Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы .11
1.1. Симультанные операции: определение, классификация и их место в современной хирургии 11
1.2. Параметры оценки травматичности традиционных илапароскопических оперативных технологий 18
1.3. Грыжевая болезнь и проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани .23
1.4. Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами живота 28
РАЗДЕЛ 2. Материал и методы исследования 36
2.1.Клиническая характеристика обследованных групп больных 36
2.2.Материалы и методы гистологических и иммуногисто- химических исследований 43 2.3. Материалы и методы биохимических и иммунобиохимических исследований 44
2.4.Методы статистических исследований 45
РАЗДЕЛ 3. Результаты собственных исследований 48
3.1.Особенности коллагенообразования в стромально-сосудистом компоненте тканей грыжевых ворот и грыжевого мешка при
послеоперационных грыжах живота 48
3.2.Особенности нарушений метаболизма соединительной ткани при послеоперационных грыжах живота. 62
3.3. Оценка травматичности симультанных открытых операций и с применением лапароскопических технологий у больных с послеоперационной грыжей живота 68 3.4.Особенности хирургического доступа при лапароскопической операции у больных с послеоперационной грыжей живота и профилактика ее образования .84
3.5.Выбор хирургической тактики при ущемленных послеоперационных грыжах живота .98
3.6.Особенности контроля состояния и ведения раны после реконструктивной операции у больных с послеоперационными грыжами живота 105
3.7.Анализ качества жизни у пациентов с послеоперационными грыжами живота, перенесших симультанные операции на органах брюшной полости 115
Обсуждение результатов и заключение 121
Выводы .147
Практические рекомендации .149
Список сокращений и условных обозначений 150
Список использованных источников
- Параметры оценки травматичности традиционных илапароскопических оперативных технологий
- Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами живота
- Материалы и методы биохимических и иммунобиохимических исследований
- Оценка травматичности симультанных открытых операций и с применением лапароскопических технологий у больных с послеоперационной грыжей живота
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Симультанные операции, при которых из одного доступа выполняются различные вмешательства на брюшной стенке, брюшной полости и забрюшинном пространстве, в настоящее время широко внедряются в клиническую практику [Альтмарк Е.М., 2007; Антонов А.В., 2011; Дронова В.Л. и соавт., 2013; Байбулатов Э.М., 2012; Kemer E. et al., 2007; Martin D.F. et al., 2008 ].
С момента начала выполнения первых симультанных абдоминальных
вмешательств хирурги неуклонно стремились к сокращению их
продолжительности и уменьшению травматичности операции [Ветшев П.С.,
2008; Хатьков И.Е. и соавт., 2012; Кривощеков Е.П. и соавт., 2015]. Одной из
существенных проблем было то, что время доступа в брюшную полость иногда
было сопоставимо с выполнением симультанных этапов, а порой и
превосходило его. При этом сама травматичность доступа, могла оказаться
более значимой, чем манипуляции в брюшной полости [Ветшев П.С., 2008;
Матвеев И.А., 2010; Бурлев В.А. и соавт., 2012; Гаспаров А.С. и соавт., 2012]. В
тоже время большой разрез всегда позволял свободно работать в брюшной
полости и выполнить весь необходимый объем запланированного
вмешательства. Однако частым следствием травматичного доступа был длительный восстановительный период, воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны, часто с развитием послеоперационных грыж [Алишев О.Т., 2013; Штурич И.П., 2012].
С широким внедрением в клиническую практику мини инвазивных лапароскопических технологий появилась возможность существенно снизить травматичность операции и, следовательно, расширить показания к выполнению таких операций [Брехов Е.И. и соавт., 2011; Серозудинов К.В., 2014]. Сегодня лапароскопические и в том числе симультанные вмешательства стали методом выбора оперативного лечения значительной части заболеваний в хирургической и гинекологической практике [Козлов Ю.А. и соавт., 2015; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2011]. Существенным препятствием к широкому их применению и даже веским противопоказанием к выполнению могут быть ранее выполненные открытые вмешательства на органах брюшной полости, наличие послеоперационной грыжи живота, спаечный процесс в брюшной полости. Выполнение лапароскопического доступа и манипуляции в брюшной полости в этих условиях технически достаточно сложны и сопровождаются высоким риском интра операционных осложнений [Чистяков Д.Б. и соавт., 2016].
