Введение к работе
"Актуальность проблемы. Пороки аортального клапана занимают
одно из центральных мест в структуре приобретенной патологии сердца как по распространенности,тяжести, так и сложности хирургического лечения (В.Йонаш,1963; Ю.Н.Мохнюк,1970; Г.И. Цу-керман и соавт.,1972; П.М.Сидоров,1981; Н.Н.Малиновский к со-авт.,1988). Обладая достаточно мощным адаптивно-компенсаторным резервом, они долгое время протекают клинически скрытно,что,однако, ни в коей мере не говорит об их доброкачественности.Естественное развитие болезни приводит к гибели больных в наиболее трудоспособные годы (Кау е.а.,1963), при этом в части случаев фатальная развязка наступает при отсутствіпі клинической манифестации заболевания (Frank е.а.,1967). С появлением же "зловещей" триады симптомов средняя продолжительность жизни пациентов ограничена 2-5-летним сроком (Frank е.а.,1973; Barnhorst е.а.,1975; 0bamura,Tosaka,I984; Richards' е.а.,1984), а При отказе от операции в случае ее абсолютной доказанности 91%.больных погибает в течение шести месяцев (Harken е.а.,1958).
Несмотря на то,что в хирургическом лечении изолированных приобретенных пороков аортального клапана достигнут значительный прогресс, проблема тем не менее остается далекой от окончательного разрешения. В связи с неудовлетворенностью уровнем послеоперационной летальности,частотой,опасностью ряда операционных* и послеоперационных осложнений, характером и стабильностью положительных походов коррекции продолжается дальнейший поиск оптимальных методов хирургического лечения данной патологии. Модифицируются искусственные клапаны сердца, несущие в себе ряд конструктивных.порой неизбежных, недостатков. Тщательно изучаются возмонносги новых подходов,нацеленных на реконструкцію пораяеьных элементов клапана. Совершенствуются способы антигипоксической защиты миокарда и принципы ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Особое внимание уделяется оптимизацші сроков хирургического вмешательства применительно к анатомическому варианту порока, исходной тянести функционального состояния больных.возможностям кардиохирургии сегодняшнего дня.
До недавнего времени открытые вмешательства на аортальном
клапане осуществлялись только в условиях искусственного кровообращения (ИК). Между тем из-за ограниченных возможностей мно- гие периферийные кардиохирургические центры либо вообще не имели перфузионной техники, либо располагали весьма ; скромным опытом ее использования. В итоге основная нагрузка в хирургической реабилитации данного контингента больных падала на ведущие карднохирургические учреждения, усилий которых явно недостаточно, чтобы сделать хирургическую помощь своевременной, максимально приближенной к населению. Сказанное оправдывает поиск альтернативных методов антигипоксической защиты миокарда,обладающих надежностью, простотой,общедоступностью и лишенных определенных недостатков, присущих ИК.
С разработкой в НИЖЖ МЗ РСФСР под руководством Е.Н.Мешал-кина методики бесперфузионной гипотермической защиты (ЕГЗ).появлением ее углубленного варианта (Е.Е. Стасова,В.Н.Ломиворотов, 1987) предоставилась возможность безопасно останавливать кровообращение на длительные сроки,вполне достаточные за счет прецизионной хирургической техники для выполнения на аортальном клапане сложных реконструктивно-пластических вмешательств и даже осуществлять его замену механическими протезами. Первые в мировой практике операции протезирования аортального клапана в условиях гипотермии без использования перфузионных средств,успешно выполненные в 1976 году Е.Н.Мешалкшым, открыли новое направление в хирургическом лечении патологии аортального клапана, ставшее предметом .настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка нового метода хирургического лечения изолированных приобретенных пороков аортального клапана,включающего в себя использование бесперфузионной гипотермии в .качестве противо-шемической защиты организма. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Обосновать допустимость и оправданность коррекции аортальных клапанных поранений в условиях гипотермии на основании изучения на этапах охлаждения, операции и согревания динамики некоторых гемодинамических,метаболических и морфологических параметров, характеризующих состояние поврежденного миокарда.
