Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современная концепция лечения ранений
1.1. Исторический аспект 11
1.2. Эпидемиология 14
1.3. Классификация ранений шеи 15
1.4 Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи
1.4.1. Методы объективной оценки тяжести состояния и кровопотери 20
1.4.2. Выбор оптимальной тактики 24
1.4.3. Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи 29
1.5. Проблемы в лечении ранений шеи 33
ГЛАВА 2 Материалы и методы 36
2.1. Общая характеристика исследования 36
2.2 Характеристика топографо-анатомического уточнения 37
2.3. Характеристика экспериментального исследования 38
2.4. Клиническое исследование 44
2.5 Методы исследования 52
ГЛАВА 3 Результаты исследований 55
3.1. Результаты топографо-анатомического уточнения 55
3.2. Результаты экспериментального исследования 60
3.3. Результаты клинического исследования 67
3.3.1. Характеристика всей совокупности пострадавших с колото резаными ранениями шеи з
3.3.2. Клиника и диагностика повреждений сосудистого пучка шеи
3.3.3 Традиционная методика остановки кровотечения при ранении магистрального сосудистого пучка шеи 75
3.3.4 Усовершенствованный способ мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения 78
3.3.5. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения ранений магистральных сосудов шеи с применением традиционной методики и предлагаемой 85
3.4. Алгоритм оказания хирургической помощи больным с ранениями шеи 94
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений и условных обозначений 107
Список литературы
- Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи
- Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи
- Характеристика экспериментального исследования
- Традиционная методика остановки кровотечения при ранении магистрального сосудистого пучка шеи
Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями шеи
Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода и первые рекомендации: уложить пациента «в удобное положение, пока рана не заживет» [2].
Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде: «… ахеец ударил под ухом, В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой, Набок повисла глава…» [10]. Проблема остановки кровотечения также имеет долгую историю. Самая распрастранненая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130-200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus». Для окончательнчательной остановки кровотечения Гален предлагал использовать лигатуры из сухожилий животных.
А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [1]. 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии. [2, 4]. В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.
Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был русский хирург Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из них имели благоприятный исход. Особое внимание уделял временной остановки кровотечения. Н.И Пирогов в 2 случаях применял маневр: «После разреза глубокой пластинки шейной фасции он требует не более полминуты времени, я ввожу в него указательный палец, согнутый крючком, захватывая артерию с окружающим ее влагалищем, вытягиваю ее к поверхности раны и тут же, на пальце, отделяю тупым, желобоватым зондом от блуждающего нерва и яремной вены, разрывая листки волокнистого влагалища» [55, с. 288].
Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги. Данное изобретение дало возможность мировой хирургической общественности разрабатывать реконструктивные операции при ранении сосудов, в том числе – и на шее. Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда. Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов накладывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [35, с. 211].
«При свежих артериальных кровотечениях при ранениях общей сонной артерии (в случае первичной обработки раны) производили перевязку сосуда в ране и редко лигатуру на протяжении (5,6%). Артериальные аневризмы и пульсирующие гематомы оперировались в 87,5% по лигатурным методам, в 12,5% был наложен сосудистый шов. При артерио-венозных аневризмах в 85,0% применялась перевязка артерии и вены с иссечением аневризматического мешка и в 15,0% — чрезвенозное ушивание стенки артерии и разобщение артерио-венозного соустья. Перед операцией в 11,1% прибегали к тренировке коллатералей.
Летальные исходы при ранениях общей сонной артерии отмечены в 19,7%, и при совместном повреждении артерии и вены — в 22,2%. Причиной смерти при ранении общей сонной артерии в 71,4% были кровотечения, в 14,3% — эмболии мозговых сосудов и в 14,3% — нарушение функции мозга. В 14,3% ранение сопровождалось повреждением костей. У всех умерших отмечено кровотечение в анамнезе» [35, с. 217].
Однако необходимо заметить, что уже во время Великой Отечественной Войны отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [35, с. 221].
Таким образом, мы видим, что главной причиной летальных исходов на предыдущих этапах развития хирургической науки являлось массивное кровотечение при повреждении магистральных сосудов шеи, не существовало единого подхода к тактике лечения и к оперативным приемам при выполнении хирургического вмешетельства. Не стоит забывать о несовершенстве реанимационно 14 анетезиологической службы, ведь почти все операции выпонялись под местной анестезией. Основной проблемой оставалось кровотечение. Недаром Н.И. Пирогов в своем классическом труде писал: «Чем раньше в кровотечении прибегают к лигатуре, тем меньше теряется крови и жизней» [56].
Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи
Во время выполнения первого этапа первичной хирургической обработки (ПХО) - ревизии раны - определялись с характером повреждения, предварительно оценивали глубину раневого канала. Если раневой канал уходил за поверхностную фасцию шеи, то выставляли показания к оперативной ревизии глубоких структур шеи и качестве доступа выполняли коллярную миофасциотомию по В.И.Разумовскому на стороне повреждения, и через этот доступ осуществляли ревизию органов шеи. При выявлении факта ранения магистрального сосудистого пучка шеи или подозрения на такое ранение применялось две различные методики следующего этапа операции - временной остановки кровотечения и выделения сосудистого пучка и его составляющих: а) традиционный способ дозированного прижатия и б) разработанный нами усовершенствованный способ мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения. Выбор того или иного способа выполнения этого этапа определялся отношением пациента либо в группу основную (у пациентов этой группу применялся разработанный способ), либо в группу сравнения (у пациентов этой группы применялась традиционный способ). Формирование групп производилось рандомизацией пациентов способом "секундной стрелки" в момент установления факта ранения магистрального сосудистого пучка шеи или подозрения на такое ранение. Сравнение результатов лечения этих пациентов производилось в рамках гипотезы, что разработанный способ обладает рядом преимуществ перед традиционным. Последнее послужило концепцией диссертационного исследования.
В группе сравнения выполнялся самый распространенный способ остановки кровотечения – метод дозированного прижатия сосудистого пучка шеи. Данный метод подробно описан в исследованиях, посвященных опыту советской медицины в годы Великой Отечественной войны, а также в классическом труде Б. В. Петровского и М. Е. Де Бэки. Выполняется он путем прижатия пальцами общей сонной артерии и внутренней яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка, позволяя таким образом временно остановить кровотечение [35, 77]. Компрессия необходима и на начальном этапе оперативного вмешательства.
В основной группе выполнялся усовершенствованный способ мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения. Подробно он будет описан ниже в соответствующем разделе работы. В процессе выполнения этапа временной остановки кровотечения и выделения сосудов поэтапно выполняли анатомичное разделение соответствующих фасциальных футляров, опорожняли имевшиеся гематомы, стремясь не допустить продолжения кровотечения, идентифицировали поврежденный сосуд (сосуды), локализовали зону повреждения сосуда и уточняли характер этого повреждения. Далее выделяли сосуд на достаточном протяжении выше и ниже места повреждения и временно изолировали сегмент, несущий повреждение (повреждения) путем наложения сосудистых зажимов типа "бульдог" выше и ниже места повреждения (повреждений). На этом подготовительный этап сосудистой части оперативного вмешательства считали законченным. Поскольку лечебные мероприятия проводимые в группах основной и сравнения отличались именно на этом этапе, в соответствии с рандомизированным отнесением пациентов в одну из групп, последующий анализ проводился с использованием для сравнения критериев, зависящих от результатов выполнения этого этапа хирургического вмешательства в соответствии с применением одного из двух различных способов выполнения этапа временной остановки кровотечения и выделения сосудов.
Далее приступали к непосредственно сосудистому этапу -реконструкции поврежденных кровеносных сосудов. Для наложения сосудистого шва использовались нити на основе полипропилена различных производителей. (USP 6/0, EP 0,7). После наложения сосудистого шва убеждались в его герметичности и надежной окончательной остановке кровотечения, а также отсутствии стеноза поврежденного кровеносного сосуда.
На фоне устойчивого гемостаза завершали ревизию раневого канала, устраняли найденные повреждения, если они имелись. Затем приступали к завершающему этапу оперативного вмешательства. Стремились к закрытию раны первичным швом. Дренировали раневую полость трубчатым дренажом, размещаемым в соответствии с локализацией сосудистого шва. Для швов операционной раны применялись нити викрил либо ПГА (USP 3/0, EP 2).
