Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Иммунологические аспекты механической желтухи доброкачественного генеза 11
1.2. Иммунокоррекция в лечении механической желтухи доброкачественного генеза 27
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика групп больных 41
2.2. Характеристика методов исследования 44
2.2.1 Лабораторные методы исследования 46
2.2.2 Инструментальные исследования 47
2.2.3 Иммунологические исследования 52
2.2.4 Альбуминовый тест 59
2.3. Статистическая обработка материала 60
Глава 3. Результаты иммунологических исследований у больных с механической желтухой доброкачественного генеза
3.1. Характеристика иммунологических изменений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза 65
3.2. Динамика иммунологических показателей у больных с легкой степенью тяжести желтухи в основной и контрольной группах 69
3.3. Динамика иммунологических показателей у больных со средней степенью тяжести желтухи в основной и контрольной группах 75
3.4. Динамика иммунологических показателей у больных с тяжелой желтухой в основной и контрольной группах 80
Глава 4. Клиническая оценка иммунокорригирующей терапии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза
4.1. Результаты биохимических исследований 88
4.2. Альбуминовый тест 94
4.3. Клинические показатели у больных с механической желтухой на фоне проводимой иммунокоррекции 100
Заключение 113
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Приложение 128
Список литературы 130
- Иммунологические аспекты механической желтухи доброкачественного генеза
- Характеристика иммунологических изменений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза
- Динамика иммунологических показателей у больных с тяжелой желтухой в основной и контрольной группах
- Клинические показатели у больных с механической желтухой на фоне проводимой иммунокоррекции
Введение к работе
профессор М.Ш. Цициашвили
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [Ермолов А.С., 1994; Шабунин А.В., 1998; Назиров Ф.Г., 1999; Мачулин Е.Г., 2000; Затевахин И.И., 2001; Лаптев В.В., 2006; Дибиров М.Д., 2009; Майстренко Н.А., 2009; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Li W., 2004; Dold S., 2009]. Стойкая тенденция к увеличению частоты доброкачественных заболеваний гепатобилиарной зоны, осложняющихся холестазом, высокие цифры летальности среди пациентов с механической желтухой обуславливают необходимость тщательного изучения всех аспектов этой формы хирургической патологии.
Применение современных принципов хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии способствовало улучшению результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Это стало возможным благодаря активному внедрению в широкую практику современных технологий- ультразвуковых, эндоскопических, лапароскопических, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [Шаповальянц С.Г., 1997; Бабаджанов Б.Р., 1998; Луцевич Э.В., 1998; Балалыкин А.С., 1999; Дадвани С.А., 1999; Лежнев Д.А., 1999; Нестеренко Ю.А., 1993, 2001; Тимошин А.Д., 2003; Карпенко Е.В., 2005]. Однако уровень летальности остается высоким, и по данным разных авторов колеблется от 4,7 до 45 % [Каримов Ш. И., 1994; Мачулин Е.Г., 2000; Борисов А.Е., 2004; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Yoshidome H., 2000].
Одним из существенных факторов, усугубляющих течение заболевания, является развитие гнойно-септических осложнений у данных пациентов на различных этапах хирургического лечения. По данным разных авторов гнойно-септические осложнения встречаются от 2,9 до 59,4 % [Харитонов Г.И., 1985; Губайдуллин Э.Р., 1994; Баширов А.Б., 2001; Шаповальянц С.Г., 2009]. В последние годы важный практический смысл приобретает изучение роли иммунокомпетентности организма в течение заболевания и возникновения гнойных осложнений [Велигоцкий А.Н., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2009; Shimizu Y., 1997; Takaoka M., 2001; Minter R.M., 2005; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].
Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в цитокиновой дисрегуляции, нарушении функционирования фагоцитарной, клеточной и гуморальной систем иммунитета. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита у пациентов с механической желтухой различного генеза [Харитонов Г.И., 1985; Губайдуллин Э.Р., 1994; Желтикаримова А.Д., 1998; Баширов А.Б., 2001; Petrova D., 1999; Dawiskiba J., 2001; Nehez L., 2002; Treglia-Dal Lago M., 2006].
