Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение сарком мягких тканей конечностей – состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1. Хирургическое лечение 13
1.2. Криохирургические методы лечения .20
1.3. Рентгенэндоваскулярные вмешательства 26
1.4. Другие методы лечения .35
Глава 2. Материалы и методы исследования .45
2.1. Материалы исследования 45
2.1.1. Характеристика групп пациентов .45
2.1.2. Характеристика аппаратов, использованных в исследовании 52
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Общая схема лечения 55
2.2.2. Предоперационная ангиография и селективная эмболизация сосудов, питающих опухоль 58
2.2.3. Хирургическое лечение 59
2.2.4. Криовоздействие 60
2.2.5. Статистическая обработка данных 62
Глава 3. Рентгенэндоваскулярная оценка особенностей кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей 64
3.1. Общая оценка кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей .64
3.2. Оценка кровоснабжения первичных сарком мягких тканей верхней конечности 69
3.3. Оценка кровоснабжения первичных сарком мягких тканей нижней конечности 73
3.4. Оценка кровоснабжения рецидивов сарком мягких тканей конечностей 76
Глава 4. Рентгенэндоваскулярная эмболизация и криовоздействие при операциях по поводу сарком мягких тканей конечностей 81
4.1. Результаты предоперационного использования эндоваскулярных вмешательств с эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль 81
4.2. Результаты криовоздействия 88
Глава 5. Результаты лечения и их обсуждение 98
5.1. Оценка непосредственных результатов лечения 98
5.2. Оценка отдалённых результатов лечения 101
Заключение 114
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Криохирургические методы лечения
- Общая оценка кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей
- Результаты предоперационного использования эндоваскулярных вмешательств с эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль
- Оценка отдалённых результатов лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Саркомы мягких тканей (СМТ) являются одной из нерешённых проблем онкологии. Их частота относительно не велика и составляет около 1,0% в общей структуре онкологической заболеваемости. Однако, более 50% пациентов с СМТ составляют лица трудоспособного возраста (Каприн А.Д., Старинский В.В, 2014). Оба пола поражаются с одинаковой частотой. Около 60% всех опухолей локализуется на конечностях (Черенков В.Г., 2010; Ghadimi M.P. et al., 2014).
СМТ являются собирательным понятием и представляют разнородную по своему гистогенезу группу опухолей. Выделяют более 50 разновидностей СМТ. Морфологическая диагностика СМТ представляет сложную задачу, как для врачей клинических специальностей, так и для патологоанатомов, а лечебные подходы и прогнозы могут значительно отличаться для различных форм опухолей (Франк Г.А., 2004; Casali P.G., 2012). Уровень клинической диагностики СМТ недостаточно высок. Это связано с низкой медицинской грамотностью населения и онкологической настороженностью медицинских работников (Ефремов А.А. и соавт., 2010).
Результаты лечения СМТ нельзя назвать удовлетворительными (Алиев
М.Д., 2004). Одногодичная летальность после постановки диагноза в России
достигает 26% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012). Пятилетняя выживаемость,
в зависимости от агрессивности и локализации опухоли составляет 30% и более
(Lehnhardt M. et al., 2012). Гематогенный путь метастазирования является
доминирующим (Sinha S., Peach A.H., 2010). Частота лимфогенного
метастазирования не превышает 15% (Sherman K.L. et al., 2014). Лечение СМТ
конечностей нередко сопровождается инвалидизацией пациентов (Cassidy R.J.
et al., 2014; Davidge K.M. et al., 2010). Этот факт представляет не только
медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Одной из основных
нерешённых проблем, приводящих к инвалидизации пациентов с СМТ
конечностей, является высокая частота местного рецидивирования
(Hohenberger P., Schwarzbach M.H., 2009). По данным разных авторов, частота локальных рецидивов после удаления первичной опухоли составляет от 15 до 60%. При этом, частота повторных рецидивов достигает 50% и более (Мартынков Д.В. и соавт., 2011; Maretty-Nielsen K.et al., 2014; Stojadinovic A. et al., 2002).
Тактика лечения сарком мягких тканей зависит от ряда прогностических
факторов. J.J. Gaynor et al. в 1992 году проанализировали результаты лечения
423 взрослых пациентов с СМТ конечностей. Авторы пришли к выводу о
достоверной прогностической важности трёх факторов: степень
злокачественности опухоли, глубина расположения опухоли и размер опухоли.
Хирургическое лечение на сегодняшний день остаётся единственным радикальным методом борьбы с СМТ конечностей и их рецидивами (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2001; Tseng W.W. et al., 2014). Однако, изолированное
оперативное вмешательство, выполненное с соблюдением онкохирургических принципов, уже не способно значительно влиять на непосредственные и отдалённые результаты лечения (Canter R.J. et al., 2013; Jakob J. et al., 2014). При этом каждый последующий рецидив требует проведения более сложных и калечащих операций. В связи с этим продолжают активно изучаться возможности использования дополнительных методов пред-, интра- и послеоперационного воздействия с целью улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения СМТ и их рецидивов. Традиционными методами, дополняющими хирургическое лечение, являются лучевая и лекарственная терапии (Чиссов В.И., 2013). Эти методы используются на протяжении многих лет и позволили улучшить отдалённые результаты лечения (Бохян Б.Ю., 2004). Однако их применение имеет ряд ограничений, связанных с медицинскими противопоказаниями, а также их недостаточной доступностью (Рахманин Ю.А., Костылев В.А., 2006). Кроме того, применение лучевой терапии ограниченно суммарной дозой облучения и сроками после её проведения (Линденбратен Л.Д., 2000; Моисеенко В.М. и соавт., 2004). Схемы химиотерапевтического лечения, применяемые при СМТ, достаточно агрессивны. Химиотерапевтическое лечение, как правило, используется в неоадъювантном режиме или для контроля диссеминированного опухолевого процесса (Переводчикова Н.И., 2011; Jakob J. et al., 2014).