В этой связи проблема выбора оптимальной тактики у больных с симультанной абдоминальной патологией у ранее оперированных больных приобрела весьма актуальный характер. В особенности это относится к больным, одним из симультанных заболеваний у которых являются вентральные грыжи [Иванов В.В., 2011; Григорюк А.А., 2011]. Этот вопрос разработан недостаточно, остается необходимость научного обоснования и
клинической оценки наиболее целесообразных компонентов тактики симультанных операций при этой патологии.
Цель исследования. Повышение эффективности симультанных
открытых и лапароскопических операций у больных с послеоперационными
грыжами живота, на основании разработки и внедрения в практику новых
патогенетически обоснованных методов профилактики интра - и
послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
-
Установить характер морфологических нарушений и коллагенообразования в тканях грыжевых ворот и грыжевого мешка у больных с ПГЖ с изучением особенностей нарушений метаболизма соединительной ткани и предложить пути их коррекции.
-
Разработать способ оценки травматичности оперативного вмешательства с использованием показателей цитокинового профиля и исследовать травматичность симультанных открытых и лапароскопических операций при ПГЖ по разработанной методике.
-
Изучить особенности спаечного процесса при открытых грыжесечениях у больных с ПГЖ и на основании полученных результатов разработать способы дооперационной диагностики внутрибрюшных сращений при помощи УЗИ с уточнением основных характеристик и параметров лапароскопического доступа.
-
Предложить и апробировать способы профилактики и хирургического лечения грыж живота при симультанных вмешательствах у больных с ПГЖ.
-
Разработать оптимальную тактику при ущемленных ПГЖ на основании анализа факторов риска возникновения послеоперационных осложнений, и неблагоприятного исхода операции у больных.
-
Разработать способ контроля раневого процесса у больных с ПГЖ и изучить эффективность консервативных и хирургических способов профилактики и лечения осложнений со стороны раны у них после реконструктивной операции.
-
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов проведения симультанных операций у больных с ПГЖ с изучением показателей качества жизни.
Научная новизна.
Изучены у больных с ПГЖ особенности характера синтеза и распада коллагена I и III типа в зависимости от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани;
Установлена зависимость сроков восстановления показателей уровня метаболитов коллагена (фракции оксипролина) после операции по поводу ПГЖ от исходной выраженности НДСТ и проведения коррегирующих лечебных мероприятий.
Разработан способ оценки травматичности оперативного вмешательства с использованием показателей цитокинового профиля (интерлейкин-6, ФНО, С-протеин) с помощью которого изучена в сравнительном аспекте травматичность симультанных открытых и лапароскопических операций при ПГЖ.
Разработаны оптимальная лечебная тактика при ущемленных ПГЖ и способы профилактики послеоперационных осложнений.
Предложен способ коррекции проявлений НДСТ у больных с ПГЖ.
Разработан способ профилактики возникновения послеоперационных грыж при эндовидеохирургических оперативных вмешательствах.
Изучено КЖ у больных с грыжами живота после симультанных открытых
и лапароскопических вмешательств. На основании клинических,
морфологических и биохимических данных определена эффективность применения симультанных операций у больных с ПГЖ.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Разработанный способ профилактики возникновения послеоперационных грыж при эндовидеохирургических оперативных вмешательствах и способ коррекции проявлений НДСТ у больных с ПГЖ позволяют улучшить результаты лечения больных с ПГЖ, обеспечить благоприятный исход вмешательства и достаточный уровень КЖ в послеоперационном периоде. Это дает основание рекомендовать предлагаемые способы для применения в широкой медицинской практике. Разработанные новые способы защищены 3 патентами Украины.
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений Симферопольской ЦКРБ, 6-й городской клинической больницы скорой помощи г. Симферополь, Отделенческой клинической больницы на станции Симферополь.
Методология и методы исследования. Объект исследования. Больные с послеоперационной грыжей живота и сопутствующей симультанной патологией.
Предмет исследования. Ткани грыжевых ворот, грыжевого мешка, сыворотка крови больных.
