Хроническая дуоденальная непроходимость (клинико-экспериментальное исследование) Слобожанкин, Александр Дмитриевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Сочетанные заболевания органов ге-пато-панкреато-дуоденальной системы довольно широко распространены и постоянно привлекают к себе внимание как отечественных, так и зарубежных хирургов. В то же время они трудны для диагностики п лечения. Среди этих заболеваний наименее изученной и недостаточно известной практическим врачам является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН). Трудности распознавания этого своеобразного патологического состояния обусловлены полиморфностьп клинических признаков и сложностью выявления основного заболевания. Лечение больных хронической дуоденальной непроходимостью дает значительный процент неудовлетворительных результатов, рецидивов и осложнений, сопровождается большими трудопотерями (Смирнов Е.В., 1969; Напалков П.Н.,1970; Сктенко В.М., Нечай А.И.,1972; Савельев B.C.,1976; Ганичкин A.M.,1977; Луцвдкий И.А.,1977; Нестеренко Ю.А.,1984; Кузин М.И. и соавт.,1985; Витебский Я.Д.,1986,1988; Курыгин А.А.,1987; Саенко В.Ф.,1988; Bockus ^H-^L-,I964; Bertolotti М. , 1981).

В изучении проблемы хронической дуоденальной кепроходи-мости основное внимание исследователей направлено на выяснение особенностей клинического течения страдания и возможности хирургической коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функпии двенадцатиперстной кишки. И если в диагностике и хирургическом лечении органических форл хронической дуоденальной непроходимости достигнуты определенные успехи, то функциональная форма хронической дуоденальной непроходимости, особенно вопросы её этиологии, патогенеза,клиники,диагностики и лечения, до настояцего времени остаются недостаточно изученными. В то же время известно, что количество больных функциональной форотй ХДЕІ значительно превышает число боль-.ных с органическими форами ХДН. Более. того, мнения различных авторов на сущность Функциональной фор.ш хронической дуоденальной непроходимости весьма разноречивы: они колеблются от отрицания каких-либо характершх проявлений этого страдания (Ситенко В.М. и соавт.,1982) до утверждения пато-гномоничности симптомов заболевания (Напалков П.ІІ. .Мирзаев

А.П. ,1967; Петров В.И. ,1969^ Витебский Я.Д. ,1980; Das.M.M. ' et ai. ,1969). Отсутствует единство терминологии в определении самого заболевания, что затрудняет понимание и оценку публикуемых материалов. Если воспользоваться старым пониманием термина "дуоденальный стаз", то при внимательном рассмотрении оказывается, что клиническая картина, например, вроаденного "дуоденостаза" будет весьма существенно отличаться от "дуоденостаза", развившегося после операции ваготомии или резекции желудка. Быстрое вовлечение в патологический процесс сопряженных органов гепато-панкреато-дуоденальной системы является характерной клинической особенностью хронической дуоденальной непроходимости. Клинические проявления Щ1 по мере развития патологического процесса существенно изменяется, а осложнения иногда дают такую яркую клиническую картину, что трудно бывает распознать первичность заболевания, обусловлено оно хронической дуоденальной непроходимостью или патологией других органов. Нарушения моторно-эваку-аторной функции двенадцатиперстной кишки могут быть и причиной, и следствием нарушения функции органов гепато-панкреато-дуоденальной системы: желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка, "причина меняется со следствием" (Шабанов А.Н..Микиртумов СМ.,1967; -Legge D. А., 1971). Вце в 1931 году А.Н.Бакулев и Г-. П. Макаренко, давая описание клинических признаков хронической дуоденальной непроходимости, классифицировали их на 4 группы синдромов, протекающих по типу хронического холециститд, хронического панкреатита, язвы и рака желудка. Однако авторы подчеркивали существенное различие клинических проявлений между этими заболеваниями и собственно хронической дуоденальной непроходимостью, связанной с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Ошибки в диагностике хронической дуоденальной непроходимости как основного самостоятельного заболевания в сочетании с патологией сопряженных органов часто сопровождаются ошибочной лечебной тактикой (Спасокукоцкий СИ. ,1930; Намов В.Н.,1948; Смирнов Е.В.,1969-1976; Ыилонов 0.Б..Соколов В.И., 1969; Савельев B.C.,1981; Кузин М.И. и соавт.,І985;*'шісіі-Jenoon .,1979).