-
Отработать показания и противопоказания к хирургической коррекции приобретение пороков аортального клапана в условиях
бесперфузионной гштотермической защиты.
-
Создать технологию клапаносохраняющих вмешательств и имплантации искусственных аортальных клапанов применительно к анатомическим особенностям порока и используемому методу обеспечения "сухого" сердца.
-
Провести клинико-морфо-патофизиологические сопоставления для выявления критериев тякести приобретенных изолированных пороков аортального клапана,лонащихся в основу выбора оптимальных сроков и объема вмешательства.
-
Детализировать принципы раннего послеоперационного ведения больных, оперированных в условиях бесперфузионной гипотермии, для снижения числа осложнений и летальных исходов.
-
Оценить возможности хирургического лечения изолированных приобретенных пороков аортального клапана под гипотермией путем анализа отдаленных послеоперационных результатов.
Научная новизна работы. Впервые представлен опыт хирургического лечения изолированной приобретенной патолопш аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотермии.
Впервые доказана принципиальная возможность выполнения слошых реконструктивно-пластических вмешательств на аортальном клапане,его замены искусственными протезами при охладдении тела больного без использования перфузнойных средств. Доказана также высокая надекность различных вариантов гштотермической защиты в обеспеченші безопасности и радикализма таких операций.
Разработана новая орипшальная техника имплантации в аор-, тальную позицию искусственных клапанов сердца,позволяющая за счет определенной последовательности манипуляций, заблаговременного прошивания протеза дупликатурамл нитей, четкого распределения обязанностей всех членов хирургической бригады,использования ряда своеобразию: приемов существенно сокращать продолжительность выключения сердца из кровообращения.
Разработана новая технология рєконструктивно-шіастпческой операции,эффективно корригирующей сопутствующую аортальную недостаточность при сочетавшее форлах порока, в связи с чем у определенной части больных при благоприятной" анатомической ситуации удается избегать аортального протезирования.
На основе изучения биопепйного материала выявлены особенности прижизненной морфо-структурной перестрой::! глпокарда,тер-
мішального звена коронарного русла, міікроциркуляторннх отделов малого круга кровообращения применительно к тяжести, варианту порока,темпу его формирования, что нашло отражение в обосновании показаний к хирургическому лечении и детализации его оптимальные сроков.
На этапах гипотермии и операции изучены особенности и степень патофизиологических сдвигов.характеризующих состояния шо-карда и внутренней среды организма.
Уточнено влияние бесперфузионной гипотермии и холодовой фармакологической кардиоплегкн на ультраструктуру міокарда и ээдотелиалькуп выстилку капиллярного коронарного русла.
Изучены ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты у больных,перенесших коррекцию изолированных приобретенных пороков аортального клапана в условиях бесперфузионной гипотер-мической защиты, на основе полученных данных разработаны принципиальные полонення веденій послеоперационного периода.
Практическая ценность -работы. Больные с изолированными пороками аортального клапана в силу их распространенности требуют оказания массовой хирургической помощи. До недавнего времени коррекция аортальных пороков осуществлялась только в условиях ПК, причем в связи с утратой клапаном функциональной компетентности для большинства таких больных операцией выбора явилось протезирование. Полонительно оценивая высокие разрешающие возможности искусственного кровообращения, нельзя не отметить,что этот метод в настоящее время не монет найти повсеместного применения из-за дороговизны дерфузионной техники и прилагаемых к ней систем,высокой себестоимости операций, значительного риска проведения данной процедуры в небольших по мощности кардиохирур-гических центрах, ограниченные возможности которых препятствуют систематическому ее использованию и не дают тем самым возможности накопить необходимый практический опыт.