В настоящем исследовании изучена эффективность комбинации хирургического лечения с методами интервенционной радиологии и криохирургии.
Степень разработанности темы исследования
Обзор работ отечественных и зарубежных авторов показывает, что вопросы использования методов интервенционной радиологии и криохирургии в хирургическом лечении сарком мягких тканей конечностей изучены недостаточно, а публикации, посвящённые этой проблеме, носят разрозненный характер. В настоящее время активно ведётся поиск и разработка новых методик контроля СМТ (Misra A. et al., 2009; Nystrom L.M. et al., 2013). Широко изучаются возможности инновационных пред- и интраоперационных воздействий (Харатишвили Т.К. и соавт., 2012; Papanastassiou I. et al., 2009). Применительно к СМТ конечностей, кроме общих задач сохранения и продления жизни пациента, решается проблема повышения количества органосохраняющих вмешательств. Некоторые авторы стремятся уменьшить опухоль на предоперационном этапе и, как следствие, минимизировать объём оперативного вмешательства (Colombo C. et al., 2012). Другие повышают абластичность операции, максимально девитализируя опухолевые клетки и предотвращая их попадание в послеоперационную рану и системный кровоток (Lindner L.H. et al., 2014; Reynoso D. et al., 2010). Ряд авторов отмечает, что эффективная антибластика способствует повышению уровня локального контроля за опухолью (Di Filippo F. et al., 2005).
Таким образом, проведение исследования, посвященного изучению эффективности хирургического лечения СМТ конечностей в комбинации с
рентгеноэндоваскулярной эмболизацией и криовоздействием, имеет большое значение для практической медицины.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с саркомами мягких тканей конечностей путём дополнительного комбинированного применения рентгеноэндоваскулярных и криохирургических методов.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность существующих методов лечения пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
-
С помощью рентгеноэндоваскулярных исследований изучить особенности кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей.
-
Оценить результаты предоперационной селективной рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов, кровоснабжающих зону опухоли, у пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
-
Изучить эффективность интраоперационного криовоздействия у пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
-
Дать оценку непосредственным и отдалённым результатам хирургического лечения сарком мягких тканей конечностей с применением эндоваскулярных вмешательств и криовоздействия.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на большом клиническом материале изучена роль, место и
эффективность предоперационных эндоваскулярных вмешательств в сочетании
с интраоперационным криовоздействием при хирургическом лечении СМТ
конечностей. Выявлены особенности кровоснабжения и внутренней
ангиоархитектоники данного вида опухолей, влияющие на хирургическую тактику. Расширены показания к выполнению органосохраняющих операций больным с саркомами мягких тканей конечностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
В работе, путём применения дополнительных методов пред- и
интраоперационного воздействия, доказано улучшение результатов
хирургического лечения пациентов с СМТ конечностей. Изучена роль и место использования сверхнизких температур в хирургическом лечении СМТ конечностей. Показано, что использование методов интервенционной радиологии и криовоздействия в процессе удаления опухоли не ухудшает непосредственных, но улучшает отдалённые результаты лечения. Применение этих методик позволяет выполнять органосохраняющие операции больным, которые без их применения могли подвергнуться ампутации. Определены пути дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения пациентов с СМТ конечностей.
Методология и методы исследования
Запланировано и проведено прикладное когортное динамическое нерандомизированное плацебо-неконтролируемое исследование. Решение поставленных задач проводилось в несколько запланированных этапов.
На первом этапе изучена отечественная и зарубежная литература по проблеме хирургического лечения СМТ конечностей.
На втором этапе изучены возможности ангиографии и селективной
эмболизации сосудов, питающих зону опухоли. Ангиографическому
исследованию за период с 2006 по 2013гг подверглись 94 пациента с СМТ конечностей. Результатом данного этапа стало выделение особенностей кровоснабжения и внутренней ангиоархитектоники СМТ конечностей, а также уточнение показаний к селективной эмболизации сосудов.
Третьим этапом изучены возможности применения сверхнизких
температур в хирургическом лечении сарком мягких тканей конечностей.
Определены оптимальные параметры интраоперационного криовоздействия.
Выделены три группы пациентов. Первую группу составили 53 пациента,
которым удалось выполнить редукцию кровотока в опухоли на предыдущем
этапе исследования и дополнить это интраоперационным криовоздействием.
Вторую группу составил 41 пациент с изолированным применением
сверхнизких температур в хирургическом лечении сарком мягких тканей
конечностей. Третью группу (группа сравнения) составили 146 пациентов, у
которых хирургическое лечение не дополнялось никакими
интраоперационными методами воздействия.
