Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении эпителиального копчикового хода (обзор литературы) .14
1.1 Эпителиальный копчиковый ход как социальная и медицинская проблема .15
1.2 Лечение эпителиального копчикового хода .21
1.3 Вакуум-терапия в лечении ран 33
Собственные исследования 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2 Дизайн клинического исследования 44
2.3 Характеристика материалов и методов клинического исследования 52
2.4 Лечение больных в послеоперационном периоде 60
2.5 Параметры, оцениваемые в исследовании и статистическая обработка полученных результатов 63
ГЛАВА 3. Способ хирургического лечения экх c использованием вакуум-терапии 65
3.1 Показания и противопоказания к методике 65
3.2 Разработка метода 67
3.3 Характеристика использованного оборудования 75
ГЛАВА 4. Анализ результатов хирургического лечения больных с ЭКХ 79
4.1 Результаты хирургического лечения больных с применением традиционных методов иссечения ЭКХ (I группа клинических наблюдений) 79
4.2 Результаты хирургического лечения больных с использованием вакуум-терапии (II группа клинических наблюдений) 115
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов лечения i и ii групп клинических наблюдений .127
5.1 Сравнительная характеристика ближайших результатов лечения больных с ЭКХ 127
5.2 Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения больных с ЭКХ 151
Заключение 159
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список сокращений 174
Список литературы
- Вакуум-терапия в лечении
- Лечение больных в послеоперационном периоде
- Характеристика использованного оборудования
- Результаты хирургического лечения больных с использованием вакуум-терапии (II группа клинических наблюдений)
Вакуум-терапия в лечении
ЭКХ имеет довольно широкое распространение – частота встречаемости составляет от 16 до 26 случаев на 100 000 взрослого населения и составляет 1 – 2% от количества всех хирургических заболеваний [20, 29, 90]. По данным статистических исследований в экономически развитых странах в структуре колопроктологических заболеваний ЭКХ занимает четвёртое место по частоте после геморроя, парапроктита и трещины заднего прохода, при этом составляет от 4 до 20% больных данной патологией в специализированных проктологических отделениях [22, 77, 84]. На амбулаторном приеме проктолога больные с ЭКХ составляют не менее 10 – 12% [51].
Факторами риска эпителиального копчикового хода являются: избыточный вес (ожирение), локальная травма или раздражение, сидячий образ жизни, глубокая межъягодичная складка, семейный анамнез [83, 86, 90].
Заболевание проявляется, как правило, у людей в наиболее активном молодом трудоспособном возрасте, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола над женским – от 2 до 4 раз чаще [90, 102, 133]. Длительное лечение заболевания, безуспешность неоднократных хирургических вмешательств, гнойно-септические осложнения, рецидивы заболевания в раннем послеоперационном периоде почти у каждого 5-го больного (20% соответственно), длительная потеря трудоспособности определяют актуальность проблемы лечения ЭКХ [121, 123, 137].
ЭКХ может длительное время протекать бессимптомно, и нередко его диагностируют случайно при профилактических осмотрах. Болезнью ЭКХ можно считать с момента его первых клинических проявлений [20].
В 80 – 90% случаев заболевание манифестирует острым воспалением (абсцессом) в крестцово-копчиковой области, что становится поводом для обращения пациента в медицинское учреждение [5, 13, 15, 90].
Инфицирование ЭКХ происходит через первичные свищевые отверстия – «входные ворота» для инфекции [5, 18, 55, 60, 122]. Предрасполагающими для этого факторами является травматизация крестцово-копчиковой области (например, езда на автомобиле, мотоцикле, велосипеде), потливость, переохлаждение и повышенное развитие волосяного покрова в этой области [20, 90]. В результате этого возникает закупорка первичных свищевых отверстий, нарушается их дренажная функция, что ведет к развитию воспалительного процесса. Наглядным является пример высокого роста заболеваемости ЭКХ среди солдат во время Второй мировой войны вследствие длительной травматизации крестцово-копчиковой области и плохой гигиены. Это явление получило специальное прозвище «Jeep disease» (автомобильная болезнь) [70, 83]. Если дренажная функция первичных свищевых ходов не нарушена, заболевание может длительное время протекать бессимптомно и проявляться только периодически возникающим дискомфортом в крестцово-копчиковой области со скудными выделениями [18, 55, 60].
