Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь является одним из самых распространенных хирургических патологий органов брюшной полости. Большой удельный вес среди больных с этой патологией занимают осложненные случаи, проявляющиеся нарушением проходимости общего желчного протока.
Актуальным является разработка вопросов, связанных с установлением правильного объема, масштаба оперативного вмешательства у этих больных.
Радикальный метод оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью заключается не только в удалении желчного пузыря, но и в обеспечении беспрепятственного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Последнее достигается чаще всего путем внутреннего дренирования общего желчного протока.
В условиях непроходимости желчных путей при желчнокаменной болезни холедоходуоденостомия является наиболее частым оперативным вмешательством. Внедрению холедоходуоденоанастомоза (ХДА) в хирургическую практику способствовали увеличение числа больных желчнокаменной болезнью, относительная эффективность временной наружной декомпрессии желчных путей при ряде патологических процессов желчевыводящей системы, неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (папиллосфинктерото-мия, сфиктеропластика), а также техническая простота, безопасность и хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций при внутреннем отведении желчи (Вишневский А. А. , Ульманис Я. Л. и др. , 1972).
В изучении проблемы билиодигестивных анастомозов в Армении и за рубежом большую роль сыграли крупные армянские хирурги С. X. Авдалбекян, С. 3. Оганесян, П. П. Ананикян, В. Т. Апоян, А. О. Минасян, О. В. Саруханян, С. С. Оганесян.
Однако, единого мнения о роли холедоходуоденоанасто-моза, об удельном весе этой операции среди других видов хирургических вмешательств на желчных путях на современном этапе достижений хирургии не имеется. Так, до сих пор точно не определены показания к наложению хо-ледоходуоденоанастомоза при желчнокаменной болезни. Если не говорить об абсолютных показаниях, то относительные показания одни хирурги резко ограничивают, другие же, наоборот, чрезмерно расширяют. Продолжается обсуждение вопросов способа анастомоза, техники выполнения операций, размера соустий и т. д.
В последние десятилетия начала развиваться эндоскопическая хирургия, благодаря достижениям которой стало возможным пересмотреть показания к наложению холедо-ходуоденоанастомоза и ограничить число больных, которым следовало бы произвести такую операцию.
В настоящей работе мы провели исследования по изучению места холедоходуоденоанастомоза при желчнокаменной болезни на данном этапе развития хирургии гепатоби-лиарной системы.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка показаний и техники наложения функционально более полноценного холедоходуоденоанастомоза у больных желчнокаменной болезнью.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Разработать критерии, позволяющие правильно установить показания к наложению холедоходуоденоанастомоза.
-
Разработать новые функционально более полноценные модификации холедоходуоденоанастомоза.
-
Разработать критерии для определения степеней желтухи и риска операции.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с одновременным наложением холедоходуоденоанастомоза.
Научная новизна. Установлены показания к наложению холедоходуоденоанастомоза у больных желчнокаменной болезнью с нарушением проходимости общего желчного протока.
Разработаны новые модификации супрадуоденального латеро-латерального холедоходуоденоанастомоза.
Разработаны критерии для определения степеней желтухи и риска операции, а также для проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Практическая ценность работы. В связи с последними достижениями медицины, развитием эндоскопической хирургии стало возможным ограничить у больных желчнокаменной болезнью показания к наложению холедоходуоденоанастомоза.
Предложены новые модификации холедоходуоденоанастомоза, которые являются технически простыми, обеспечивающими адекватное дренирование общего желчного протока и уменьшающими дигестивнобилиарный реф-люкс.
Степени желтухи позволяют более объективно оценивать общее состояние больного и, учитывая характер и тяжесть оперативного вмешательства, определить степень операционного риска, а также проводить соответствующую предоперационную подготовку и послеоперационное ведение.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. По теме диссертации зарегистрировано рационализаторское предложение "Два новых варианта наложения полуовального ХДА с формированием заслонки" (ЕрГМУ № 260 от 04.06.96 г.).
Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в лечебной работе хирургических отделений клинической больницы № 3 г. Еревана.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии ЕрГМУ, хирургических отделений клинической больницы № 3 и кафедры общей хирургии ЕрГМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе одно рационализаторское предложение и одна методическая рекомендация.
Объем и структура работ. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 233 источника. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 9 рисунками.