В изучении проблемы хронической дуоденальной ишіроходи-

мости существует недооценка функциональных факторов в возникновении и развитии этого заболевания. Меащу тем хорошо известна общая биологическая закономерность, суть которой заключается в том, что большинство заболеваний начинается именно с нарушения функции органа или системі органов и только позже постепекло развиваются их органические поражения (Петровский Б.В..Еланский Н.Н..Вишневский А.А.,1961; Стручков В.И.,1970; Василенко В.Х..Гробенев А.Л.,1981, и др.). Хроническая дуоденальная непроходимость является самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, патогенез которого у большинства больных связан с Функциональными нарушениями мо-торно-звакуаторноіі функции двенадцатиперстной кишки вследствие патологических изменений интрамуралыюго нервного аппарата двенадцатиперстной кишки, а также вследствие нарушения взаимодействия между желудочно-кишечными пептидами (Климов П.К.,1983; Ерюхин її.А. и соавт.,1989; Hansen х.В. ,1988). Однако до настоящего времени некоторые стороны этиологии и ' патогенеза стойких нарушений дуоденальной моторики у больных . Функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости остаются неясными.

Клинические признаки хронической дуоденальной непроходимости зависят от вида и степени проявления шторно-эвакуа-торных расстройств двенадцатиперстной кишки и характеризуются большим разнообразием симптомов, клиническая трактовка которых слояна. Представляется, что в значительной степени эти трудности - следствие несовершенства классификации хронической дуоденальной непроходимости. Существу-вдие классификации до настоящего времени не получили всеобщего признания и не нашли применения в клинической практике из-за отсутствия четких формулировок сущности хронической дуоденальной непроходимости и стадии её развития (Левит B.C.,1934; ї.іаят B.C.,1975; І.акоха ЇІ.С. ,І975;.ІІандарев Ю.Н. ,1984,1986; 'Partipilo A. v., 1949). Весьма разноречивы сведения литературы о сравнительной онен^т;е методов диагностики нарушений моторно-овакуаторной йункции двенадцатиперстной кишки и степени участия в патологическом процессе органов гепато-панк-реато-дуоденалыюй системы и желудка. Это определяет потреб-

ность дальнейшей разработки методов диагностики,последовательности их применения в дооперационном периоде и во время оперативного вмешательства с целью установления верифицированного диагноза, необходимого для выработки оптимальной ле- ' чебной тактики.

Консервативная терапия функциональной формы хронической дуоденальной непроходимости до настоящего времени применяется произвольно, без учета клинической формы и стадии заболевания, вследствие этого недостаточно обоснована, что побуждает изучить её эффективность у различных групп больных с современных позиций фармакодинамики лекарственных препаратов.

Арсенал применяемых оперативных вмешательств для лечения различных видов хронической дуоденальной непроходимости многообразен, а показания к их применении разработаны недостаточно. Это обстоятельство также определяет необходимость новых поисков по разработке и совершенствованию оперативных методов' лечения и оценке их эффективности у больных с учетом различных видов и стадий заболевания.

Таким образом, многие вопросы, касающиеся проблемы хронической дуоденальной непроходимости, остаются недостаточно разработанными, что заставляет искать пути их дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение клинических форл хронической дуоденальной непроходимости, вьшснение некоторых факторов этиологии и патогенеза этого заболевания, разработка методов диагностики,обоснование рациональных и эффективных способов лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления и особенности течения различных форм хронической дуоденальной непроходимости и на этой основе разработать классификацию для клинического применения.

