Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы .10
1.1 Эпидемиология желчекаменной болезни .10
1.2 Факторы риска желчнокаменной болезни 11
1.3 Конституциональные особенности желчекаменной болезни .12
1.4 Лечение желчекаменной болезни 14
1.5 Принципы хирургического лечения желчекаменной болезни 16
1.6 Лапароскопическая холецистолитотомия 19
1.7 Традиционная холецистэктомия 20
1.8 Холецистэктомия из мини-доступа 22
1.9 Холецистэктомия из лапароскопического доступа 25
1.10 Холецистэктомия из единого лапароскопического доступа .26
1.11 Тактика ведения пациентов с острым холециститом 30
Глава II
2.1 Материалы и методы исследования .37
2.2 Статистическая обработка полученных результатов .57
Глава III Результаты хирургического лечения желчекаменной болезни на основании ретроспективного анализа 59
Глава IV Конституциональные особенности больных с желчекаменной болезнью 66
Глава V Анатомическое обоснование холецистэктомии из единого лапароскопического доступа у женщин с желчекаменной болезнью .90
ГлаваVI
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации .112
Список сокращений и условных обозначений 113
Список литературы
- Конституциональные особенности желчекаменной болезни
- Холецистэктомия из мини-доступа
- Тактика ведения пациентов с острым холециститом
- Конституциональные особенности больных с желчекаменной болезнью
Конституциональные особенности желчекаменной болезни
В настоящее время выявлено достаточно много факторов, предрасполагающих к развитию желчнокаменной болезни [1; 14; 21; 22; 23; 33; 44; 56; 64; 72; 93; 110]. Основными факторами риска ЖКБ являются: наследственность, возраст, избыточная масса тела, принадлежность к женскому полу, гиперлипидемия [8; 62; 68; 96; 110]. Изучены и доказаны факторы, на фоне которых развитие холелитиаза происходит в большом количестве случаев: рафинированное питание, недостаточное потребление клетчатки, длительное употребление контрацептивных и анаболических препаратов, инфицирование желчевыводящих путей, перенесенные инфекционные и паразитарные заболевания, гиперхолестеринемия [10; 36; 56; 68; 98].
Однако же, основным фактором риска ЖКБ во всем мире является возраст [24; 31; 36; 74; 145]. В группе лиц моложе 50 лет конкременты в желчном пузыре встречаются у 7—11%, в возрасте 60—69 лет, уже у 11— 23%, а 90 годам достигает 33—50% [14; 50; 52; 57; 65].
Современной наукой доказано, что ожирение и избыточная масса тела так же является одним из основных факторов риска развития ЖКБ [24; 36; 93]. В то же время имеются данные, что среди населения КНР в возрасте старше 60 лет ожирение не было связано с частотой данного заболевания [67].
Т.М. Маbее и соавт. показали, что, у лиц с патологическим ожирением IV степени, в желчь секретируется в 3 раза больше холестерина, чем у не страдающих ЖКБ, и в 2 раза больше, чем у больных ЖКБ, но без патологического ожирения [61; 63; 69; 77]. Женский пол также является фактором риска ЖКБ [17]. Во всех странах мира женщины болеют ЖКБ чаще мужчин - в среднем в 2 - 4 раза. В США, женщины американских индейцев в семь раз чаще болеют желчекаменной болезнью [68]. Немаловажным является наследственный фактор. Так, в семьях, в которых женщины страдали холецистолитиазом, в последующем поколении эту же патологию встречают намного чаще, чем в семьях, в которых желчекаменная болезнь не встречалась. При этом необходимо отметить, что в возрасте старше 70 лет указанная разница практически исчезает [22].
Фоновыми состояниями и заболеваниями, предрасполагающими к холелитиазу, являются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, подагра, дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторно-гипотоническому типу, гипертонус сфинктера Одди, аномалия развития желчевыводящих путей, вирусные гепатиты, жировой гепатоз, сахарный диабет, болезнь Крона, дисбактериоз, нейроэндокринные нарушения, запоры, дефицит витамина А [10; 44; 56; 77].
В современном научном мире анатомия человека, а именно антропология занимает твердое место в изучении развития определенных патологических состояний. От момента образования до сегодняшних дней эта дисциплина постоянно развивалась, разрабатывались новые способы оценки конституциональных показателей.
