Введение к работе
Актуальность проблемы.. Язвенная бслазаь аелудка и двенаддатяперотной кишки, несмотря ка продолжительный период интенсивного изучения и разработки новых методов лечения, оотаетоя одним из чаотых я трудноизлечимых заболеваний аедудочно-киаечного тракта. Эта проблемы резко уоугубляетоя пря развитая перфорация язви. Надезды, возлагаемые на опиаеняа чаототы этого иязнеопас;;аго ослр&нения о внедрением новых терэпевтячеоких воздействий я фармзкологячеокях препаратов пока еще не оправдаяяоь. Более того, в пооледние года отмечено повышение латзльноога от прободных язв в сравнении о предыдущими десятилетиями, что объясняется увеличением среднего возраста больных, наличием у них тя-аоло:": сопутствующей патологии я сочетанием перфорация о другямя оолоаненияия язвенной болезни. Несмотря ка то, что при лочетш прсбодлшс язв апробированы я попользухтоя практнчеокя вое известные з хирургия аелудка вмешательства, основной окотреннай операцией пря этом осложнения оотаотоя ушзанио перфорационного отворотил в язве. Эга операция выполняется от 40 до 80$. Неудовлетворительные отдаленные результаты отой операция, неоднократно изученные я опшззяпыо предыдущим поколением хирург_в, создают новую проблему ушитой прободной язвы, так как до 80$ больных з последующем подвергается повторный операциям.
Анализ литературы свидетельствует, что многие вопросы патогенеза развития поздних оолоанекзй ушитых язв, нх лечение я хя-рургзчеокая тактика при них оотавтоя далеко нэресеишмя я дискуссионными..Недоотаточпо полные представления о клинико-морфолога-чеоких особенностях тэчсазя уимтых язв, а такээ крятзряях ах прогноза объясняют многочисленные противоречия в подходах к консервативному я оперативному лечении этой категория больных. В ра -зультатэ большинотво больных о поздними ослоаненяямя усттых язв
подвергаются повторным операциям уже при развитии их или даже в вкотренном порядке (повторная перфорация.кровотечение). Нерешенными вопрооами в проблеме ушитых прободных язв на сегодня оота-ютоя: определение сроков выполнения повторных, вмешательств, без чего нельзя ооуцеотвить известный принцип "операция впереди осложнения". Отсутствуют единые подходы к систематизации поздних оолоа-нений, четкие представления об их морфологической гарактеристике, оообеннр изменениях в нейро-эндокринном аппарате жел>дка, что затрудняет аргументированное обоонование показаний к плановому повторному хирургичеокому лечении и выбору споооба операции. Это особенно отало важным в овязи о появлением сторонников втолнения ваготомии у часта больных о последствиями ушитых пилородуоденаль-ных язв. Изучение ыорфлогичеоких изменений в ушитой язве и нерв-но-андокринвом аппарате желудка и двенадцзтиперотпй кипіки по -зволят решить, на наш взгляд, не только теоретические задачи,но будут иметь важное прикладное значение.
Несмотря на то, что резекция желудка остается ооновным мето дои оперативного лечения поздних соломенна ушитых язв, многие елемента этой операции решается по разному. В первую очередь ато относится к выбору способа резекции. Нестандартные ситуации в условиях рубцовоспаачтах изменений, оообенно в пилородуоденальной области и пеыетрации язв по мнение многих является причиной развития ингра- к послеоперационных осложнение, влияьт на исход операции. В овязи о этим остро вотает вопроо о необходимости поиока новых подходов к техническим приемам операции, упрощающих выход кз ооздавшейоя оитуации и онижахщих её травнатичяооть. В атом направлении нам представляется необходимым дальнейшее совершенствование технических приемов резекции желудка, применяемых швов и инструментов для её выполнения. Новые возможнооти, на наш взгляд,
открывает применение плазменного скальпеля в хирургии повторных вмешательств ца желудке.
Таим образом, неомотря на назревшув необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы,достоверно и полно освещающие клииико-морфологичеокп:" особенности поздних осложнений Уегтых прободных язв и достаточно всеоторонне оцениващиз их хирургическое лечение, объективный-анализ которых несомненно- тлеет научное и практическое значение.
Цель доследования: определить основные кля-няко-морфологнческле особенноотя развития поздних осложнений ушитых прободных гаотродуоденэльшх язв и пути улучшения результатов их харургичеокого лечения.
Для реализации поставленной цели было предусмотрено решение оледунг -х задач:
-
На основании анализа лечения прободных гаотродуоденэльшх язв по материалам Смоленской области определить их частоту, основные факторы, вляякэде на выбор операции и непооредотвепныэ иоходы.
