Хирургическое лечение очаговых поражений печени при описторхозе Хабас, Григорий Николаевич

Введение к работе

з

Актуальность проблемы

Описторхозная инвазия остается актуальной проблемой для медицины эндемичных районов. Это связано с массивностью поражения населения (до 80 - 95 %) и выявлением все новых аспектов патологического влияния этого гельминтоза на течение и клинические проявления многих заболеваний (Яблоков Д. Д., 1979; Глумов В. Я., 1981; Лепехин А. В. с соавт., 1992; Завойкин В. Д. с соавт., 2001). По различным данным, только в нашей стране описторхозом поражено до двух миллионов человек и эта цифра не имеет тенденции к снижению (Пустовалова В. Я. с соавт., 1998).

Учитывая локализацию паразитирования гельминтов в организме человека, самые выраженные морфофункциональные изменения и клинические проявления наблюдаются со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и, прежде всего, печени и внутрипеченочных желчных протоков, где паразиты выявляются у зараженных людей в 100 % случаев (Плотников Н. Н., 1953; Evans Н. et al., 1971; Dippon R., Widmer A., 1976). Развивающиеся при этом очаговые поражения органа, к которым относятся описторхозные кисты, абсцессы и первичный рак печени, обуславливают необходимость хирургического лечения (Митасов В. Я., 1990). Кроме того, хирургические вмешательства на печени, пораженной описторхозом, выполняются и по поводу других очаговых поражений, травм (Амелин С. П., 1988). Количество операций неуклонно возрастает в связи с повсеместным внедрением неинвазивных методов диагностики (прежде всего - сонографии), повышающих прижизненную выявляемость очаговых образований печени. Вместе с тем, большинство исследователей рекомендуют при описторхозе максимально щадить печень, избегая даже ее пункции (Зубов Н. А., 1964). Это связано с резко повышенным числом специфических послеоперационных осложнений, рецидивов и высокой летальностью. Столь

4
неудовлетворительные результаты лечения обусловлены

морфофункциональными изменениями печени, закономерно

развивающимися при описторхозной инвазии: хронический
пролиферативный холангит с формированием стриктур на всех уровнях
протоковой системы и развитием желчной гипертензии, изменения
паренхимы органа от дистрофических до некротических с нарушением
всех функций печени создают неблагоприятный фон для любых
оперативных вмешательств (Зиганьшин Р. В., 1977; Некрасов Л. П., 1977).
Поэтому в литературе описаны лишь единичные наблюдения подобных
операций с благоприятным исходом (Альперович Б. И. с соавт., 1985).
Соответственно, не разработаны клинические классификации
описторхозных очаговых образований печени, тактика и техника
хирургических вмешательств с учетом патоморфологических

особенностей описторхозного поражения, нет анализа послеоперационных осложнений и рекомендаций по их предупреждению, не изучены отдаленные результаты лечения. Сама возможность радикальных операций на печени, пораженной описторхозом, ставится под сомнение.

Цель исследования

Выявление возможности радикальных хирургических вмешательств на печени по поводу ее очаговых поражений при хроническом описторхозе, разработка клинических классификаций описторхозных кист и абсцессов печени, особенностей хирургической тактики и техники операций с учетом анализа послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи исследования

1. Выявить клинически важные особенности патогенеза различных очаговых поражений печени при описторхозе.

2. Изучить влияние морфофункциональных нарушений, вызываемых хроническим описторхозом, на результаты радикальной резекции печени

5 по поводу ее очаговых поражений в сравнительном аспекте с контрольной группой.

3. Систематизировать все встретившиеся варианты клинического течения описторхозных кист и абсцессов печени с целью создания классификаций, удобных для практического применения.

4. Обосновать принципы хирургического лечения различных очаговых образований печени при описторхозе, выявить особенности хирургической тактики и техники с учетом специфики описторхозного поражения.

5. Изучить особенности клиники, диагностики и хирургического лечения первичного рака печени на фоне хронического описторхоза, выявить основные причины иноперабельности процесса с целью обоснования рекомендаций по ранней диагностике.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения очаговых поражений печени при описторхозе.

Научная новизна работы

Анализ сравнительно большого клинического материала (учитывая редкость данной патологии) позволил впервые обосновать особенности хирургического лечения очаговых поражений печени при хроническом описторхозе. Выявлены ведущие патогенетические факторы образования различных очаговых поражений печени. Разработаны оригинальные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени, показания и противопоказания к каждому виду операций. Впервые изучено влияние описторхозной инвазии на результаты радикальной резекции печени и на операбельность первичного рака печени в сравнительном аспекте, непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость

Предложенные клинические классификации описторхозных кист и абсцессов печени позволяют врачу планировать адекватную

6 хирургическую тактику в каждом конкретном случае. Разработанные рекомендации по предоперационной диагностике и подготовке больных с очаговыми поражениями печени на фоне описторхоза, показания и противопоказания к различным операциям, особенности хирургической техники вмешательств и ведения послеоперационного периода значительно улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим патогенетическим фактором образования описторхозных кист
и абсцессов печения является нарушение желчеоттока на различных
уровнях протоковой системы.

2. Описторхозное поражение печени достоверно влияет на
непосредственные и отдаленные результаты резекции органа.

3. Предложенные клинические классификации описторхозных кист и
абсцессов печени учитывают все основные варианты течения данной
патологии, необходимые для планирования адекватной хирургической
тактики.

4. Операциями выбора при лечении описторхозных кист печени являются фенестрация кист и резекция печени по разработанным методикам.

5. Более 90 % описторхозных абсцессов печени имеют холангитическую природу и характерные особенности клиники, диагностики и лечения, обусловленные специфическими изменениями желчевыводящей системы и паренхимы печени при описторхозе.

6. Результаты хирургического лечения первичного рака печени на фоне хронического описторхоза значительно хуже, чем у больных без сопутствующей инвазии, в связи с объективными трудностями ранней диагностики и особенностями роста опухоли.

7 Внедрение и апробация работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Сибирского зонального гепатологического центра МЗ РФ, хирургических отделений городской больницы № 3 г. Томска, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I Международном конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2000), на I Международной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» (Томск, 2001).