Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики и лечения холангиолитиаза (обзор литературы) 13
1.1. Холангиолитиаз, его инструментальная диагностика, патогенез и классификация механической желтухи 13
1.2. Лечение холангиолитиаза 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинических групп 38
2.1.1. Характеристика первой клинической группы 41
2.1.2. Характеристика второй клинической группы 44
2.1.3. Характеристика третьей клинической группы 46
2.1.4. Статистическое сравнение клинических групп 49
2.2. Методы диагностики холангиолитиаза 55
2.3. Аппаратное и инструментальное обеспечение оперативных вмешательств 57
2.4. Предоперационная и послеоперационная терапия 60
2.5. Статистическая обработка материала 61
Глава 3. Хирургическое лечение холангиолитиаза 64
3.1. Антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза 64
3.2. Эндоскопический ретроградный транспапиллярный метод хирургического лечения холангиолитиаза 81
3.3. Лапаротомный метод хирургического лечения холангиолитиаза 94
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с холангиолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи 105
4.1. Результаты хирургического лечения в первой клинической группе 105
4.2. Результаты хирургического лечения во второй клинической группе 107
4.3. Результаты хирургического лечения в третьей клинической группе 110
4.4. Сравнительный анализ лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой 113
4.5. Сравнительный анализ лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой, с применением парно-сопряженного метода отбора 119
Заключение 131
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список сокращений 155
Список литературы 156
Приложение 1 189
Приложение 2 190
- Холангиолитиаз, его инструментальная диагностика, патогенез и классификация механической желтухи
- Антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза
- Лапаротомный метод хирургического лечения холангиолитиаза
- Сравнительный анализ лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой, с применением парно-сопряженного метода отбора
Холангиолитиаз, его инструментальная диагностика, патогенез и классификация механической желтухи
Холангиолитиаз – это локализация конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Учитывая немалые достижения в диагностике и лечении холангиолитиаза, в настоящее время данный вопрос все еще остается актуальной проблемой хирургии. В частности, вопрос о наиболее рациональном способе лечения холангиолитиаза, способствующим улучшению ближайших и отдаленных результатов, остается дискутабельным [57; 71].
По механизму возникновения различают первичные (1-5,7 %), образовавшиеся в желчном протоке, и вторичные (94,3-99,0 %), мигрировавшие из желчного пузыря в общий желчный проток, конкременты желчных протоков [57; 85; 181]. Условно выделяют следующие клинические формы холангиолитиаза: холецистическая, панкреатическая, холангитическая, обтурационная (осложненная синдромом механической желтухи), бессимптомная (таблица 1). Наиболее частым осложнением холангиолитиаза является механическая желтуха вследствие обтурации конкрементом желчного протока. Механическая желтуха – это синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков, сопровождающийся расширением желчных протоков и накоплением билирубина в тканях организма в результате повышения его концентрации в крови.
Обтурация желчного протока конкрементом приводит к нарушению оттока желчи из билиарного тракта, возникает билиарная гипертензия, вследствие которой происходит расширение диаметра и разрыв желчных протоков, в результате чего желчь диффундирует в кровь напрямую или через лимфатическую систему. Это обуславливает нарастание концентрации компонентов желчи в крови, возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развивается холемический синдром. Вследствие нарушения поступления желчи в кишечник возникает ахолический синдром. Дата создания 08.03.2018 20:55:00
Так как в первые дни развития синдрома механической желтухи функция печени нарушается незначительно, то гепатоциты продолжают выделять билирубин в составе желчи в билиарный тракт. Он проникает через стенку протока в пространства Диссе, откуда посредством лимфатической системы поступает в кровеносное русло.
Продолжающееся нарастание гипертензии билиарного тракта приводит к нарушению выделения билирубина в желчные протоки, что оказывает токсическое действие на гепатоциты и ведет к изменению структуры клеточных мембран и нарушению функции мембраносвязанных ферментов, участвующих в трансмембранном транспорте, возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь), а также нарушается функция захвата билирубина, в результате в крови нарастает количество неконъюгированного билирубина.