На завершающем этапе произведена обработка данных с использованием адекватных поставленным задачам методов статистической обработки. Выполнен сравнительный анализ выделенных групп пациентов. Сделаны соответствующие выводы. Сформулированы практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Использование методов предоперационной рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов в сочетании с интраоперационным криовоздействием позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с первичными и рецидивными саркомами мягких тканей конечностей диаметром более 5см, расположенными глубже собственной фасции конечности.
-
Хирургическое лечение сарком мягких тканей конечностей, дополненное селективной рентгеноэндоваскулярной эмболизацией сосудов и криовоздействием, позволяет выполнять органосохраняющие или функционально выгодные операции, в том числе при R1 резекциях.
Степень достоверности работы
Степень достоверности результатов работы определяется
репрезентативным объемом выборки пациентов, включенных в исследование, а также использованием современных статистических методов для обработки полученных данных.
На основании результатов исследования разработаны и внедрены в работу СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» рекомендации по лечению пациентов с саркомами мягких тканей конечностей.
Результаты работы изложены в 17 печатных работах, в том числе 7 работ опубликованы в изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых
научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Апробация результатов работы
Апробация основных результатов диссертационной работы проведена в
ходе докладов и обсуждений на XVI Российском онкологическом конгрессе
(Москва, 2012), VII съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012),
Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование
методов специализированной онкологической помощи больным с
конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (Новосибирск, 2012), II
Международной научно-практической конференции «Криохирургия.
Современные методы и инновационные технологии» (Санкт-Петербург, 2012), 17th World Congress of the International Society of Cryosurgery (Bali, 2013), III Международной конференции "Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи" (Московская область, 2014), V ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Теоретические и практические аспекты лечения ран различной этиологии» (Екатеринбург, 2014), 2433-м заседании Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, 2014), 1-м Российском онкологическом научно-образовательном форуме с международным участием «Белые Ночи – 2015» (Санкт-Петербург, 2015), IX Съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2016), 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии» (Москва, 2016), 27th conference of the European Wound Management Association (Amsterdam, 2017).
Настоящее исследование легло в основу работы «Инновационные технологии в лечении рецидивов сарком мягких тканей», награждённой первой премией Ассоциации онкологов России «In Vita Veritas» за 2013 год в номинации «Достижение года», подноминации «За достижение в области онкохирургии».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 64 рисунка, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Список использованной литературы включает 230 источников, из которых 50 - отечественные и 180 – зарубежные.
Криохирургические методы лечения
В настоящее время интерес онкохирургов сосредоточен на развитии органосохраняющих вмешательств. Одним из видов лечения, который может снизить инвалидизацию пациентов, повысить эффективность операции и улучшить отдалённые результаты является криовоздействие. В первую очередь, применение холода во время операции позволяет выполнять экономные резекции опухолей с криовоздействием на ложе удалённой опухоли, взамен широкого, калечащего иссечения [189].
История криохирургии берёт своё начало в 19 веке, когда J. Arnott et al. (1850) впервые описал преимущества местного применения холода для различных медицинских проблем, в частности, для контроля боли. Он использовал раствор соли, содержащий измельченный лед с температурой от -18С до -24С для лечения запущенного рака молочной железы и матки. По мнению автора этот способ лечения разрушает раковые клетки и таким образом продляет жизнь.
В 1892 году Dewar разработал первый термос, чтобы облегчить хранение сжиженных газов. Три года спустя, von Linde и Hampson использовали эффект Джоуля-Томсона для производства постоянно действующих газовых ожижителей. После появления возможности коммерческого использования сжиженных газов, криохирургия получила новый виток развития [86].
В 1899 году в США A.C. White et al. осуществил первое клиническое использование криовоздействия при кожных заболеваниях. Для этих целей он получил жидкий воздух от профессора Tripler a и наносил его при помощи тампона на область поражения. Однако ввиду труднодоступности получения жидкого воздуха, исследование не было завершено и результаты не публиковались.
W.A. Pusey et al. в 1907 впервые использовал для лечения опухолевых поражений кожи «сухой лёд» (твердый диоксид углерода с температурой 78,5С). В 1930 году L. Lortat-Jocobs et al. применили медные монеты разных размеров, охлаждённые с помощью диоксида углерода, не только для лечения опухолей кожи, но также для лечения гинекологических поражений. Они отметили, что результаты лечения хронического эндоцервицита и эрозий шейки матки при помощи криовоздействия были лучше прижигания с помощью электрокоагуляционных методов.
В 1950 году H.V. Allington впервые использовал для лечения доброкачественных опухолей кожи жидкий азот. Тем не менее, использование жидкого азота и двуокиси углерода по-прежнему было ограничено. Криодеструкции подвергались только небольшие объёмы тканей.
T. Fay в 1959 году усовершенствовал методику, разработав метод лечения опухолей и абсцессов головного мозга. Для этого он имплантировал в зону предполагаемого криовоздействия металлические капсулы, которые были подключены к внешней охлаждающей системе.