С древних лет Гиппократом предпринимались попытки классифицировать человечество по строению тела, особенностям поведения, либо предрасположенности к тем или иным заболеваниям. Он впервые попытался связать конституциональные особенности тела человека с их предрасположенностью к определенным заболеваниям. Гиппократ, сопоставляя эмпирические данные, выяснил, что люди невысокого роста, плотные, склонны к апоплексическому удару, люди же высокие и худые - к туберкулезу. Эти два конституциональных типа являются весьма обобщенными, но именно они упоминаются в медицинской литературе до настоящего времени. В начале девятнадцатого века российскими и мировыми анатомами активно изучались типы телосложения, выявляли конституциональные характеристики людей различной комплекции. Создавались классификации морфотипов, выделяющих астенический, нормостенический и гиперстенический тип телосложения (М.В. Черноруцкий), так же разработана классификация типов телосложения по В.Н. Шевкуненко выделяющей долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный типы. На сегодняшний день хорошо изучены пропорциональные характеристики, включающие отношение продольных и поперечных размеров туловища человека (L. Rees- H.J. Eisenck).
Наравне с изучением особенностей морфотипов, не оставалась без внимания и передняя брюшная стенка, для которой так же была разработана своя классификация, согласно которой выделяли формы живота расширенные вверх, вниз и овоидные формы живота (В.М. Жуков). За последние годы, благодаря современным анатомам, эта классификация претерпела некоторые изменения, ввиду повышенного интереса к передней брюшной стенке в условиях современной высокотехнологичной хирургии живота (Н.С. Горбунов).
В современной биомедицинской и клинической антропологии множество раз прослежены связи между конституциональными особенностями тела человека и склонностью к ряду соматических заболеваний. Так, основываясь на индивидуальных особенностях организма, одни исследователи в группу риска по желчекаменной болезни включают лиц определенного соматотипа [20; 49], другие - лиц с избытком или особенностями распределения жировой ткани [40].
Холецистэктомия из мини-доступа
Определяли расстояние от основания мечевидного отростка до пупка и верхней точки лонного сочленения, между нижними точками десятых ребер, пупка, линии, соединяющей нижние точки десятых ребер, пупка, линии, соединяющей передне – верхние ости подвздошных костей и верхней точки лонного сочленения.
С использованием программы «лапарометрическая диагностика», с учетом полученных данных схематически изображали конфигурацию живота и передней брюшной стенки. Вычислялись следующие лапарометрические параметры: площадь эпи-, мезо- и гипогастральных областей. Значение площади всей передней брюшной стенки определяли после суммирования измеренных площадей эпи- , мезо- и гипогастрия, в абсолютных единицах (см2). Таким образом передняя брюшная стенка представлена комплексом геометрических фигур (рисунок 8).
Формы живота определяли по В.М Жукову (1972), Н.С. Горбунову (2000). Для определения формы живота рассчитывали поперечный индекс живота (ПИЖ) по В.М.Жукову (1972): Основываясь на величине ПИЖ у обследованных людей выделяли три основные формы живота и три подтипа в каждой крайней форме по Н.С. Горбунову и М.Н. Мишанину (1999-2005).
К основным типам относится овоидная форма живота (ПИЖ в интервале от 97,5 до 102,5) и два крайних типа: форма живота, расширенная вверх (ПИЖ 102,5), и форма живота, расширенная вниз (ПИЖ 97,5). Внутри крайних типов так же выделяют следующие подтипы: при поперечном индексе живота 130,1 - форма живота, расширенная вверх предельно; при индексе 120,1 – 130,0 – форма живота, расширенная вверх значительно; при индексе 102,6 – 120,0 – форма живота, расширенная вверх умеренно. В форме живота, расширенной вниз также выделяют три подтипа: при индексе 80,0 – 97,4 – форма живота, расширенная вниз умеренно; при индексе 70,0 – 79,9 – форма живота, расширенная вниз значительно; при поперечном индексе живота 69,9- форма живота, расширенная вниз предельно.
Конституциональные взаимоотношения живота, передней брюшной стенки и всего тела определяли с использованием методов антропометрического обследования. Определяли типы телосложения по М.В. Черноруцкому (1928). Вышеизложенная классификация морфотипов включает астенический, нормостенический и гиперстенический типы телосложения.
