Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Желчнокаменная болезнь и методы ее лечения (обзор литературы) 21
1.1. Распространенность желчнокаменной болезни и ее лечение 21
1.2. Способы удаления желчного пузыря при ЖКБ 24
1.3. Физические методы остановки кровотечения при ХЭ . 29
1.4. Лазеры в хирургии .35
1.5. Различные методики лечения холедохолитиаза 47
1.6. Механическая желтуха при ЖКБ .52
1.7. Холангиты, развившиеся после хирургических операций на желчных протоках .61
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений .64
2.2. Методики лабораторных и бактериологических исследований .74
2.3. Неинвазивные методы исследования .76
2.4. Инвазивные методы исследования .82
2.5. Интраоперационные методы исследования 87
2.6. Методы лечения больных с желчнокаменной болезнью .90
2.7. Статистическая обработка результатов исследования .109
Глава 3. Результаты лечения больных с калькулезным холециститом 110
3.1. Результаты лечения больных с хоническим калькулезным холециститом .110
3.2. Результаты лечения больных с острым калькулезным холециститом 116
3.3. Этапное лечение больных с острым калькулезным холециститом путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря 119
3.4. Сравнительные результаты оперативного лечения больных с калькулезным холециститом с различными видами гемостаза 123
3.5. Сравнительные результаты лечения больных с острым калькулезным холециститом в послеоперационном периоде .130
3.6. Сравнительные результаты морфологических и лабораторных изменений у больных с калькулезным холециститом в послеоперационном периоде 133
Глава 4. Результаты лечения больных с холедохолитиазом 144
4.1. Эндоскопические методики лечения холедохолитиаза 146
4.2. Декомпрессия желчных протоков с помощью чрескожной чреспеченочной холедохостомии 150
4.3. Сравнительная характеристика различных методов дробления конкрементов холедоха 152
4.4. Сравнительные результаты течения послеоперационного периода у больных после дробления конкрементов холедоха различными методами 158
4.5. Результаты оперативного лечения больных со стриктурами терминального отдела холедоха .163
Глава 5. Результаты лечения больных с холангитами доброкачественной природы .168
5.1. Осложнения и тактика при чрескожной чреспеченочной холангиостомии 169
5.2. Сравнительные результаты лечения больных с холангитами 174
5.3. Сравнительные результаты лабораторных изменений желчи у больных с холангитами в зависимости от метода лечения 179
5.4. Сравнительные результаты лечения больных с холангитами при поступлении в основной и контрольной подгруппах 188
Заключение .194
Выводы 238
Практические рекомендации .241
Список литературы
- Физические методы остановки кровотечения при ХЭ .
- Инвазивные методы исследования
- Сравнительные результаты оперативного лечения больных с калькулезным холециститом с различными видами гемостаза
- Сравнительная характеристика различных методов дробления конкрементов холедоха
Введение к работе
Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. В настоящее время отмечено быстрое увеличение распространенности ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах. Среди взрослого населения Европы и США она выявляется в пределах 10-15% и становится одним из самых финансово затратных для лечения заболеваний пищеварительной системы (Everhart J.E. et al 2002, Sandler R.S. et al 2002). По мнению ВОЗ, наиболее важными причинами этого являются ежегодное увеличение потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни (Алиев М.А. и др., 2002, Щербинина М.Б. 2011).
В лечении калькулезного холецистита ведущим методом является хирургический. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), за более чем 25-летний период существования, во всем мире завоевала широкое признание и в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита.
Главенствующее место в проблеме острого холецистита занимает тактика лечения, которая зависит от сроков заболевания, эффективности консервативной терапии, наличия сопутствующей патологи. Все эти факторы и определяют показания к экстренной операции или к этапному методу лечения.
Особое место при холецистэктомии занимает разработка новых физических
способов диссекции и коагуляции тканей, основанных на использовании
электрического, лазерного и других воздействий (Брехов Е.И. и др., 2001; Гейниц
А.В. и др., 2011). Актуальность разработок обусловлена тем, что при
использовании традиционных методов, например, диатермокоагуляции,
затрачивается много времени на обеспечение надежного гемо- и холестаза (Василенко Ю.В. и др., 1995; Кораблин Н.М., 2002).
Неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью ведет к учащению и ее осложнений, нередко требующих экстренного оперативного вмешательства.
В последние годы отмечается увеличение числа больных с
холедохолитиазом, что обусловлено внедрением в клиническую практику
современных диагностических методик, позволяющим выявить ее безжелтушные
формы и увеличением числа больных различных возрастных групп с нарушением
обмена веществ (Гальперин Э.И., 2006; Нечай А.И., 2006). Хирургические
операции при холедохолитиазе, особенно выполняемые в экстренном порядке на
высоте желтухи, все еще сопровождаются большим числом осложнений, а
летальность достигает 5 — 15% (Брискин Б.С. 1999; Curbain D. et al., 2000). В
настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества
видеоэндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях (Шулутко А.М. 2006; Мумладзе, Р.Б. и др., 2010).
Что касается резидуального холедохолитиаза (РХ), то его основной причиной является необоснованное сокращение показаний к интраоперационным
методам исследования внепеченочных желчных протоков и неудачные попытки холедохолитотомии (Шалимов А.А. и др., 1993; Шаповальянц С.Г. и др., 2013).
Механическая желтуха как признак нарушения оттока желчи при холедохолитиазе ведет к прогрессированию гепатита, поражениям в других органах и системах, что отягощает течение болезни. Механическая желтуха встречается до 80% случаев холедохолитиаза (Плюснин Б.И., 1999; Емельянов С.И., 2001; Shein M. Scheins, 2002.).
Установлено, что желчная гипертензия является ведущим фактором в
развитии множества осложнений со стороны желчных протоков. Именно в этих
условиях происходит активация бактериального агента c последующим развитием
холангита (Гостищев В.К., 1991; Луцевич Э.В., 1999). Ряд авторов так же
отмечают увеличение атипичных, в частности, безжелтушных форм
холедохолитиаза, что приводит к диагностическим трудностям и является источником резидуального холедохолитиаза (Ярема В.И., 1999). Указанные факты свидетельствует о неполной решенности проблемы лечения ЖКБ, в том числе и хирургического, и актуальности разработок новых методов лечения.
В последнее время альтернативой хирургическому лечению пациентов с
конкрементами желчных протоков стали эндоскопические методы (Хрусталева М.
В., 2001; Zhou P.H. et al., 2003; Шевченко Ю.Л. и др., 2008; Карпов О.Э. и др.,
2013). Совершенствование эндоскопической техники и инструментов,
применение новых методик создают условия для успешного малоинвазивного лечения больных с холедохолитиазом и позволяют избежать операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (Рябцев В.Г. и др., 1995; Itoi T.et al., 2010). В последние годы разработаны методы дробления камней, основанные на применении лазерных технологий, однако публикации о данных методиках пока что единичны (Максименков А.В. и др., 2007; Гейниц А.В. и др., 2011; Rimon U. et al., 2011).
Что касается холангита, то он до настоящего времени остается нерешенной
проблемой хирургии желчных путей и осложняет течение заболеваний
гепатобилиарного тракта в 15-30% случаев. Летальность при этом, по данным
разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с
увеличением возраста пациентов (Ермолов А.С. и др., 1994; Сахаутдинов В.Г. и
др., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2003). В последнее время при холангите начали
применять лазеротерапию. Данный метод регионарного воздействия
благоприятно влияет на функциональное состояние печени, активирует гуморальный и клеточный звенья иммунитета, способствует уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде (Абдеев Р.Р., 2003; Гинтовт О.И., 2008). Однако широкого применения в комплексной терапии у больных с холангитом методики внутрисосудистого и внутрипротокового облучения не получили.
Степень научной проработанности темы. В последние годы проблеме применения лазеров в хирургии посвящено много научных работ. Существенный вклад в изучение влияния лазерного излучения на различные ткани и на воспалительный процесс внесли Скобелкин O.K., 1989; Байбеков И.М., 1991; Инюшин В.М., 2005 и др. Их работы содержат фундаментальные основы,
позволяющие понимать механизмы и процессы, которые запускаются в тканях и
клетках при лазерном воздействии. Проблеме использования лазеров в хирургии
желчных протоков так же посвящено много работ (Пряхин А.Н., 2003; Гейниц
А.В., 2010; Тогонидзе Н.А., 2010). Они в значительной мере способствовали
изучению возможности использования лазеров в билиарной хирургии.
