Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы патогенеза огнестрельных проникающих ранений груди, причин гибели раненых и их хирургического лечения (обзор литературы) 15
1.1. Современные представления о структуре, характере и патофизиологических механизмах огнестрельных ранений груди 15
1.2. Причины гибели раненных в грудь в условиях боевых действий .23
1.3. Оценка тяжести повреждений груди .30
1.4 Современные представления о лечении огнестрельных ранений груди .32
Глава 2. Материал и методы исследования .52
2.1. Исследование погибших от огнестрельных проникающих ранений груди .52
2.2. Характеристика методов исследования раненых .56
2.3. Характеристика раненых .65
Глава 3. Причины гибели раненных в грудь 71
Глава 4. Особенности раннего периода после огнестрельных проникающих ранений груди (нестабильность гемодинамики и низкая устойчивость к операции) .95
4.1. Лечение раненых в раннем периоде после ранений. Влияние малых воздействий на пациентов в травматическом шоке 96
4.2. Классификация огнестрельных проникающих ранений груди 112
Глава 5. Применение дифференцированной хирургической тактики в лечении раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди и травматическим шоком на этапе квалифицированной хирургической помощи .119
Заключение 150
Выводы .173
Практические рекомендации .175
Список сокращений и условных обозначений 178
Список литературы .179
- Современные представления о структуре, характере и патофизиологических механизмах огнестрельных ранений груди
- Современные представления о лечении огнестрельных ранений груди
- Причины гибели раненных в грудь
- Применение дифференцированной хирургической тактики в лечении раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди и травматическим шоком на этапе квалифицированной хирургической помощи
Современные представления о структуре, характере и патофизиологических механизмах огнестрельных ранений груди
В современном мире сохраняются очаги напряженности и ведутся боевые действия в виде локальных войн и вооруженных конфликтов. Сохраняется и даже нарастает угроза террористических актов, как в нашей стране, так и за ее пределами. При ведении боевых действий, частота ранений груди достигает 4-13% [20, 21, 48, 49, 134, 262, 277, 282, 306, 307 309], а в случае открытых и закрытых повреждений груди – 16% [260]. Огнестрельные ранения груди характеризуются особой тяжестью. По данным Бялика В.Л. (1949) в годы Великой Отечественной войны на поле боя при проникающих огнестрельных ранениях груди погибал каждый третий солдат [25]. В настоящее время сохраняется та же тенденция. В период войны армии США во Вьетнаме (1968-1973 гг.) погибших с ранениями груди на поле боя насчитывалось 37%, у советских войск в Афганистане (1979-1989 гг.) - 31%, при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) - 33,6%. [20, 21, 58, 59]. При террористических актах, от взрывов бомб погибает 10-25% пострадавших, из них около 25% от одиночных и множественных ранений груди [128, 136, 192]. По мнению С.Ф. Гончарова (2009), в связи с отсутствием средств защиты, 11-14% госпитализированных пострадавших от террористических актов имеют повреждения груди, при этом треть из них поступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии [45]. В целом, в мирных условиях на повреждения груди приходится 25-58% случаев и до 50% всех смертей от травм [148, 201, 251, 264].
Как отмечает Л.Н. Бисенков (2000) а также другие авторы, большинство проникающих огнестрельных ранений груди сопровождается острой массивной кровопотерей и шоком [11, 37, 72]. При сочетанном огнестрельном ранении груди, состояние пациента еще более усугубляется [28, 73] . Так, по данным П.Г. Брюсова (2010) при торакоабдоминальных ранениях летальность в Афганистане достигала 42,3%, в Чечне – 33% [21]. Тяжелое ранение головы или живота в сочетании с повреждением груди являлось важным фактором увеличения смертности раненых во время боевых операций наших войск на Северном Кавказе [62, 93], а англичан в Ираке и Афганистане [262].