Астенический тип – характеризуется относительным преобладанием длины тела над поперечными размерами. Верхние и нижние конечности тонкие и длинные, туловище короткое, грудная клетка длинная и узкая, эпигастральный угол острый, мышцы развиты слабо, осанка часто нарушена (сутулость, асимметрия и т. д.), шея тонкая, голова узкая или яйцеобразная, таз узкий, жироотложение пониженное. Нормостенический тип – длина и поперечные размеры туловища пропорциональны, плечи широкие, грудная клетка с прямым эпигастральным углом, хорошо развитая мускулатура и умеренное жироотложение.
Гиперстенический тип – преобладают поперечные размеры над продольными. Конечности и пальцы рук относительно короткие и толстые, плечи широкие, грудная клетка короткая и широкая, эпигастральный угол тупой, таз широкий, мышечная система развита хорошо.
Типы конституции по классификации Черноруцкого определяли с помощью индекса Пинье (показатель крепости телосложения). Этот показатель отражает связь между окружностью грудной клетки (ОГК, см), ростом стоя (Р, см) и массой тела (М, кг):
При значении ИП 30 человека относили к астеническому типу, при 30 ИП 10- к нормостеническому, при ИП 10- к гиперстеническому.
В настоящее время в анатомии принята классификация типов телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935г). По ней выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиоморфный и средний тип – мезоморфный.
Люди долихоморфного типа (лептосомный тип – совершенный) -характеризуются средним или выше среднего ростом, относительно длинными конечностями, узким туловищем и средними или узкими плечами, длиной узкой грудной клеткой, плоским и втянутым животом, слабым развитием мускулатуры и подкожного жира, малый угол наклона таза; походка чаще со ступнями, развернутыми кпереди. Брахиморфному типу (эйризомный тип – несовершенный) - присущи противоположные признаки – средний или ниже среднего рост, относительно короткие конечности при длинном туловище, короткая широкая грудная клетка, выпуклый живот, хорошо выраженный подкожный жировой слой, большой угол наклона таза; походка со ступнями, развернутыми кзади. При мезоморфном типе пропорции тела наиболее гармоничны, сильно развиты скелет и мускулатура, отложение подкожного жира умеренное.
Конституциональные пропорции телосложения определяли в соответствии с индексом L.Rees – H.J. Eisenck (1945), который основан на использовании показателей продольного и поперечного размеров скелета, параметров, которые менее всего изменяются в течение онтогенетического цикла (Николаев В.Г. с соавт., 2006). Индекс L.Rees – H.J. Eisenck (1945) рассчитывался на основе величины двух параметров по формуле:
Тактика ведения пациентов с острым холециститом
Таким образом по классификации морфотипов по Черноруцкому большинство женщин с ЖКБ, имели гиперстенический тип телосложения, характеризующийся относительным преобладанием поперечных размеров над продольными: длинным и плотным туловищем, широкими плечами, широкой и короткой грудной клеткой, тупым эпигастральным углом.
Во всех исследуемых группах также выявлены различные соматотипы в соответствии с индексом L.Rees – H.J. Eisenck (таблица 11).
В первой группе больных женщин с пикническим типом телосложения выявлены в 93,22±3,27% случаев, с нормостеническим 5,08±2,86% (p 0,05) и с астеническим 1,69±1,68%.
В группе пациенток с острым калькулезным холециститом, оперированных в экстренном порядке, астенического типа телосложения не было, нормостенический тип выявлен в 16,13±6,61% случаев (p 0,01), 83,87±6,61% (p 0,05) пациенткок имели пикнический тип телосложения.
В 3-й группе пациенток с пикническим типом телосложения было 65,22±9,93% (p 0,01), с нормостеническим 30,43±9,59% (p 0,01) и 4,35±4,25%- с астеническим типом. Таблица 11 - Значимые различия между группами больных по типам телосложения (L.Rees – H.J. Eisenck)
Типы телосложения в соответствии с индексом L.Rees – H.J. Eisenck Группа 1 N- 88 Группа 2 N-31 Группа 3 N- 23 Группа 4 N- 36 Астеник, % 1,69 0 4,35 2,78 Нормостеник, % 5,08 16,3 30,43 0 Пикник, % 93,22 83,87 65,22 97,22 100% 100% 100% 100% Примечание: – различия значимы с группой сравнения В группе сравнения 97,22±2,74% женщин были пикнического типа телосложения, 2,78±2,74% случаев составил астенический тип. Женщин с нормостеническим типом телосложения не было выявлено.
Таким образом, антропометрический портрет женщин, страдающих ЖКБ, по индексу L.Rees – H.J. Eisenck характеризуется существенной пикнизацией телосложения.