Определенное влияние на решение проблемы использования лазеров при
холецистэктомии оказали работы Cho Y.D., 2009; Гейница А.В., 2010, Саакяна
О.В., 2011 и др., которые показали эффективность использования лазерной
коагуляции при холецистэктомии, а так же эффективность лазерной литотрипсии
при холедохолитиазе. Так же, работы, посвященные использованию лазеров при
холангитах описаны Атаяном М.С., 2002; Гинтовт О.И., 2008. и др. Они
продемонстрировали хорошую клиническую эффективность лазерного
воздействия на желчные протоки при их воспалении. Однако в указанных выше работах не рассматривается возможность использования лазерного излучения через малоинвазивные доступы, что делает методы, описанные этими авторами, малоприменимыми и дорогостоящими.
В настоящее время, при лечении ЖКБ и ее осложнений необходимо широко внедрять современные малотравматичные методы, позволяющие добиться значительного улучшения результатов диагностики и лечения больных холангитом. Эффект лазерной литотрипсии, а также коагуляции тканей, предоставляемые современными хирургическими лазерными установками, безусловно открывают новые горизонты в хирургическом лечении ЖКБ. Немногочисленные публикации, посвященные оценкам результатов применения нового поколения лазеров при традиционной холецистэктомии, литотрипсии и оптимистическая оценка указанных результатов послужила основанием к планированию настоящей диссертационной работы посвященной разработке и внедрению современных лазерных технологий у пациентов, страдающих ЖКБ.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.
Задачи исследования.
-
Провести анализ различных методов диагностики желчнокаменной болезни и обосновать оптимальный диагностический алгоритм у больных с ее осложненными формами для выбора метода хирургического лечения.
-
Определить роль и место малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств и эндоскопических транспапиллярных вмешательств в алгоритме этапного лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.
-
Провести сравнительный анализ результатов различных способов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.
-
Изучить эффективность и определить роль лазерных технологий в хирургическом лечении больных с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.
-
Изучить эффективность транспеченочного внутрипротокового низкоинтенсивного лазерного облучения желчных протоков в лечении больных с холангитом.
-
Изучить эффективность и определить возможность использования высокоинтенсивного гольмиевого лазера при выделении желчного пузыря из его ложа в ходе холецистэктомии.
-
Изучить эффективность и оценить возможность клинического применения интраоперационной лазерной литотрипсии у больных холедохолитиазом.
-
Разработать оптимальный алгоритм хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни включающий малоинвазивные чрескожные, транспапиллярные и лазерные технологии
Научная новизна
Впервые дана клиническая оценка и определена целесообразность использования лазерных технологий в комплексном лечении больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.
Впервые разработана и дана клиническая оценка низкоэнергетическому внутрипротоковому лазерному облучению при холангитах из малоинвазивного чрескожного чреспеченочного доступа, установлен оптимальный режим лазерного воздействия.
Впервые разработана и дана клиническая оценка методике
лапароскопической холецистэктомии, при которой выделение желчного пузыря из его ложа производится бесконтактно с использованием высокоэнергетического лазера.
Дана оценка методике внутрипротоковой лазерной литотрипсии и определены показания к ее применению у больных с холедохолитиазом.
Определена сравнительная оценка диагностической информативности наиболее распространенных методов исследования желчных протоков и установлен оптимальный диагностический алгоритм у данного контингента больных.
Разработан оптимальный лечебный алгоритм у больных с осложненными формами ЖКБ, включающий малоинвазивные и лазерные технологии.
Дана оценка различным методам хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями, а также выявлены факторы и методы, способствующие улучшению результатов лечения этой патологии, уменьшению инвазивности лечения и улучшению методик консервативного лечения.
Проанализированы ближайшие результаты оперативного лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями с использованием лазерных технологий, в результате чего установлено, что применение данных методов позволяет снизить количество осложнений и летальность.
