Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
Общие аспекты лечения травм кисти и их последствий (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 43
2.3. Критерии оценки результатов лечения пациентов с травматическими повреждениями дистальных фаланг пальцев кисти 53
2.4. Методы статистической обработки материала 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Хирургическое лечение травматических дефектов дистальных фаланг пальцев кисти 57
3.2. Травматические дефекты дистальных фаланг пальцев кисти 58
3.3. V-Y пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти «скользящим» треугольным кожным лоскутом 60
3.4. Cross-finger – пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти (перекрестно-пальцевым лоскутом) 64
3.5. Кожная пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти перфорантным «пропеллерным» лоскутом 67
3.6. Кожная пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти свободным аутодерматрансплантатом 70
3.7. Кожная пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти лоскутом на питающей ножке 72
3.8. Кожная пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти островковым кожно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке 75
3.9. Травматические ампутации дистальных фаланг пальцев кисти 77
ГЛАВА 4. Ближайщие и отдаленные реультаты хирургического лечения повреждений дистальных фаланг пальцев кисти 84
4.1. Ранние осложнения различных методов хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти 84
4.2. Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти 86
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Методы исследования
- Критерии оценки результатов лечения пациентов с травматическими повреждениями дистальных фаланг пальцев кисти
- V-Y пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти «скользящим» треугольным кожным лоскутом
- Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти
Методы исследования
Кисть выполняет волю человека в психических переживаниях и механических актах. В процессе жизнедеятельности человека она стала вспомогательной частью языка, так как настолько связана с переживаниями, трудом, мышлением, что при выражении человеком своих мыслей, где он не находит слов, все что не может высказать, выражается движениями пальцев рук - жестами (Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов, 2000; P. Santoni-Rugiu et al., 2007).
В создании индивидуального образа человека, внешний вид кисти играет важное значение, а ее эстетическую роль трудно переоценить.
Внешний вид кисти, ее движения формируют восприятие образа конкретного человека. Предназначение кисти многогранны и включают в себя осязательное восприятие человекам окружающего мира за счет координированного взаимодействия чувствительных пальцев, захват и перемещение предметов, участие в формировании индивидуального эстетического образа и выражении человекам своих чувств. В соприкосновении и познании человекам окружающего мира, кисть, как орган осязания, выступает в роли посредника: у слепых – как орган зрения, у немых – как орган речи (А.Е. Белоусов, 1998; Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов, 2000; R. Nyszkiewicz, 2002 Р. И. Муллин и соавт., 2015; F.C. Iwuagwu et al., 2015).
Говоря о функции кисти как рабочего органа, необходимо отметить значение и ногтевых пластинок, обеспечивающие возможность поднимать мелкие предметы с гладкой поверхности и надежность щипкового захвата (Г.С. Алоян, 2005; Р. И. Муллин и соавт., 2015).
Кисть в определенной степени отражает физическое и психическое состояние человека, ведь недаром в народе широко распространены выражения, характеризующие тесную связь между психофизическим состоянием и активностью кисти: «руки опускаются», «все из рук валится» и т.п., что диктует необходимость рассматривать кисть как неотъемлемую часть целого организма (С.Н. Березуцкий, 2004; Г.Р. Мехтиханова, 2010; R.E. Unl et al., 2005).
Кисть, как часть целого организма, составляет всего лишь 1% массы тела и 2% ее площади, но, тем не менее, она больше всех других органов участвует практически во всех трудовых процессах жизнедеятельности человека, и поэтому наиболее чаще подвергается различным повреждениям (Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов, 2000; Р. И. Муллин и соавт., 2015; М. Henry et al., 2002; K.- D. Wolff, 2009).
Многочисленные клинические исследования показывают, что среди всех видов травм, повреждения кисти по частоте занимают первое место, на долю которой приходится около трети всех травм (С.Н. Березуцкий, 2004; Л.А. Родоманова, А.Ю. Кочиш, 2013; Е.А. Афонина, 2015; Р. И. Муллин и соавт., 2015; A. Kayikcioglu et al., 1998; F.C. Iwuagwu et al., 2015). В структуре повреждений опорно – двигательного аппарата ранения и травмы кисти составляют от 19,1 до 57% всех обращений (В.В. Азолов с соавт., 1993; О.Г. Соколов, 1997; Е.А. Назаров и соавт., 2000; Е.В. Молочков, 2002; А.А. Каюмхаджаев, 2004; Т. Ю. Сухинин, 2006; Т.Р. Минаев и соавт., 2008; А.Ш. Бабакулов и соавт., 2009; Г.Р. Мехтиханова, 2010; Р. И. Муллин и соавт., 2015; Y.H. Kim et al., 2011), среди которых повреждения ногтевой фаланги пальцев кисти представляют собой наиболее тяжелый вид производственного и бытового травматизма, и встречаются от 16 до 34% случаев всех повреждений кисти (Т.А. Пирожкова, Л.А. Андреева, 2000; Г.Р. Мехтиханова, 2010; В.Ф. Байтингер и соавт., 2012; Р. И. Муллин и соавт., 2015; F.C. Iwuagwu et al., 2015). При этом в 25% случаев наблюдаются дефекты покровных тканей (С.Н. Березуцкий, 2004; Г.Р. Мехтиханова, 2010).