Дискуссии относительно этиологии и патогенеза ЭКХ ведутся длительное время. И.А. Лурин и И.В. Цема (2013 г.) в своем литературном обзоре обобщили теории этиопатогенеза ЭКХ, подразделив их на три [41]. Первая – нейрогенная теория – предложена в 1887 г. F. Tourneaux и G. Hermann. Согласно ей, копчиковый ход является рудиментарным остатком спинной хорды. Однако Ю. В. Дульцев и В. Л. Ривкин (1988 г.) в своей монографии отмечают, что существование каудального мозгового остатка в области копчика не означает начало кожной инвагинации, способствующей развитию ЭКХ.
Следующая теория – теория эктодермальной инвагинации – разработана O. Lannelongue и L. Ashoff в 90-х годах ХIХ века. Авторы предположили, что неравномерный рост позвоночного столба и спинного мозга в эмбриональном периоде приводят к фиксации кожи у верхушки копчика, что ведет к развитию заболевания. Наиболее популярным вариантом данной теории, является теория «хвостовой связки», разработанная L. Tait в 1924 г. Автор выявил, что в результате нарушения процессов редукции копчиковых позвонков происходит формирование подкожного копчикового хода. В отечественной медицине подобную теорию развития заболевания описывал С. Б. Раменский (1961 г.), она поддерживается рядом авторов и в наши дни [2, 20, 49, 60]. Согласно данной теории, ЭКХ является врожденной аномалией развития, связанной с неполной редукцией мышечных и соединительнотканных элементов хвоста у человека. Данное положение в своих научных трудах подтвердил В. Л. Ривкин, который на основании исследований 500 трупов показал, что в некоторых случаях редукция хвостовых позвонков происходит не до конца [53].
Третья теория – теория развития копчикового хода как приобретенного заболевания – основана на ретроградном врастании, «погружении» волос в подкожно-жировую клетчатку с образованием свищевых ходов. Впервые предположение о том, что волосы играют важную роль в развитии заболевания, высказал еще в 1880 г. R. M. Hodges. D. H. Patey в 1958 г. с соавторами дополнил теорию приобретенного трихогенного происхождения ЭКХ, впервые представив помповый механизм проникновения волос в подкожно-жировую клетчатку [119]. Исследователи предположили, что при ходьбе в межъягодичной складке за счет напряжения и расслабления ягодичных мышц происходит изменение направления роста волос, которые начинают врастать вглубь кожи, затем вокруг волос формируется соединительнотканная капсула, которая эпителизируется, и формируются первичные свищевые отверстия.
В отечественной медицине очень мало исследований, посвященных такому механизму развития болезни, например, С. З. Оганесян в 1971 г. подробно описал механизм попадания волос в эпителиальные копчиковые ходы извне, но объяснить, почему волосы в копчиковом ходе встречаются лишь в половине случаев, автор не смог [43, 44]. J. Bascom в 1980 г. подробно описал трихогенно-помповый механизм развития данного заболевания. Формирование первичного свищевого отверстия автор объясняет начинающимся воспалением волосяного фолликула и образованием микроабсцесса, который прорывается в глубину мягких тканей. После стихания воспаления на месте пораженного фолликула образуется углубление в виде воронки, стенки которого покрываются кожным эпителием, препятствующим заживлению. Так происходит формирование первичного свищевого отверстия [147].
Лечение больных в послеоперационном периоде
В исследовании были определены следующие критерии включения и исключения пациентов, согласно которым выполнялось радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с оставлением раны открытой, либо с подшиванием раны ко дну или ушиванием раны наглухо.
Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с хроническим течением заболевания; пациенты с первичными и вторичными свищевыми отверстиями, расположенными не более чем в 3 см латеральнее срединной линии межъягодичной складки.
Критерии исключения пациентов из исследования: пациенты с активным воспалительным процессом в крестцово-копчиковой области (острое воспалении ЭКХ в стадии абсцедирования); пациенты с низким расположением нижнего края послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода – менее 2 см от ануса.