Разработан и внедрен алгоритм обследования больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, при котором в диагностически сложных ситуациях, когда выявить причину механической желтухи с помощью УЗИ, МРХПГ и КТ не удается, в обязательном порядке выполняется ЭндоУЗИ, что позволяет уточнить диагноз холедохолитиаза в 99,9% случаев.
Разработан алгоритм лечения больных с осложненными формами ЖКБ,
включающий малоинвазивные и лазерные технологии, который расширяет
возможность оказания хирургической помощи, особенно пациентам, которым ранее проводились оперативные вмешательства на желчных протоках и больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, а также позволяет сократить время пребывания пациентов в условиях стационара и получить экономический эффект.
Разработан новый метод эндохоледохеального низкоинтенсивного
лазерного облучения при холангите («Способ хирургического лечения холангита» патент РФ № 2491968), позволяющий значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией и уменьшить сроки их пребывания в стационаре.
Разработан способ выделения желчного пузыря из его ложа с
использованием высокоэнергетического гольмиевого лазера при
лапароскопической холецистэктомии («Способ проведения холецистэктомии» патент РФ №2533733), который позволяет уменьшить риск паренхиматозного кровотечения и воспалительных изменений в зоне ложа удаленного желчного пузыря, ускоряет процессы репарации и снижает количество послеоперационных осложнений.
Внедрение малоинвазивных чрескожных дренирующих вмешательств в хирургическую практику у больных с осложненными формами ЖКБ расширяет возможность оказания хирургической помощи, а применение разработанного алгоритма позволяет осуществить профилактику и уменьшить количество осложнений при этих вмешательствах.
Представлены методические рекомендации по использованию
высокоэнергетического лазера при холецистэктомии и низкоэнергетического лазера при лечении холангита, а также по лазерной литотрипсии при холедохолитиазе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное обследование и лечение больных с осложненными формами
ЖКБ оптимально проводить в крупных многопрофильных стационарах, имеющих
возможность использования высокоинформативных методов диагностики,
эндоскопических и миниинвазивных технологий лечения, в том числе лазерных
технологий.
2. Применение метода внутрипротокового низкоинтенсивного лазерного
облучения при холангите, позволяет снизить обсемененность желчи и улучшить
ее бактериологические и физические свойства, значительно улучшить результаты
лечения больных и уменьшиьт сроки их пребывания в стационаре.
3. Выделение желчного пузыря бесконтактно с использованием
высокоэнергетического гольмиевого лазера при лапароскопической
холецистэктомии позволяет уменьшить риск паренхиматозного кровотечения, снизить воспалительную реакцию тканей в зоне операции, предупредить развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки нахождения в стационаре.
4. Эндобилиарная лазерная литотрипсия при помощи гольмиевого лазера является эффективным и перспективным методом лечения больных с холедохолитиазом.
Объем и структура диссертации
Физические методы остановки кровотечения при ХЭ .
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных хирургических заболеваний и встречается по разным данным от 10% до 20% населения земного шара, причем в настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с данным заболеванием [6,58,223,273]. Наряду с ростом числа больных с желчнокаменной болезнью, все чаще регистрируются и ее осложнения. Нарушение проходимости холедоха с развитием механической желтухи является одним из наиболее грозных, требующих часто выполнения экстренного оперативного вмешательства. Механическая желтуха приводит к прогрессированию печеночной недостаточности и нарушает функционирование других органов и систем, что осложняет течение основной болезни. Механическая желтуха встречается до 80% случаев холедохолитиаза [98,140]
Гипертензия в желчных протоках является основным фактором в развитии осложнений со стороны желчных протоков. Именно в условиях механической желтухи происходит активизация бактериального агента и развитие тяжелых воспалительных осложнений в желчевыводящей системе [79,90,149,174]. В последние годы многие отмечают рост диагностически трудных безжелтушных форм холедохолитиаза, которые является источником резидуального холедохолитиаза [266,269,278]. Указанные факты свидетельствует о нерешенности проблемы лечения ЖКБ и актуальности разработок новых методов лечения. Впервые, упоминания о ЖКБ были выявлены в древних манускриптах. Еще Гален К. и Везалий А. в своих трудах описывали конкременты желчных протоков при аутопсиях. В нашу бытность, при диспансеризации, больные с желчнокаменной болезнью, занимают главенствующее место среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости. Это говорит об актуальности проблемы ЖКБ и необходимости дальнейших разработок новых методов лечения и профилактики.