Большинство исследований клеточного и гуморального иммунитета у больных с механической желтухой, опубликованные в печати, посвящены изучению отдельных звеньев иммунной системы, проводились без учета тяжести состояния больных, в ряде работ не учитывалась этиология (доброкачественная или злокачественная природа) холестаза, поэтому данные публикаций разноречивы и освещают отдельные иммунологические параметры [Fraser I.A., 1989; Thompson R.L., 1990; Li H., 1993; Punits M.C., 1996; Petrova D., 1999; Treglia-Dal Lago M., 2006; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].
Развивающаяся вторичная иммунная недостаточность оказывает существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной терапии, течение послеоперационного периода [Винницкий Л.И., 2000; Гришина Т.И., 2002].
Представление об иммунокоррекции как одном из важных направлений в лечении больных с иммунными нарушениями в конце 70-х годов XX века сформулировал академик Р.В. Петров [Ковальчук Л.В., 2001]. В литературе имеются сведения о положительном влиянии иммунокорригирующей терапии на результаты лечения больных с самой разной хирургической патологией [Петров С.В., 1995; Георгадзе А.И., 1997; Толстой А.Д., 2000; Хаитов Р.М., 2003; Брискин Б.С., 2004; Ермолов А.С., 2005; Ступин В.А., 2005; Brivio F., 1992; Carlet J., 2001]. Однако, в комплексной терапии пациентов с механической желтухой данное направление пока не нашло широкого распространения в клинической практике.
Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость осмысления патогенеза иммунных расстройств при холестазе и проведения комплексного исследования состояния иммунной системы у больных с механической желтухой. Остается открытым вопрос о целесообразности и способах иимунокоррекции в зависимости от выявленных иммунных нарушений.
Цель исследования. Исследовать иммунную систему и изучить эффективность иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
Задачи исследования:
-
Исследовать исходный иммунологический статус у больных с различной степенью тяжести желтухи.
-
Изучить иммунологический статус в динамике заболевания и определить влияние состояния иммунной системы на исход заболевания.
-
Оценить влияние иммунокорригирующей терапии на показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторы врожденного иммунитета.
-
Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой иммунокоррекции.
-
Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой традиционной терапии.
-
Разработать показания к иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунной системы у больных с механической желтухой доброкачественного генеза до и после разрешения холестаза. Выявлена корреляция между выраженностью иммунодепрессии и тяжестью состояния пациентов с механической желтухой, оцененной с помощью универсальной балльной системы SAPS II. Впервые исследованы изменения и диагностическая значимость связывающей способности сывороточного альбумина при данной патологии. Установлена прогностическая ценность показателей IL-6, эффективной концентрации альбумина (ЭКА) для ранней диагностики и прогнозирования гнойно- септических осложнений. С учетом выявленных иммунных нарушений предложен способ медикаментозной иммунокоррекции. Показано положительное влияние иммунокорригирующей терапии с применением имунофана на течение заболевания и результаты лечения.
Практическая значимость работы
Получены новые данные о характере иммунологических нарушений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза, что углубляет имеющиеся представления о патогенезе этого заболевания. Патогенетически обоснована целесообразность назначения данным больным иммунокорригирующих средств. Доказана эффективность применения имунофана в комплексном лечении больных с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Иммунный статус больных с механической желтухой неопухолевого генеза характеризуется комбинированными нарушениями всех звеньев иммунитета.
2. Выраженность этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.
3. Комплексная терапия, включающая имунофан, приводит к нормализации показателей иммунитета, способствует уменьшению проявлений эндогенной интоксикации и снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и городской клинической больницы № 61 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N 1 ГОУ ВПО РГМУ (Москва, 2007), на XVI объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, 2008), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» и сотрудников клинической больницы № 15 21 мая 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 8 в центральной медицинской печати.
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 154 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы, включающего 158 отечественных и 72 иностранных источников. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 16 рисунками и 1 схемой.
Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике Российского Государственного Медицинского Университета, аппликационный № 65 от 22 января 2007.
Иммунологические аспекты механической желтухи доброкачественного генеза
Синдром механической желтухи является сложным патофизиологическим комплексом, проявляющийся признаками поражения не только печени, но и всех органов и систем организма. Несмотря на многообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические процессы синдрома сходны. Условно их можно разделить на два типа: локальные и системные. К локальным процессам можно отнести- детергентное действие компонентов желчи на гепатоциты, нарушение печеночного кровотока, бактериохолия.
Желчные кислоты вследствие молекулярной специфичности оказывают токсическое действие на липидные мембраны клеток и субклеточных структур. Они ингибируют функцию митохондрий, в частности вызывают разобщение процессов сопряженности окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, что приводит к уменьшению уровня АТФ и нарушению энергозависимых механизмов [Гальперин Э.И., 1978; Мачулин Е.Г., 2000; Rolo А.Р., 2000; Borgognonc М., 2005].
Нарушение внутриорганного кровотока связано с развитием вазоконстрикции и шунтированием крови по портокавальным анастомозам, минуя синусоиды, что также приводит к гипоксии гепатоцитов, угнетению митохондриального дыхания [Кулибаба Д.М., 1993; Галлеев М.А., 2001].
Вследствие уменьшения синтеза АТФ происходит компенсаторная активация анаэробного гликолиза, усиление образования лактата и ионов Н+, что обусловливает формирование метаболического ацидоза. Наряду с этим дефицит АТФ ведет к нарушению работы Na+/K+ -АТФазной ферментной системы, обеспечивающей в клетке энергозависимый ионный транспорт. Следствием этого является пассивный отток ионов К+ из клетки, приток в клетку ионов Са-Н- и деполяризация клеточных мембран [Anwer M.S., 1988]. В клетке ионы Са++ соединяются с внутриклеточным рецептором кальмодулином, что вызывает активацию кальмодулин- зависимых внутриклеточных ферментов: фосфолипаз, протеинкиназ, эндонуклеаз [Лушников Е.Ф., 2001; Trump B.F., 1992]. Возникновение каскада ферментативных реакций ведет к повреждениям биомакромолекул, фрагментации ДНК и гибели клетки. Разрушение фосфолипидов наружной клеточной мембраны и мембран внутриклеточных органелл интенсифицирует процессы свободнорадикального окисления и перикисного окисления липидов [Лукьянова Л.Д., 1997; Мачулин Е.Г., 2000; Платонова Л.В., 2002; Литвицикий П.Ф., 2003; Lemasters J.J., 1999].
Образование свободнорадикальных метаболитов кислорода в организме осуществляется преимущественно клетками иммунной системы-фагоцитами [Лебедев В.В., 2002].
Gujral J.S. и соавт. (2003) в экспериментальном исследовании показали, что в условиях обструктивного холестаза происходит инфильтрация печеночной паренхимы нейтрофильными гранулоцитами, преимущественно перипортальных зон. Авторы исследовали интенсивность процессов свободнорадикальпого окисления в паренхиме печени. При этом оценивался уровень экспрессии фермента гемоксигеназы-1 (белок НО-1) методом Western Blot analysis. Данные исследования показали шестикратное увеличение экспрессии гемоксигеназы-1 в образцах печени мышей с лигированным общим желчным протоком по сравнению с результатами у мнимооперированных животных.
Резкое усиление окислительных процессов при недостаточности системы антиокислительной защиты приводит к развитию окислительного стресса [Лебедев В.В., 2002; Давыдов В.Г., 2006]. Токсическое действие продуктов свободнорадикального окисления приводит к поражению паренхимы печени и проявляется снижением функциональных возможностей гепатоцитов, цитолизом, мезенхимально- воспалительной реакцией [Jiang W.G,1994; Gujral J.S., 2003; Gehring S., 2006].