После выполнения коллярной миофасциотомиии обязательно проводилось налаживание активной аспирации раневого отделяемого через дренаж с использованием пластикового контейнера-сильфона. Наблюдали за количеством и характером отделяемого У ряда пациентов имелись сочетанные ранения других анатомических областей. В таких случаях определяли очередность и последовательность вмешательств на основании предполагаемой интенсивности кровотечения, вызванных каждым ранением. В особо тревожных случаях, для скорейшей остановки кровотечения и предотвращения усугубления кровопотери оперировали на нескольких анатомо-физиологических областях двумя или более хирургическими бригадами.
В процессе операции проводилась по показаниям инфузионно трансфузионная терапия по показаниям в соответствии с приказами Минздрава России [41, 43]. В послеоперационном периоде пациенты в зависимости от тяжести состояния госпитализировались либо в профильное отделение, либо в ОРИТ, где проводилась симптоматическая терапия, восполнение ОЦК, коррекция водно электролитных нарушений. В послеоперационном периоде с целью профилактики септических осложнений назначалась антибактериальная терапия, профилактировалась тромбоэмболия легочной артерии согласно Приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 N 233 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" [42]. По показаниям пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, по стабилизации – их переводили в профильные отделения. Местное лечение ран проводили по общепринятым правилам и канонам хирургии. Дренажи удаляли по уменьшении экссудации. При развитии гнойных осложнений ран проводили хирургическую обработку, с последующим открытым ведением ран до санации и наложением вторичных швов. Выписывали пациентов по достижении отчетливой тенденции к улучшению при условии стабилизации жизненно важных показателей и отсутствии показаний для стационарного лечения. В случае смерти пациентов – направляли в соответствии с действующим законодательством на судебно-медицинское исследование, на котором стремились присутствовать. Из всей представленной выборки наиболее подробный анализ был проведен в когорте из 21 пациента с повреждением магистральных сосудов шеи. Все эти больные были поделены на две группы: группу сравнения (n=8), в которой применялась традиционная методика остановки кровотечения, и основную группу (n=13), в которой использовался усовершенствованный способ мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения. (Рисунок 2.3)
Характеристика экспериментального исследования
В период с 2007 по 2013 года в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» среди всех 179 пострадавших, получивших ранения шеи, наблюдался 21 пациент, получивший ранения шеи с повреждением сосудистого пучка шеи. В эту категорию отнесены пациенты, имеющие ранения хотя бы одного из названных ниже анатомических образований. Основными жалобами при ранении шеи являлись наличие раны, боли в области шеи, активное наружное кровотечение, кашель с откашливанием жидкой и свернувшейся крови, слабость, недомогание. Такие жалобы пациенты предъявляли, независимо от наличия или отсутствия сосудистой травмы.
В большинстве случаев пациенты поступали с признаками алкогольного опьянения, что затрудняло вербальный контакт с ними, сбор анмнеза и оценку тяжести состояния. В связи с этим состояние всех больных с наличием запаха алкоголя изо рта расценивалось только как тяжелое. Предпочтение отдавалось объективным методам диагностики. В раннем послеоперационном периоде они получали лечение в ОРИТ вне зависимости от тяжести повреждений из-за угрозы и факта развития алкогольного делирия.
Из соображений сокращения длительности предоперационного периода придерживались настороженности в плане повреждения крупных сосудов шеи. При осмотре обращалось особое внимание на зону повреждения шеи. Это помогало определить характер ранения. I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц, и включает в себя: крупные сосуды верхнего средостения, общие сонные, позвоночные и подключичные артерии, трахею, пищевод, верхушки лёгких, яремные вены и грудной лимфатический проток. II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща. В неё входят сонные артерии, яремные вены, глотка, пищевод, гортань, трахея, а также спинной мозг, блуждающий и возвратный нервы. III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания черепа и включает дистальные отделы экстракраниальных сонных и позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы, глотку, спинной мозг, IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов. [21]
Симптомами, позволяющими заподозрить повреждение крупного сосуда, являлись низкое АД, тахикардия, тахипноэ, нарушение сознания, обширная гематома и кровоизлияние в мягкие ткани шеи. При наличии таковых пострадавший немедленно транспортировался в операционную без проведения обследования в приемно-диагностическом отделении. Большинство пациентов поступали со стабильными показателями гемодинамики, систолическое АД больше 110 мм. рт. ст. у 59 %. (Таблица 3.3)
При поступлении измерялся уровень гемоглобина, который позволял нам оценивать тяжесть кровопотери и наличие повреждения крупного сосуда. Так у 17 пострадавших уровень гемоглобина отмечался меньше 80 г/л, 7 из них имели повреждение сонной артерии или яремной вены. Следовательно при критических показателях гемоглобина первым делом необходимо искать повреждение магистрального пучка шеи (-квадрат = 13,01, р = 0,003). С другой стороны, ряд пациентов, с выявленными впоследствии повреждениями сосудистого характера, характеризовались нормальными показателями артериального давления и уровня гемоглобина. Поэтому отвергнуть повреждение сосудов шеи на основании нормальных показателей артериального давления и содержания гемоглобина нельзя. Поэтому настороженность в плане возможного повреждения сосудов оправдана у каждого пациента, имеющего ранение шеи.