В XX веке в СССР заболеваемость ЖКБ постоянно увеличивалась и каждые 10 лет удваивалась, а при аутопсии конкременты желчных протоков обнаруживали у 10% умерших, независимо от основной причины смерти. В то же время в Германии было зафиксировано более 5 млн. пациентов с ЖКБ, а в США более 15 млн. В промышленно развитых странах Европы и Америки заболеваемость ЖКБ сохраняется на высоком уровне, и по современным данным, каждое десятилетие практически увеличивается вдвое. По разным данным, ее частота встречаемости у взрослого населения составляет до 10%. ЖКБ страдают чаще женщины, чем мужчины (по данным разных авторов соотношение от 3:1 до 8:1) [87,89].
О необходимости и разработки новых методов лечения больных с ЖКБ, а также её профилактики говорит тенденция роста оперативной активности при холелитиазе. В 70-е годы XX века в США ежегодно производили холецистэктомию более 250 000 пациентам, а в 90-е годы по поводу ЖКБ были оперированы уже по 500 000 пациентов в год [363].
В настоящее время многие факторы, обуславливающие развитие ЖКБ изучены, однако, несмотря на это, этиология холелитиаза досконально не выяснена. Часто ЖКБ выявляется случайно при УЗИ, т.к. протекает бессимптомно. В тех случаях, когда имеет место яркая клиника ЖКБ проявляемая приступами «печеночной колики», возникает необходимость в плановой или экстренной помощи больному. За долгую историю существования ЖКБ, были предложены различные классификации данной нозологии, которые позволяют определить оптимальную лечебную тактику у больных с конкретным клиническим случаем [25, 43, 282, 298].
Основным методом лечения больных с ЖКБ является хирургический. Наиболее широко в практику они вошли во второй половине XIX века, когда в медицину были внедрены принципы асептики и антисептики. J. Bobbs в 1867 г. произвел первую в мире холецистэктомию по поводу ЖКБ. Первую холецистэктомию в России провел Е.В. Павлов в 1884 году. И в настоящее время холецистэктомия является единственным радикальным методом избавления пациента от ЖКБ. Она позволяет предупредить возможность возникновения тяжелых осложнений данного заболевания, таких как острый холецистит, механическая желтуха, холангит и др. Большинство специалистов считают, что хирургическое лечение должно осуществляться как больным с выраженной клиникой ЖКБ, так и пациентам с бессимптомно протекающей ее формой, при которой всегда есть опасность развития осложненных форм ЖКБ.
В последней четверти XX века начался новый этап развития хирургии печени и желчных путей, что связано с развитием новых смежных дисциплин - анестезиологии и реаниматологии. Также удалось достичь значительных успехов и в диагностике и лечении ЖКБ, что обусловлено прогрессом в разработке современной медицинской техники. В последние годы отмечено повсеместное внедрение в практику малоинвазивных вмешательств. Они позволяют снизить операционный риск, расширяют возможности хирургического лечения больных старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями и существенно улучшают послеоперационное течение, сокращая сроки реабилитаци больных[31,52,160].
Инвазивные методы исследования
При поступлении в стационар всем больным проводили обследование, включающее лабораторные методы исследования, в частности определение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), коагулограммы, группы крови и резус-фактора. В биохимических анализах крови (БАК) определяли уровень содержания различных фракций билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина и мочевины, глюкозы, амилазы, щелочной фосфотазы (ЩФ), общего белка и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП).
Также у всех больных с холангитом проводились бактериологические исследования желчи, полученной во время оперативных вмешательств или в дальнейшем - из наружных дренажей. Обычно забор желчи поризводили трехкратно: во время оперативного вмешательства, на 3-ие и на 6-ые сутки в послеоперационном периоде. Исследовали качественный и количественный состав микрофлоры желчи и проверяли ее чувствительность к антибиотикам. Кроме того, желчь исследовали в аэробных условиях цитологическими и микробиологическими методиками.