В условиях холестаза возникают благоприятные условия для развития бактериохолии и холангита. В условиях ахолии изменяется количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, что способствует транслокации токсинов и самих микроорганизмов, обычно дезинтегрируемых в кишечнике желчными кислотами, в портальную циркуляцию [Непомнящих В.А., 1998; Reynolds J.V., 1995; Sheen-Chen, 1998; Ogata Y., 2003]. \ В особую группу выделяют звездчатые ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), выстилающие пространство между сосудами печени и гепатоцитами и участвующие в фильтрации продуктов, которые поступают из кровотока в паренхиму органа. На их долю приходится около 50 % популяции моноцитарно- макрофагальных клеток [Ярилин А.А., 1999]. В норме купферовские клетки осуществляют 80-90% активности всей ретикулоэндотелиальной системы организма и обеспечивают его защиту от проникновения эндотоксина кишечной флоры из портальном крови в системный кровоток [Ахаладзе Г.Г., 2003; Scott-Conner, 1994; Lazar G.Jr., 2002].
Характеристика иммунологических изменений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза
Для дальнейшей оценки механизма действия иммуномодулятора было изучено его влияние на синтез различных классов иммуноглобулинов мононуклеарными клетками здоровых доноров и лиц с врожденным или приобретенным нарушением гуморального звена иммунитета. Добавление препарата к интактным клеткам здоровых доноров не вызывает существенных изменений в продукции основных классов иммуноглобулинов [Лебедев В.В., 1994]. Обработка имунофаном клеток здоровых доноров, индуцированных митогеном PWM, приводит к резкому увеличению синтеза иммуноглобулинов классов М, G, А. Напротив, продукция Ig Е достоверно не изменялась при обработке клеток препаратом в дозе 0,5 и 5,0 мкг/мл, а в дозе 0,05 мкг/мл отмечалась выраженная супрессия Ig Е ответа [Лебедев В.В., 1994, 1998]. При исследовании функции мононуклеарных клеток больных с первичным селективным иммунодефицитом Ig А и клеток больных атопическим дерматитом с повышенной продукцией Ig Е выявлено, что имунофан стимулирует образование Ig А при его врожденной недостаточности и тормозит синтез Ig Е в условиях его гиперпродукции у больных с атопическим дерматитом.
Клиническое изучение действия синтетического гексапептида на фагоцитарное звено иммунитета проводили у больных с хроническим бруцеллезом. При обследовании у пациентов выявлена сниженная резервная возможность нейтрофилов к бактериальному киллишу и состояние незавершенного фагоцитоза. Применение имунофана вызывает нормализацию функциональных нарушений нейтрофилов за счет усиления выработки ими активных форм кислорода. При этом важно отметить, что усиление кислородзависимого метаболизма фагоцитов наблюдается в пределах значений физиологической нормы, что отражает регуляторньтй тип действия препарата [Лебедев В.В., 1998,1999].
Регуляторный тип действия имунофана отмечен и при изучении его влияния на состояние окислительно- восстановительной системы у онкологических больных. При этом определяли содержание эндогенных белков-антиоксидантов: церулоплазмина, лактоферрина, и активность каталазы. На фоне действия иммуномодулятора у больных наблюдали статистически значимое повышение концентрации в крови церулоплазмина с 0,61 ±0,04 до 0,73±0,03 усл. ед. и усиление активности каталазы с 339±65 до 560±77 усл. ед. Отмечена также выраженная тенденция к нарастанию концентрации лактоферрина [Лебедев В.В., 1998].
Таким образом, результаты исследований синтетического гексапептида демонстрируют достижение двух важнейших эффектов: коррекцию иммунной и окислительно- антиокислительной систем зашиты организма. Коррекция указанных систем зашиты позволяет существенно сократить явления токсикоза, усилить общую резистентность организма к действию инфекционных агентов и повысить эффективность комплексной терапии ряда заболевании инфекционной и неинфекционной природы Тутельян А.В., 2000; Лебедев В.В., 2002].