Для прогноза повреждения груди, организации лечения, важное значение имеет характер ранения, вид ранящего снаряда, направление раневого канала, сочетанное повреждение другой области [52, 74, 283]. Необходимо отметить, что, если в период Великой Отечественной войны, боевых действий во Вьетнаме и Афганистане преобладали изолированные проникающие ранения груди, то уже в локальных вооруженных конфликтах на Северном Кавказе большинство огнестрельных проникающих ранений груди были сочетанными (Таблица 1). Увеличение доли сочетанных ранений с тяжелой кровопотерей в настоящее время подчеркивают и зарубежные хирурги А. Ramasamy (2009), Н. Poon (2013) и связывают это с увеличением количества минно-взрывных ранений [262, 267]. В мирное время частота множественных и сочетанных огнестрельных ранений груди, по мнению специалистов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи Шапота Ю.Б. и др. (2005), достигает 37,8 %, а торакоабдоминальных – 23,6 % [129]. Ранения обеих половин груди выявляются у 3,2 - 5,2 % раненых [11, 12, 21, 53, 75, 100, 124]. У 15-23 % раненых в грудь, имеются трансмедиастинальные ранения. Большинство трансмедиастинальных ранений заканчиваются гибелью пациентов [76, 78, 124, 161, 174, 245, 252]. По данным Маслякова В.В. (2014) при огнестрельных ранениях груди костные структуры повреждаются у 30 % пациентов, переломы ребер – у 14,2 % [96].
Л.Н. Бисенков (2000) в своей монографии, посвященной лечению огнестрельных ранений груди [11] отмечает, что ранения легких при проникающих огнестрельных ранениях груди определяются у 80-98%, сердца и перикарда – у 1,3-10%, разрывы трахеи – у 0,6%, пищевод повреждается менее чем у 0,5% раненых.
Похожие данные приводит и П.Г. Брюсов [21] и другие авторы [54, 60, 75, 237, 257]. Таким образом, большинство авторов отмечают, что огнестрельные ранения груди в современных локальных конфликтах, это тяжелые, сочетанные, сопровождающиеся в большинстве случаев шоком, повреждения.
Бесспорным признается тот факт, что огнестрельная рана отличается от раны, нанесенной холодным оружием, и отличается в худшую сторону. Степень повреждения тканей напрямую зависит от кинетической энергии ранящего снаряда и от плотности самих тканей [50, 74, 283, 284]. Как правило, пули являются среднескоростными (пуля при выстреле пистолета Макарова имеет первоначальную скорость 490 м/с) и высокоскоростными (пуля автомата Калашникова АКМ 7,62 мм имеет начальную скорость 715 м/с, пуля АК – 74 под патрон 5,45 мм – имеет начальную скорость 915 м/с) ранящими снарядами, а осколки чаще имеют невысокую кинетическую энергию. Потеря кинетической энергии ранящего снаряда в среде пропорциональна кинетической энергии в момент попадания в цель, плотности среды, длине раневого канала, площади поперечного сечения ранящего снаряда и обратно пропорциональна массе. С учетом того, что пули имеют правильную конусообразную форму и высокую кинетическую энергию, ранения причиняемые этим ранящим снарядом чаще будут сквозными. Это подтверждается данными Л.Н. Бисенкова (2000), основанными на лечении более двух тысяч раненых в грудь в локальных конфликтах последних лет [11]. При том, что пулевых ранений насчитывалось 69%, сквозных было 59% и подавляющее большинство из них были причинены пулями. С другой стороны, осколки чаще имеют неправильную форму, большую массу и меньшую скорость, чем пули, этим объясняется большее число слепых осколочных ранений.
При ранении груди повреждаются ткани разной плотности. Ребра имеют большую плотность и определенный угол по отношению к ранящему снаряду. Поэтому, огнестрельные переломы ребер имеют обычно оскольчатый характер. При ранении крупными осколками, повреждения ребер могут быть множественными с формированием большого дефекта грудной стенки. Далее ранящий снаряд проходит сквозь легкое. В связи с высокой эластичностью и воздушностью легких, разрушения ткани несопоставимо меньшие по объему, зона первичного некроза не превышает 0,3 – 0,5 см. [12, 74, 77]. Существенные особенности ранения легкого состоят и в том, что очень трудно определить зону бокового удара, так как распространенность кровоизлияний утрачивает соответствие уровню поглощенной энергии травматического действия. Вокруг раневого канала и зоны первичного некроза в легких целесообразно различать зону сплошных кровоизлияний со снижением воздушности до 5-10%, а также зону вентиляционных и перфузионных расстройств с сохранением показателя воздушности до 60%, где отмечается чередование очаговых кровоизлияний, ателектазов и эмфиземы. Макроскопически, зона геморрагического пропитывания представляет собой красный, плотный, безвоздушный участок легкого, на разрезе напоминающий геморрагический инфаркт. По данным М.В. Святухина (1949) эта зона может быть незначительной, от нескольких миллиметров до 4-5 см в окружности раневого канала и даже распространяться на всю долю легкого [108].