При наличии билиарной гипертензии, особенного длительной, печеночный кровоток снижается более чем на 50%. Вследствие гипоксии прогрессирует дисфункция клеточных мембран и возникают некрозы гепатоцитов, в первую очередь располагающихся центролобулярно, так как данная зона снабжается кислородом хуже всего. Чем продолжительнее и выраженнее синдром механической желтухи, тем скоротечнее развивается печеночная недостаточность, которая является одной из основных причин летального исхода при механической желтухе. Вследствие выпадения выделительной и детоксикационной функций печени, накапливаются токсичные вещества (аммиак, билирубин, свободные жирные кислоты, полипептиды средней молекулярной массы, полиамины, индоловые и феноловые производные, мочевина и креатинин), которые неблаготворно влияют на функциональное состояние других органов и систем. Накапливающиеся метаболиты оказывают вторичный гепатотропный эффект – блокируют окислительные ферментные системы печени, что определяет возникновение гепатоцеребральной недостаточности. Нарушается деятельность гуморальных регуляторных систем организма – свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой. Именно эти расстройства микрореологии и коагулянтных свойств крови, изменение проницаемости капилляров лежат в основе нарушения кровообращения жизненно важных органов и являются ведущей причиной их функциональной недостаточности, которая чаще всего проявляется в виде печеночно-почечного синдрома [39;50;91; 102; 252].
Клинические формы механической желтухи: желтушно-болевая форма встречается наиболее часто, клинические проявления – тошнота, рвота, боль в правом подреберье, желтуха, иногда лихорадка; желтушно-панкреатичекая форма, развивается при ущемлении конкремента в области большого дуоденального сосочка с перекрытием устья панкреатического протока и нарушением оттока панкреатического сока, клиника, помимо признаков механической желтухи, включает проявления острого панкреатита; желтушно-холециститная форма, развивается на фоне приступа острого холецистита, как правило, вследствие миграции конкремента из полости желчного пузыря в холедох, однако возможно и вследствие рефлекторного спазма сфинктера Одди или перихоледохиального лимфаденита; желтушно-септичекая форма развивается при наличии вирулентной микрофлоры на фоне обтурации общего желчного протока при присоединении гнойного холангита; желтушно-безболевая форма – в анамнезе отсутствует болевой приступ, предшествующий появлению желтухи, отмечается постепенное нарастание желтухи, при этом общее состояние больного относительно удовлетворительное [47].
Существует большое количество классификаций механической желтухи, основанных на этиологической причине, характере течения, степени тяжести. Для оценки операционного риска, послеоперационных осложнений и результатов лечения наиболее важной является классификация, основанная на тяжести механической желтухи. Наибольшее распространение получили две классификации: предложенная в 2000 году В.Д.Федоровым с соавторами и Э.И.Гальпериным в 2012 году. Классификация В.Д. Федорова основана на уровне гипербилирубинемии: при уровне общего билирубина сыворотки крови до 100 мкмоль/л – легкая степень, от 100 до 200 мкмоль/л – средняя степень тяжести, при гипербилирубинемии выше 200 мкмоль/л – тяжелая степень. Классификация предложенная Э.И.Гальпериным основана на бальной оценке: общего билирубина сыворотки крови, мкмоль/л: 60 – 1 балл, 60–200 – 2 балла, 200 – 3 балла; общего белка сыворотки крови, мкмоль/л: 65 – 1 балл, 65–55 – 2 балла, 55 – 3 балла; присоединения осложнений механической желтухи: одно осложнение – 2 балла, двух и более осложнений удваивает или утраивает число баллов, опухолевого генеза (в данной классификации опухолевый генез механической желтухи приравнен к осложнению) – 2 балла. Конечная сумма баллов складывается из суммы баллов гипербилирубинемии, уровня белка и баллов за осложнения, умноженные на количество баллов за гипербилирубинемию. В соответствии с количеством баллов выделено 3 класса тяжести механической желтухи: класс А (5 баллов) – легкая, класс В (6 – 15 баллов) – средняя степень тяжести, класс С (16 баллов) – тяжелая степень [41;42;152].