-
Изучить клинические особенности развития поздних осложнений язвенной болезни после ушивания перфоративних язв я на-основании этого разработать классификации возможных походов утатой язвы.
-
Оценить о применением мзтематзчеоких методов возможности клинического прогнозирования неблагоприятного похода пооло ушивания перфорация язш. На основапии прогноотичеоких крзтерзов определить дифференцированные показания к плановым повторным шэоа -тельотвам до рззватия возможных осложнений ушятых язв.
-
Проследить морфологичеокяе изменения в желудка я двенадцатиперстной кишка, их нейро-'эндокриняом аппарате при развитии
различных оолохнений ушитых язв. Уотановять возмохные причины неблагоприятного течения язвенной болезни у больных пооле ушивания прободной язвы.
-
Изучить результаты резекции хелудка у бальных о поздними осложнениями ушитых прободных язв, разработать новые технические приемы её выполнения в условиях рубцово-спаечного процесса в бркш-ной полости, отличащиося меньшей травматичноотьв и проототой исполнения, а такае онихавдие возмохнооть развития послеоперационных осложнений.
-
/пробировать возмоанооти применения плазменного окальпеля при резекций желудка и ооздагь необходимые инструменты, облегчающие его использование.
-
Усовершенствовать технику прямого гаотродуоденального оо-уотья при пенетрярующих язвах двенадцатиперстной кишки, её Рубцовых изменениях и нестандартных оитуациях.
'8, С цель» профилактики анаотомозитов, нарушений эвакуации из хелудка и воспалительных изменений олязистой по линии швов .изучить возгшанооть применения однорядных оерозно-мышечных-под-слизиотых швов при резекции хелудка у этой категории больных."
Нручная новизна, В результате проведенных доследований установлено, что снижении чиола прободных язв может способствовать ооблюдение принципа "операция впереди ослокнения", i.e. своевременное хирургичеокое лечение хронических форм язвек-«ой болезни. Снижение хе чиола больных о ушитыми язвами можно достигнуть при раоширеиии показаний к радикальным вмешательствам 7 больных о прободными язвами, что возможно у 2/3 из них.
На оонованзи изучения кливпчеоких оооб'еняоотей развития поздних осложнений ушитых язв предлагаете:.! их классификация. ЗЭврианты иохода ушитых язв могут быть следующими: I - стойкая
. - 7-
ремиооия; 2-неза*иваая после ушивания язва; 3-рэцидив ушитой язвы; 4 - н о в а я локализация язвы; 5-мноаеотвенные язвы; 6 - развитие рубцового о т є н о з а привратника без обострения язвенной болезни.
Математическая оценка прогноотичеоких критериев, достоверно отражающих развитие осложнений ушитых язв, позволяла дифференцированно определить своевременные-показания к повторной операции при них до развития тяаелых осло&нений. Показания к операции в связи о этим разделены на ранние плановые, з т о р о -ч а ня ые, плановые и экстренные.
Изучение морфологических особенностей ущтых прободных язв позволяло установить трааду морфологических признаков,оопутотвув-щих перфорации яззы и её агрессивному течению при развитии оолоа-нений, - именно: фибриноидное набухание коллагеновых волокон, увеличенное количество дегранулирующих тучных клеток и гастрин-клето ч н у ю гиперплазии. Выявлен-гше изменения в интрамуральпой нервной оистеме желудка и двенадцатиперстной кишки в виде деотрукции 'ганглиев, нарушений их ипт-раорганных и афферентных овязей и образования невром разнокалиберного характера вокруг и.в отдалении от язвы свидетельствуют о необратимых нарушениях регуляции транокапиллярного обмена вокруг нее. Выявленные морфологические изменения в яятраорганном нервном аппарате желудка у больных о ушитыми язвами и их необратимый характер ляшалт патогенетической ооновы копоервативнув терапию и эффективность операции ваготошш у отой категория больных. Всем больным о оолоэщенкым течением язвенной болезни пооде ушивания перфорации язвы показано оперативное лечение. Операцией выбора у них следует очитать резекции аэлудка.
Снижевию травматичности резекции желудка г уодовиях межорган-ЕЫ1 сращений и опаечных перивиоцеральных изменений способствуют новые технические приемы и инохрументы для её выполнения: инструмент для отупенчатой резекции желудка; пересечение желудка и дуо-денуы, остановка паренхиматозного кровотечения плазменным скальпелем; инструменты для его применения; способ наложения прямого гаотродуоденального анастомоза без выделения задней отенки двенадцатиперстной кишки у больных о низкими пвнетрирувщими язвами. Разработаны: новый однорядный оерозно-мышечно-подолизиотый шов (положительноо решение по заявке на изобретение от 13.09.91 г. Е 49Ї2І92Д4-І5852), операция по восстановлению проходимости общего желчного и вирсунгова протоков при их случайном повреждении (авторское свидетельство & 1558395), использование которых ониаа-ет риск интра- и послеоперационных оолоннений и опоооботвует улучшению результатов резекции желудка у больных о последствиями ушитых прободных язв.