Производили, при бактериологическом исследовании, желчь сеяли на среду Эндо, кровяной, мясо-пептонный агар и желчно-солевой в стерильных условиях. Был использован метод посевов на секторах для количественного определения обсемененности микроорганизмами в единице объема исследуемой жидкости (желчи). При этом петлей производили посев на первый сектор, а после этого пересеевали с первого сектора на второй, со второго сектора на третий, и с третьего на четвертый секторы чашечки Петри. Чашечки после этого инкубировали в течении 18-24 часов при температуре 37С, а затем подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах и по таблицам определяли количество бактерий. Чувствительность к антибиотикам определяли количественным и качественным способом. При подозрении на билиарный сепсис производили неоднократный посев крови на «стерильность» во время повышения температуры тела.
Для контроля эффекта лечения проводили изучение клеточного состава желчи и определение её вязкости и поверхностного натяжения. При определении вязкости желчи использовался гемовискозиметр капиллярный ВК-4. Исследовали количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в мазке желчи, окрашенной по Романовскому-Гимзе, при фазово-контрастной микроскопии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили всем пациентам при поступлении в стационар, а также в динамике на 3 и 7 сутки после вмешательства. Исследования проводили на установке фирмы Logic - 7 и Logic - Е9 фирмы General Eleсtric с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz, которыми можно проводить сканирования в режимах В, D и М, а также блоки цветной допплерографии и эластографии. Изображение фиксировали на термобумагу с помощью принтеров фирмы Sоny. Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, осуществляли стандартно, проводилось сканирование желчного пузыря, печени, вненеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, почек, селезенки, магистральных сосудов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта.
При УЗИ желчного пузыря оценивали следующие его параметры: размеры желчного пузыря; толщину стенки, консистенцию содержимого; наличие, количество и размеры конкрементов в нем. Также, обращали внимание на прямые и косвенные признаки холедохолитиаза; на диаметр вне- и внутрипеченочных желчных протоков; толщину стенок холедоха; на наличие выпота в брюшной полости (подпеченочное пространство) и в сальниковой сумке. Исследовали поджелудочную железу (ее структуру и диаметр Вирсунгова протока).
Нас интересовали такие признаки острого холецистита, как "отключенный" желчный пузырь, "сморщенный" желчный пузырь и широкий пузырный проток. От этого зависели тактика и сроки оперативного вмешательства, а также прогноз ожидаемых сложностей во время ЛХЭ.
Важную роль в диагностике холедохолитиаза имеет УЗ исследоваине билиарной системы. При наличии в просвете внепеченочных желчных протоков образования с акустической тенью, можно говорить о выявлении холедохолитиаза (рис. 2.8). Дилатация внутрипеченочных желчных протоков (парные полоски), расширение холедоха в диаметре более 6-8 мм, эхоструктуры без акустической тени и дилатация
Сравнительные результаты оперативного лечения больных с калькулезным холециститом с различными видами гемостаза
Для рассечения крыши большого дуоденального сосочка (БДС) применялась атипичная папиллотомия игольчатым ножом с последующим самопроизвольным отхождением конкрементов или их инструментальной экстракции. Данная методика применена у 79 (49,68%) больных. У 21(13,20%) больного применена канюляционная ПСТ, а у 59 (37,10%) пациентов, атипичная папиллотомия сочеталачсь с канюляционной папиллосфинктеротомией. У всех больных, после эндоскопического рассечения папиллы выполнялось ЭРХПГ для уточнения состояния желчных протоков и определения количества и размеров конкрементов. При этом у 114 (71,69%) пациентов выявлен множественный холедохолитиаз и все конкременты при вмешательстве были удалены. У остальных 45 (28,31%) больных удалить все конкременты не удалось, что потребовало установки билиарного палстикового стента, который заводился за конкремент, для обеспечения беспрепятственного пассажа желчи. Этим больным впоследствии дополнительно проведены второй и третий этапы транспапиллярной литоэкстракции, позволившие полностью санировать желчные протоки от конкрементов.
Следует отметить, что в 6 (3,77%) случаях результаты предварительно проведенного комплекса диагностики не позволили однозначно оценить уровень и причину блока желчных протоков, в связи с чем этим пациентам непосредственно перед вмешательством на БДС выполнено ЭндоУЗИ, которое позволило выявить рентгеннегативные конкременты терминального отдела холедоха.
