Введение к работе
-'. '
Актуальность проблемы.За последние два десятилетия отмечается, значительное развитие реконструктивной и пластической хирургии,разработаны новне виды оперативных в?лешательств. Однако анализ результатов лечения больных с послеежоговыш Рубцовыми деформациями показал,что,несмотря на достигнутые успехи в данной области хнрургжи.ілногке вопросы реабилитации обожженных остаются нерешешыми/Т.Г.Григорьева с соавт.Д985;Еа<іотал-с ,1982;
Austria E.D, 1986; Argenta L.C et ax' 1987/.
Рубцовне деформации открытой части тела вызывай1 косметический дефект,физический недостаток,уродство,чувство неполноценности, служат причиной психических расстройств.замкнутости, отчужденности и патологического развития ліганостд/В-Е.Гельфанд, Г.В.Николаев, 1980,1936 ;В.В.10цеяич .В.Б.Гельфанд, 1332/.
В связи с улучшением благосостояния населения и ростом культурного самосознания выросли эстетические требования к внешнему облику.Поэтому,если раньше основное внимание хирурги уделяли устранению контрактур суставов,то в настоящее время главным критерием оценки эффективности пластической операции является адекватное восстановление полноценного кожного шжрова при минимальной вторичной деформации.
Следовательно,реабилитация больных с последствиями ожогов '"преследует две основные задачи:устранение функциональных нарушений и восстановление естественного-кожного покрова тела.
Црименяемые еще и в настоящее время традициоЕвне способы устранения послеожогозкх деформаций и контрактур/ z-пластика, аутодермопластика расщепленной кокей,комбинированная пластика/ не полностью отвечает даяшш требованиям к не всзгда гарантируют хорошие в функциональном и косметическом отношекЕЕх результаты-
/Н.Е.Повстяной,1973;Н.П.Иванова,1981;А.И.Неробеев с соавт.,1982; Г.Я.Арьев,1983;Г.И.Дмитриев с соавт.,1986;В.М.Григакёвич с соавт.,
1986; Kirschbana S.,1958; Converse J.M., 1967,1974; КоЬпб K.1988/. '
В частности.ыетод свободной пересадки кожи/Н.ііі.Ііовстяной,1973;
Г.И.Дмитриев, 1^6; Feller L., Grabb W.C., 1979; Salisbury Е.Е., Bevin H.G., 1981;Pnri.tt B.D., Peterson H.D., 1982;Burdan H. et al, 1984/
y, 30 — 45 больных не позволяет получить удовлетворительные результаты из-за сморщивания,дисішгментации пересаженной кожи и рецидива контрактуры/В.И.Кирсанов с соавт. ,1981;Х.К.Карабаев
С СОавТ.,1987; Senensnyder Z.B., 1975; Spence E.G.,' 1988;
Hogbari A. et al, 1989/.
' Пластика встречными треугольными лоскутами / Z -пластика/, позволяет устранить небольшие стяжения,но при этом остается рубцово пораженная кожа,вызывающая существенный эстетический
Дефект/ Бае L. et al, . 1980; Chang T.S., 1986/.
Комбинированный способ сочетает в себе .недостатки вышеназ
ванных видов ПЛаСТИКи/Г.И.ДмИтриев, 1986;. El Otefy. м.а., 1981;
Bias A.D., 1983/.
Пластика стеблем Филатова многоэтапна, связана с длительным вынужденным положением больного;на этапах миграции стебля происходит значительная потеря,ухудшение качеств пластического материала из-за снижения кожной эластичности,частыми бывают рецидивы контрактурнА.Б.%хин,1?61;Ф.МДитров,1984;Г.И.Дмитриев,
1985;А.И.НєробЄЄВ,1988; Staab S., 1986; Kobus, к., 1987/.
Пластика лоскутами на питающей ножке эффективна при ограни- чеяных дефектах,бывает невыполнима при обширном поражении . мягких тканей и оставляет вторичную деформацию/Ponten в., 1981;
Tolhurst D. et al, 1982; Cohen M. et al, 1987/.
С развитием микрохирургии стало возможным устранить дефекты и деформации свободными сложно-составными лоскутами из отдален-
ных областей тела/Б.В.Петровский с соавт.Д981;3;?,.Кт>штов с соавт,, 1Э82;Н.И.Антохий,1987;А.И.Неробеев,1988;А.А.10ценич с
СОавТ.Д989;Ж.0.БеЛЄКОВ,1990;Нагіі К. et al, 1981; Ohmori S.,
1982; КоЪиа. к., 1988/.Из-за сложности и длительности такие операции не'получили широкого распространения в практической работе ожоговых отделений и-отделений пластической хирургии.
Недостаток неповрежденной кожи,пригодной для устранения Рубцовых деформаций,контрактур и дефектов мягких тканей, остается важной и нерешенной задачей пластической и реконструктивной хирургии.^ту проблему стало возможно более эффективно решать в последнее время благодаря внедрению в лрактику пластической хирургии метода тканевого растяжения с помощью экспандеров, Д.Г.Григорьева с соазт.,1986,1992;Т.Г.Грягорьева,1988;
М.М.ЙадаЗЕШВ С СОавТ., 1988,1990; Radovan. С., 1334; Argenta, L.C.,
1985; cuiiea-K.'*/., Роиеіі. в., 1989/,и с помощью острого раСТЯ-НЄШЯ КОЖл/Hirehowitz В.,1986; Buchir- А.Н., 1987; Liang M.D. et al,
1988/.