Классическая криодеструкция при опухолях костей и мягких тканей была разработана R.C. Marcove в 60-х годах прошлого века [160]. Она включала в себя заливку жидкого азота в ложе опухоли. Этот подход произвёл революцию в лечении гигантоклеточных опухолей костей. Тем не менее, этот метод имел ряд серьёзных осложнений. В их числе газовая эмболия сосудов, переломы костей вследствие обширного некроза, а также риск повреждения сосудисто-нервных элементов [101].
Современная эра криохирургии началась в 1961 году, когда I.S. Cooper и A.S. Lee начали использовать криохирургической зонд для лечения паркинсонизма и других нервных заболеваний. После внедрения криозондов, криохирургия получила признание и нашла широкое применение в клинике [120]. Кроме того, ряд клинических исследований того времени показали и некоторые другие преимущества криовоздействия. Одним из них являлась выработка дополнительных антител к опухоли – криоиммунологический эффект [142, 192, 229]. Эти данные были подтверждены H. Nishida et al. в 2011 году. В экспериментах на мышах с саркомами костей и мягких тканей авторы отметили многообещающие результаты от применения криовоздействия совместно с таргетной терапией, объясняя это синергичностью оказываемых иммунологических эффектов.
В 70-х годах прошлого столетия криохирургия начала терять свои позиции. Одной из причин было развитие альтернативных методов и появление новых лекарственных препаратов. Например, использование криохирургии для лечения болезни Паркинсона устарело после внедрения препарата леводопа. К другим недостаткам относили трудности контроля степени деструкции, величины зоны заморозки, сложности в изготовлении надёжной и простой в эксплуатации аппаратуры. Однако за последние десятилетия внедрение новых технологических решений породило и новый виток интереса к криохирургии. В первую очередь, эти решения касаются улучшение термоизоляции и повышения КПД криоаппликаторов, а также появления возможностей моделирования и контроля размеров зоны криовоздействия [63].
Появились публикации, говорящие о положительных эффектах предоперационного криовоздействия при лечении СМТ. Так, E.R. Ahlmann et al. (2007) провели ретроспективный анализ лечения 38 пациентов, которым криохирургическое воздействие проводилось в предоперационном режиме с последующим широким иссечением СМТ. Оценивалась степень некроза опухоли в послеоперационном гистологическом материале. Шестнадцать пациентов имели признаки некроза опухоли более чем на 95%. У 11 из них был полный некроз опухоли. Локальный рецидив развился у 3-х пациентов. Обращают на себя внимание различия в общей выживаемости и времени безрецидивного течения заболевания, коррелирующие с адекватностью процесса замораживания. Пациенты с некрозом, более 95% опухоли через 2 года имели общую выживаемость 94% и через 5 лет - 86%. В то время как 2-летняя выживаемость в группе пациентов с некрозом менее 95% составила 53%, а 5-летняя – 34%. Осложнения криовоздействия включали преходящий парез нервов (13%), раневую инфекцию (8%) и образование сером (21%). Авторы пришли к выводу, что криохирургия является безопасным и эффективным метод девитализации клеток СМТ.
В 1995 году L.F. Montes et al. опубликовали результаты наблюдения за двумя пожилыми пациентами с первичными лейомиосаркомами волосистой части головы, получавшими только криохирургическое лечение. Была достигнута полная инволюция обеих опухолей с эпителизацией пораженных участков. Путём многократных биопсий на различных этапах лечения была проведена морфологическая оценка происходящих in vivo изменений после криодеструкции. Через два года после лечения признаков рецидивирования у пациентов не отмечено. Эти результаты позволяют предположить, что криодеструкция может быть ценным терапевтическим выбором в управлении СМТ, особенно когда хирургическое иссечение не представляется возможным.
В 1999 году L.R. Menendez et al. были опубликованы результаты лечения 12 пациентов с СМТ конечностей, которым выполнялась криодеструкция опухолей с последующим хирургическим удалением остаточной опухоли. Целью данного исследования было оценить целесообразность и безопасность криохирургического лечения СМТ с использованием криозондов. Процесс заморозки контролировался с помощью интраоперационного УЗИ.
Криодеструкцию удалось успешно выполнить у всех 12 пациентов. Осложнения включали паралич периферических нервов (3) и серомы послеоперационной раны (3). Не было ни одного случая раневой инфекции, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, расхождения краев раны. Все 3 случая паралича периферических нервов самостоятельно разрешились в срок от одного до 4 месяцев. Авторы пришли к выводу, что криохирургическое лечение СМТ технически безопасно. По их мнению этот метод может быть использован в сочетании с другими методами лечения. Осложнения, связанные с криоабляцией, являются незначительными или временными, а процедура хорошо переносится пациентами. J. Xu et al. (2014) опубликовали результаты криохирургического лечения местных рецидивов дерматофибросаркомы у 19 больных, проведённого в период с 2004 по 2008 годы. Авторы указывают на 100% 5-летнюю выживаемость без прогрессирования заболевания. Все отмеченные осложнения (местный отёк тканей, лихорадка, парезы нервов) купировались в течении первой недели на фоне проводимой консервативной терапии.