После ЭПСТ с литоэкстракией как первого этапа лечения больных с холедохолитиазом осложнения наблюдались у 19 (11,94%) больных. Так у 11 (6,91%) наблюдалась транзиторная амилазэмия до 1500 ед/л, которая могла сохраняться до 5 суток, что потребовало терапии октреатидом. У 4 (2,51%) пациентов на фоне ЭПСТ и заброса контрастного вещества в Вирсунгов проток имело место развитие панкреонекроза, который впоследствии потребовал неоднократного оперативного лечения (малинвазивные дренирования жидкостных скоплений абрюшинного пространства, лапаротомия, оментобурсостомия, люмботомия, некрсеквестрэктомия). Впоследствии, 2 из 4 больных с панкреонекрозом умерли от тяжелых гнойно-септических осложнений. Кровотечение из рассеченного сосочка после ЭПСТ было в 3 (1,88%) случаях, что потребовало дополнительной эндоскопической коагуляции с гемостатической терапией и повторного осмотра зоны БДС на следующий день в динамике. У 1 (0,61%) больной при выполнении ПСТ произошла забрюшинная перфорация ТОХ с развитием абсцесса забрюшинного пространства. Впоследствии больная была оперирована, но на фоне развития гнойно-септических осложнений умерла (рис. 4.3). 10 6
После санации от конкрементов желчных протоков эндоскопическим методом (ЭПСТ + литоэкстракция) остальные 143 (89,93%) больных в различные сроки оперированы плановом порядке. Им выполнена холецистэктомия с последующей выпиской их стационара. Тем 13 (8,17%) больным, у которых при ЭРХПГ выявлена структура ТОХ, вдальнейшем выполнено ЧЧДХ под УЗ-наведением и после нивелирования явлений механической желтухи были оперированы. У 8 (5,03%) пациентов сформирован холедохо-еюно анастомоз (ХЕА) лапаротомным доступом, а 5 (3,14%) больным ХЕА сформирован с помощью робота «Da Vinci».
У остальных 86 (35,10%) пациентов, которым первым этапом не удалось эндоскопически санировать протоки от желчных конкрементов, поэтому было выполнено дренирование билиарного древа с помощью ЧЧХС под контролем УЗИ и рентгентелевидения, которая помогала нивелировать желтуху, дала возможность произвести коррекцию сопутствующей патологии и подготовить больных к плановому оперативному лечению. В обязательном порядке после утсановки наружной холангиостомы производилось рентгенконтрастное исследование желчных протоков путем введения в наружный дренаж 20 мл. контрастного вещества (омнипак 67%, телебрикс 67%), что позволяло определить адекватность установленной холангиосотмы, отсуствия подтекания контраста за пределы желчного древа, а также позволяло определить уровень блока и количество конкрементов в протоках.
После наружного дренирования желчных протоков пациентам продолжалась консервативная медикаментозная терапия, на фоне чего состояние больных постепенно улучшалось, нивелировалась желтуха, в течение недели нормализовались показатели крови, купировался болевой синдром, температура тела приходила к норме. В случаях, когда имела место механическая желтуха тяжелой степени с выраженной печеночной недостаточностью и коагулопатией, с целью коррекции производилось переливание одногрупной свежезамороженной плазмы.
При изучении показателей функционального состояния печени выявлена постепенная нормализация уровней трансфераз, щелочной фосффотазы, билирубина. Уже к 6 суткам уровень билирубина снижался вдвое, а к 12-14 дню печеночные показатели приходили к нормальным значениям.
Сравнительная характеристика различных методов дробления конкрементов холедоха
Как первый этап лечения, у всех пациентов с острым калькулезным холециститом выполняли ЧЧДЖП под ультразвуковым наведением и рентгенотелевизионным (X-RayVesting) контролем. После декомпрессии желчного пузыря продолжали консервативную терапию с промыванием желчного пузыря антисептическими растворами, задачами которой является купирование воспалительного процесса, деблокирование желчного пузыря, что дает возможность перевода больного в «холодный период».