2. Изучить состояние интрамурального нервного аппарата, двенадцатиперстной кишки и роль желудочно-кишечных пептидов при нарушениях моторно-звакуаторноі! функции двенадцатиперстной кивки.

3. Разработать программу обследования больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, определить диагностическую ценность инструментальных методов и обосновать наиболее целесообразную последовательность их применения для своевременной диагностики различных форл хронической дуоденальной непроходимости.

4. Определить показания к консервативной терапии,конкретизировать её объем при компенсированных стадиях хронической дуоденальной непроходимости и изучить её эффективность.

- 5. Разработать и сформулировать показания к применению различных оперативных вмешательств у больных органической и функциональной формами хронической дуоденальной непроходимости в зависимости от стадии заболевания и степени вовлечения в патологический процесс сопряженных органов.

G. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической дуоденальной непрс-ходимостью и обосновать наиболее эффективные виды операций, обеспечивающих хорошие результаты лечения этой группы больных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В отличие от симптомокомплекса признаков нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки,который наблвдается при органических заболеваниях органов билио-панкреатической системы и лелудка, следует выделять группу больных, у которых хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведущими в клинической картине заболевания и непосредственно зависят от механических и функциональных расстройств собственно двенадцатиперстной кишки, что дает основание рассматривать этот патологический процесс как самостоятельное клиническое заболевание.

2. Причинные і*акторы позволяет разделить ХДН на механическую (Щ!) и Функциональную (ОДІ) формы. Особо следует выделить хроническую дуоденальную непроходимость, развивающуюся после оперативных вмешательств - послеоперационную хроническую дуоденальную непроходимость (ІЩІ), в основе которой могут Оыть как механические, так и функциональные факторы.

3. При функциональной форме хронической дуоденальной непроходимости выявляются нарушения координации и взаимодейст-

- 8 -вия желудочно-кишечных пептидов, а также структурные изменения в интрамуральном нервном-аппарате двенадцатиперстной кишки.

4. Клинические проявления и тяжесть течения хронической дуоденальной непроходимости зависят от вида непроходимости, длительности засЗолевания, уровня компенсации нарушений мотор-но-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и степени вовлечения в патологический процесс сопряженных органов -печени и желчных путей, поджелудочной железы и её протоков, желудка.

5. Консервативные методы лечения показаны больным 4унк-циональной Зоркой хронической дуоденальной непроходимости в стадии компенсации, которые наиболее эффективны у пациентов о недлительными сроками от начала заболевания.

6. Оперативному лечению подлежат больные механическими
формами хронической дуоденальной непроходимости, а также боль
ные функциональной формой ХДН с субкомпенсированными и де-

компенсярованными стадиями заболевания, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной. Выбор типа оперативного вмешательства определяется с учетом особенностей патологического процесса, выявленных в результате комплексного клинического, рентгенологического, инструментального и лабораторного обследования.

Научная новизна исследования. Обосновано положение о существовании хронической дуоденальной непроходимости как самостоятельного заболевания. На основании результатов анализа большого числа клинических наблюдений разработана классификация хронической дуоденальной непроходимости, в основу которой -положен этиологический принцип развития моторне—эваку-аторных расстройств двенадцатиперстной кишки. Использование данной классификации позволяет патогенетически обосновать выбор рациональной тактики при лечении больных.

Доказано участие яелудочно-кипечных пептидов в регуляции моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Выявлены достоверные данные о количественных нарушениях уровня яелудочно-кишечнкх пептидов у больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Морфологически доз;азано, что юмоношш в интрамуральном

нервном аппарате двенадцатиперстной кішки при функциональной хрошгческоіі дуоденальної! непроходю.ости не носят строго специфического, только для этой патология характера.

Дон тщательный анализ достоверной информативности методов диагностик-!! хронической дуоденальной непроходимости,внесены оригинальные предложения го совершенствовании методов дуоденоманометрпи, дусценографии без пшотонии, определены критерии оценки рентгенокинематографии, которые позволяют осуществлять коїлілекспуп объективную диагностику основного заболевания и степень вовлечения в патологический процесс сопряженных органов.