Методы исследования. Клинические, гистологические,
иммуногистохимические, биохимические, иммунобиохимические, УЗИ,
рентгенологические, статистические.
Положения, выносимые на защиту:
1. В тканях передней брюшной стенки при ПГЖ отмечается
инволюция соединительной ткани, проявляющаяся нарушением соотношения коллагеновых и эластичных волокон. Нарушение биосинтеза и морфогенеза
коллагена приводит к структурной недостаточности соединительной ткани, а, следовательно, и к ее функциональной неполноценности.
-
У больных с ПГЖ присутствует наличие признаков НДСТ, что диктует комплексный подход к лечению этой категории пациентов. Параллельно с хирургической коррекцией лечебные мероприятия следует дополнять новыми способами лекарственной и нелекарственной коррекции нарушенного метаболизма соединительной ткани.
-
Использование цитокинового мониторинга позволяет достаточно точно определить "инвазивность" той или иной операции и может быть применено для оценки травматичности операций, применяемых при ПГЖ.
-
Создание оптимальных условий для выполнения лапароскопической герниопластики зависит от правильного выбора таких параметров эндоскопического доступа по аналогии с критериями доступа Сазон-Ярошевича для открытых операций, как “поле обзора”, “доступность обзора”, “глубина операционного действия”, “угол операционного действия” и “зона доступности”.
-
Превентивное эндопротезирование брюшной стенки после эндовидеохирургических операций является эффективным методом профилактики возникновения «троакарных» грыж.
-
Фототерапия полихроматическим поляризованным излучением является эффективным дополнением комплексного ведения послеоперационного периода у больных с ПГЖ.
7. Применение симультанных операций у больных с
послеоперационными вентральными грыжами, в том числе с использованием
лапароскопических технологий, ведет к более значительной положительной
динамике комплекса факторов, определяющих уровень качества жизни в
отдаленном послеоперационном периоде.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Основные положения диссертационного исследования представлены к обсуждению и доложены на 82-й международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Теоретические и практические аспекты современной медицины» (Симферополь, 2010); 10 – й ежегодной научно-практической конференции «Раны, раневая инфекция и соединение тканей» (Киев, 2010); 5 – й Украинской конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических расстройств» (Судак, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Киев, 2012); IХ международной научно-практической конференции „Актуальные вопросы герниологии” (Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2013); ХVII Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2013); Международной научно-практической конференции: «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (Уфа, РФ, 2015); XII съезде хирургов РФ (Ростов-на-Дону, РФ, 2015), 23-й Международной научно-практической конференции:
«Современная медико-техническая наука: достижения и проблемы» (Москва,
2016); III Международной научно-практической конференции: «Проблемы
современной медицины: актуальные вопросы» (Красноярск, РФ, 2016); Научно-
практической конференции «Экспериментальная и клиническая хирургия:
проблемы и решения» в рамках Всероссийского форума «Курская неделя
хирургии» (Курск, 2016), III Международной научно-практической
конференции «Перспективы развития современной медицины» (Воронеж, РФ, 2016); I Всероссийском съезде «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2016); «Национальном хирургическом конгрессе совместно с ХХ Юбилейным съездом РОЭХ» (Москва, 2017).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 в центральной рецензируемой печати, получено 3 декларационных патента.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 182 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований. Список цитируемой литературы включает 292 источника, из которых 213 на русском и украинском языках, 79 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 35 рисунками.
Параметры оценки травматичности традиционных илапароскопических оперативных технологий
Таким образом, существуют 2 принципиально различающиеся точки зрения на сущность СО: «по объему вмешательства» (операция на 2 и более органах) и «по диагнозу» (операция по поводу 2 и более самостоятельных заболеваний) [143].
Маховский В.В. и соавторы (2006) для оценки опасности выполнения сочетанных хирургических вмешательств предложили выделять 4 степени операционного риска: 1-незначительная, 2-умеренная, 3-высокая, 4-чрезвычайная на основе оценки 4 факторов: объема и травматичности сочетанных вмешательств; особенности сочетанных заболеваний (характер, тяжесть функциональных, метаболических и органических повреждений органов и тканей); характер и тяжесть сопутствующих заболеваний; возраст больного [152].