Основные клинико-лабораторные признаки механической желтухи представлены в таблице 2 [115].
Инструментальные методы диагностики подразделяются на неинвазивные и инвазивные методы исследования (рисунок 1).
Трансабдоминальное УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны является неинвазивным инструментальным методом, у которого отсутствуют абсолютные противопоказания к применению, оно является скрининговым в диагностике холангиолитиаза [17; 18; 48; 49; 74; 99; 115; 116; 188; 213; 234]. УЗИ позволяет с высокой точностью определить расширение желчных протоков, что и позволяет подтвердить механический характер желтухи, расширение общего желчного протока свыше 0,8 см диагностируется в 78-100 %. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при наличии конкрементов малого размера (до 5 мм в диаметре) [58; 73; 79].
При наличии у больного неубедительных данных УЗИ показано применение дополнительных методов обследования, таких как эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, трансдуоденальная эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, мультиспиральная компьютерная томография, чрескожная чреспеченочная холангиография, билисцинтиграфия, трансдуоденальная холангиоскопия (рисунок 2) [18; 29; 59;73; 74; 162; 163; 205;236;246].
Антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения холангиолитиаза
В первую клиническую группу вошли 30 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой, которым выполнялся антеградный рентгенинтервенционный метод хирургического лечения.
Показаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения являются: наличие конкремента или нескольких в просвете желчных протоков с развитием билиарной гипертензии; наличие противопоказаний для выполнения ретроградного эндоскопического метода лечения; невозможность Дата создания 08.03.2018 20:55:00 выполнения ретроградного эндоскопического метода лечения; отказ от выполнения ретроградного эндоскопического метода лечения; невозможность выполнения больному холедохолитотомии лапаратомным доступом ввиду тяжелой сопутствующей патологии; отказ больного от холедохолитотомии лапаратомным доступом.
Противопоказаниями к применению антеградного рентгенинтервенционного метода лечения являются: отсутствие билиарной гипертензии (у больных без билиарной гипертензии при УЗИ гепатобилиарной системы визуализируются дистальные отделы долевых протоков и внепеченочные желчные протоки, вследствие чего канюляция проксимальных отделов долевых протоков и сегментарных сопровождается увеличением числа осложнений. Канюляция дистальных отделов долевых протоков нецелесообразна ввиду высокого риска подтекания желчи в брюшную полость при внепеченочном расположении протоков);отсутствие конкрементов в просвете желчных протоков; цирроз печени класс С по Чайлд-Пью; асцит различной этиологии; некорригируемая коагулопатия; аллергическая реакции на препараты йода.
Причины применения антеградного рентгенинтервенционного метода лечения в первой клинической группе указаны в таблице 5.
У больных первой клинической группы с уровнем билирубинемии выше 100 мкмоль/л отмечались системные холемические осложнения: клинически значимая печеночно-почечная недостаточность, коагулопатия, водно электролитные нарушения, клинически значимая эндогенная интоксикация (вследствие накопления в крови токсических продуктов метаболизма: билирубин, желчные кислоты, аммиак и другие) (рисунок 22).
Выбор уровня билирубинемии 100 мкмоль/л критерием необходимости выполнения декомпрессии желчных протоков перед основным этапом лечения послужил анализ частоты встречаемости интра- и послеоперационных осложнений у 700 больных с механической желтухой различной этиологии. Об этом также свидетельствуют литературные данные. Риск развития послеоперационных геморрагических и иных осложнений кратно возрастают при уровне билирубина выше 100 мкмоль/л, так как на этапе выполнения «основного» этапа лечения (литоэктракция) существует необходимость формирования канала в паренхиме печени большего диаметра (3,3 мм (10 Fr)), а также выполнения интрапротоковых манипуляций (литотрипсия, баллонная холангиопластика зоны БДС, литоэктракция).