' Разработаны показания и противопоказания к применению различных операт;гЕннх вг/ешательств в завискмости от вида хронической дуоденальной непроходимости и тяжести течения забо-леваппя. Дано экспериментальное и клишгческое обоснование операции холецистоєюностоіліи, холедохоєюностоі.ши, дуоденоею-ностокии, резе?:иии яелудка на выключение двенадцатиперстной кишки при лечении больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Ираіггическая ценность. Использование в лечебной практике созданной классификации позволяет в какдог/. конкретної.; клиническом случае определить (Jopt.y и стадию хронической дуоденальной непроходит.юсти, унифицировать терминологию,а также избирательно подходить к выбору метода лечения. Летально описаны клинические (Торки хронической дуоденальной непроходимости. Расширены представления об этиологии,патогенезе и сущности хронической дуоденальной непроходимости.

Разработан оптимальный комплекс диагностических ї/.етодов для выявления ілтор.чо-звакуаторпкх расстройств двенадцатиперстной кіжкп.вклшаюц;:.'; ректгснокннематогра'Іив.дуоденогра-фию без гипотоник, дуодспог/анометрпю,количественное определение желудочно-кииечннх пептидов, использование этого коїяі-хекса обеспечивает наиболее полнута диагностику различных ?оры хрошгческой дуоденальнок непроходимости.

Определены и обоснованы показания к консервативной.терапії;: Kcra;encHi«Eaiui;-jL стадий хронтсской дуоденальной нопро-ходкдастн. Разработан;! показаній! к оперативным вмешательствам з зависимости от вида хронической дуоденальной непрохо-Злк. 2С57р

-ao -

димооти, степени коїшенсации её, а также вовлечения в патологический процесс сопряженных органов гепато-панкреато-дуо-денальной системы и уровня развития эндокринно-ыетаболичес-ких расстройств организма больного.

Изучение в сравнительном плане непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения различных форм хронической дуоденальной непроходимости позволило дать рекомендации по выбору оптимального способа оперативного вмешательства в каждом конкретном случае заболевания.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебную практику и учебный процесс по подготовке врачебных кадров на хирургических кафедрах Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им.СМ. Кирова, I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им.акад.Павлова и других учебных и лечебных учреждениях г.Ленинграда, а также лечебных учреждениях и госпиталях Советской Армии и Военно-Морского Флота.

По материалам работы создан учебный кинофильм "Диагностика хронической дуоденальной непроходимости методом рентге-нокинематографии", который был демонстрирован и получил одобрение на заседании хирургического общества Пирогова.

Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены на ХХ1ГШ съезде хирургов (Москва,1967) .Всесоюзной конференции физиологов (Рига,1970), Республиканской конференции хирургов и анестезиологов ЭССР (Таллинн,1971), I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва,1973),Всесоюзной конференции по проблемам диагностики и лечения заболеваний печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (Тюмень,1987), Международном симпозиуме по теме "Физиология пептидов" (Ленинград,1988).

По материалам диссертации сделаны доклады на 1502,1510, 1606 заседаниях хирургического общества Пирогова,а также на научно-практических конференциях Лешшграда, Риги, Таллинна, Калининграда, Владивостока (1972-1987 гг.).

Материалы диссертации, основные положения, выводы и научно-практические рекомендации отра-кены в 35 опубликованных работах автора, преимущественно в центральных хирургических журналах, а материалах всесоюзных и республиканских съзздез и конференций хирургов.

- и -

По теме диссертация получены удостоверения и внедрены 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав основного текста, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 476 страницах машинописного текста, из них 298 страниц основного текста, 26 таблиц, 64 рисунка и 60 страниц указателя цитируемой литературы, содержащей ссылки на 385 публикаций отечественных авторов и 236 работ на иностранных языках; приложение - выписки из историй болезней, приводимых в тексте диссертации.