Рентгенография органов грудной клетки выполнялась всем пациентам (стабильным – в приемном отделении, тяжелым – в отсроченном порядке). Лишь у 10 % процентов наблюдались патологические изменения.
Фиброэзофагоскопия (ФЭС) выполнялась при выявлении ранений, проникающих за пределы 1 фасции шеи (поверхностной). В 11 случаях данное исследование позволяло выявить повреждение глотки и пищевода. Несмотря на неоценимую информацию в целом, вклад методики в диагностику сосудистых повреждений несущественен.
Таким образом, хотя имеются патогномоничные симптомы, такие как: низкое АД, тахикардия, тахипноэ, нарушение сознания, обширная гематома и кровоизлияние в мягкие ткани шеи. Часть пострадавших этих симптомов не имеет. Оправдана настороженность в плане возможного ранения сосудов у каждого пациента, имеющего ранения шеи.
Традиционная методика остановки кровотечения при ранении магистрального сосудистого пучка шеи Согласно имеющимся рекомендациям на начальном этапе оперативного вмешательства при выявлении повреждения магистрального сосудистого пучка шеи выполнялось прижатие пальцами общей сонной артерии и внутренней яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка, при этом кровотечение временно останавливалось. Хирургам необходимо выделить сосудистый пучок выше и ниже места ранения. При прекращении компрессии геморрагия вновь продолжалась. Повреждение сосуда точно не локализуется, межмышечная гематома нарастает, выполнить правильный оперативный прием в таких условиях крайне сложно. Не следует забывать, что это когорта тяжелых больных и времени у оперирующего хирурга крайне мало. C 2007 по 2012 года в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» было прооперировано 8 пациентов по традиционной методике.
Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. При выявлении ранения сосуда придерживались тактики наложения сосудистого шва. Лигировались вены и только в крайних случаях. Лигатура сонных артерий не применялась ввиду опасности развития ишемических осложнений со стороны головного мозга.
У 7 пациентов имелось повреждение внутренней яремной вены, из данного числа в одном случае встретилось полное пересечение вены; у 1 – ранение внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. (Таблица 3.4)
Традиционная методика остановки кровотечения при ранении магистрального сосудистого пучка шеи
При поступлении измерялся уровень гемоглобина, который позволял нам оценивать тяжесть кровопотери и наличие повреждения крупного сосуда. Так у 17 пострадавших уровень гемоглобина отмечался меньше 80 г/л, 7 из них имели повреждение сонной артерии или яремной вены. Следовательно при критическим показателях гемоглобина первым делом необходимо искать повреждение магистрального пучка шеи (-квадрат = 13,01, р = 0,003). Рентгенография органов грудной клетки выполнялась всем пациентам (стабильным – в приемном отделении, тяжелым – в отсроченном порядке). Лишь у 10 % наблюдались патологические изменения. При цервикоторакальных повреждениях данное исследование приобретает смысл. ФЭС выполнялась при выявлении ранений, проникающих за пределы 1 фасции шеи (поверхностной). В 11 случаях данное исследование позволяло выявить повреждение глотки и пищевода. C 2007 по 2012 года в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» было прооперировано 8 пациентов по традиционной методике (группа сравнения).
При выявлении ранения сосуда придерживались тактики наложения сосудистого шва. Лигировались вены и только в крайних случаях. Лигатура сонных артерий не применялась ввиду опасности развития ишемических осложнений со стороны головного мозга. У 7 пациентов имелось повреждение внутренней яремной вены, из данного числа в одном случае встретилось полное пересечение вены; у 1 – ранение внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. В 7 случаях выполнялся шов внутренней яремной вены, а в 1 – перевязка внутренней яремной вены и шов внутренней сонной артерии.