Из диаграммы на рисунке 22 видно, что коагулопатия встречалась у всех больных с билирубином более 100 мкмоль/л в первой клинической группе. Дата создания 08.03.2018 20:55:00 Клинически значимая печеночно-почечная недостаточность наблюдалась у 83 % больных, водно-электролитные нарушения – у 67 % больных, эндогенная интоксикация – 58 % больных. Исходя из этого можно сделать вывод, что выполнение одноэтапного лечения холангиолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи, сопряжено с высоким риском развития осложнений, а, следовательно, выполнение первым этапом декомпрессии билиарного тракта у данной категории больных является обоснованным этапом лечения.
Все больные были разделены на 2 подгруппы: подгруппа А – с билирубином менее 100 мкмоль/л – 18 больных; подгруппа Б – с билирубином более 100 мкмоль/л – 12 больных.
В подгруппе А хирургическое лечение выполняли в один этап – без предварительной декомпрессии, в подгруппе Б применяли двухэтапную методику хирургического лечения холангиолитиаза (первым этапом – декомпрессия желчных путей, вторым – литоэкстракция путем низведения в просвет двенадцатиперстной кишки). Этапность лечения связана с высоким риском холемических кровотечений при выполнении основного этапа лечения – литотрипсии, баллонной холангиопластики БДС, литоэкстракции путем низведения в просвет двенадцатиперстной кишки; развития, либо усугубления печеночной недостаточности вследствие неконтролируемой быстрой декомпрессии билиарного тракта в результате расширения зоны БДС до 10 мм и выключения функциональной активности сфинктерного аппарата БДС, усугубление эндогенной интоксикации вследствие контаминации инфицированной желчью кишечника у больных с холангитом. Второй этап выполняли после снижения уровня билирубинемии до безопасного (менее 100 мкмоль/л), купирования печеночной недостаточности, коагулопатии. При выполнении «основного» этапа больным подгруппы А осуществляли доступ к желчным протокам путем пункции сегментарного, либо долевого желчного протока в проксимальной его части под контролем ультразвукового исследования, для пункции использовали иглу типа Chiba. После извлечения мандрена иглы, при успешной канюляции желчного протока отмечалось появление желчи в кулисе
Дата создания 08.03.2018 20:55:00 иглы. Далее выполняли холангиографию водорастворимым йодсодержащим контрастным препаратом с целью уточнения количества, локализации и размеров конкрементов (рисунок 23).
Под рентгеноскопическим контролем по каналу иглы в просвет желчных протоков устанавливали стандартный нитиноловый проводник с J-образным кончиком, после чего иглу извлекали, производили бужирование пункционного канала до диаметра 3,3 мм (10 Fr). Больным, которым первым этапом выполнялась декомпрессия билиарного тракта, ранее установленный дренаж извлекали на проводнике под рентгеновским контролем.
Далее в просвет желчных протоков по проводнику устанавливали интродьюсер диаметром 3,3 мм (10 Fr). При размере конкрементов более 10 мм, осуществляли механическую литотрипсию. Литотриптор по каналу интродьюсера подводили к конкременту, корзинкой литотриптора захватывали конкремент (рисунок 24 – А), и осуществляли литотрипсию (рисунок 24 – Б).По завершении литотрипсии через интродьюсер при помощи гидрофильного нитинолового проводника, селективный катетер низводили, минуя конкременты, в просвет двенадцатиперстной кишки (рисунок 25).