Применяют также классификацию степеней риска, разработанную Н.Н. Малиновским и соавторами (1983), согласно которой выделяют 5 степеней риска [152]. 1 степень – незначительная, при небольших по объему операциях у больных до 50 лет без сопутствующих заболеваний; 2-умеренная, при более расширенных операциях, но неосложненном течении основного заболеваний, у пациентов без сопутствующих заболеваний, а также при небольших по объему операциях, но у пациентов более старшего возраста; 3 степень – при операциях, значительных по объему, при осложненном течении хирургического заболевания; 4 степень – при вмешательствах у пациентов при тяжелом дооперационном состоянии, с выраженными сопутствующими заболеваниями; 5 степень – при вмешательствах по жизненным показаниям. При этом авторы считают противопоказанием к выполнению сочетанных хирургических вмешательств только 5 степень риска [152]. Нет единого мнения относительно оценки тяжести операции. По данным Баулиной и соавторов (2004) основными ее критериями являются: кровопотеря, возможная или возникшая; длительность операции и наркоза, обусловленные этим нарушения органов и систем, в том числе токсическое влияние; обширная раневая поверхность; вероятность возникновения осложнений [152].
Корчагин О. Ю. и соавторы (2006) делит СО на экстренные и плановые, которые в свою очередь могут быть запланированными, неожиданными и вынужденными [71]. Авторы делят все сочетанные хирургические заболевания двух и более органов на 4 группы.
I-я группа. Сочетанные заболевания, каждое из которых требует хирургического лечения по абсолютным показаниям. В таких ситуациях СО являются единственным методом лечения [71].
II-я группа. Сочетанные заболевания, одно из которых требует хирургического лечения по абсолютным показаниям и рассматривается как основное, а второе - сопутствующее. В таких случаях может быть выполнено вмешательство по поводу основного заболевания, а через какое-то время выполняется операция по поводу второго заболевания. Но может быть рассмотрен вопрос и о проведении одномоментной коррекции обоих заболеваний, т.е. о лечении больного методом СО [71].
III-я группа. Сочетанные заболевания, каждое из которых требует планового хирургического лечения. При таком виде сочетанных заболеваний без видимого ущерба для здоровья пациента можно провести хирургическую коррекцию сначала одного заболевания, а через какое-то время оперировать пациента по поводу второго заболевания. Вместе с тем может быть проведено лечение и методом СО, что сразу избавит пациента от обоих заболеваний [71].
IV-я группа. Сочетанные заболевания, одно из которых диагностируется во время выполнения вмешательства по поводу основного заболевания или в ходе операции случайно повреждается смежный орган. В первом случае может быть выполнено не запланированное вмешательство на втором органе (неожиданные СО), во втором – возникает необходимость выполнения операции и на поврежденном органе, т.е. СО выполняются вынужденно [71].
Дронова В.Л. и соавторы (2013) СО делят на экстренные и плановые, выделяя основной и сопутствующий этапы. По показаниям авторы различают абсолютные, превентивные, диагностические и вынужденные, по срокам выполнения — одномоментно-синхронные операции, которые выполняются одновременно несколькими хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга анатомических зон, нуждающихся в хирургической коррекции, и одномоментно-последовательные. Последний тип СО эти авторы выполняют в одной анатомической области друг за другом, привлекая для этого одну или несколько бригад хирургов. В какую очередь выполнять этапы симультанного вмешательства определяют индивидуально. Очередность зависит от объема и технических особенностей предстоящего вмешательства, топографо анатомических особенностей, а также характера патологических морфологических изменений в пораженных органах [165].
Важным также является вопрос об очередности выполнения СО. Придерживаясь общепринятого мнения о приоритете основного заболевания, более всего угрожающего жизни пациента А.В. Борота и соавторы (2015) определяют тактику, где приоритетом является удобство проведения операции. По мнению других авторов, в некоторых ситуациях после оценки тяжести основного поражения и полноценной ревизии при благоприятных условиях оправдано выполнение вначале более быстрых этапов СО. Такой подход, по их мнению, позволяет не тратить дополнительное время при выполнении более серьезного основного вмешательства [152].