В 2000-х годах исследования чрескожной криоабляции при лечении злокачественных опухолей мягких тканей были редкими и включали небольшие популяции пациентов [89, 113, 144, 216]. Однако их анализ показывает, что с помощью криовоздействия могут быть предложены новые перспективы для лечения СМТ. Метод является минимально инвазивным и не повреждает коллагеновые структуры, а зона абляции может контролироваться в режиме реального времени с помощью визуализации зоны заморозки [157]. Послеоперационный болевой синдром незначительный, а восстановление после процедуры происходит достаточно быстро. Планирование и мониторирование зоны заморозки снижает риск осложнений. Для визуализации зоны криовоздействия и мониторинга самого процесса может использоваться ультразвук, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Кроме того, чрескожная криоабляция может быть выполнена как под общей, так и под местной анестезией [76].
Исследование K. Tuncali et al. (2007) показало противоопухолевый и противоболевой эффект применения криовоздействия у 22 пациентов. Криовоздействию подверглись 27 образований со средним диаметром 5,2см. В этом исследовании лечение проводилось под общей анестезией с МРТ-контролем зоны воздействия. Число криозондов соответствовало объёму поражения (в среднем 1,6). Частичного регресса опухоли удалось добиться в 19% случаев, стабилизации - в 43%. В 38% от общего числа подвергнутых криоабляции образований было отмечено увеличение образований. Среднее время до момента прогрессирования составило 5,5 месяцев. Полное купирование болевого синдрома было отмечено у 6 больных, частичное улучшение отметили 11. Три пациента заявили об отсутствии улучшения. Остальные не имели болевого синдрома ни до, ни после вмешательства. Всего было зарегистрировано 5 осложнений. Из них 4 были связаны с парезом попавших в зону заморозки нервов и один случай образования абсцесса на месте криовоздействия. Осложнения, связанные с повреждением нервов, купировались самостоятельно без специального лечения в срок до 6 месяцев.
Общая оценка кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей
Публикации об эффективности предоперационной ангиографии и эмболизации кровоснабжающих опухоль сосудов в лечении сарком мягких тканей появились в научной литературе в конце 20-го века [137, 173]. Однако, основное количество сообщений касалось рассмотрения отдельных клинических наблюдений. Так, в 2008 году F. Puma et al. из University of Perugia Medical School (Италия) сообщил об успешном лечении 3 случаев гигантских, высоковаскуляризированных СМТ грудной стенки. Во всех случаях применялась предоперационная эмболизация сосудов, питающих опухоль, с последующим (в течении 48 часов) хирургическим удалением опухоли. Было достигнуто уменьшение размера опухоли в пределах от 20% до 32%. Появившийся перитуморозный отёк тканей способствовал более точному хирургическому выделению опухолей. Отмечался выраженный гемостатический эффект. Авторами был сделан вывод о безусловной полезности предоперационной эмболизации, особенной в случаях гигантских, хорошо кровоснабжаемых СМТ.
Ещё два исследования, проведённые в Бельгии и Саудовской Аравии в 2012 и 2013 годах, подтвердили безусловный гемостатический эффект от проведения эмболизации сосудов, питающих СМТ [134, 159]. Авторы рекомендовали метод к более широкому практическому использованию.
В рамках настоящего исследования изучены особенности кровоснабжения СМТ конечностей и проведена оценка возможностей предоперационной селективной эмболизации артерий, питающих опухоли. Анализированы данные ангиографических исследований 94 пациентов с первичными и рецидивными СМТ конечностей. В результате анализа ангиограмм установлено три типа кровоснабжения сарком мягких тканей конечностей: магистральный, рассыпной и смешанный (рис. 3.1).
За магистральный тип кровоснабжения, диагностированный у 32 (34,0%) пациентов, принимались варианты с 1-2 сосудами, питающими область опухоли. Их эмболизация может привести к полной редукции кровотока в зоне опухоли. Смешанный тип кровоснабжения встречался наиболее часто – у 49 (52,1%) пациентов. Он подразумевал наличие 3-5 артериальных источников кровоснабжения опухоли. У этих пациентов чаще всего имеются 1-2 питающих артерии мелкого калибра, недоступных селективной катетеризации и эмболизации. При выявлении более 5 питающих артерий речь шла о рассыпном типе кровоснабжения. Данный тип диагностирован в 13 (13,9%) случаях. Осуществить полную и даже частичную редукцию кровотока путём эмболизации при рассыпном типе кровоснабжения не представляется возможным
В таблице 3.1 представлены сводные данные анализа зависимости типа кровоснабжения от размера СМТ конечностей у обследованных больных. У 63 (67,0%) пациентов диаметр опухоли составлял 5-10см, а у 31 (33,0%) пациента имелись СМТ более 10см в диаметре. Анализ результатов ангиографических исследований показал, что размер опухоли имеет прямую корреляцию с количеством источников кровоснабжения.
Подавляющее большинство (74,2%) опухолей диаметром более 10см имели смешанный и рассыпной тип кровоснабжения, что создавало технические трудности при выполнении эмболизации сосудов. Для пациентов с опухолями от 5 до 10см в диаметре смешанный и рассыпной типы кровоснабжения составили 61,9%.
По рентгенографическим данным с контрастированием сосудов была проведена оценка внутренней ангиоархитектоники СМТ. Ориентиром для оценки васкуляризации служит характер кровообращения окружающих опухоль тканей. В зависимости от уровня кровоснабжения по сравнению с кровоснабжением окружающих тканей выделялись гипер- и гиповаскулярные образования. Аваскулярных СМТ у пациентов, вошедших в настоящее исследование, не утановлено. По результатам анализа проведённой работы гипреваскулярный тип кровоснабжения установлен у 65 (69,1%), а гиповаскулярный – у 29 (30,9%) пациентов (рис. 3.3).