После проведения селективного катетера в просвет двенадцатиперстной кишки гидрофильный проводник извлекали. По каналу катетера устанавливали сверхжесткий проводник, по которому устанавливали баллон-дилататор в зону большого дуоденального сосочка так, чтобы БДС располагался по центру баллона. Осуществляли холангиопластику путем создания в баллоне давления 4 атм., далее производили поэтапное повышение давления до 12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции каждого этапа 5 мин. По достижении конечного уровня давления в 12 атм.дальнейшая экспозиция составляла 15 мин (рисунок 26). По завершении баллон-дилататор извлекали вместе со сверхжестким проводником.
Через интродьюсер проводили корзинку Дормиа, посредством которой производили захват и низведение конкрементов и их фрагментов в просвет двенадцатиперстной кишки (рисунок 27 – А). После низведения всех конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки выполняли контрольную холангиографию (рисунок 27 – Б), целями которой являлось определение эффективности литоэкстракции и исключение повреждений билиарного тракта.
Лапаротомный метод хирургического лечения холангиолитиаза
В третью клиническую группу включены26 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой, которым выполнялась холедохолитотомия из лапаротомного доступа. Объем его заключался в лапаротомии, холедохолитотомии, наружном дренировании общего желчного протока. Причины включения больных в третью клиническую группу представлены в таблице 11.
Показаниями к применению лапаротомного метода лечения были наличие конкремента или нескольких конкрементов в просвете желчных протоков; невозможности выполнения или отказе от эндоскопического транспапиллярного метода лечения; отказ от альтернативного эндоскопическому антеградного рентгенинтервенционного метода; безуспешность применения, либо возникшие осложнения при применении миниинвазивных методов хирургического лечения.
Противопоказания к применению лапаротомного метода лечения: некорригируемая коагулопатия; состояние больного крайней степени тяжести; 5 степень операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР.
Далее выполняли холецистэктомию, интраоперационную холангиографию с целью оценки размеров, количества и расположения конкрементов в желчных протоках, после чего осуществляли манипуляции на внепеченочных желчных протоках.
Холедохотомию осуществляли в области супрадуоденального отдела общего желчного протока, производили продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными держалками.
Ревизию желчных протоков выполняли с помощью изогнутого пуговчатого зонда и литоэкстракцию с помощью щипцов, либо ложки для удаления конкрементов, при необходимости могли применять баллонный катетер Фогарти для литоэкстракции.
После извлечения конкрементов осуществляли ревизию зоны большого дуоденального сосочка пуговчатым зондом. В случае обнаружения, при ревизии общего желчного протока, нарушения проходимости его терминального отдела и невозможности восстановить его через холедохотомический доступ – выполняли дуоденотомию и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Операцию завершали наружным дренированием желчных протоков по Керу, глухой шов общего желчного протока не применялся. Дренаж устанавливали через холедохотомическое отверстие с фиксацией рассасывающимся шовным материалом со средним сроком рассасывания к стенке протока в верхнем или нижнем углу холедохотомического отверстия, которое ушивали отдельными узловыми швами до дренажной трубки. Другой конец трубки выводили через контрапертуру в брюшной стенке ниже реберной дуги справа и фиксировали нерассасывающимся шовным материалом к передней брюшной стенке.
На 12-14 сутки выполняли контрольную холангиография и в случае отсутствия конкрементов и адекватном пассаже контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку дренаж тренировали, в последующем на 17-21 сутки удаляли.
Данный метод оказался эффективен у 25 больных. У одного больного при контрольной холангиографии через дренаж Кера на 7 сутки после операции был выявлен резидуальный конкремент в нижней трети холедоха. Данный больной был повторно оперирован в объеме антеградная литотрипсия, литоэкстракция через дренаж Кера. Больной выписан на 10 сутки после операции, с выздоровлением.
Клинический пример. Больная Е. 76 лет поступила в ГБУЗ «ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ» в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, пожелтение кожного покрова.
В анамнезе: в 2005 году субтотальная резекция желудка по поводу рака желудка с формированием гастроэнтероанастомоза.
