Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы по частоте занимают второе место среди заболеваний эндокринных органов. В 1991 г. на территории СССР насчитывалось 2 млн. человек с поражением этого органа. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости особенно в местностях, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Хирургический метод продолжает оставаться одним из основных и наиболее эффективных способов лечения, однако, в настоящее время, в связи с изменением наших представлений о патогенезе ряда не злокачественных поражений щитовидной железы, происходит переосмысление роли и места его среди других лечебных методов.Так, аутоиммунная природа таких заболеваний, как тиреоидит.Хашимо-то и диффузный токсический зоб, в настоящее время общепризна-на ( С-Лх/ёглеъ , 1987; R.Volfe. , 1991} и хирургические вмешательства при втих заболеваниях, по мнению большинства— исследователей, должны быть ограничены и выполняться лишь при возникновении осложнений шЬл безуспешности других методов лечения. В то же время имеются сообщения о более частом возникновении злокачественных новообразований в некоторых областях на фоне вышеуказанных заболеваний, особенно среди людей подвергшихся действию проникающей радиации, число кото- .. рых значительно возросло в последнее время. При этом рекомендуется шире ставить показания к хирургическим вмешательствам у этой группы больных. Это свидетельствует о необходимости выполнения исследований, где бы особенности развития заболевания щитовидной железы были более тесно сопоставлены с реги-энальными особенностями экологии и генетическими характеристиками проживающего там населения. Значительные трудности в определении рациональной лечебной тактики представляют н больные
с узловым эутиреоидным зобом. Во-первых, неясна природа аде-номатозной трансформации. Ряд исследований последних лет позволяет предположить ведущую роль аутоиммунных нарушений в ее возникновении. Во-вторых, широкое внедрение ультразвукового исследования при профилактических осмотрах населения позволяет диагносцировать практически все узлы в щитовидной хелеэе размерами от 1 см и больше. В некоторых местностях узлы выявляются у 5-10% общего числа жителей, что заставляет определить четкие критерии для выделения среди них группы, ко торая подлежит хирургическому лечению.
Развитие радиоиымунологических методов определения гормонов, внедрение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, тонкоигольной пункционной аепирационной биопсии и других современных методов диктуют необходимость пересмотра схемы обследования больных с патологией щитовидной железы, поскольку ряд методов, используемых в клиниках в настоящее время, основаны на устаревших методиках и не только мало информативны, но'иногда и не безвредны для здоровья пациентов.
функциональные результаты оперативного лечения заболеваний щитовидной железы не могут быть признаны вполне удовлетворительными. Число больных с послеоперационным гипотиреозом составляет 20-40% после хирургического лечения диффузного тов сического зоба, а рецидив заболевания возникает у 3-10. Это требует внесение коррекции в технику хирургического вмешательства м прежде всего определения критериев, позволяющих судить об интенсивности аутоиммунного процесса и использования их при определении массы оставляемого участка щитовидной гелеаы. Серьезную проблему представляет и лечение больных, у j^OTopiix в аосдеоперациокком периоде возникает нарушение (унк-
ции оставленной части щитовидной железы, особенно больных с послеоперационным гипотиреозом. Поскольку существующие методы заместительной терапии имеют ряд существенных недостатков необходима разработка новых методов, позволяющих достаточно аффективно коррегировать возникшие нарушения тиреоидного статуса.
Цель работы. Разработать лечебную тактику при доброкачественных поражениях щитовидной железы, включающую оперативное лечение и коррекцию послеоперационных осложнений на основании изучения клинических, иммунологических и иммуногенети-ческих особенностей заболеваний щитовидной железы в Грузии и Северо-Западе России.
Задачи работы;
-
Изучить особенности течения диффузного гоксического зоба, аутоиммунного тиреоидита и узлового воба среди больных Грузии и Северо-Запада России.
-
Провести изучение распределения антигенов гистосовмес-гимости НЬА 1 и П класса среди оперированных больных и выявить связь их с патологией щитовидной железы.
-
Выполнить комплексное исследование иммунного статуса Іольннх заболеваниями щитовидной желеэы и изучить изменения . ;го в послеоперационном периоде.
4. Оценить связь тиреоидного статуса больных диффузным юксическим зобом после оперативного лечения с иммунологичес-ими, иммуногенегическими и клиняко-морфологичесюши показа-елями.
5. Обосновать хирургическую тактику при диффузном токси-ескоы зобе, аутоиммунном тиреоидите и узловой трансформации итовидной железы, и разработать схему, обследования этих
групп больных.
6. Разработать методы коррекции послеоперационного гипотиреоза у больных с диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидатом и полинодозным зобом.
Научная новизна.
Впервые выявлены особенности распространенности и клинического течения заболевания, иммунологического статуса и.иы-муногенетических характеристик у больных с доброкачественными поражениями щитовидной железы в Грузии и на Северо-Западе России.
Получены оригинальные данные, касающиеся нарушений функции лимфоцитов непосредственно в пораженной щитовидной железе больных о диффузным токсическим зобом.