По методике J.Tanner, в исследуемых группах выявлены следующие соматотипы. В группе больных, оперированных в плановом порядке, в 11,86±4,21% (p 0,01) выявлен андроморфный тип телосложения, в 44,07±6,46% случаев выявлен гинекоморфный и в 44,07±6,46% случаев выявлен мезоморфный тип телосложения.
У экстренных больных, не поддавшихся на консервативную терапию в 51,61±8,98% случаев выявлен мезоморфный тип телосложения, тогда как андро- и гинекоморфный тип телосложеия выявлен в 22,58±7,51% (p 0,01) и в 25,81±7,86% случаев соответственно.
В 3-й группе пациенток большинство пациенток выявлено с мезоморфным типом телосложения - 69,57±9,59% случаев, тогда как андроморфный тип и гинекоморфный тип телосложения составил 21,74±8,6% (p 0,01)и 8,7±5,88% случаев (p 0,01). В группе условно здоровых женщин андроморфный тип телосложения не выявлен, гинекоморфный тип составил 44,44±8,28% случаев и мезоморфный тип- 55,56±8,28% случаев (таблица 12).
На основании определения типов полового диморфизма в преобладающем большинстве случаев у женщин с ЖКБ выявлен мезоморфный тип телосложения. Однако регистрируется также и андроморфный тип, не характерный для лиц женского пола. Причем в группе пациенток с хроническим холециститом процент встречаемости составляет всего 11,86%, тогда как в группе с острым холециститом этот показатель увеличивается до 21,74%, а в группе оперированных больных еще больше (22,58%).
В ходе нашего исследования также определяли индекс массы тела, в результате чего в различных группах частота встречаемости больных с ЖКБ, дополнительно страдающих ожирением, была различна.
Так, в первой группе больных, в 20,34±5,24% случаев женщины имели избыточную массу тела, в 11,86±4,21% случаев имели нормальное питание, и в 67,8±6,08% страдали ожирением.
В группе больных с деструктивным холециститом в 100±0,0% (p 0,01) случаев выявлено ожирение.
Значимые различия распределения женщин по индексу массы тела (Ketly) Интерпретация индекса Кетле Группа 1 N- 88 Группа 2 N-31 Группа 3 N- 23 Группа 4 N- 36 избыточная масса тела, % 20,34 0 13,04 22,2 нормальное пит, % 11,86 0 30,43 16,67 ожирение, % 67,8 100 56,52 52,78 недостаточное питание, % 0 0 0 8,33 100% 100% 100% 100% Примечание: – различия значимы с группой сравнения В 3-й группе ожирением страдали 56,52±10,34% случаев, тогда как избыточной массой тела обладали всего 13,04±7,02% больных. Нормальным питанием характеризовались 30,43±9,59% пациенток.
В 4 группе ожирение выявлено у 52,78±8,32% пациенток, в 22,2±6,93% наблюдалась избыточная масса тела. Нормальным питанием обладали 16,67±6,21% женщин и 8,33±4,61% имели недостаточное питание (таблица 13).
В задачу нашего исследования также входило оценить пато-морфологическую картину желчного пузыря, используя протоколы патогистологического исследования.
После операций весь операционный материал (удаленный желчный пузырь) подвергался гистологическому исследованию в патолого-анатомическом отделении дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. По результатам гистологического исследования была проведена оценка морфологических изменений в стенке желчного пузыря.
Конституциональные особенности больных с желчекаменной болезнью
Средний показатель половины основания- переднего размера живота на уровне границы 1/3 и 2/3 высоты эпигастрия (AD) составил 13,6 [11,8;14,1] см, 1/3 расстояния от нижней точки правой реберной дуги до срединной линии (AC) и расстояние от пупка до границы 1/3 и 2/3 высоты эпигастральной области (BC) составили 6,0 [4,9;7,7] см и 12,5 [11,2;13,1] см соответственно. В результате математических вычислений, расстояние предполагаемого операционного канала, расстояние BD составило 19,4 [17,02;20,8] см. Толщина жировой складки на уровне пупка составила в среднем 5 [2,7;5,5] см. Окружность живота составила 92,0 [81,0;96,0] см.
В результате корреляционного анализа прослежена взаимосвязь между длиной предполагаемого операционного канала и окружностью живота.
Таким образом, выполнив расчет по формуле корреляционной взаимосвязи, получаем следующие значения. При максимально допустимой длине операционного канала 25 см (с учетом средней толщины подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка), окружность живота будет 115 см. Следовательно, в результате расчетов имеем единственный параметр, позволяющий определить возможность выполнения холецистэктомии из единого транспупочного доступа.
