана клиническая оценка эффективности и безопасности методик чреспеченочного дренирования, основанных на индивидуальных трехмерных данных при их применении у больных с механической желтухой различной этиологии.
Практическое значение исследования.
Разработанные методики полипозиционной холангиографии и ультразвукового исследования внутрипеченочных желчных протоков с реконструкцией их трехмерного вида позволяют определить тип расширения внутрипеченочных желчных протоков как при быстро-развивающейся билиарной гипертензии, так и при ее длительном течении.
Определение топографо-анатомического соответствия между типами ветвления желчных протоков и основными видами их дила-тации при механической желтухе различного генеза позволяют провести точное позиционирование пункционной иглы при выполнении транспеченочных желчеотводящих операций, что способствует снижению числа осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств и повышению их эффективности.
Использование индивидуальных топографо-анатомических данных для выбора оперативного пособия при восстановлении оттока желчи из печени позволит улучшить результаты лечения больных с механической желтухой различной этиологии.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Основные положения работы и ее результаты доложены на 4-ой конференции хирургов-гепатологов "Современные проблемы хирургической гепатологии" (Тула, 3-5 октября 1996 г.), Евроазиатском конгрессе эндоскопической хирургии (Istanbul, 17-21 июня 1997 г.), 1-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1998 г.), 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1999 г.), 1-ом Международном научном форуме "Достижения современной хирургии" (Москва, 12-15 мая 1999 г.), 3-ем Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 22-25 февраля 2003 г), конференции хирургических кафедр МГМСУ 16 января 2004 г.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургических отделений онкологического клинического диспансера Комитета здравоохранения г. Москвы и Дорожной больницы № 1 МПС.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ и 2 работы приняты в печать.
Объем и структура работы.