У детей травматические повреждения мягких тканей дистальных фаланг пальцев наиболее часто встречаются в возрасте от 3 до 7 лет, составляя около 60% травм кисти, основной причиной которых являются ущемление пальцев или падение на кисть тяжелых предметов (А.В. Кодин и соавт., 1997; Г.С. Алоян, 2005; А.А. Воротников, Д.А. Бугаев, 2005), которые в 30% случаях сочетаются с переломами дистальных фаланг (Г.С. Алоян, 2005; L.P. Lee, C.W. Chan, 1995; C.J. Inglefield et al., 1995).
В процессе воспитания, самообслуживания, обучения, в быту и на производстве довольно интенсивно используются дистальные фаланги пальцев кисти, в связи с чем, наиболее часто подвержены различным повреждениям (С.Н. Березуцкий, 2004; P. Santoni-Rugiu et al., 2007).
Наиболее частыми причинами повреждений кисти в 39-56% случаях (а на некоторых предприятиях – 70%) является производственный травматизм, затем - бытовой, сельскохозяйственный, транспортный травматизм и травматизм военного времени (В.В. Азолов, Н.М. Александров, 2004; С.Н. Березуцкий, 2004; Г.Р. Мехтиханова, 2010; Н.П. Бацаленко, 2012; Н.Г. Шихалева, 2013; T. Kapandji et al., 1991). При этом могут сочетаться разможения, резанные раны и термические поражения ран с инфицированием в зависимости от орудия и механизма травмы (А.М. Королева и соавт., 2012; Е.А. Афонина, 2015; Y.H. Kim et al., 2011).
Общепринятой классификации повреждений кисти и пальцев нет. Распределение их на резаные, колотые и разрывно – ушибленные очень обобщенно и в полной мере не отражают разнообразие повреждений кисти и пальцев. Разделение ран в зависимости от поражения анатомической структуры (кожа, сухожилия, нервы, открытые переломы, ампутации) недостаточно отражают комплекс проблем, вызываемых тяжелой травмой (Е.А. Афонина, 2015).
Н.В. Губочкин и В.М. Шаповалов (2000), в зависимости от локализации повреждения кисти и пальцев выделяют: травмы кончиков пальцев, ногтевых фаланг, фаланг пальцев и структур, входящих в палец; травмы кисти (ладонной и тыльной поверхности, а также различные повреждения лучезапястного сустава).
В научной литературе имеется классификация повреждений кисти, основанная на оценке травматических изменений тканей кисти и возможности их восстановления, согласно которой выделяют: пересечение одной ткани кисти; пересечение группы тканей кисти; дефект одной ткани кисти; дефект группы тканей кисти; пересечение всех тканей кисти (ампутация); дефект всех тканей кисти. (Н.П. Бацаленко, 2012).
Е.А. Афонина и соавт, (2012) предложили функциональную классификацию тяжелых травм кисти, в основе которой лежат сохраненные функциональные единицы – сегмент пальца, включающий кровоснабжаемый сустав и покрывающие его мягкие ткани.
Критерии оценки результатов лечения пациентов с травматическими повреждениями дистальных фаланг пальцев кисти
Перед операцией всем пациентам проводился стандартный комплекс диагностических мероприятий по общепринятой методике: изучались жалобы больных, анамнестические сведения, объективный и локальный осмотр, данные лабораторного и инструментального обследований.
В послеоперационном периоде проводили сравнительный анализ осложнений. Наряду с оценкой данных общих клинических методов обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы, электрокардиография (ЭКГ), обзорная рентгенография органов грудной клетки), в послеоперационном периоде, для сравнительной оценки результатов хирургического лечения дефектов дистальных фаланг пальцев кисти, проведены специальные клинические и инструментальные методы исследования, которые включали в себя: оценку жалоб пациента, анализ общего вида дистальной фаланги (локальный статус), определение объема движений, определение различных видов захватов кисти и пальцев, определение чувствительности кожи дистальной фаланги, оценку внешнего вида дистальной фаланги самим пациентом (удовлетворенность пациента), рентгенологическое исследование пальцев, оценку качества жизни пациента.