Немаловажное значение имеют также сложности, связанные с заготовкой больших количеств донорской крови,обусловленные угрозой СШЩа. В свете вышеизложенного поиск новых эффективных, общедоступных, экономически необременительных методов защиты организма при вмешательствах на аортальном клапане в условиях открытого сердца имеет огромное практическое значение. Со времени разработки в НИИПК ІЛЗ РСФСР методики бесперфузионной гн-
потерини без применения лерфузионной техники появилась реальная возможность корригировать с высокой степенью надежности изолированные поражения аортального клапана в любых по мощности кардиохирургических центрах. Это позволяет,с одной стороны, максимально приблизить хирургическую помощь к больным,сделать ее массовой, а, с другой,- высвободить аппараты искусственного кровообращения для проведения сложных многокомпонентных операций при более тяжелых сердечно-сосудистых аномалиях. На защиту выносятся следующие полоненая:
-
Бесперфузионная гипотермия, при правильном обосновании ее применения, обеспечивает налезшую протіївоишемическую защиту организма во время выполнения сложных корригирующих вмешательств на аортальном клапане.
-
Протезирование аортального клапана, показанием к которому служат все случаи грубой дезорганизации клапанных структур и не поддающиеся реставрации нарушения запирательной функции аортального клапана, можно с достаточной степенью безопасности осуществлять в условиях гипотермии,углубленный вариант которой является предпочтительным. К числу достоинств такого подхода относятся простота,общедоступность,отсутствие осложнений, специфичных для искусственного кровообращения.
-
Отсутствие кальциноза и выракенных изменении морфологии аортального клапана при его стенозировании и некоторых сочетании формах порока должно служить основанием для выполнения кла-паносберегающих операцій. При этом наряду с восстановлением подвижности створок большое внимание следует уделять нормализации запирательной функции клапана. Неудавшаяся попытка сохранить аортальный клапан является основанием для его замены протезом, так как последствия "недокоррекцип" порока представляют большую опасность по сравнению с протезированием. Бесперфузион-ная гипотермия обеспечивает необходимый лимит времени и в случаях изменения плана операции.
-
7спеху клапаносохраняющих операцій! и протезирования аортального клапана способствуют охранительная способность современных методик бесперфузпонной гипотермии (например,УТЗ),обеспечивающая безопасную остановку сердечной деятельности на сроки, превышающие 60 мин, строгое соблюдение последовательности
и технологии всех этапов операции, сокращающее продолнитель-
ность окклюзии, а также оптимальное ведение восстановительного и послеоперационного периодов.
Апробация работы прошла на заседании Ученого совета НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР (1990 г.), Новосибирском областном научном обществе кардиологов и кардиохирургов (1987 г.). Основные положения диссертации доложены на:
Республиканской конференции "Искусственная гипотермия в кардиохирургической клинике" (Новосибирск,1987);
Республиканской конференции "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца" (Новосибирск,1989);
ІУ Всесоюзной конференцш "Кровоснабжение, метаболизм и функцій органов при реконструктивных операциях"(Ереван,1989);
Республиканской конференции с участием специалистов из КНР "Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой(без перфузии)" (Новосибирск,1990).
Дубликаты. По теме диссертации опубликованы 19 работ,включающие в себя методические рекомендации "Протезирование аортального клапана в условиях бесперфузиошюй углубленной (28-25С) гипотерлической защиты"(Новосибирск,1990). Получены два авторских свидетельства на изобретения: І> ІІ06488 от 8 апреля 1984 г. и & 1544392 от 22 октября 1989 г. Разработанное автором "Устройство для разведения и фиксации полого органа" экспонировалось на ВДНХ в 1984 г. и было отмечено бронзовой медалью (удостоверение JJ 65I6I, постановление & 9I0-H ov 18 декабря 1984 г.). Получены шесть удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения.Список используемой литературы содержит 590 источников, 318 из которых опубликованы на иностранных языках. Работа иллюстрирована 6 графиками, 48 рисунками и 52 таблицами.