Для хирурга, не видевшего до этого ранения легкого, такой вид легочной ткани может быть пугающим и предрасполагать к более радикальным резекциям. А.Н. Чистович и М.В. Святухин (1949) при изучении огнестрельных ран легкого выделяют три их разновидности [122]. Первый вид – это ранения с образованием канала в виде трубки или бороздки: касательные, слепые, сквозные ранения и краевые разрывы. Второй вид – это ранения с обширным разрушением легкого: образование обширного дефекта легкого или разрушение легкого. Третий вид – это отрыв легкого или его долей от корня. Сразу после повреждения раневой канал заполняется кровью, образуется сгусток. С другой стороны инфильтрированная и отечная легочная ткань сдавливает раневой канал и уменьшает его в размерах. В дальнейшем, сгусток преобразуется в фиброзную ткань, при этом рубец после ранения и отсутствии инфекционного процесса обычно значительно меньше раны и иногда его сложно найти через 2-3 месяца после ранения. Вокруг раны кровоизлияния в легочной ткани могут подвергаться фиброзированию на значительном расстоянии, если имеются инородные тела, или значительное количество некротических тканей, то рана легкого может заживать по типу вторичного натяжения с образованием абсцессов вокруг инородных тел. Иногда раневой канал может иметь в одном из своих отделов абсцесс, при полном фиброзировании других отделов.
Современные представления о лечении огнестрельных ранений груди
Лечить ранения груди люди пытались с древних времен. Такие симптомы как одышка, прохождение пенистой крови через рану при ранениях груди были известны еще Цельзу (30 г. до н.э.). Один из величайших врачей античности Гален описывает закрытие ран груди у гладиаторов [232]. При ранениях, врачи пытались быстрее удалить инородное тело, а рану залить раскаленным маслом. Основным методом борьбы с кровотечением длительное время было кровопусканье. Во времена Н.И. Пирогова уже имелись представления о проникающих и непроникающих ранениях груди, однако первые не рассматривались на предмет лечения, так как считались абсолютно смертельными. Из методов оперативного лечения осложнений ран, имелись представления о торакоцентезе и резекции ребра при пиотораксе и гидротораксе, которые предложил еще Гиппократ. Основные методы лечения ранений груди описываются в период войн Амбруазом Паре, Домиником Лорреем [151]. Несмотря на то, что огнестрельное оружие появилось уже в войнах 14 века нашей эры, подробные описания ран груди появляются во второй половине 18 века. И.В. Бушем в 1807 году выпущено первое русское руководство по хирургии, где имеющий опыт военной хирургии автор повествует о проникающих и непроникающих ранениях груди, описывает открытый и клапанный пневмоторакс. И.В. Буш является сторонником дренирования плевральной полости трубками при проникающих ранениях груди. Раны груди, характеризующиеся длинными узкими ходами, он предлагает рассекать, а не зашивать наглухо. При открытом пневмотораксе, который И.В. Буш называет «явственно проникающая рана», рекомендовалось ушивание раны, при клапанном пневмотораксе – рассечение раны. В то время как господствовало мнение о необходимости скорейшего удаления инородных тел из ран груди, И.В. Буш считал, что извлечение инородных тел можно отложить до удобного случая.
Н.И. Пирогов, пытаясь разобраться с проникающими ранами груди, проводит опыты на животных и впервые связывает тяжесть состояния раненых с открытым пневмотораксом. Также Н.И. Пирогов считает, что пневмоторакс приводит к развитию эмпиемы плевры. При клапанном пневмотораксе, Н.И. Пирогов описывает медиастинальную эмфизему, и это в дорентгеновский период развития медицины. В то же время, Н.И. Пирогов не рекомендовал полностью ушивать рану при огнестрельных ранениях груди, так как вслед за этим всегда развивалась эмпиема плевры. Он рекомендовал ушивание только зияющих резанных и рубленых ран груди. В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. армии уже были вооружены нарезными мелкокалиберными винтовками, и раны груди отличались от ран нанесенных крупнокалиберными гладкоствольными ружьями. Первые чаще были сквозные, небольших размеров и довольно часто заживали под струпом без операции. Среди хирургов стало преобладать мнение о необходимости консервативного лечения раненых в грудь. Это мнение в доантисептическую эпоху подтверждалось множественными гнойными осложнениями и гибелью пациентов при оперативном пособии. В конце 19 века большинство хирургов, в том числе и Т. Бильрот, отмечали бесперспективность хирургического лечения ранений груди. Однако попытки оперировать тяжелых раненых продолжались и в 1886 году немецкий хирург L Rench впервые ушил рану правого желудочка, а в 1897 году русский врач А. Подрез впервые успешно выполнил ушивание огнестрельной раны сердца. В период первой мировой войны британские хирурги настолько верили в успешность консервативной тактики лечения огнестрельных ранений груди, что передавали таких пациентов терапевтам.