Таким образом, на основании представленных критериев включения и исключения, методом случайных чисел выполнялось распределение пациентов между двумя сформированными группами клинических наблюдений. Алгоритм распределения больных по группам la группа исследования Иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой и лечением мазевыми повязками I Пациенты с первичными и вторичными свищевыми отверстиями, расположенными на расстоянии от 2 до 3 см латеральнее срединной линии межъягодичной складки II группа исследования Иссечение ЭКХ с открытым ведением и использованием вакуум-терапии Пациенты с хроническим ЭКХ Ib группа исследования Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну Пациенты с первичными и вторичными свищевыми отверстиями, расположенными не более чем в 2 см латеральнее срединной линии межъягодичной складки 1с группа исследования
Иссечение ЭКХ с первичным закрытием по Донати Пациентам, у которых вторичные свищевые отверстия располагаются по средней линии межъягодичной складки или менее 2,0 см от срединной линии (рисунок 1, А), размеры послеоперационной раны позволяют закончить операцию первичным закрытием швами Донати без натяжения тканей. В данном случае также возможно и оставление раны открытой с последующей вакуум-терапией. Если вторичное свищевое отверстие расположено на расстоянии более 2,0 см, латеральнее от средней линии межъягодичной складки (рисунок 1, Б), после иссечения копчикового хода с патологическими тканями образуется широкая послеоперационная рана, ушивание которой наглухо создает чрезмерное натяжение тканей, что значительно увеличивает риск ишемии тканей и раннего прорезывания швов. В таких случаях более благоприятные условия создаются при подшивании краев раны ко дну, либо при открытом ведении раны. При более отдаленном расположении вторичных свищевых отверстий от срединной линии (далее 3 см) технически выполнить подшивание краев раны ко дну сложнее, поэтому в таких случаях предпочтительнее оставлять рану открытой, либо использовать пластические методы. Однако данная категория пациентов не включалась в исследование вследствие большой площади послеоперационных ран. Рисунок 1 – Клинические примеры расположения вторичных свищевых отверстий ЭКХ. А – Больная Г., 17 лет, история болезни №054805/890, находилась на лечении в отделении хирургическом клиники РостГМУ с 25.11.2013 г. по 11.12.2013 г., при осмотре крестцово-копчиковой области на правой ягодице на расстоянии около 1,0 см от средней линии отмечается вторичное свищевое отверстие размером 0,3 см в диаметре с гипергрануляциями, доступное исследованию зондом, последний проходит на 2,5 см в глубину; Б – Больной С., 26 лет, история болезни 066504/524, находился на лечении в отделении хирургическом клиники РостГМУ с 07.07.2014 г. по 22.07.2014 г. При осмотре крестцово-копчиковой области на обеих ягодицах на расстоянии 2,0 – 2,5 см от средней линии определяются два вторичных свищевых отверстия размером 0,5х0,5 см с гипергрануляциями, при исследовании зондом, последний проходит на 1,5 – 2 см в глубину.
Кроме того, одним из критериев исключения пациентов из исследования являлось низкое расположение нижнего края послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода (рисунок 2). Минимально допустимым размером мы считали 2,0 см от ануса. Объясняется это тем, что при расстоянии между анусом и нижним краем послеоперационной раны меньшем 2,0 см технически сложно установить вакуум-повязку, вследствие чего возникают постоянные разгерметизации вакуум-повязки с подсасыванием воздуха и кала, что неизбежно ведет к нагноению раны.
Клинический пример низкого расположения нижнего края послеоперационной раны. Больной М., 50 лет, история болезни № 078027/16, находился на лечении в отделении хирургическом клиники РостГМУ с 11.02.2015 г. по 18.02.2015 г., послеоперационная рана после иссечения ЭКХ, нижний край послеоперационной раны располагается на расстоянии меньшем 2 см от ануса (указан стрелкой).
На основании вышеизложенного и с использованием метода простой рандомизации участники исследования были распределены на I и II группы клинических наблюдений, первая, в свою очередь, разделена на три подгруппы – Ia, Ib, Ic согласно примененным традиционным методикам хирургического лечения.
В Ia клиническую группу сравнения было включено 29 пациентов, которым выполнено радикальное иссечение ЭКХ с открытым ведением раны марлевыми мазевыми повязками. Средний возраст данных пациентов составил 32,7±2,4 лет. Мужчин было 26 (89,7%), женщин 3 (10,3%). В Ib группу исследования был включен 31 человек, данным больным было выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну. При этом средний возраст пациентов составил 26,0±2,4 лет. Среди них было 24 (77,4%) мужчины и 7 (22,6%) женщин. В Iс группу сравнения было включено 32 человека, которым выполнено иссечение ЭКХ с первичным закрытием послеоперационной раны швами Донати. Средний возраст пациентов составил 23,1±2,5 лет. Среди них было 28 (87,5%) мужчин и 4 (12,5%) женщины. Во II клиническую группу включено 32 пациента, которым было выполнено радикальное иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой и последующим лечением вакуум-терапией. Средний возраст пациентов в данной группе составил 26,2±2,4 лет. Мужчин было 27 (84,4%), женщин 5 (15,6%). Сравнение частоты встречаемости полов в группах исследования не выявило значимых различий (p 0,05) (таблица 4 и 5, рисунок 3).