Выявлены особенности продукции интерлейкика-2 лимфоцитами больных с диффузным токсическим зобом.
На основании иммунологического обследования получены данные, подтверждающие возможность существования диффузного токсического зоба, патогенез которого не связан с иммунными нарушениями.
Показана повышенна* часїота возникновения аутоиммунного тиреоидита при наличии в фенотипе индивида ЯЬА Dt 5.
Выявлена возможность участие иідгукннх нарущений в возникновении узловое трансформации, ткани щитовидной железы у некоторых больных.
Впервые клинически доказан положительный еффект влияния на оставленнув а результате операции ткань щитовидной железы неелецмфачгского воздействия красного света гелий-неонового лазера и УФ-обдучекнок крови.
Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования разработаны показания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба и предложены критерии для индивидуализации массы тиреоид-ного остатка.
Предложена схема обследования больных с аутоиммунными поражениями щитовидной железы, позволяющая определить дальнейшую тактику их лечения.
Разработан комплекс наиболее информативных методов диагностики при узловых поражениях щитовидной железы и последовательность их применения.
Предложен метод лечения послеоперационного гипотиреоза
препаратом иммуномодулирующего типа - миелопидом, а также,
іутотрансфузией УФ-облученной крови и применение красного
;вета гелий-неонового лазера.
Положения, выносимые на защиту.
-
Хирургический метод лечения при заболеваниях щитовид-юй железы сохраняет свою высокую эффективность, приводя к ітойкому излечению у подавляющего большинства пациентов с диффузным и полинодозным токсическим зобом и узловой трансформацией щитовидной железы.
-
Генетические особенности и проживание в определенное іегионе приводят к особенностям в течение заболеваний щито-идной железы, которые необходимо учитывать при разработке ечебной тактики.
-
Аутоиммунные механизмы принимают участие в реализации аболевания у большинства больных диффузным токсическим зо-ом. Большая выраженность аутоиммунных процессов, при диффуз-эм токсическом зобе ведет к повышению склонности и рециди-
_ 8 -
вам при консервативной терапии и оперативной лечении и требует более радикальной хирургической тактики.
-
Из схемы обследования больных с диффузным токсическим зобом могут бить исключены радиоизотопкые методы обследования (поглощение Rffl, сканирование), она должна быть ограничена определением тиреоидных гормонов и ТГГ радиоиммунологическим методом.
-
Среди жителей Северо-Запада России аутоиммунный тирео-идит встречается с повышенной частотой при наличии у ивдиви-да ЙЬА-Сп- 5.
-
Аутоиммунный тиреоидит в изученных регионах не связан с увеличением частоты возникновения злокачественных новообразований щитовидной железы. Лечение его долено быть консервативным, лишь при развитии ослохнений показано оперативное лечение - ограниченная резекция пораженного органа.
-
Узловая трансформация щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев ке может рассматриваться как следствие наруаения аутоиммунитета.
-
Абсолютно надежные методы дифференциальной диагностики между добро- и злокачественным характером образования при узловом зобе в настоящее время отсутствуют. Хирургическое лечение является методом выбора при узлах более 3 см.
-
Облучение области щитовидной железы гелий-неоновым ла-вером и аутотрансфузкя Уф-облученноЯ крови ведет к клиническому улучшению у больных с послеоперационным гипотиреозом.
Апрог>ац;:я работы. Основные положения диссертации доложены и ебсуздекы на 2 Зсесоюзиом съезде эндокринологов К г.'Гак-кант, 19&9), на IX Республиканской научно-практ;г^ескоЯ кон-фвргкілн эндокринологов (г.Таллин, 19)).
По теме исследования опубликовано 12 печатных работ. По материалам диссертации направлены во ВнМИГПЭ две заявки на изобретение.
Практическая реализация работы.
Разработанные при выполнении исследования способы иммунологического прогнозирования функции тиреоидного остатка, визуального контроля оставляемой массы участка щитовидной железы, сканографического и ультразвукового контроля адекватности произведенного оперативного вмешательства, профилактика послеоперационного гипотиреоза путем применения иммуномо-дулятора миелопида, а также облучения красным светом гелий-неонового лазера оставленной части щитовидной железы и ауто-трансфузии фотомодифицированной аутокрови применяются в работе отделения эндокринной хирургии 4-ой больницы г.Тбилиск и хирургического отделения Балтийской центральной бассейно-. -вой больницы им.Чудновского Санкт-Петербурга.
Данные, полученные в диссертационной работе, введены в лекционные курсы и практические занятия по хирургическим болезням на кафедре хирургических болезней № З ЇТВД и Санкт-Петербургского ГЭДУВа.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; указателя литературы. Основной текст диссертации изложен на 26& страницах машинописи. Работа иллюстрирована 40 таблицами и $ рисунками. Указатель литературы содержит 480 наименований работ, в том числе 161 отечественных и 319 зарубежных авторов.