В период Великой Отечественной войны лечение огнестрельных проникающих ранений груди строилось в зависимости от вида пневмоторакса. При поступлении раненых с открытым пневмотораксом на дивизионный медицинский пункт или медико-санитарный батальон выполнялось ушивание раны под местной анестезией в сочетании с ваго-симпатической блокадой по Вишневскому. Дренирование плевральной полости при этом проводилось редко. Если поступал пациент без открытого пневмоторакса, то проводилась консервативная терапия и плевральные пункции, начиная со 2-3 дня. Примерно половине раненых проводилась первичная хирургическая обработка раны по данным И.В. Колесова [82]. Торакотомии при внутриплевральном кровотечении были крайне редки. Необходимо отметить, что пациенты с ранениями груди добирались до этапов оказания квалифицированной хирургической помощи в течение 8-24 часов по фронтовым дорогам. При этом, по данным центральной патологоанатомической лаборатории, 13,6% от всех раненых в грудь погибли на путях эвакуации до лечебных учреждений войскового района и еще 14,5% при сочетанных ранениях груди и живота. Таким образом, до квалифицированной хирургической помощи не доживали самые тяжелые раненые. Из лечебных учреждений войскового района раненые эвакуировались в госпитали армии и фронта. На этом этапе больший упор делался на лечение возникших гнойно-септических осложнений и в первую очередь эмпиемы плевры. Тот факт, что в специализированном госпитале для раненых в грудь было три лечебных отделения, два из которых заполнялись ранеными с гнойными осложнениями ранений груди, говорит сам за себя. В этих госпиталях проводилось дренирование эмпием, пассивная и активная аспирация из плевральной полости. Торакотомии применялись для декортикации легкого при свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры и рекомендовались (В.И. Колесов) не ранее чем через 1-1,5 месяца после ранения. Как правило, пациенты за это время успевали эвакуироваться в тыл страны. Во время Великой Отечественной войны широкая торакотомия была применена у 2,5% раненых [21].
После Второй мировой войны, в связи с развитием анестезиологии, оперативной техники на органах груди, локальным характером боевых действий, американскими хирургами во Вьетнаме и Корее активнее стала применяться торакотомия на передовых этапах оказания медицинской помощи. Однако, широкое использование торакотомии при ранениях груди не уменьшило летальность, в то время как применение дренирования плевральной полости с активной аспирацией давало лучшие результаты [123, 185, 296]. По мнению А.П. Колесова и Л.Н. Бисенкова (1986), использование советскими хирургами широкопросветных дренажей при огнестрельных проникающих ранениях груди, позволило сократить количество неотложных торакотомий до 10-15% [81]. С другой стороны, некоторые хирурги ратуют за более широкое применение торакотомии, например, Zakharia A (1985) в период конфликта в Ливане докладывает о 70% торакотомий, при этом всего в 5,6% случаев кровотечение в плевральной полости не найдено [307], а Biocina B (1997), говорит о 53% торакотомий во время конфликта на Балканах [153]. В целом, по мнению Ilicґ N (1999), приемлемый уровень торакотомий, который признается западными военными хирургами составляет 20-23% [203]. Однако, необходимо отметить, что большинство раненых поступало на этап квалифицированной медицинской помощи позже 2-4 часов после ранения. Вопрос о неотложных торакотомиях должен рассматриваться в привязке к времени доставке раненых на этап хирургической помощи. В настоящее время многими авторами признается актуальность «золотого часа» при тяжелых ранениях груди [107, 148, 149,154,163,164, 217, 271, 278]. Срок доставки пациентов с огнестрельными ранениями груди в период ведения боевых действий в Ираке и Афганистане у британской медицинской службы по данным Poon H (2013), составлял в среднем 80 минут, что сопоставимо с догоспитальным периодом в мирное время [262]. При анализе летальности в таком крупном мегаполисе как Лондон, Kidher Е и соавторы (2012), отмечают, что при тяжелых повреждениях груди время доставки имеет решающее значение [217]. Так, при доставке таких пострадавших через 1 час после травмы летальность увеличивалась в 1,5-2 раза по сравнению с более ранней доставкой, а затем, при доставке через 2 и более часов уменьшалась в 2 раза. Таким образом, наиболее тяжелые пострадавшие погибнут в течение часа и низкая летальность при поздней доставке раненых не признак хорошей работы врачей, а признак поступления менее тяжелых больных на этап эвакуации. На основании 30 летнего опыта лечения 5000 больных с сочетанными травмами в Ганноверском медицинском центре (Германия) С. Probst (2009) утверждает, что уменьшение времени доставки пострадавших является одним из основных факторов снижения летальности с 37% до 18%, наряду с уменьшением времени операции и применением тактики damage control [264]. При этом, авторы отмечают, что уменьшилось количество догоспитальных интубаций и дренирований плевральной полости, что говорит о том, что гораздо важнее быстрая доставка пострадавшего в стационар, чем попытка интенсивного лечение его на догоспитальном уровне. В крупных городах России, например в Томске, средняя длительность догоспитального этапа при ранении сердца составляет 49 минут, некоторые пациенты прибывают через 150 минут [113].
