Введение к работе
Актуальность проблемы :
Окклюэионные сочетанные поражения брюшной аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных болезней сердечно-сосудистой системы и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности ( Гене А.П. с соавт., 1996; Дроздов ".А. с соавт.,1996; Зигмантович Ю.М. с соавт., 1993; Покровский А.В.,1977/ Покровский А.В., Дан В.Н.,1996). Реконструкции в аорто-подвздошно-бедренной зоне в отдельных клиниках' составляют до 90% всех хирургических вмешательств на артериальном русле { Князев М.Д. с соавт.,1980; Покровский \.В.,1979 ) и их число не уменьшается. Остается высокой и детальность при операциях на брюшной аорте, составляя от 4 но 18% ( Белов Ю.В.с соавт., 1996; Шавин В.В. с соавт., L993 }.
Весьма важной является проблема улучшения результатов зеконструктивных операций в отдаленном периоде. Частота от-заленных реокклюзий после подобных вмешательств колеблется эт 25 до 35% ( Покровский А.В., Кияшко В.А.,1990 ).
Недостаточное внимание уделяется диспансерному наблю-іению за больными в ангиохирургических центрах после пере-іесенньїх реконструкций. Остаются нерешенными вопросы ран-іего выявления поздних осложнений, хирургическая тактика іри них ( Князев М.Д. с соавт.,1980/ Покровский А.В., с со-івт., 1996 ).
Цель и задачи исследования: определить наиболее рацио-іальньїе приемы диагностики и хирургической коррекции соче-'анных окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, ее іетвей и артерий нижних конечностей, позволяющих снизить ;оличество неблагоприятных исходов в раннем и отдаленном
периоде после реконструкций, а также добиться стойкой реабилитации Сольных.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. Определить особенности оказания специализированной
ангиохирургической помощи больным с сочетанным окклюзирую-
щим поражением брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий
нижних конечностей в условиях Ярославской области с учетом
особенностей медицинского региона.
-
Изучить степень надежности и информативности различных инвазивных и неинвазивных методов обследования данной категории больных -до операции и в послеоперационном периоде. ' .
-
Дать'оценку различным видам реконструкций в аорто-подвздошно-бедренной зоне и применяемым операциям на ди-стальном артериальном русле в зависимости от протяженности окклюэирующего процесса, выраженности ишемии нижних конечностей, наличия сопутствующей патологии.
4. Разработать' методику обследования больных с окклю-
зирующим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочета
нии с недостаточностью ' спинального. кровоснабжения и дать
рекомендации по выбору вида реконструкции при наличии спи-
нальной ишемии.
5. Выявить особенности'течения окклюэирующего процесса
в артериальном русле в отдаленном периоде после реконструк
ций в аорто-подвздошно-бедренной зоне и определить пути
стойкой реабилитации больных.
Влучная ноаивна :
-
Выявлена возможность использования радиоизотопной ангиосцинтиграфии для оценки уровня тканевого кровотока в исследуемых областях;
-
При анализе эффективности различных видов реконструктивных операций в аорто-бедренной зоне в ближайшем и
отдаленном послеоперационном периодах обнаружено, что количество осложнений после односторонних вмешательств в 4 раза превышает этот показатель при выполнении двусторонних реконструкций;
-
Использование одновременно с реконструкцией в аорто-бедренной' зоне операций на дистальном артериальном русле позволяет улучшить результаты как ближайшего, так и отдаленного периодов;
-
Доказана необходимость обследования пациентов с ок-клюзирующей патологией брюшного отдела аорты и подвздошных артерий на предмет выявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга и возможность хирургической коррекции данной патологии.
Практическая ценность:
1. Сформулированы принципы организации специализирован
ной ангиохирургической помощи больным с сочетанной окклюзи-
рующей патологией брюшного отдела аорты, ее ветвей и арте
рий нижних конечностей в условиях Ярославской области с
/четом особенностей медицинского региона, что привело к
снижению количества больных с декомпенсированными формами
ішемии конечностей на 17%, позволило своевременно диагно-
зтировать поздние осложнения после выполненных реконструк
ций.
2. Обосновано применение радиоизотопной компьютерной
шгиосцинтиграфии как одного из основных методов обследова-
шя ангиохирургических больных, наряду с ультразвуковой
юпплерометрией и ультразвуковым ангиосканированием.
3. Разработана разновидность компактотомии по
Г.А.Илизарову - фрезевая фенестрация большеберцовой кости,
которая позволяет улучшать результаты хирургического лече
ния "многоэтажных" поражений артерий нижних конечностей, а
в ряде случаев является альтернативой ампутации.
-
Анализ летальности в послеоперационном и в отдаленном периодах показал огромное значение ишемической болезни сердца как основной причины неблагоприятных исходов после реконструкций в аорто-бедренной зоне. На основании этого сделан вывод о необходимости выполнения аорто-коронарного шунтирования перед реконструкцией аорто-бедренного сегмента или параллельно с ней у больных, имеющих тяжелую форму ИБС.
-
Доказана эффективность предложенной операции в аорто-бедренной зоне, при которой наряду с восстановлением адекватного кровоснабжения конечностей, улучшается кровоснабжение дистальних отделов спинного мозга.
Основные положения, выносимы* на вациту :
-
Сочетанные окклюэирующие поражения брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей являются наиболее распространенной и тяжелой патологией артериального русла, требующей хирургической коррекции в большом объеме, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозного лечения. Послеоперационная летальность при этой патологии является ведущей по сравнению с реконструкциями в других артериальных бассейнах и во многом связана с "сопутствующей" ишемической болезнью сердца.
-
Благоприятный исход после реконструкций при данной сочетанной патологии в равной степени зависит от эффективности хирургического пособия в аорто-подвздошно-бедренной зоне и возможности адекватного кровотока по дистальному артериальному руслу.
3. Методом коррекции недостаточности кровоснабжения спинного мозга связанной с окклюзией аорто-подвздошного сегмента является .расширенная эндартерэктомия из инфраре-нального отдела аорты, поясничных артерий, общих и внутренних Подвздошных артерий с последующим двусторонним под-вздошно-бёдренным протезирование»;.
Внедрение : Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности в ангиохирургическом отделении Ярославской областной клинической больницы, в городских ангиохирургических центрах г.Ярославля и Костромы.
Апробация работы :
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: т международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995 г. ),
- научной конференции' "Хирургическое лечение больных с
^ультифокальным атеросклерозом" { Москва, 1996 г.),
,- ежегодной научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (1996 г.)
- заседании Ярославского отделения Всероссийского науч
но-практического общества хирургов ( 1996 г.),
- объединенной научной конференции кафедр общей, фа
культетской и госпитальной хирургии, кафедры хирургии педи
атрического факультета, кафедры хирургии факультета усовер-
иенствования врачей Ярославской государственной медицинской
академии ( 1996 г. ).
По теме, диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 9 в центральной печати.
Структура диссертации :