Макаров П.А. (1998) дает новое, более расширенное определение СО. По его мнению, это операции, производимые в одно и то же время на двух и более органах или тканях, в одной или нескольких анатомических областях в связи с различными, не связанными между собой нозологиями (за исключением онкологических), из одного или нескольких доступов [158]. Также он разработал более подробную классификацию СО. Согласно которой выделяют:
Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами живота
Материалом морфологических (гистологических и гистохимических) исследований служили иссекаемые при операции тканевые фрагменты зоны грыжевых ворот и грыжевого мешка у 16 больных с послеоперационными вентральными грыжами первой клинической группы, представленные подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом и мышечной тканью.
Полученный интраоперационно морфологический материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Затем его заливали в целлоидин-парафин с последующей спиртовой проводкой и изготовлением срезов, толщиной 5-6 мкм. Окраску гематоксилином и эозином использовали для оценки структурных особенностей тканей, а окраску по Ван-Гизону применяли для оценки соединительнотканного компонента [134]. С целью изучения особенностей метаболизма в тканях использовали ШИК-реакцию для выявления нейтральных мукополисахаридов (НМПС) (контроль с амилазой) и Хейл-реакцию с толуидиновым синим для идентификации кислых гликозаминопротеогликанов (ГАПГ) [113]. Изучение микропрепаратов проводили на микроскопе Olympus BX-41 с последующим видеомикроскопическим фотографированием.
Иммуногистохимические исследования производили по методике Brosman непрямым методом Кунса [222]. С этой целью использовали парафиновые срезы 5-6 мкм толщины. Коллагены типировали моноклональными антителами (МКА) к коллагенам I, IV типов (Novocastra Laboratories Ltd., UK) и коллагену III типа (IMTEK, Ltd, Россия). Для люминесцентной метки были использованы F (ab) - 2 – фрагменты кроличьих антител против иммуноглобулинов мыши, меченных ФИТЦ. Изучение препаратов производилось в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ-ИЛ2. Для этого использовались светофильтры: УФС-6-3, ФС-1-2, СЗС-24 и БС-8-2. Оптическую плотность иммунофлюоресценции коллагенов определяли способом количественного определения содержания антигена в биологических жидкостях [111] с помощью микроскопа «Olympus» BX-41 и программного обеспечения Biostat.exe. Результаты исследования в цифровом выражении обработаны методами вариационной статистики.
Биохимические исследования были проведены у 128 больных, которые составили три исследуемые группы. Эти группы пациентов были сопоставимы по гендерным показателям, возрасту и длительности заболевания. Эти клинические группы составили больные, проходившие оперативное лечение на клиниках ГУ «КГМУ имени С.И. Георгиевского», в г. Симферополь. Материалом для исследований была сыворотка крови пациентов, которую получали традиционным способом в следующие сроки: при поступлении, через 7 и 14 суток от начала лечения. Каждый больной получал подробную информацию о проводимых исследованиях, после чего он давал информированное согласие на участие в данном исследовании. Для контроля использовали группу практически здоровых людей (14 чел.). Определение концентрации С - реактивного белка в крови методом твердофазного иммуноферментного анализа Содержание С - реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови пациентов определяли “сэндвич”-вариантом тИФА с использованием биотин стрептавидиновой системы усиления сигнала [43]. Концентрацию ФНО-, и ИЛ-6 в сыворотке крови больных определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем производства института им. Л. Пастера (Санкт-Петербург) и ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).
Определение метаболических маркеров НДСТ в крови (содержание суммарного, свободного и связанного оксипролина)
С этой целью использовали метод П. Н. Шараева, который основан на определении оптической плотности красного хромогена, получаемого в результате реакции окисления молекулы оксипролина хлорамином Б и конденсации продуктов его окисления с парадиметиламинобензальдегидом [208].