Характеристика использованного оборудования
Суть метода заключается в радикальном иссечении ЭКХ в пределах здоровых тканей, включая первичные и вторичные свищевые отверстия, с оставлением раны открытой и последующим использованием вакуум-терапии с целью стимуляции заживления.
Вечером накануне и утром в день операции проводятся очистительные клизмы. В день операции в крестцово-копчиковой области тщательно выбриваются волосы.
Следует отметить, что в предоперационном периоде во всех группах исследования проводилась профилактика гнойно-септических осложнений (внутримышечное введение цефотаксима или цефтриаксона в дозе 1 грамм за 30 минут до операции и каждые 6 часов в течение первых суток после операции).
Операции выполнялись в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией в проекции LI – LII 0,5% раствором маркаина. С целью лучшей визуализации межягодичной складки – ягодицы разводились и фиксировались клейкой лентой (рисунок 7, А) [27]. Операционное поле обрабатывалось раствором антисептика согласно инструкции использования (бетадин, 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина) и отграничивалось тремя стерильными простынями. Через свищевые отверстия проводилась ревизия копчикового хода пуговчатым зондом, что позволяло установить протяженность и направление хода в мягких тканях. Затем проводилось контрастирование свищевых отверстий эпителиального копчикового хода 1% водным раствором бриллиантового зеленого или 1% метиленового синего (рисунок 7, Б
Этапы операции (Больной К., 21 год, история болезни №080699/233 – 2015 г.). А – схематическое положение больного на операционном столе [Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: в 3 т. Т. 3, 2009]; Б – контрастирование свищевых отверстий эпителиального копчикового хода, например, 1% водным раствором бриллиантового зеленого.
Скальпелем выполнялись два полуовальных разреза кожи, окаймляющие все первичные и вторичные свищевые отверстия. Далее мобилизованные части хода поочередно брались на зажимы и путем их тракции, под контролем зрения, производилось выделение копчикового хода из окружающих тканей до крестцово-копчиковой фасции при помощи электрокоагулятора в режиме монополярной коагуляции (рисунок 8). Предварительная окраска копчикового хода со всей системой разветвлений давала возможность выделить его в пределах здоровых тканей и удалить все разветвления без остатка. Рисунок 8 – Этапы операции (Больной К., 21 год, история болезни №080699/233 – 2015 г.). А – выполнение двух полуовальных разрезов кожи; Б – выделение копчикового хода из окружающих тканей при помощи электрокоагулятора. После удаления препарата на образовавшейся раневой поверхности при помощи электрокоагулятора осуществлялся её тщательный гемостаз. Послеоперационная рана санировалась растворами антисептиков (например, водным раствором 0,02% хлоргексидина), осушалась и рыхло заполнялась мазью Левомеколь (рисунок 9). Сверху накладывалась асептическая повязка.
Этапы операции (Больной К., 21 год, история болезни №080699/233 – 2015 г.). А – локальный статус до операции; Б – вид послеоперационной раны. Спустя 24 часа после операции иссечения ЭКХ выполнялась перевязка: тампоны с мазью Левомеколь извлекались из раны, а на рану накладывалась сменная дренажная повязка, например, из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для наложения дренажных повязок. В рану укладывалась повязка-губка, устанавливался раневой дренаж, укладывалась стерильная повязка, например, Kerlix с антисептиком (0,2% полигексаметилен бигуанид) фирмы AMD (США). Затем сближались края раны, и наклеивалось пленочное покрытие, например, из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия). Дренажную трубку подключали к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением, например, к аппарату Suprasorb CNP P2 фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для лечения мобильных пациентов (рисунки 10, 11). Рисунок 10 – Этапы наложения вакуум-повязки (Больной М., 32 лет, история болезни №078027/16 – 2015 г.). А – послеоперационная рана на 24-е сутки вакуум-терапии; Б – укладывание в рану повязки-губки; В – установка раневого дренажа; Г – накладывание стерильной повязки с антисептиком; Д – наклеивание пленочного покрытия и сближение краёв раны; Е – дренажная трубка подключена к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением (вакуум-терапия). Рисунок 11 – Демонстрация мобильности пациента, 5-е сутки послеоперационного лечения. А – Пациент М., 32 года, после перевязки. История болезни №078027/16 – 2015 г; Б – Пациент М., 24 года, после перевязки. История болезни № 102187/404 – 2016 г.