Причины гибели раненных в грудь
В случае гибели раненого, врач всегда сомневается, все ли правильно он сделал, если смерть наступила в лечебном учреждении, и возможно ли было спасти пациента, если он погибает на поле боя или путях эвакуации. Всегда хочется выяснить, смертельным ли было ранение, или у пациента был шанс выжить.
Детальная оценка причин смерти дана в «Опыте советской медицины в ВОВ». Примечательно, что ранения на поле боя распределяли как абсолютно смертельные и относительно смертельные, т.е. такие, при которых можно было спасти раненого. С учетом уровня развития медицины того времени, возможностей эвакуации, выжившие на поле боя, погибали от осложнений как в войсковом районе, так и в армейском и фронтовом. Причем половина смертей приходилась на острый период после ранения и вторая половина на гнойные осложнения, спустя много дней лечения.
С тех пор прошло более 70 лет, медицина развивается, произошли значительные успехи в анестезиологии и реаниматологии, определены хирургические подходы к тяжелым раненым, многократно ускорился процесс выноса раненых с поля боя. В то же время изменился сам характер современных войн, которые проходят как локальные конфликты и боевые операции занимают всего несколько дней, при этом у медицинской службы достаточный запас сил и средств, имеются возможности быстро доставить раненых в крупные лечебные учреждения к профильным специалистам. Изменилось и оружие, в связи с чем ранения преимущественно стали множественными и сочетанными.
Исходя из всего вышесказанного, становится понятным наше желание выяснить основные причины гибели раненых в грудь в современных условиях.
С этой целью, нами проанализированы 87 протоколов судебно-медицинской экспертизы погибших на поле боя и в лечебных учреждениях от огнестрельных проникающих ранений груди и 24 медицинские карты погибших в лечебных учреждениях раненых.
Среди 82 погибших на поле боя преобладали сквозные пулевые проникающие ранения груди (таблица 7). При этом пулевых ранений было 45 (54,9%), осколочных – 33 (40,2%) и взрывных – 4 (4,9%).
Таким образом, у погибших на поле боя преобладают сквозные пулевые ранения груди над осколочными ранениями, которые чаще всего слепые.
Среди умерших в лечебных учреждениях, характер огнестрельных проникающих ранений примерно такой же, за исключением взрывных разрушений части грудной клетки, по понятным причинам, такие раненые не доживали до лечебного учреждения (таблица 8).
Среди осколочных ранений значимо больше было слепых, среди пулевых – сквозных ранений. В то же время отмечается увеличение доли слепых пулевых проникающих ранений груди. В отличие от погибших на поле боя, в этой группе раненых доживших до лечебного учреждения, слепые ранения преобладают над сквозными, а осколочные практически сравнялись с пулевыми.
Таким образом, более тяжелыми оказываются пулевые сквозные ранения груди (рисунок 13).
В то же время, мы наблюдали пулевые сквозные проникающие ранения груди, которые сопровождались лишь малым гемотораксом, а состояние раненого было средней тяжести. По-видимому, вид ранящего снаряда не может быть определяющим в смертельном исходе, за исключением взрывных повреждений груди, которые оказываются абсолютно смертельными.