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью стандартных процедур, являющихся общепринятым стандартом на сегодняшний день [75]. В разделе статистического анализа решались задачи расчета описательных статистик данных, полученных в ходе исследования, предварительного анализа изменчивости наборов данных различных групп, задачи оценки достоверности различий выборок при применении непараметрических критериев согласия или оценки достоверности разности средних при использовании параметрических критериев. Для выполнения графического анализа использовалось построение гистограмм, отражающих эмпирические плотности распределений, а также сводные квартильные графики, иллюстрирующие взаимное отношение границ и медиан всех групп в рамках каждого из исследуемых параметров. Данные диаграммы, иллюстрирующих размах и распределение данных, позволяют визуально оценить отношение значений, в том числе срединных значений в исследуемых выборках.
Для оценки достоверности различия средних арифметических проверяются основания использования параметрических характеристик – «среднее арифметическое», а также основания использования параметрических критериев согласия.
Для оценки типа распределения значений в выборках (и сравнения с нормальным распределением) использован непараметрический критерий – одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова [76], а также тест Левене для оценки гомогенности дисперсий в сравниваемых выборках.
Параметрический t-критерий Стьюдента используется только в тех случаях, когда предшествующая проверка с помощью одновыборочного непарамерического критерия Колмогорова-Смирнова показала, что эмпирическое распределение с заданным уровнем ошибки может быть описано нормальным распределением [45,101], а результаты теста Левене с заданным уровнем ошибки указывают на равенство дисперсий сравниваемых выборок. В случае невыполнения условия критерия Левене заключение производится по результатам статистики t-критерия для методики расчета, не предусматривающей равенство дисперсий. Кроме того, рассчитываются значения статистики непараметрического U-критерия Манна-Уитни [240].
Материалы и методы биохимических и иммунобиохимических исследований
Поэтому необходим комплексный подход к лечению этой группы пациентов. Параллельно с хирургической коррекцией лечебные мероприятия следует дополнять новыми способами коррекции нарушенного метаболизма соединительной ткани. С этой целью нами предложен и апробирован способ коррекции проявлений синдрома НДСТ при грыжах передней брюшной стенки (патент Украины №112972). В качестве модулятора синтеза коллагена был использован оротат магния. Известно, что препараты органического магния влияют на процессы синтеза коллагена и его надмолекулярных образований в виде фибрилл I типа, способствуя процессам заживления раны, а значит и уменьшению проявлений синдрома НДСТ [187].
Способ коррекции проявлений синдрома НДСТ при грыжах передней брюшной стенки заключается в следующем. В комплексе послеоперационной терапии оротат магния используют, начиная со вторых суток после проведенной операции. Последний принимают по 1000 мг три раза в сутки на протяжении семи суток. В дальнейшем – по 500 мг 2-3 раза в день. Продолжительность курса составляет не менее 4-6 недель. Предложенный способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больная В., 39 лет (медицинская карта № 2851) госпитализирована в хирургическое отделение Симферопольской ЦКРБ 25.03.13 г. в плановом порядке с диагнозом: вправимая приобретенная пупочная грыжа. После к обследованию 26.03.13г. выполнено оперативное вмешательство: ликвидация пупочной грыжи с преперитонеальной пластикой полипропиленовым трансплантатом. В качестве трансплантата использован синтетический сетчатый материал полипропиленовая сетка "PromechT" (Франция), размером 4 5 см. Продолжительность операции 40 минут. В послеоперационной терапии применялась предложенная схема лечения, осложнений не было. Внутрикожный косметический шов снят на 6 сутки - рана заживает первичным натяжением. 05.04.13 г. в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через 3, 6 и 9 месяцев после операции, жалоб не предъявляет, признаков рецидива заболевания не обнаружено, эстетическим результатом операции больная удовлетворена.
Эффективность предложенного способа коррекции проявлений синдрома НДСТ при грыжах передней брюшной стенки изучена у 18 пациентов с ПГЖ на фоне НДСТ. Побочных эффектов препарата не выявлено ни в одном случае. После коррекции лечения ни одного случая рецидива не диагностировано, сроки наблюдения – 3 года.
Таким образом, магнийсодержащие препараты являются эффективным дополнением к хирургическому лечению больных с ПГЖ, а предложенный способ коррекции проявлений синдрома НДСТ при грыжах передней брюшной стенки может быть рекомендован для применения в широкой хирургической практике.