Практическая ценнооть работы. На О0ЕОВ8НИИ анализа клинического материала изучены основные причины неблагоприятных исходов ушитых прободных язв. Разработана их клаооифик іия и дифференцированные показания для повторных оперативных вмешательотв. Исследования нервно-эндокринного аппарата желудка у больных о ослоавзЕИЯУИ ушитых язв обосновывают необходя- -иооть плановой резекции желудка при прогнозируемом неблагоприятном течении язвенной болезни. В клиническую практику внедрены': инструменты для отупенчатой резекции желудка, пересечения его плазменным скальпелем; способ наложения гаотродуоденального соустья без выделевЕя задней отенки дуоденум при пенетрирующих язвах; оригинальный оерозно-мышечно-подолизиотый шов; способ вооотановления проходимости общего желчного и вироунгова протоков при их олучай-ноы пересечении.
.-9-
Внедрепие в практику. Но результатам исследования изданы мстодичеокио рекомендации для хирургов "Хирургическое лечение оолоанеяий ушитых гаотродуоденальных перфоративных язв", утвержденные Министерством здравоохранения РСФСР (1991 г.), тиражом 500 экземпляров. Издано информационное письмо "Диспансеризация и показания к плановому хирургическому лечению Сольных о ушитыми прободными гаотродуоденалышмя язвами" (1991 г.) тираном 200 экземпляров. Они распространены по областным,научным библиотекам и лечебным учреждениям Российской Федерации. Резуль-чти работы такие, как практическое выполнение резекция желудка о использованием плазменного скальпеля, наложение новых однорядных ивов, инструментов, обоснование преимущества резекции хелудка перед взгото-мией у больных с последствиями ушитых язв, предпочтение первой модификации Бильрота у них иопользуютоя в преподавании на кафедре общей хирургии лечебного факультета и ФУВ для врачей куроаятов и клинических ординаторов. По результатам работы в практику здравоохранения внедрено 7 рационализаторских предложений, опубликовано 17 научных работ, получено одно авторское свидетельство и одно положительное решение по заявке на изобретение. Практические рекомендации исследований применяются в абдоминальном хирургическом отделения облзотноа клинической больницы г.Смолзнока.
На защиту вынооятоя оледувщие положения:
-
классификация исходов ушитых прободных язв;
-
прогноотичеокие критерии факторов риока для определения воз-моаного варианта течения язвенной болезни после упивання перфорации язвы и дифференцированные показания к повториш вмешзтель -отвам;
-
морфологические криторяя осложненного течения увитых прободных язв к их патогеннтическоз значение;
.- 10 -
-
преимущества прямого гаотродуоденэльного ооуотья перед ушиванием культи двенадцатиперстной кішки в условиях рубцовых изменений её стенок я перявисцеральных сращений;
-
применение плазменного окальпеля п нового однорядного серозно-мшаечно-подолизиотого шва при резекции аелудка.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной кошооии по гастроэнтерологии при Смоленском медицинском институте в IS8&-I992 годах; заседаниях областного научно-практического общеотва хирургов Смоленской области им. Н.И. Пирогова в 1988,1989 г.г.; Всеоовзноа проблемной комиссии по неотложной хирургии научного Совета по хирургии при Президиуме АШ СССР в 1988 г.; пленумах правления ШОГ в 1990,1991 г.г.; Смоленском научно-практическом областном обществе гастроэнтерологов в I9SI г.; научном проблемном центре (ПНЦ # 20) по неотложной хирургии в 1990 г.; Смоленском облаотноы научно-практическом обществе патологоанатомов,оудмедэкопертов и гиотологов в I9SI году.
Публикации. По теме дясоертации опубликовано IV работ, получоно авторское свидетельство на изобретение и подогитель-ное реше-се по заявке на изобретение.
Объем и огруктура диссертации. Диссертация излогена на 247 страницах машинописного текста (собственно текста 217 отраняц), содергят 27 ризунков, I график, 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, собственных доследований, вклвчащих 5 глав, обсуждения результатов, раздела "Внедрение в практику", выводов, практических рекомендаций и опиока литературы, содержащего 236 отечественных и 118 иностранных источников. В прилегании вкдвчены кетодичеокие рекомендации, документы, подтзерадаЕщае внедрение в практику. Веоь материал, представлен-
- II -
пый в диссертация получен, отработан я проанализирован лично
авторш.