Пациенты группы сравнения поступали с показателя АД 110/70 мм. рт. ст, гемоглобин до операции равнялся 96 г/л. Согласно рекомендациям профессора Кузнецова Н. А. такую кровопотерю можно квалифицировать как среднюю. Операции выполнялись в течение 110 минут, на выделение сосудистого пучка шеи затрачивалось 20 минут. Объем кровопотери, измеренный гравиметрическим методом составляя около 500 мл. Уровень падения гемоглобина составил 6 г/л (с 96 г/л до 90 г/л). Среднее время нахождения в данном отделении составил 1 койко-день. Общее время госпитализации 13 койко-дней. C 2010 по 2013 года в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» было прооперировано 13 пациентов при помощи усовершенствованного способа мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения (основная группа).
Способ выполнялся следующим образом. Вначале производился оперативный доступ по В. И. Разумовскому от сосцевидного отростка височной кости до грудино-ключичного сочленения по переднему краю кивательной мышцы: рассекались последовательно фасции шеи до третьей включительно. Затем II и (или) III пальцами кисти хирург, расслаивая мягкие ткани, обходил спереди-снаружи-кзади-кнутри фасциальный футляр сосудистого пучка шеи (общая сонная артерия и общая яремная вена) и формировал тоннель позади пучка. Обойдя сосудистый пучок, хирург дозировано приподнимал его вышеназванными пальцами. В результате элевации из глубины раны сосудистого пучка II и III пальцами кисти происходит его пережатие вследствие перегиба и дистензии, за счет чего достигается временная остановка кровотечения и открывается простор для субадвентициального выделения сосудов в «сухом» операционном поле, их отжатия и соответствующей коррекции повреждений. Далее накладывались сосудистые зажимы типа «Бульдог» и выполнялся сосудистый шов.
У 10 пациентов имелось повреждение внутренней яремной вены, 2 с повреждением внутренней сонной артерии, у 1 – ранение внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. В основной группе выполнялся как сосудистый шов, так и наложение лигатуры. Пациенты группы сравнения поступали с показателя АД 100/60 мм. рт. ст, гемоглобин до операции равнялся 80 г/л. Согласно рекомендациям профессора Кузнецов Н. А. такую кровопотерю можно квалифицировать как тяжелую. Операции выполнялись в течение 80 минут, на выделение сосудистого пучка шеи затрачивалось 10 минут. Объем кровопотери, измеренный гравиметрическим методом составляя около 800 мл. Уровень падения гемоглобина после операции составил 100 г/л. Общий время госпитализации 5 койко -дней.
После операции все пациенты основной группы и группы сравнения госпитализировались в ОРИТ, где проводилась симптоматическая терапия, восполнение ОЦК, коррекция водно электролитных нарушений. В послеоперационном периоде с целью профилактики септических осложнений назначалась антибактериальная терапия, профилактировалась тромбоэмболия легочной артерии согласно Приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 N 233 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах".
Классическая методика дозированного прижатия поврежденного сосуда к поперечному отростку шестого шейного позвонка имеет ряд недостатков. Применяя ее, мы теряем драгоценные минуты на выявление источника кровотечения, обеспечение доступа к повреждению сосуда, наложение сосудистых зажимов, выделение сосуда на протяжении и только потом выполняем окончательную остановку кровотечения.
Предлагаемый усовершенствованный способ мобилизации сосудов, временной остановки кровотечения позволяет в два раза быстрее выделять сосудистый пучок от начала операции: за 10 минут , против 20 минут при традиционном подходе (p = 0,002; U-критерий Манна-Уитни = 21,428). В послеоперационном периоде в основной группе наблюдался более высокий уровень гемоглобина - 100 г/л, в группе сравнения - 90 г/л, что говорит об объективно меньшей интраоперационной кровопотере (p = 0,717; U-критерий Манна-Уитни = 101,57). На основе проведенного клинического исследования был разработан алгоритм, который применялся нами и может широко применяться при оказании медицинской помощи общими хирургами пострадавшим с ранениями шеи при отсутствии штатного сосудистого хирурга.