Исследование основывается на результатах хирургического лечения 33 пациентов с ПГЖ и симультанной патологией брюшной полости, которые находились на стационарном лечении в клинике кафедры хирургии № 2 КГМУ им. С. И. Георгиевского с 2006 по 2011 гг. Возраст пациентов - от 30 до 85 лет. Из них мужчин было - 7 (21,2%) и женщин 26 (78,8%). Исследование проведено у больных с ПГЖ до операции и через 1, 24 и 72 ч после оперативного вмешательства.
Больных поделили на две группы, сопоставимые по возрасту, соотношению полов, видами грыж и выполненных оперативных вмешательств. Первую группу (15 человек) составили больные, перенесшие классическое (открытое) симультанное оперативное вмешательство. Вторую группу (18 человек) больные, перенесшие эндоскопическое симультанное оперативное вмешательство. Контролем была группа практически здоровых людей (20 человек). Степень травматичности операции оценивали по выраженности воспалительного ответа в зависимости от динамики изменения уровней в обследованных пациентов таких провоспалительных маркеров, как С-реактивный протеин (СRP), интерлейкин-6 (IL-6) и показателя, отражающего воспалительную реакцию и иммунный ответ - фактора некроза опухолей (ФНО-a) [Патент Украины №77079]. Материалом для исследований служила сыворотка крови больных с ПГЖ, полученная общепризнанным способом за 1-2 ч до операции, через 1 и 24 ч, а также через 3 суток после ее окончания. Динамика изменения показателей уровня СRP, ФНО-a и IL-6 при использовании различных методов оперативного вмешательства у больных с ПГЖ до и после операции представлена в таблице 3.3.1.
Из приведенных данных видно, что до операции у больных 1-й и 2-й групп средние значения СRP, ФНО-a и IL-6 в крови незначительно превышали соответствующие показатели для контрольной группы (n=20) практически здоровых лиц. Через 1 ч после операции содержание провоспалительных маркеров у больных как 1-й, так и 2-й групп также незначительно, но статистически достоверно возрастало. К концу первых суток после операции уровень значений провоспалительных маркеров имел тенденцию к увеличению в обеих группах обследованных пациентов с ПГЖ, причем наиболее выраженный рост наблюдается в 1-й группе пациентов.
Так, содержание СRP у пациентов 1-й и 2-й групп увеличивался по сравнению с показателями до операции, соответственно, в 2,4 и 2,3 раза, ФНО-a, соответственно, в 7,3 и 3,0 раза и ИL 6, соответственно, в 4,6 и 3,2 раза. На 3-и сутки после операции уровень значений провоспалительных маркеров у больных 1-й группы имел незначительную тенденцию к снижению. У больных 2-й группы было отмечено значительное снижение концентрации СRP в крови, практически до дооперационных значений. В то же время уровни ФНО-a и IL-6 хотя и снизились по сравнению со значениями этих показателей на 1-е сутки после операции, однако относительно контрольных значений содержание ФНО-a и IL-6 продолжало оставаться повышенным, соответственно, в 1,1 и 1, 5 раза. Таким образом, рост концентрации СRP и других провоспалительных маркеров на 1-3-е сутки после операции у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой указывает на более высокую ступень травматичности герниопластики традиционной (открытой) методике по сравнению с эндоскопической.
Оценка травматичности симультанных открытых операций и с применением лапароскопических технологий у больных с послеоперационной грыжей живота
Кроме обеспечения безопасности эндоскопического доступа в условиях спаечного процесса у больных з ПГЖ важным для обеспечения оптимальных условий герниопластики считали выбор его соответствующих параметров. Для их характеристики по аналогии с классификацией Сазон-Ярошевича для открытых операций, соответственно с рекомендациями Воробьева А.А. и Бебуришвили А.Р. нами были использованы следующие тесты: “поле обзора”, “доступность обзора”, “глубина операционного действия”, “угол операционного действия”, “зона доступности”.
“Поле обзора” – это максимальная площадь осмотра. Создание оптимального для выполнения лапароскопической герниопластики “поля обзора” зависело от достаточного расстояния от торца лапароскопа до грыжевого дефекта, который осматривается во время выполнения герниопластики. При этом большое значение имеет место введения первого троакара, которое выбирали по возможности максимально удаленным от грыжевого дефекта.