При анализе стороны ранения и направления раневого канала, необходимо отметить, что у погибших на поле боя было значительное количество двусторонних проникающих ранений груди, в том числе одним осколком или пулей, проходящей сквозь средостение ( см таблицу 9).
Имеется значимо большее количество двусторонних ранений у погибшими на поле боя, по сравнению с умершими в лечебных учреждениях.
Таким образом, сторона ранения не имеет большого значения, но у погибших на поле боя двусторонние ранения преобладают над ранением отдельной стороны груди и большинство двусторонних ранений связано с направлением раневого канала через средостение. У погибших в лечебном учреждении все двусторонние повреждения груди, которых было значимо меньше, сопровождались сквозным ранением средостения. В целом, у раненых, поступивших в лечебное учреждение, двусторонних ранений было 11 (4,8%), что в 8 раз меньше чем у погибших на поле боя. Наши данные в целом согласуются с данными «Опыта советской медицины в ВОВ», где отмечено, что двусторонние ранения груди встречаются у 32,4% погибших на поле боя.
В отличие от времен Великой Отечественной войны, когда смертельные ранения груди на поле боя были в основном изолированные, в современных вооруженных конфликтах преобладают сочетанные ранения.
У погибших с проникающими ранениями груди, значительно чаще были сочетанные ранения и в этой связи важно, что же послужило причиной смерти, ранение в грудь или ведущее повреждение другой области или сочетание ранений. При анализе сочетанности ранения, нами исключены случаи поверхностных повреждений мягких тканей. Принимались во внимание обширные раны, переломы костей, повреждение сосудисто-нервных пучков, проникающий характер сочетанных ранений. Из 82 погибших на поле боя, только у 12(14,6%)были изолированные ранения, а у оставшихся 70 – сочетанные. У погибших в медицинских учреждениях также преобладали сочетанные ранения, только у 2 (8,3%) из 24 были изолированные ранения груди. В таблице 10 представлены сочетанные огнестрельные проникающие ранения груди у погибших.
При анализе таблицы 10, видно, что у погибших с проникающими огнестрельными ранениями груди на поле боя чаще были сочетанные ранения головы, шеи и позвоночника. В то же время у погибших в лечебных учреждениях в два раза чаще наблюдалось сочетанное ранение груди и живота.
Таким образом, при сочетанных ранениях головы, шеи и позвоночника повреждения быстрее приводят к смерти раненых, в то время как пациенты с сочетанными ранениями конечностей и живота чаще доживают до этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.
Применение дифференцированной хирургической тактики в лечении раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди и травматическим шоком на этапе квалифицированной хирургической помощи
Как показано в предыдущей главе, пациенты с огнестрельными проникающими ранениями груди и нестабильной гемодинамикой, чрезвычайно чувствительны к различным воздействиям и плохо переносят длительные и травматические операции. Однако, до последнего времени не было Указаний по военно-полевой хирургии, в которых был бы предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению у раненого со стабильной гемодинамикой и раненым в шоке. В этой связи, применение методики damage control surgeru, в отдельных анатомических областях, пропагандируемой зарубежными и некоторыми нашими хирургами, это только решение части проблемы. Целью должно быть общее уменьшение операционной агрессии у раненых в шоке, при адекватной остановке кровотечения. Причем уменьшение воздействия должно быть как по интенсивности, так и по времени.
Проведенный нами анализ патофизиологии «малых воздействий», изложенный в предыдущей главе, позволяет предложить хирургическую тактику, направленную на уменьшение операционной агрессии у раненых с нестабильной гемодинамикой:
1 Все операции, которые могут быть отсрочены и не связаны с остановкой кровотечения, должны быть выполнены позднее. В эту группу входят первичная хирургическая обработка раны без наружного кровотечения, ампутации конечностей со жгутом, стабилизация переломов костей.
2 При проникающих ранениях груди, сопровождающихся пневмогемотораксом, начинать операцию с дренирования плевральной полости широкопросветными дренажами внутренним диаметром более 1 см. При поступлении по дренажам 800 мл и более сворачивающейся крови одномоментно, выполнять неотложную торакотомию, а реинфузию крови проводить после остановки кровотечения в плевральной полости.
3 Перекладывание и изменения положения тела раненых при шоке и пневмогемотораксе негативно сказываются на гемодинамике, поэтому торакотомию выполнять переднебоковым доступом, а при остановке наружного кровотечения и ПХО ран не перекладывать больного.