Всем пациенткам в 100% выполнена транспупочная холецистэктомия. Те женщины, у которых параметры передней брюшной стенки превосходили максимально допустимые, в группу не вошли, так как интраоперационно добавлялись дополнительные троакары, либо холецистэктомия выполнялась из четырех проколов. Во всех случаях отмечается сокращение койко-дня, а также отсутствие реанимационного периода, так как тяжесть состояния этого не требовала. Для оценки общей картины эффективности оперативного лечения желчекаменной болезни выполнили сравнение средней продолжительности нахождения в стационаре женщин, оперированных из лапароскопического доступа и трансумбиликального доступа. А также сравнению подверглась средняя продолжительность операций.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре женщин, оперированных в плановом порядке из стандартного лапароскопического доступа составила 7 [6,0;7,0] дней, тогда как при холецистэктомии из транспупочного доступа - 4 [3,0;5,0] дней. При оценке продолжительности операции между традиционной лапароскопической холецистэктомией и транспупочной лапароскопической холецистэктомией, получены следующие результаты, а именно - 35,0 [30,0;45,0] минут и 45 [40,0;65,0] минут соответственно. В послеоперационном периоде все пациентки наблюдались в течение 1,5 лет. В телефонном режиме проводился опрос, включающий выяснение дискомфорта и боли в области пупка у женщин после удаления желчного пузыря с использованием единого доступа. Жалоб никто не предъявлял, косметический эффект всех устраивал. Одна пациентка после операции перенесла дважды лапароскопию, десятимиллиметровый прокол которой проходил через послеоперационный рубец. Осмотр был выполнен через 4 года, дефектов в области пупка не обнаружено. Жалоб на косметический дефект нет.
Одна пациентка была госпитализирована в 1-е хирургическое отделение Дорожной больницы на ст. Красноярск через 10 месяцев с послеоперационной вентральной грыжей троакарного рубца в надпупочной области после традиционной лапароскопической холецистэктомии, которой была выполнено грыжесечение, пластика полипропиленовой сеткой. Причем у данной больной антропометрические и лапарометрические показатели были приближены к группе с острым калькулезным холециститом (андромофный тип телосложения, ожирение 3 степени, форма живота -расширенная вверх).
В результате проведенного исследования получены данные о приемлемых лапарометрических параметрах для выполнения лапароскопической холецистэктомии из единого доступа. Причем прослежена четкая корреляционная связь между параметрами операционного канала с окружностью живота, позволяющей в практическом применении ориентироваться на единственный лапарометрический показатель, значительно облегчающий трудоемкость процесса измерения и вычисления. В сравнении с традиционной лапароскопической холецистэктомией из четырех проколов, транспупочная операция по продолжительности больше, тогда как койко-день значительно сокращается, что свидетельствует о менее выраженном болевом синдроме.
При анализе отдаленных результатов дефектов в области послеоперационного рубца ни в одном случае не выявлено, тогда как в группе женщин оперированных из четырех проколов отмечался единичный случай послеоперационной вентральной грыжи в области надпупочной троакарной раны. Обращают на себя внимание конституциональные признаки у этой больной, схожие с таковыми у женщин с острым калькулезным холециститом.
Таким образом, опираясь на полученные данные в результате диссертационного исследования разработаны дополнительные характеристики, позволяющие корригировать тип лечения больных с острым калькулезным холециститом.
Все женщины, поступающие в экстренном порядке с клиникой острого холецистита, после подтверждения клинического диагноза должны быть незамедлительно обследованы и распределены с учетом конституциональных особенностей. А именно, при выявлении андроморфного типа полового диморфизма, ожирения и расширенной вверх формы живота, необходимо сократить объём консервативной терапии до уровня предоперационной подготовки и оперировать таких больных.
При выборе доступа лапароскопической холецистэктомии у женщин, поступивших на плановое оперативное лечение рекомендовано измерять окружность живота на уровне пупка. Допустимые параметры, полученные на основании диссертационных данных соответствуют возможности выполнения холецистэктомии из единого транспупочного доступа с использованием инструментов, в том числе и singl - port отечественной фирмы «ППП», что необходимо учитывать при оценке возможности выполнения транспупочной холецистэктомии на ряду с известными показателями, таких как анамнез заболевания и рубцы на передней брюшной стенке.