При срединной локализации ПГЖ, которая наиболее часто встречается, это левая и правая мезогастральные области в точке, не ближе передней аксилярной линии. Направление установления троакара было не вертикальное, а под углом 30-45. При других локализациях грыжевого дефекта место установления троакара для видеокамеры выбирали индивидуально, желая обеспечить оптимальное поле обзора. Под параметром “доступность обзора” понимали возможность максимального поля осмотра без изменения положения лапароскопа. Кроме создания необходимой позиции пациента и использования висцеролиза “доступность обзора” при герниопластике увеличивали с помощью дополнительного использования специального ретрактора и мануальной тракции через переднюю брюшную стенку. По критериям Сазон-Ярошевича тест “глубина раны” понимают, как величину расстояния от разреза кожи до зоны операции зависит от толщины подкожной клетчатки глубины расположения органа, на котором производилось оперативное вмешательство. В лапароскопической хирургии он также сохраняет свое значение. Считается, что более правильно называть его “глубина операционного действия”. При выполнении лапароскопической или видеоассистированой герниопластики в нашей работе он в значительной степени зависел от степени пневмоперитонеума и лапаролифтинга.
Еще один классический параметр операционного доступа “угол операционного действия” в лапароскопической хирургии, практически полностью утратил свое значение. Это угол конуса, образуемого стенками операционной раны. Тест характеризует возможность свободы хирургических манипуляций в полости раны, в тоже время в эндохирургии при минимальном разрезе кожи есть возможность широких манипуляций в брюшной полости за исключением, по нашему мнению, передней брюшной стенки, которая может быть недостижима при неправильном выборе доступа и позиции пациента.
Тест “зона доступности” допускает выбор величины разреза кожи больше по размеру, чем зона органа, на котором выполняется операция. Учитывая, что при ПГЖ удаление органа из брюшной полости не предусматривается, этот тест практического значения для выполнения доступа при герниопластике не имеет, а удаленные при симультанной операции органы или ткани могут быть удалены из брюшной полости фрагментарно при помощи специальных контейнеров. В нашей работе учет этих критериев в большинстве случаев позволил выполнить все намеченные этапы операции без технических сложностей, связанных с неудобствами эндоскопического доступа.
Таким образом, можно утверждать, что безопасное введение I троакара для выполнения лапароскопической герниопластики определяется решением ряда задач: дифференцированным выбором способа и точки хирургического доступа на основании оценки выраженности и топографии спаечного процесса с использованием УЗИ живота; более широким применением методики “открытой” лапароскопии с помощью троакара Hasson, а также троакаров с “пассивными” и “активными” механизмами защиты, оптических троакаров. Создание оптимальных условий для выполнения лапароскопической герниопластики зависит от правильного выбора таких параметров эндоскопического доступа по аналогии с критериями доступа Сазон-Ярошевича для открытых операций, как “поле обзора”, “доступность обзора”, “глубина операционного действия”, “угол операционного действия” и “зона доступности”.
Немаловажным является и вопрос способа закрытия троакарной раны. Учитывая, что большинство больных с ПГЖ имеют избыточный вес и морбидное ожирение, этот аспект хирургического вмешательства приобретает особую актуальность. При стандартной технике закрытия троакарных ран у больных с избыточной массой очень часто не соблюдается одно из важнейших условий сопоставление однородных тканей, что связывают с неудобствами ушивания троакарной раны, связанные с малыми ее размерами и значительной глубиной, а также затрудненным визуальным контролем. Как следствие всего перечисленного, отсутствие максимальной прочности такого соединения. [37,118].
Поэтому с целью повышения эффективности хирургического лечения и профилактики ПГЖ при симультанных лапароскопических вмешательствах был разработан и апробирован способ профилактики образования грыж после эндовидеохирургических операций [патент Украины №112967]. Способ профилактики образования грыж после эндовидеохирургических операций заключается в следующем. После выполнения основного этапа эндовидеохирургического оперативного вмешательства выполняют ушивание разреза белой линии живота в области пупочного порта. Для этого используют капроновые нити (№4), с помощью которых формируют узловые швы белой линии живота вместе с брюшиной (Рисунок 3.4.3.).