При оценке жалобы пациента нами учитывались такие критерии, как: болезненность в области хирургического вмешательства в покое и при движениях, слабость в кисти и пальцах, наличие дискомфорта в области хирургического вмешательства, как в покое, так и при движениях, наличие или отсутствие парестезии (ощущения пациентом чувства жжения, «ползания мурашек», онемения).
Анализ общего вида дистальной фаланги (локальный статус) При оценке общего вида дистальной фаланги производился анализ общего вида с тыла, боковой и ладонной поверхностей, при этом нами учитывались следующие критерии: - изменения кожи. Производилась оценка лоскута по цвету, сосудистому и кожному рисунку, оценивалась плотность кожного лоскута, его подвижность и плотность, болезненность при надавливании, отличия его от прилегающих тканей, пигментация и рост волос. Учитывали наличие или отсутствие плотных, болезненных послеоперационных рубцов. - деформация ногтевой пластины. Степень деформации ногтевой пластины сравнивалась со здоровым пальцем. При этом отмечено, что деформации ногтевой пластины были преимущественно двух типов: в виде «часового стекла» или в виде «птичьего когтя» (короткий ноготь). Степень деформации ногтевой пластины зависела от уровня его повреждения. - укорочение фаланги. Определяли относительное укорочение длины поврежденной фаланги в процентах. Сравнение производилось с длиной здорового, контралатерального пальца. После заживления раны при травматических дефектах мягких тканей дистальной фаланги отмечались в различной степени укорочения ее длины (рис. 7).
Анализ общего вида дистальных фаланг до – и после операции (оценка локального статуса – изменения кожи, деформации ногтевой пластины, укорочения фаланги). Определение объема движений Оценку активных и пассивных движений в суставах пальцев выполняли при помощи угломера, измеряя в градусах. При этом, амплитуда активных движений пальца при значениях меньше 60 градусов оценивалась как неудовлетворительная, от 60 до 130 - удовлетворительная, в пределах от 130 до 160 градусов - хорошая, от 160 до 180 градусов - отличная. Определение различных видов захватов кисти и пальцев По способности пациента манипулировать кончиками пальцев, захватывать мелкие предметы, мы определяли точность, скорость и ловкость различных видов захвата кисти и пальцев. - щипковый захват. Определение щипкового захвата играет важную роль в оценке функции дистальных фаланг пальцев. При этом, используя верхушечный щипковый захват поврежденной верхушки пальца, пациента просили взять предмет щипковым захватом и дифференцировать его размеры и форму. - ключевой захват. Тонкие, мелкие предметы (например: монета, ключ и т.д.) захватываются между большим пальцем и боковой стороной пальца. - чувствительный захват. Дистальная фаланга большого пальца частью мякоти касается дистальной фаланги и мякоти указательного пальца при взятии каких-либо мелких предметов (например: иголки, бусинки и т.д.). - пальмарный захват. В противопоставлении большого пальца к некоторым из остальных пальцев, в соприкосновении с ними ладонной поверхностью, пациента просили взять такие предметы, как ручка, карандаш, циркуль, при этом оценивалась сила захвата (рис. 8). Определение хватательной функции кисти в отдаленном периоде после оперативного лечения. Определение чувствительности кожи дистальной фаланги Проводя оценку чувствительности дистальной фаланги к нагрузкам, давлениям и связанной с ней функцией захвата определяли способность фаланги переносить торцевую нагрузку, с наличием или без, неприятных болезненных ощущений. В оценке чувствительности кожи дистальной фаланги мы определяли следующие его виды: - дискриминационная чувствительность (тест Вебера). Определяли обычным циркулем с двумя иглами и линейкой на больном и здоровых пальцах. На исследуемый участок кожи наносили одновременно укол двумя иглами на определенном расстоянии, с целью определения минимальной дистанции между двумя точками укола. Пациента при этом просили дифференцировать, один или два укола. При ощущении расстояния до 10 мм результат оценивали как хороший, больше 10 мм - как удовлетворительный, при отсутствии ощущений – отрицательный (рис. 9).
V-Y пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти «скользящим» треугольным кожным лоскутом
Кожная пластика дефектов дистальных фаланг пальцев кисти островковым кожно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке выполнена нами в 7 случаях.