4 С учетом того факта что пациенты с ранением сосудов корня легкого и крупных сосудов средостения не доживают до этапа оказания квалифицированной хирургической помощи, а также учитывая, что резекции долей легкого и пневмонэктомии смертельны для раненых в состоянии шока, объем операции при торакотомии должен быть ограничен остановкой кровотечения из периферической части легкого и грудной стенки путем аппаратной резекции легкого и прошивания мягких тканей грудной стенки. Остановка кровотечения должна быть адекватной и быстрой. Установление окончательного аэростаза и удаление труднодостижимых инородных тел плевральной полости, легкого и средостения у раненых в состоянии шока не является целью и может быть отложено до следующего этапа оказания помощи. Наличие инородного тела в области органов средостения при отсутствии расширения тени средостения и перикарда, само по себе не является показанием к неотложной операции.
5 При огнестрельном ранении сердца, до госпитального этапа в основном доживают раненые с непроникающими и точечными проникающими ранами в полость сердца. При ранении сердца, рана надежно ушивается с остановкой кровотечения. При наличии инородного тела внутри миокарда и отсутствии кровотечения, а также сложностях с поиском инородного тела и отсутствии видимой раны сердца и крупных сосудов средостения, необходимо без долгой ревизии закончить операцию.
6. При сочетанных проникающих ранениях живота, операции на органах брюшной полости должны выполняться в виде остановки кровотечения и препятствии проникновения в брюшную полость содержимого полых органов. Из паренхиматозных органов живота чаще всего повреждаются печень и селезенка. При этом, раны печени не ушиваются, а выполняется их тампонада. Как правило, при повреждении селезенки остановка кровотечения возможна только при спленэктомии. При ранении кишки, проводится прошивание аппаратом обеих концов поврежденной кишки или выведение стомы. Удаление и резекции органов, наложение анастомозов у пациентов с нестабильной гемодинамикой необходимо избегать. Таким образом, операции на органах живота проводятся по принципам классического damage control surgery.
7. Остановка наружного венозного кровотечения должна проводиться в виде тугого тампонирования ран. При артериальном кровотечении показана перевязка сосуда, в крайнем случае, проводится шунтирование крупного магистрального сосуда ПХВ трубкой от системы для переливания крови.
8. При поступлении раненого в грудь в состоянии травматического шока все диагностические и лечебные мероприятия следует проводить в операционной, без дополнительных перекладываний и перевозок между отделением интенсивной терапией и реанимацией, рентгенологическим кабинетом и кабинетом ультразвуковой диагностики.
Эти мероприятия уменьшают тяжесть операции у раненых с нестабильной гемодинамикой и в то же время ликвидируют такой тяжело переживаемый ранеными фактор, как кровотечение и прогрессирующая кровопотеря.
С целью проверки на практике этих положений, полученных нами на основе анализа причин гибели раненых в грудь и чувствительности раненых к операционной агрессии, была сформирована исследуемая группа из 71 пациента, лечение которых осуществлялось в соответствии с разрабатываемой концепцией уменьшения операционной травмы у раненных в состоянии шока. Группой сравнения стали 67 раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди и шоком, которым проводились стандартные операции.
По полу и возрасту раненые не различались. В обеих группах были молодые мужчины, средний возраст которых в основной группе составил 26±3,5 лет, а в контрольной 27±3,2 лет.
Очень важный критерий при тяжелых ранениях – это срок доставки до госпитального этапа. Сроки эвакуации до оказания хирургической помощи в основной и контрольной группах не различались. Средний срок доставки составил 1,4±0,5 часа в обеих группах. Как видно из таблицы 24, основная часть раненых поступила в течение первого и второго часа после ранения в обеих группах.
Соотношение пулевых и осколочных проникающих ранений груди в обеих группах было одинаковое - примерно поровну. При ранениях пулями больше было сквозных повреждений. Среди осколочных ранений преобладали слепые проникающие повреждения груди. Такой характер ранений отмечен нами в обеих группах. В обеих группах преобладали осколочные слепые и пулевые сквозные ранения груди.
Левосторонних ранений было больше в основной группе, а правосторонних в контрольной (таблица 26). Необходимо отметить, что различия в группах были недостоверными. Двусторонних, наиболее тяжелых ранений насчитывалось 8 в основной группе и 6 в контрольной. При этом, двусторонних, проходящих из одной плевральной полости в другую, через органы средостения в обеих группах было по 3 раненых.