Осложнения при ЧЧДЖП были подразделены на общие (характерные для всех видов дренирований) и специфические (характерные для конкретного оперативного пособия). К общим осложнениям мы относим: кровотечение – у 3 пациентов (0,84%); перфорация дренируемого или соседнего с ним органа – у 2 пациентов (0,56%); анафилактические реакции на контрастное вещество – у 4 пациентов (1,12%); подтекание желчи в брюшную полость; желчный перитонит – у 2 пациентов (0,56%) и дислокацию дренажа – у 17 пациентов (4,78%).
Наряду с общими осложнениями, характерными всем видам наружных дренирований могут быть и специфические, то есть осложнения, развивающиеся при осуществлении конкретных дренирующих вмешательств. Так при чрескожной холецистостомии возможны следующие специфические осложнения: отслойка слизистой с кровотечением в полость желчного пузыря было 2 больных (0,56%); разрыв стенки и перфорация желчного пузыря — у 3 пациентов (0,84%); правосторонний плеврит — у 4 пациентов (1,12%); билиоплевральный свищ — у 2 больных (0,56%).
Повторная госпитализация для планового оперативного лечения вторым этапом производилось после полного купирования признаков острого процесса в желчном пузыре и коррекции сопутствующей соматической патологии у больных. Сроки госпитализации пациентов второй группы после дренирования желчного пузыря были разные: 41 (11,54%) пациента оперировано в сроки до 2-х недель; 191 (53,80%) – через 3 недели; 74 (20,84%) – через 4 недели, и 49 (13,80%) пациентов – через 5 недель. В основной подгруппе IIБ, в которую вошли 94(26,47%) пациента, применялся новый способ проведения холецистэктомии (патент РФ №2533733 «Способ проведения холецистэктомиии»), при котором для диссекции и коагуляции тканей во время лапароскопической холецистэктомии использовалось высокоинтенсивное лазерное гольмиевое излучение. На первом этапе под контролем оптики с помощью диссектора и крючка производили выделение структур шейки желчного пузыря - пузырного протока и пузырной артерии и их клипирование с помощью клипатора. После этого пересекали пузырный проток и пузырную артерию. Данный этап выполняется стандартно. Вторым этапом в 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводили лазерный световод. Использовали отечественную лазерную установку “Compact” на основе гольмиевого лазера Под видеоконтролем производили выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно лучом с длиной волны 2088 нм. в импульсно-периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс., максимальная частота повторения 5 - 10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт., при этом выделение и коагуляция ложа происходили одновременно, что сокращает время оперативного вмешательства и исключало необходимость выполнения с целью гемостаза повторной коагуляции ложа.
Зону коагуляции лазером контролировали с помощью пилотного луча, что позволяло избежать возможной перфорации стенки желчного пузыря, холедоха. Интенсивность коагуляции контролировали расстоянием световода от поверхности печени. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивал стойкий гемостаз. Больным из подгруппы IIА (234 (65,91%) пациентов), рассечение и коагуляцию тканей при ЛХЭ проводили с помощью электрокоагуляции (высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ)). Использовали электрохирургический генератор (коагулятор) ЭХВЧ для междисциплинарного использования AUTOCON II 400 SCB «Carl Storz» (Германия). Отделение желчного пузыря от печени выполняли в монополярном режиме с помощью электрода «крючкок», чередуя режимы «резки» и «коагуляции». Ложе удаленного желчного пузыря дополнительно коагулировали с помощью «шара» или «лопатки», используя монополярный режим до получения надежного гемостаза.
У всех больных подгруппы IIБ был достигнут надежный гемо- и желчестаз. В ходе операции у больных с ВЭЛИ не было случаев развития массивных кровотечений и желчеистечений. Только в 2-х случаях (2,12%) произошла перфорация желчного пузыря. В отличие от электрокоагуляции, лазер позволяет прицельно коагулировать на площади менее 1 мм2, так как обладает высокой направленностью, контролируемой (0,4 мм) глубиной воздействия с минимальной передачей тепла на смежные струтуры и ткани. В результате этого не происходит ожогов окружающих тканей и это позволяет достаточно безопасно оперировать вблизости полых органов и крупных сосудов.