В настоящее время накоплен большой клинический опыт по применению имунофана. По литературным данным, препарат широко используется у больных с хроническим гепатитом, инфекционным эндокардитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишке, в лечении онкологических заболеваний [Лебедев В.В., 1998; Вовк Т.Г., 2005; Константинов Б.А., 2000; Логинов А.С., 1998; Сафронов Д.А., 1999; Покровский В.И., 1997; Якубовская Р.И., 1998]. Описано его положительное влияние на улучшение репарации тканей и восстановление кроветворения после операций [Лебедев В.В., 1998; Станилиус А.И., 1999]. Имеются литературные данные, что применение данного иммуномодулятора вызывает улучшение липидного обмена, приводит к снижению в крови общего содержания липидов, липопротеидо низкой плотности и триглицеридов, в то время как количество липопротеидов высокой плотности увеличивается [Лебедев В.В., 1999]. Следует отметить, что имунофан оказывает выраженное стресспротективное действие, как в эксперименте, так и в клинической практике [Костюк В.Н., 1998; Лебедев 1998; Серый М.И., 2002; Комаров, 2002]. Результаты лабораторного обследования больных с вирусным В- и С- гепатитом или токсическим гепатитом до и после курсового лечения имунофаном, свидетельствуют о гепатоиротективном действии препарата, что проявляется в снижении активности аминотрансфераз, уменьшении количества общего билирубина в крови [Лебедев В.В., 1999].
Имунофан эффективен в очень низких дозах, для него характерна высокая биодоступность, он не накапливается в организме, оказывает биологическое действие через специфические рецепторы, утилизируется в результате естественных обменных процессов и обладает низкой токсичностью [Караулов А.В., 2000].
Динамика иммунологических показателей у больных с тяжелой желтухой в основной и контрольной группах
Таким образом, для больных с механической желтухой характерно угнетение Т-клеточного звена адаптивного иммунитета, проявляющееся в уменьшении количество клеток иммунной системы и подавлении их функциональной активности. На этом фоне отмечается активация функциональной активности В-лимфоцитов. Также развиваются изменения со стороны врожденного иммунитета, которые характеризуются снижением фагоцитарного индекса и увеличением фагоцитарного числа. Выраженность этих изменении соответствует степени тяжести механической желтухе.
Статистически достоверных различий между показателями основной и контрольной групп не выявлено, что свидетельствует об их однородности.
У больных основной группы на фоне проводимой иммунокоррекции отмечалась нормализация всех изучаемых показателей, что свидетельствует о преимущественно регуляторном воздействии препарата. Иммуномодулирующее влияние препарата проявлялось нормализацией баланса основных субпопуляций Т-лимфоцитов; снижением концентрации маркеров воспаления Ig A, Ig М и ЦИК; коррекцией показателей функциональной активности макрофагов; разнонаправленным действием на продукцию медиаторов иммунитета- IL-2 и IL-6.
У пациентов контрольной группы в процессе лечения отмечается положительная тенденция иммунологических показателей. Однако к 12- 14 сут после разрешения холестаза у больных со средней и тяжелой желтухой показатели не достигают нормальных значений- Сохраняется снижение доли Т-лимфоцитов (CD3 ), Т-хелперов (CD4 ), угнетение продукции интерлейкина-2 (DL-2), свидетельствующее о функциональной несостоятельности клеток иммунной системы. Повышенная концентрация сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и гиперпродукция провоспалитсльного цитокина EL-6, свидетельствующие об активации гуморального звена иммунитета, указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Отмечается усиление фагоцитарной активности желтухой доброкачественного генеза лейкоцитов, проявляющееся в увеличении фагоцитарного индекса, однако нормализации фагоцитарной функции не происходит, что характеризуется увеличенным фагоцитарным числом. Положительная динамика данных показателей после ликвидации холестаза характеризует сохраненные компенсаторные возможности иммунной системы и подтверждает повреждающее воздействие механической желтухи на иммунную систему.
Клинические показатели у больных с механической желтухой на фоне проводимой иммунокоррекции
Проблема лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза остается актуальной задачей современной хирургии. По литературным данным летальность при тяжелых формах достигает 20- 60 % [Мачулин Е.Г., 2000; Затевахин И.И., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2003]. По данным нашей клиники за 2003- 2005 гг. [Лаптев В.В., 2006], летальность среди больных с легкой степенью тяжести желтухи составляет 2,4 %, со средней- 6,7 %, с тяжелой- 10,7%. Основная причина смерти у больных с механической желтухой является печеночная недостаточность и развивающаяся эндогенная интоксикация.
