Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения больных
холециститом и его осложнений остаётся актуальной и важной для практической медицины. Несмотря на значительный прогресс хирургической гспатологии, операции на жёлчных путях до настоящего времени нередко сопровождаются тяжёлыми осложнениями, которые отягощают прогноз и требуют повторных вмешательств. В последнее десятилетне не произошло существенного уменьшения частоты осложнений после холецистэктомий (Лукичев О.Д. С соавт.,1998; Хлебников Е.П. с соавт.,1998). Частота осложнений после открытой холецпстэктомии составляет 8-10%, а летальность держится на >ровне 0,5-1% (Грішиш И.Н.,1995; Галлннгер Ю.И., Ттмошин А.Д,,199б; Луцевич Э.В. с соавт.,1999). Ежегодно возрастает количество опсраций на желчном пузыре, выполненных лапароскопическим способом. При выполнении лапароскопической холецистэктомии также существует вероятность разв1тия как интраопсращюнных (0,3 - 0,5 %), так и послеоперационных осложнений (0,7- 3,1%) (Галлннгер Ю.И. с соавт.,1998; Луцевич Э.В. с соавт.,1999; Стрнжелсцкий В.В. с соаБт.,1999). Сохраиятся и летальность после лапароскопической холецистэктомии, составляющая 0,17-0,4% (Кондратенко П.Г. с соавт.,1999; Токин А.Н. с соавт.,1999).
Широкое распространение лечебных лапароскопических и чрескожных маиипуляций, эндоскопической папиллосфинктеротом1ш позволяет по-новому подойти к проблемам своевременной диагностики и леч1ния осложнений после холецистэктомии. В настоящее время шгфокое распространение иаходит применение санацноннои лапароскопии, которая рассматривается так эффектнвный и нетравматичный метод лечения послсоперационного перитонита, атьтернатива релапаротоміш (Буянов В.М. с соавт.,1999; Жилин О.В. с соавт.,1999).
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни во многом обусловлены тем, что до настоящего времени четко не определены показания к объему и методам предоперациоиного обследования у больных калькулсзным холециститом. Нет единства среди хирургов и в решении вопросов о сроках и объеме оперативного вмешательства при остром и осложненном холецистите, способах своевременной диагностики раннах послеоперационных внутрнбрюшнык осложнений и методам их лечения. При хирургическом лечении ятрогенных повреждений внспечсночных желчных протоков четко не определен выбор способа коррекции желчеотведения в зависимости от
4
срока возникновения травмы, ее ввда, распространенности, локализации и
характера послеоперационных осложнений. Изложенное выше
свидетельствует об актуальности проблемы, и необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов хирургического лечения больных жeлчнокaмeнной болезнью и ее осложнениями.
Цель и задачи исследоваиип. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лсчения и разработка способов профилактики внутрибрюшных осложнений после оперативных вмешатсльств на желчных путях.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи: i. Изучить частоту и причины возникновения основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений путём клиннко-статистического анализа.
2. Разработать классификащио осложнений и причин
послеоперационных осложнений, пригодную для практического применения.
-
Выяснить характерные особенности возникновения и проявления осложнений в зависимостн от применения традиционной "открытой" или лапароскопической методики выполнения операции.
-
Определить пути профилактики и улучшения результатов лечения ятрогениых повреждений желчных протоков.
5. Определить возможности и место современных малоинвазивньоГ
методик в диагностике и лечении основных послеоперационных
вн}трибрюшных осложнений.
6. Наметить пути профилактики осложнений и снижения
летальности после "открытой" н эндоскопической холецистэктомий.
Научная новизна. У хирургических больных, перенесших операции на желчных путях;
изучены причины возникновения послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций, и предложены эффективные пути их ликвидации;
проведена сравнительная оценка осложнений, возішкающих при «открытой» и лапароскопической холецистэктомиях;
изучены возможности и определена роль современных малоинвазивных методов в диагностике и лечении основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений;
5
изучена роль и место хирургическнх ошибок в
возникновении послеоперационных осложнений, а также даны рекомендации и предтожены способы их устранения. Практическая значимость. Разработан практический алгоритм и определены показанім в пользу выбора «открытой» или лапароскопической методики холецистэкгомии.
Предложена тактика при возникновении основных послеоперационных внутрибрюшных осложнений, показания к выбору метода и объему повторной операции. Этот подход включает своевременную диагностику развивающихся внутрибрюшных осложнений, рациональную антибактериальную терапию, УЗИ-мониторинг послеоперационного периода, ЭРПХГ, релапароскопию.
Разработан практический атгоритм хирургической тактики при диагностике и лечении лтрогенных повреждений внепечсночиых жeлчныx протоков, что позволит улучшить отдатенные результаты выполнения Босстановптельных и реконструктивных операций.
Апробация результате)!» нсследовапия. Основные положения
-днссергации доложены и одобрены на межобластной научно-практической
конференции хнрзргов Среднего Поволжья на тему "Ошпбки и опасности в
хирургиц" (Пенза,1997), межобластной научно-практической конференции
Среднего Поволжья "XI научные чтения памяти академика
Н.Н.Б>рдснко" (Пснза,1998).
Пнедрсния результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиникс общей хирургии Саратовского мсдицинского университета, хирургических отделениях Областной клинической, 2-й городской клинической больницы. Предложенные методики лечения и хирургическая тактика при лечении осложнений холецистэктомии применяются в лечебных учреждениях гг. Саратова, Энгельса, Балаково. По теме диссертащш опубликовано 5 работ в центратьной и местной печати, составлены методические рекомендации, внедрено рационализаторское предложение.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Особенности ультрасонографической картины ложа желчного пузыря после лапароскопической и открытой холецистзктомии не зависят от методики операции и связаны с характером и продолжителъностью
заболевания, расположением желчного пузыря, методом его
выделения, размерами ложа желчного пузыря.
-
Послеоперационный абсцесс брюшной полости чаще возникаст после открытых холецистэктомий в связи с тем, что основная масса больных с деструктивными и осложненными формами холецистита на сегодняшний день оперируется открытым способом. Диагностиса послеоперационного абсцесса брюшной полости сложнее после открытых холецистэктомий.
-
У 41,4% пациентов с послеоперационным местным перитонитом возможно успешное лечение при помощи малоинвазивных методов, которые являются альтернативой рслапаротомиям. Преимущество лечения осложнений малоинвазивными методами - малая травматичное», ранняя активация и реабилитация больных, уменьшение количества релапаротомий.
-
Своевременная диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков требует комплексного инструменгального обслсдования в >словиях специализированных хирургических центров.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150-страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками, 6 выписками из историй болсзни. Указатель литературы" содержит 216 наименований, из них 152 работы отечественных авторов и 64 зарубежных.