Таким образом, среди сарком мягких тканей конечностей, вошедших в исследование, очевидно преобладание гиперваскулярных опухолей. Это коррелирует с данными A.F. Olieman et al. (1997) из University Hospital Groningen (Нидерланды). Авторы также отмечают гиперваскулярность большинства сарком мягких тканей.
Кроме того, анализ исследований показал, что степень васкуляризаци СМТ может быть связана с гистологическим подтипом опухоли (табл. 3.2).
В частности ангиосаркомы, злокачественные шванномы и лейомиосаркомы в 100% случаев были гиперваскулярны, в отличие от липосарком, которые в 25 (73,5%) случаях из 34 являлись гиповаскулярными образованиями (рис. 3.4, 3.5).
Кроме общей оценки, результатом проведённой работы стало выделение и анализ трёх подгрупп пациентов с характерными клиническими и ангиографическими особенностями:
- пациенты с первичными опухолями верхних конечностей – 26 больных
- пациенты с первичными опухолями нижних конечностей – 41 больной
- пациенты с рецидивными СМТ конечностей – 27 больных.
Результаты предоперационного использования эндоваскулярных вмешательств с эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль
С целью оценки возможностей и особенностей проведения селективной эмболизации сосудов, кровоснабжающих СМТ конечностей, проведён более детальный анализ результатов ангиографических исследований 94 пациентов.
В зависимости от результатов эмболизации сосудов, эти пациенты разделены на две группы, вошедшие в исследование:
- первая группа - пациенты с выполненной эмболизацией сосудов, кровоснабжающих опухоль – 53 (56,4%) человека.
- вторая группа – пациенты, которым выполнено только ангиографическое исследование без эмболизации сосудов, кровоснабжающих опухоль (группа 2) – 41 (43,6%) человек.
Половозрастное соотношение пациентов первой группы показано на рисунке 4.1. Она включала 25 (47,2%) женщин и 28 (52,8%) мужчин. При этом, 38 (71,7%) пациентов были работоспособного возраста (младше 60 лет). Из них – 15 (28,3%) женщин и 23 (43,4%) мужчин.
В соответствии с выраженностью достигнутой редукции кровотока в зоне опухоли, первую группу пациентов можно условно разделить на две подгруппы: с полной и с частичной редукцией кровотока. При полной редукции кровотока на контрольных ангиограммах после выполненной эмболизации кровоток в зоне опухоли полностью отсутствовал (рис. 4.2, 4.3).
Рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы верхней трети левого бедра. Состояние до эмболизации. Стрелкой обозначен сосуд, исходящий из левой наружной подвздошной артерии и кровоснабжающий зону опухоли. Рецидив недифференцированной плеоморфной саркомц верхней трети левого бедра. Эмболизация ветвей наружной подвздошной артерии спиралями Gianturco. Стрелкой обозначено место эмболизации с наличием эмболизирующих агентов в просвете сосуда. Полная редукция кровотока в зоне опухоли.
Под частичной редукцией понималось сохранение минимального кровотока в зоне опухоли после выполнения селективной эмболизации питающих опухоль сосудов (рис. 4.4, 4.5).
Недифференцированная плеоморфная саркома верхней трети правого бедра. Состояние до эмболизации. Стрелками обозначены основные сосуды, кровоснабжающие зону опухоли и исходящие из правых общей и глубокой бедренных артерий.
Недифференцированная плеоморфная саркома верхней трети правого бедра. Состояние после эмболизации ветвей правой бедренной артерии взвесью гемостатической губки. Стрелками обозначены эмболизированные сосуды. Частичная редукция кровотока в зоне опухоли.
Полной редукции кровотока удалось добиться у 22 (41,5%) из 53 пациентов. В 31 (58,5%) случае выполнена частичная редукция кровотока. Часть сосудов при смешанном и большинство сосудов при рассыпном типе кровоснабжения оказались недоступными для эмболизации. Чаще всего это было связано с их малым калибром (23 (43,4%) пациента), реже - с особенностями анатомического строения сосудистого русла и выраженным атеросклерозом (8 (15,1%) пациентов).
Во вторую группу исследования вошёл 41 (43,6%) пациент. Из них мужчин было 23 (56,1%), женщин – 18 (43,9%) человек. На рисунке 4.6 показано соотношение пациентов второй группы по возрасту и полу.
При анализе результатов исследования пациентов второй группы установлено, что основными причинами, не позволившими выполнить эмболизацию сосудов, являлись (рис. 4.7): выраженный атеросклероз сосудов, особенности васкуляризации опухолей в случаях рассыпного типа кровоснабжения опухоли и наличия гиповаскулярных образований, анатомические варианты строения артериального русла, не позволяющие катетеризировать или эмболизировать нужные сосуды.
К вариантам анатомического строения относится отхождение питающих артерий от основного ствола под острым углом, а также короткие артериальные стволы, идущие к опухоли от магистральных сосудов. Кроме того, при эмболизации в случае с короткими артериальными стволами учитывался высокий риск попадания используемых эмболов в периферические отделы сосудов конечностей.