Как показывает анализ литературы, у больных с механической желтухой различного генеза происходит нарушение иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита [Губайдуллин Э.Р., 1994; Желтикаримова А.Д., 1998; Баширов А.Б., 2001; Thompson R.L., 1990; Li Н., 1993; Punits М.С., 1996; Petrova D., 1999; Dawiskiba J., 2001; Treglia-Dal Lago M., 2006]: Причинами развития иммунологических расстройств у данных больных является совокупность влияния эндогенных и экзогенных факторов. В условиях эндотоксикоза формируется функциональный и структурно-морфологический дисбаланс в системе иммунореактивности, что проявляется уменьшением количества клеток иммунной системы, их функциональной недостаточностью, дисбалансом в системе цитокиновой регуляции. Дезинтеграция иммунной системы сопутствует механической желтухе и оказывает существенное влияние на течение заболевания, развитие гнойно- воспалительных осложнений у данных пациентов на различных этапах хирургического лечения. По данным нашей клиники частота развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза за период 2003- 2005 гг. составила 20,3 %.
Среди многообразия иммуномодуляторов, нормализующих различные нарушения иммунного состояния, наибольшего внимания заслуживает применение синтетического гексапептида имунофана (Р№ 000106/02), разработанного НИИ эпидемиологии Минздрава РФ. Данный препарат является регуляторным пептидом. Принципиально важным и отличительным свойством имунофана является его способность оказывать выраженное действие только на клетки с резко измененными показателями их метаболической и функциональной активности. Клиническая эффективность препарата основана на его способности частично или полностью восстанавливать показатели иммунной системы и корригировать дисбаланс окислительно- антиокислительной системы. Препарат оказывает иммунорегулирующее, дезинтоксикационное и гепатопротекторное действие, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Действие начинается через 2-3 ч (быстрая фаза) и продолжается до 4 мес (средняя и медленная фазы). В течение быстрой фазы (продолжительность - до 2-3 сут) прежде всего проявляется дезинтоксикационный эффект, усиливается антиоксидантная защита организма путем стимуляции продукции церулоплазмина, лактоферрина, активности каталазы; препарат нормализует перекисное окисление липидов, подавляет разрушение фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты с последуюпщм снижением продукции медиаторов воспаления. В течение средней фазы (начинается через 2-3 сут, продолжительность - до 7-10 сут) происходит усиление реакций фагоцитоза. В течение медленной фазы (начинается на 7-10 сут, продолжительность - до 4 мес) проявляется иммуномодулирующее действие препарата: восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета, увеличение продукции специфических антител.
Цель нашего исследования заключалась в оценке лечебной эффективности иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 147 пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГКБ №15 им О.М. Филатова с 2006 по 2009 гг. В исследование не включались больные в терминальном состоянии с прогнозируемой летальностью в течение 24 часов; со злокачественными новообразованиями любой локализации; с ранее диагностированной патологией иммунной системы; с циррозами печени, вирусными гепатитами; с сопутствующей патологией с выраженными системными нарушениями; беременные и женщины в период лактации.
Женщин было 93 (63,3 %), мужчин- 54 (36,7 %). Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте от 60 до 80 лет
Пациенты были распределены на 2 группы (основная и контрольная), сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи. Больным основной группы на фоне стандартной консервативной терапии и разрешения холестаза поводилась иммунокорригирующая терапия. В каждой группе больные распределены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести состояния, оцененной с помощью универсальной интегральной шкалы SAPS II [Le Gall J., 1993].
В I группу (основную) вошли 76 пациентов: 35 (46,1%) пациента с легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS П- 22,3 ± 2,5), 25 (32,8%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS П-34,2 ± 2,28) и 16 (21,1%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II- 45,1 ±2,65).