В отечественной литературе в последние годы появились единичные сообщения,посвященные острой дермотензик/яі.М.ійдазимов, 1990;Ф.Ф.Изженко с соавт.,1990/.
Данные зарубежной и отечественной литература показали,что возможности острого растяжения кожи в восстановгтельяои и пластической хирургии последствий ожогов изучены недостаточно.Б частности, нет единого мнения о показаниях-к применению этого метода у больных, шэреяесаих обширные ожоги;требует уточнения метод острого растяжения кожи применительно к различным областям тела с учетом обширности поражения,его локализации;недостаточно объективны кетодккк оценки жизнеспособности растянутой кожи; требуется усовершенствование метода использования,растянутых тканей;подлежат изучению осложнения,их профилакэгка и лечение, а также результаты ллясткки.Все отмеченное определяет актуаль-
- 4 -ность данного исследования.
В связи с выявизложенным, перед нами были поставлены следующие
цель и задачи: '
. Рель работы. Улучшение результатов хирургической реабилитации обожженных путем разработки и применения метода острого растяжения тканей.
Задачи исследования.
1.Разработать принципы, показания, способы острого растяжения и перемещения тканей,соединение их краев,определение пределов растяжимости кояк на различных участках тела и величины'дефектов, которые возможно устранить с помощью острого растяжения.
2.Изучить динамику насыщения крови кислородом,состояние и
адаптацию растянутой кожи,а также возможность повторного растя
жения кожи. "'.'..
З.Разработать способы пластических операций на лице и шее,
верхних и нижних конечностях, основанные на остром растяжении
здоровой кожи,а также выяснить возможность ушивания донорских
ран.' ' ' .
4.Изучить результаты операций и дать рекомендации по использованию острого растяжения кожи в реконструктивной хирургии последствий ожогов.
Научная новизна.
1.Установлено, что метод острого растяжения кожи основан на одновременном использовании четырех факторов:растяжимостн кожи, смещении ее надфасциально.сдавлении подлежащих мягких ткйней и моделировании поверхности растянутой кожи,т.е. изменении соотношений длины и ширины под влиянием натяжения.
.^.Использование неповрежденной ожогом кожи путем острого растяжения предполагает как широкую мобилизацию ее в.. таких областях как сея,грудная стенка,так и простое ушивание-соединение краев кожи.Мобилизацяя обеспечивает распространение натя- -
жения на большие зоны в первом случае/гаея,грудная стенка/;во втором варианте натяжение кожи распространяется на всю окружность конечности или большую ее часть без мобилизации кожне— жирового пласта.
3.Разработаны принципы мобилизации,перемещения,фиксации,дренирования подлоскутного пространства и ведения послеоперационного периода применительно к пластике различныхобластей тела.
4.Кожа,перемещенная на дефект с помощью метода острого растяжения, сохраняет, свои естественные свойстза:цзет,окраску,чувствительность , текстуру .
5.Доказана возможность повторного острого растяжения кожи после ее стабилизации,роста и .исчезновения натяжения.
6.Кожа шеи имеет осевое кровообращение за счет кожных ветвей поверхностных артерий гаеи.Широко мобилизованная кожа гаеи и груд- ной стенки с сохранением источников кровоснабжения обладает большими пластическими возможностями. -
7.Определены возможности применения острого растяжения кожи и разработаїш способы пластических.операций для восстановления кожи лица,шеи и конечностей.
3.Доказана возможность ушивания донорских ран после забора расщепленных кожных трансплантатов.
Практическая ценность 'цаботы. -
Применение повыл и усовершенствованных способов реконструктивних операций на основе острого растяжения кони позволило .в условиях дефицита неповрежденной кожи более элективно устранять рубцозыэ деформации различной локализации.
Пластика растянутыми тканями применима у 1/2 части больных с последствиями ожогоз.С ее помощью создается полноценный кожный лскров лица,шеи и конечностей,который по цвету,эластичности, толщине и текстуре не отличается от здоровой ігази смежных областей,а также сохраняет чувствительность.При этом нз возни-
_ 6 _
кает вторичной деформации в виде рубцов на донорских местах.
При использовании данной методики значительно сокращается
время пребывания больных в стационаре/по сравнению с традицион-
ными методами пластики/. .
Разработанные способы ликвидации Рубцовых деформаций различных локализаций позволяет более эффективно восстанавливать внешний облик обонженных и снять психический ущерб,что обеспечивает возможность быть полноценным человеком в обществе.
Все это имеет большое социальное значение и дает высокий экономический эффект.
Реализация работы.Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно^-восстановительных операций на основе острого тканевого растяжения для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций различных областей тела применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишяевского Российской АМН; во Всесоюзном детском ожоговом центре;отделении пластической хирургии Ашхабадского медицинского института.
Апробация работы. Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАЖ 15 июня 1992года.
Материал работы доложен на Первом Всесоюзном Симпозиуме. . "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" /Москва, 1990/;на 1У Республиканской научно—практической конференции по проблеме термических повреждений/Нижний Новгород, 1990/; на международной конференции "Интенсивное лечение тяжелообож-женных"/Москва, 1992/.
Публикации.По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих ее содержание.
Объем и структура работы.Диссерташш изложена на страницах машин описи, состоит из введения, пяти глаз, заключения,выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего ^,