Для замещения дефектов дистальных фаланг пальцев кисти на предплечье выкраивали лучевой лоскут эллипсоидной формы - с целью первичного закрытия донорского участка косметическими швами. Затем производили разделение лоскута на 2 и более кожно-фасциальных компонента, согласно выходу перфорантных сосудов лучевой артерии. Далее путем взаимного перемещения образованных лоскутов, придавали им нужную форму и замещали ими дефекты дистальных фаланг. Края выкроенных кожных лоскутов подшивали к краям раневых дефектов фаланг пальцев кисти. Раневой дефект донорского участка ушивали (монофиламентные нити №4/0). Швы на коже удаляли на 14-е сутки после операции. Средняя продолжительность лечения составляла в среднем 19,4±1,02 дней (рис. 30, 31). 76
Кожная пластика дефекта дистальной фаланги I пальца левой кисти островковым кожно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке.
При применении нами кожной пластики дефектов дистальных фаланг пальцев кисти островковым кожно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке во всех случаях раневые дефекты были полностью замещены без натяжения и нарушения кровоснабжения лоскута.
В 14 случаях у пациентов с полными травматическими ампутациями дистальной фаланги пальцев кисти в третьей (пять случаев) и четвертой (девять случаев) анатомических зонах нами выполнены реплантации дистальных фаланг (рис. 32).
Полные ампутации дистальных фаланг в восьми случаях одновременно сочетались с травматическими дефектами дистальных фаланг других пальцев кисти. В этих случаях выполнялось реплантация ампутированного сегмента дистальной фаланги в сочетании V-Y пластикой дефекта фаланг других пальцев кисти «скользящим» треугольным кожным лоскутом (шесть случая), в двух случаях - в сочетании полнослойной аутодермопластикой (рис. 33). Рис. 33. Травматический дефект дистальных фаланг II, III и IV пальцев левой кисти с полной ампутацией дистальной фаланги III пальца (реплантация дистальной фаланги III пальца в сочетании с V-Y пластикой дефекта II, IV пальца). Причинами ампутаций явились гильотинные повреждения острыми режущими предметами (нож, топор, электропила, циркулярная пила, прищемление пальцев железной дверью). При этом ткани в культе пальца и ампутированном сегменте фаланги пальца не были размозжены. Первым делом выполняли первичную хирургическую обработку раневой поверхности культи пальца и ампутированного сегмента. Затем в положении полного разгибания пальца в дистальном межфаланговом суставе аксиально проведенной спицей Киршнера либо инъекционной иглой, производили остеосинтез. Используя атравматичные нити, восстанавливали анатомическую целостность сухожилия разгибателя пальцев (сухожильный шов по Крону с дополнительным обивным швом нитью полипропилен 5/0 с круглым металлизированным концом). Далее под оптическим увеличением с использованием микрохирургического инструментария и техники производили ревизию ампутированного сегмента, находили пальцевые сосуды (пальцевую артерию, вену). Затем выделяли сосуды в культе фаланги (пальцевую артерию, вену), накладывали клипсы, и выполняли сосудистый анастомоз (нитью 10/0 Нейлон), восстанавливая кровоток в ампутированном сегменте. Жгут и клипсы распускали, оценивали проходимость анастомоза. После восстановления кровотока, на кожу накладывали редкие швы. Производили иммобилизацию фаланги кисти гипсовой лонгетой (рис. 34). пальца левой кисти на уровне средней фаланги (Реплантация III пальца левой кисти. Закрытие дефектов II, IV пальцев VY-пластикой «скользящим» треугольным кожным лоскутом.). В одном случае (б-я С.В., 2005 года рождения, история болезни №6085/115, диагноз: Полная травматическая ампутация III пальца правой кисти на уровне DIP сустава), после выделения пальцевых сосудов (пальцевая артерию, вена) по лучевой стороне в ампутированном сегменте и культе фаланги под оптическим увеличением с использованием микрохирургического инструментария и техники выполнен сосудистый анастомоза. Проходимость анастомоза удовлетворительная. Спустя некоторое время наступил тромбоз анастомоза. Под оптическим увеличением с использованием микрохирургического инструментария и техники, нитью 10/0 полипропилен (Этикон) с определенными техническими трудностями выполнен сосудистый анастомоз по локтевой стороне. Во время операции сделана инъекция Гепарина 2,5000 Ед. Анастомоз проходим, ампутированный сегмент заполнен кровью, получен венозный отток. Однако, через некоторое время, снова наступил тромбоз анастомоза. Попытка реплантации ожидаемого результата не дала. В виду невозможности выполнения дальнейшего реанастомоза было принято решение удалить ампутированный сегмент и выполнить первичное замещение дефекта местными тканями.
Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти
После проведенного хирургического лечения травматических дефектов дистальных фаланг пальцев кисти, у большинства наблюдаемых нами пациентов период заживления тканей составил около двух недель. При оценке ранних осложнений хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти, в течение этого периода, нами выявлены следующие осложнения: нагноения раны - в 12 случаях; краевой некроз кожных лоскутов - в 3 случаях.
При выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в I и II зоне нагноение раны в послеоперационном периоде наблюдалось в 2 случаях, при выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом в III и IV зонах, нагноение раны в послеоперационном периоде наблюдалось в 5 случаях, из них в последующем в 3 случаях наступил некроз (рис. 37).
Нагноения ран с последующим некрозом лоскута. В сравнительном аспекте большее число нагноений при выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом в III и IV зонах (по сравнению с I и II) обусловлены хирургическими особенностями кожной пластики в указанных зонах, невозможностью выкраивания адекватного по размеру раневого дефекта кожного лоскута без натяжения и нарушения кровообращения в нем.
Нагноения ран в послеоперационном периоде в первой и во второй зонах дистальной фаланги не повлияли на отдаленные результаты лечения. В конечном итоге у всех этих пациентов отмечены «отличные» результаты лечения.
Нагноение ран с последующим некрозом в третьей и четвертой зоне потребовало выполнения кожной пластики ладонным лоскутом на временно питающей ножке. При выполнении cross-finger - пластики дефектов дистальных фаланг пальцев кисти (перекрестно-пальцевым лоскутом) нагноение раны отмечены в 2 случаях. При выполнении кожной пластики дефектов дистальных фаланг пальцев кисти перфорантным «пропеллерным» лоскутом нагноение раны отмечено во II зоне в 1 случае. При выполнении кожной пластики дефектов дистальных фаланг пальцев кисти свободным аутодерматрансплантатом в IV зоне нагноение раны отмечено в 2 случаях, которая не повлияла на окончательный результат лечения. При выполнении кожной пластики дефектов дистальных фаланг пальцев кисти лоскутом на питающей ножке и островковым кожно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке нагноения ран не отмечены.
При выполнении реплантации дистальных фаланг, нагноение отмечено в 1 случае с последующим развитием некроза реплантированного сегмента. Позднее у этого пациента выполнено удаление реплантированного сегмента с замещением дефекта дистальной фаланги местными тканями (рис. 38).
Отдаленные результаты различных методов хирургического лечения пациентов с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти
В зависимости от зоны повреждения дистальной фаланги и методов выполнения кожной пластики результаты отдаленных результатов лечения пациентов с травматическими дефектами мягких тканей дистальных фаланг выглядели следующим образом (таблица №11):
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти в зависимости от вида операции и зоны повреждения tdГїre о Неудовлетво рительный Удовлетвор ительный X о та оEяЯс он _я -:я вгЯс Результат лечения
Cross-finger - пластика (перекрестно-пальцевая) h - Кожная пластикаперфорантным«пропеллерным» лоскутом o\ bJ u - Аутодермотрансплантат h - Пластика островковымкожно-фасциальнымлоскутом на питающейсосудистой ножке 1P 0,05; R=0,95 (при сравнении, отмечена связь между результатами лечения и V-Y пластикой, по всем зонам); (при сравнении связи между результатами лечения и пластикой островковым кожно-фасциальным лоскутом на сосудудистой ножке, по всем зонам не отмечено); При выполнении нами V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в I и II зоне у 25 пациентов, «отличный» результат был отмечен у 18, «хороший» - у 4 и «удовлетворительный» - у 3 пациентов (рис. 39).
Отдаленные результаты V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в I и II зоне («отличный» результат, рубец нежный, подвижный, безболезненный). - при выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в III и IV зонах из 9 пациентов, «отличный» результат был получен у 1, «хороший» - у 2, и «удовлетворительный» результат был получен также у 2 пациентов. В 4 случаях получен «неудовлетворительный» результат.
Таким образом, при выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в I и II зоне «отличный» и «хороший» результаты лечения были получены в 88% случаях, в 12% случаях - «удовлетворительный». При выполнении V-Y пластики «скользящим» треугольным кожным лоскутом дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в III и IV зоне результаты лечения были следующими: «отличный» и «хороший» результаты были получены в 33,3 % случаях, в 22,2% случаях - «удовлетворительный» и в 44,5% случаях – получен «неудовлетворительный» результат (рис. 40).