После накладывания вакуум-повязки начиналось выполнение круглосуточной вакуум-терапии по следующей схеме (рисунок 12): в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток вакуум-терапия выполнялась по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком осуществляли каждые 4 суток после начала вакуум-терапии.
После заполнения раны здоровой грануляционной тканью и перехода во II фазу раневого процесса (фаза регенерации) производилась смена параметров вакуум-терапии на «стимуляция раневой контракции», что ускоряло переход в фазу реорганизации рубца и эпителизации. Феномен раневой контракции – это равномерное концентрическое сокращение краев и стенок раны, которое ярко проявляется в конце второй – начале третьей фазы заживления и характеризуется появлением фибробластов в мазках-отпечатках [37]. Согласно исследованию О. Borgquist et al (2011) максимальная стимуляция раневой контракции достигается при уровне отрицательного давления 75 мм рт. ст. в постоянном режиме [69]. Данный уровень отрицательного давления нами был использован для стимуляции контракции послеоперационной раны. Таким образом, в этой фазе заживления лечебные эффекты вакуум-терапии были направлены на создание покоя, предотвращение развития гипергрануляции, уменьшение кровоточивости здоровой грануляционной ткани.
В данном клиническом исследовании использовался переменный режим вакуум-терапии в течение всего периода лечения, т.к. при этом наиболее выражен эффект деформации тканевого ложа – растяжение, деформация тканей и клеток, что стимулирует их миграцию, пролиферацию [73].
В качестве материала, заполняющего раневую поверхность, была использована полиуретановая губка, так как она препятствует попаданию бактерий извне, способствует более эффективному отводу воздуха и экссудата. Применение губки сопровождается большей стимуляцией роста грануляционной ткани, чем при использовании марли [80]. Нами дополнительно поверх раневого дренажа укладывалась марля с антимикробным препаратом (0,2% полигексаметилен бигуанид) с целью уменьшения бактериальной обсемененности экссудата и контроля характера раневого отделяемого.
В результате прямого воздействия отрицательного давления на дно и края раны при внешней изоляции возникает постоянный эффект уменьшения площади раны. В нашем исследовании при установке вакуумной повязки в момент наклеивания пленочного покрытия ассистент сводил края раны, благодаря чему данный эффект дополнительно усиливался.
Результаты хирургического лечения больных с использованием вакуум-терапии (II группа клинических наблюдений)
Длительность операции в данной группе исследования составила в среднем 30,0 ±7,71 минут.
Интенсивность болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (VAS) в среднем составила 1,5±0,46, наибольшие значения отмечены в 1 день послеоперационного лечения - 1,82±0,39, однако в последующем определялась тенденция к уменьшению боли и на 16 день исследования этот показатель составил - 0,76±0,44.
В данной подгруппе наблюдения отмечалось абсолютное преобладание осложнений воспалительного характера, таких как нагноение раны, отмеченное у 4 (13,8%) пациентов. Среди этих пациентов было 3 мужчины и 1 женщина, средний возраст которых составлял 28,4±5,1 лет. Из сопутствующих заболеваний следует выделить сахарный диабет 2 типа, который был диагностирован у 1 пациента, и ожирение 1 степени (ИМТ=33,3). Развитие осложнений привело к увеличению длительности стационарного лечения на 2,5 суток, в среднем оно продолжалось 10,8±4,2 суток. Кроме того, отмечено увеличение периода восстановления трудоспособности на 1,6 дня (30,1±6,4).
Длительность стационарного лечения пациентов 1а подгруппы исследования составила 8,35±4,27 дней [от 5 до 20 дней (Ме=8)]. До полного заживления ран было прослежено 25 (86,2,7%) из 29 пациентов. Период заживления ран в Ia подгруппе составил 69,4±10,53 суток, при неосложненном течении – 65±7,61, а с осложнениями – 75±8,44 суток.
Отдаленные результаты прослежены у 22 (75,9%) пациентов из 29. Дискомфорт в крестцово-копчиковой области отмечен у 4 (18,2%) пациентов, неудовлетворенность косметическим эффектом рубца – у 4 (18,2%), рецидив заболевания отмечен в 3 (13,6%) случаях. В Ib группу исследования, в которой иссечение ЭКХ осуществлялось с подшиванием раны ко дну, был включен 31 человек.