В обеих группах преобладающими типами опухоли были злокачественные фиброзные гистиоцитомы и липосаркомы. Однако пациентов с липосаркомами во второй группе было 18 (43,9%), а в первой - всего 16 (30,2%). Это обусловлено частым гиповаскулярным характером липосарком, а также мелким калибром питающих артерий, недоступным для выполнения селективной эмболизации. В то же время, всем пациентам с ангиосаркомами (3 (5,7%) человека) и злокачественными шванномами (3 (5,7%) человека) удалось выполнить селективную рентгенэндоваскулярную эмболизацию. Оба этих вида СМТ являлись гиперваскулярными со смешанным и магистральным типами кровоснабжения.
В ходе выполнения работы проанализирована диагностическая ценность ангиографического исследования сосудов конечностей при СМТ. Так, I.A. Adigun et al. (2010) пришли к заключению о низкой диагностической ценности ангиографии по сравнению с современными методами визуализации опухолей (магнитно-резонансная и компьютерная томографии). Однако, по нашим данным в 3 (3,2%) случаях из 94 ангиографическое исследование позволило диагностировать дополнительные, не визуализированные при МРТ и КТ исследованиях, опухолевые очаги рядом с основной опухолью (рис. 4.9). Полученные данные повлияли на объём оперативного вмешательства.
Дополнительные опухолевые очаги были удалены и получили морфологическое подтверждение. В двух случаях это были пациенты с ангиосаркомами и в одном случае – пациент с лейомиосаркомой.
Ангиосаркома с дополнительным очагом, расположенным латеральнее основной опухоли (отмечен красным кругом).
Дополнительно по результатам ангиографических исследований проведён анализ осложнений. Из 94 человек, подвергнутых ангиохирургическим вмешательствам, ни у одного не наблюдалось таких грозных осложнений, как отслойка интимы и тромбоз магистральных сосудов. У 3 (3,2%) пациентов диагностированы подкожные гематомы в месте пункции артерии, разрешившиеся самостоятельно на фоне консервативной терапии.
Гранов А.М. и соавт. (2013) при проведении предоперационной внутриартериальной химиотерапии по поводу сарком костей и мягких тканей в 27% случаев отметили полную окклюзию магистральных сосудов опухолью. В рамках данного исследования мы не встречали опухолевой окклюзии магистральных артериальных стволов.
Таким образом, ангиографическое исследование может быть выполнено всем пациентам с СМТ конечностей. Данная методика позволяет получать дополнительную информацию о количестве источников кровоснабжения СМТ и их вкладе в кровоснабжение зоны опухоли, а также позволяет выявлять дополнительные опухолевые очаги. При этом количество осложнений ангиографии достаточно мало и составляет 3,2%. Селективная предоперационная эмболизация сосудов, кровоснабжающих зону опухоли, может быть выполена более чем в половине случаев СМТ конечностей (56,4% пациентов по нашим данным). Осложнений, связанных с выполнением этапа эмболизации в настоящем исследовании не наблюдалось.
Оценка отдалённых результатов лечения
При изучении отдалённых результатов в рамках настоящего исследования произведена оценка безрецидивной выживаемости.
Дополнительно проведён анализ зависимости отдалённых результатов лечения пациентов с СМТ конечностей от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Кроме того, изучена возможность выполнения органосохраняющих вмешательств в исследуемых группах пациентов.
Безрецидивная выживаемость рассчитана по наименьшему сроку наблюдения за пациентами основных групп, который составил 3 года. В таблице 5.2 приведены сводные данные количества местных рецидивов и отдалённого метастазирования. Отдельной графой отмечено сочетание местного рецидивирования и отдалённого метастазирования опухолей. Наглядно соотношение рецидивов заболевания в исследуемых группах представлено на рисунке 5.4.
Как видно из представленных данных, количество местных рецидивов в группе больных с выполненной селективной эмболизацией питающих опухоль сосудов и криовоздействием (группа 1) достоверно снизилось по сравнению с группой сравнения в 1,8 раза – с 34,2% до 18,9% (p 0,05). В группе пациентов без эмболизации сосудов, но с проведённым криовоздействием на ложе удалённой опухоли (группа 2) также отмечено снижение количества местных рецидивов в 1,6 раза – с 34,2% до 22,0%. Дополнительно в первой группе больных отмечено снижение количества отдалённых метастазов с 21.9% до 15,1%, однако различие было недостоверным (p 0,05). Таким образом, решающий вклад в профилактику местного рецидивирования вносит криохирургическое воздействие на ложе удалённой опухоли. Этот вклад усиливается проводимой эмболизацией питающих опухоль сосудов. Кроме того, эмболизация сосудов оказывает сдерживающий эффект на процесс отдалённого метастазирования СМТ.
По мнению J. Fleming et al. (1999), а также J.B. Koea et al. (2003), гистологический подтип и агрессивность опухоли относятся к наиболее важным прогностическим факторам. Анализ результатов настоящего исследования подтверждает этот тезис. В таблицах 5.3 и 5.4 приведены данные о количестве пациентов с местными рецидивами и отдалёнными метастазами в зависимости от гистологического типа СМТ. Наибольшей агрессивностью отличались ангиосаркомы, злокачественные шванномы и лейомиосаркомы. Более выраженный эффект от использования эмболизации и криодеструкции отмечен у пациентов с недифференцированными плеоморфными саркомами и липосаркомами. При недифференцированных плеоморфных саркомах количество местных рецидивов в первой группе было в 2,5 раза меньше по сравнению с группой сравнения - 11,1% против 28,3%. Для пациентов с липосаркомами аналогичные показатели составили 12,5% и 29,8% соответственно.
Анализ данных таблиц 5.5 и 5.6 показывает, что наибольший эффект от лечения у пациентов первой и второй групп достигался в подгруппах с рецидивными опухолями и СМТ высокой степени злокачественности (high grade), по сравнению с контрольной группой больных. Так, у пациентов первой группы удалось снизить количество местных рецидивов в подгруппе с высокозлокачественными (high grade) опухолями с 46,7% до 23,5%, а в подгруппе с рецидивными опухолями с 46,5% до 26,7%. В аналогичных подгруппах пациентов 2 группы (с криовоздействием без эмболизации сосудов) данные показатели снизились до 26,7% и 25,0% соответственно. Добавление к криовоздействию селективной эмболизации сосудов в 1,5 раза снижает количество местных рецидивов в подгруппе пациентов с СМТ низкой степени злокачественности – с 14,3% до 9,5%. Кроме того, эмболизация сосудов в 1,4 и в 1,8 раза снижает относительное количество отдалённых метастазов в подгруппах с высокозлокачественными СМТ и с рецидивными опухолями соответственно, хотя эти различия недостоверны. Полученные результаты коррелируют с данными P. Gustafson et al. (1991) и P.L Fabrizio et al. (2000), достоверно показавшими важность степени злокачественности в качестве прогностического фактора.
Трёхлетняя летняя безрецидивная выживаемость в исследуемых группах больных наглядно представлена на рисунке 5.5. В группе пациентов с выполненной селективной эмболизацией сосудов и криовоздействием она составила 81,1%. В группе больных с криовоздействием без эмболизации сосудов этот показатель составил 78,1%. Из пациентов группы сравнения без рецидива заболевания 3 года прожили 65,8%. Таким образом, изолированное применение криовоздействия позволяет улучшить этот показатель на 12,3%, а сочетание дополнительных методов воздействия, позволило повысить уровень 3-х летней безрецидивной выживаемости на 15,3%.
Отдельно проанализированы возможности выполнения органосохраняющего лечения в исследуемых группах пациентов. Как уже отмечалось, макроскопически определяемая и гистологически подтверждённая опухолевая ткань (R2-резекция) после хирургического этапа лечения была выявлена у 9 (5,8%) пациентов из 156 вошедших в исследование. В первой группе было 6 (11,3%), а во второй – 3 (7,3%) подобных пациента. Пациентам группы сравнения с неудалимой, макроскопически определяемой резидуальной опухолевой тканью выполнялись ампутационные вмешательства до внедрения описываемой методики.
Гистологические типы опухолей и стадии заболевания всех 9 пациентов с выполненным органосохраняющим лечением представлены в таблице 5.7.
Подавляющее большинство (66,7%) составили пациенты с рецидивными опухолями. Гистологически преобладали липосаркомы (44,4%). Только у одного (11,1%) больного имелась высокозлокачественная (high grade) опухоль.
Из 9 пацентов безрецивно в течении 3-х лет прожили 6 (66,7%) человек. У одного пациента с лейомиосаркомой было диагностировано сочетание локального рецидива и отдалённого метастазирования по прошествии одного года наблюдения. Ещё у двух пациентов были диагностированы локальные рецидивы заболевания, которые (в связи с категорическим отказом больных от выполнения калечащей операции) были повторно пролечены по изложенной в настоящем исследовании методике. Один из этих двоих пациентов исходно получил лечение по поводу рецидивной липосаркомы. Второй пациент проходил лечение по поводу рецидивной недифференцированной плеоморфной саркомы.
Одна из 6 пациентов (Пациентка Я., 36 лет), проживших 3 года безрецидивно, имела на момент включения в исследование третий рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы правой стопы (рис. 5.6, 5.7). До госпитализации в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» данная пациентка с 2001 года проходила комплексное лечение в ведущих онкологических клиниках Москвы, консультировалась в клиниках Израиля и Германии. При выявлении третьего рецидива пациентке было предложено оперативное лечение в объёме ампутации правой стопы. Категорически отказавшись от калечащей операции, пациентка обратилась за помощью в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер».
По результатам изучения анамнеза заболевания, объективного статуса и данных инструментальных исследований было принято решение о попытке проведения органосохраняющего лечения. В соответствии с принятым решением запланировано и проведено многоэтапное хирургическое лечение рецидива саркомы мягких тканей правой стопы с использованием рентгенэндоваскулярных и криохирургических методов.
Первым этапом пациентке проводилась диагностическая ангиография с попыткой выполнения селективной эмболизации сосудов, питающих опухоль мягких тканей правой стопы. Однако, ввиду анатомических особенностей строения артериального русла, а также учитывая высокий риск попадания эмболизата в дистальные отделы сосудов стопы, было принято решение отказаться от выполнения эмболизации.