Цель данного хирургического метода лечения заключается в том, что после иссечения ЭКХ размеры и глубина послеоперационной раны уменьшаются подшиванием кожных краев раны ко дну с формированием по центру «дренирующей дорожки». Предоперационная подготовка и начало операции не отличаются от предыдущих методов.
Техника операции следующая. При помощи скальпеля, двумя окаймляющими разрезами, единым блоком, иссекается копчиковый ход с первичными и вторичным свищевым отверстиями. После удаления препарата при помощи электрокоагулятора производится тщательный гемостаз. Послеоперационная рана санируется растворами антисептиков (0,02% водный раствор хлоргексидина). Большой атравматической иглой (40 мм, окружности) с нерассасывающейся монофиламентной синтетической нитью 0 USP (например, prolene, surgipro) прокалывается кожа и стенка раны до дна с захватом крестцово-копчиковой фасции. Вкол производится на расстоянии 1,5 – 2 см от края раны. Лигатура проводится под дном, и игла выкалывается из тканей. Концы нитей берутся на зажимы. Отступя на 1,5 – 2 см от предыдущего, накладывают следующий шов. Аналогично, в шахматном порядке, накладываются швы на противоположной стороне раны (рисунок 19) [27]. Более частое наложение швов может вызвать ишемию и некроз низводимых кожных краев. Противостоящие лигатуры затягиваются одновременно хирургом и ассистентом. После завязывания должна остаться открытая узкая полоска кожи типа извилистой дорожки, обеспечивающая свободный отток раневого содержимого. У пациентов с выраженной подкожной жировой клетчаткой в ряде случаев приходится с обеих сторон от раны иссекать треугольной формы участки жировой клетчатки, что обеспечивает низведение кожных краев раны ко дну раны. При наложении швов необходимо избегать образования замкнутых полостей. На рану помещается салфетка, пропитанная раствором бетадина либо 0,5% спиртовым раствором хлоргекседина.
Клинический пример. Больной В., 20 лет, история болезни №066168/505 – 2016 г., поступил в отделение хирургическое клиники РостГМУ с диагнозом хроническое воспаление эпителиального копчикового хода, свищевая форма. Диагноз подтвержден жалобами на наличие свищевого отверстия в крестцово-копчиковой области с периодическим гнойным отделяемым, постоянное пачкание белья и дискомфорт. Считал себя больным в течение полутора лет, когда заметил появление болезненной припухлости, боли, покраснения в крестцово-копчиковой области и повышения температуры, абсцесс самостоятельно вскрылся, больной лечился самостоятельно, за медицинской помощью не обращался, при этом сформировался свищевой ход с постоянным гнойным отделяемым. При объективном осмотре крестцово-копчиковой области в межъягодичной складке определилось одно первичное свищевое отверстие, расположенное на расстоянии 4 см от ануса, проксимальнее его на левой ягодице на расстоянии около 3 см от средней линии было выявлено вторичное свищевое отверстие размером 0,5 см в диаметре, доступное исследованию зондом, который проходил на 3,0 см в глубину по направлению к первичному отверстию, отмечено сукровичное отделяемое в умеренном количестве (рисунок 20, А). Per rectum исследование безболезненное, наружные и внутренние гемороидальные узлы не увеличены. При выполнении пробы с красителем последний, введенный в отверстие вторичного свищевого хода, изливался через первичное свищевое отверстие. При ректороманоскопии тубус был введен на 20 см, патологии не обнаружено, связи свищевого хода с кишкой не определена. При выполнении фистулографии через вторичное свищевое отверстие прокрашивался свищевой ход протяженностью около 4,5 см и диаметром 0,5 см.
21.07.2016 г. пациенту выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев раны ко дну. В положении пациента по Депажу эпителиальный копчиковый ход иссечен в пределах здоровых тканей единым блоком по аналогичной методике, выполнен тщательный гемостаз при помощи монополярной электрокоагуляции. Послеоперационная рана санирована 0,02% водным раствором хлоргексидина, площадь послеоперационной раны составила 59 см2 (рисунок 20, Б). Большой атравматической иглой (40 мм, окружности) нитью prolene 0 USP в шахматном порядке наложены швы на края раны с шагом 1,5 – 2 см (рисунок 20, В). Швы завязаны, образовалась открытая полоска кожи типа извилистой дорожки, обеспечивающая свободный отток раневого содержимого (рисунок 20, Г).