При осмотре: кожные покровы и склеры иктеричны. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=78 в Ад-135/85 мм рт. ст. Язык влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается обычная. Мочеиспускание в норме, моча темная, газы отходят.
Больная обследована: показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы представлены в таблице12.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. ЭГДС: культя резецированного желудка с гастроэнтероанастомозом по типу Бильрот-2.МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: холедохолитиаз, умеренная билиарная гипертензия. МРХПГ: Холедохоэктазия (17 мм), холедохолитиаз (конкремент в просвете общего печеночного протока диаметром 14 мм, конкремент в нижней трети холедоха диаметром 17 мм), умеренная билиарная гипертензия (рисунок 54).
На основании клинической картины, результатов обследования выставлен диагноз – основной: желчнокаменная болезнь. Осложнения: холедохолитиаз, механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2 степени, риск 4, рак желудка, хирургическое лечение – субтотальная резекция желудка. Учитывая наличие у больной холангиолитиаза, невозможность выполнения эндоскопического метода лечения (субтотальная резекция желудка, гастроэнтероанастомоз), отказ от антеградного метода лечения, больной была предложена холедохолитотомия из лапаротомного доступа, на которую больная дала согласие, в связи с чем больная была отнесена к третьей клинической группе.
Объем оперативного вмешательства: верхнесрединная лапаротомия, разделение спаек, холедохолитотомия, литоэкстракция, дренирование общего желчного протока по Керу, дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде больной потребовалась госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находилась в течение 2-х суток, по стабилизации состояния переведена в хирургическое отделение. В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия: инфузионная, дезинтоксикационная, коррекция водно-электролитных нарушений, антибактериальная, анальгетическая. На 9-е сутки выполнена холангиография, через дренаж Кера, по результатам которой дефектов наполнения в желчных протоках не выявлено, пассаж контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку не нарушен, своевременный (рисунок 55).Начата тренировка дренажа Кера, после чего дренаж Кера удален на 13-е сутки после операции.
На 16-е сутки после операции больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, кровопотеря – 250 мл. Лабораторные показатели при выписке из стационара представлены в таблице 12.
Данный клинический пример демонстрирует, что при применении лапаротомного метода хирургического лечения в случае невозможности применения миниинвазивного эндоскопического транспапиллярного метода лечения отмечался длительный послеоперационный койко-день, объемная интраоперационная кровопотеря и длительная реабилитация больного в послеоперационном периоде.
Сравнительный анализ лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом с механической желтухой, с применением парно-сопряженного метода отбора
С целью корректной оценки эффективности антеградного рентгенинтервенционного метода хирургического лечения холангиолитиаза в сравнении с эндоскопическим ретроградным транспапиллярным методом и холедохотомическими вмешательствами из лапаротомного доступа был применен парно-сопряженный метод отбора. Из каждой клинической группы были отобраны по 25 больных. Больным исследуемой группы соответствовала «пара-копия» из контрольных групп по следующим параметрам: возраст, длительность желтухи на догоспитальном этапе, уровень гипербилирубинемии, размер конкремента.
В первой клинической группе были отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 87 лет, средний – 67,5±9,0 лет, уровень билирубинемии от 21,7 до 328,0 мкмоль/л, средний 98,7 мкмоль/л, длительность желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 суток, средняя – 6,5 суток, размер конкремента от 5 до 30 мм, средний – 13 мм.
Во второй клинической группе были отобраны 25 больных в возрасте от 53 до 86 лет, средний – 67,4±9,0 лет, уровень билирубинемии от 23,7 до 317,0 мкмоль/л, средний 97,4 мкмоль/л, длительность желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 16 суток, средняя – 6,4 суток, размер конкремента от 4 до 26 мм, средний – 13 мм.
В третьей клинической группе были отобраны 25 больных в возрасте от 51 до 88 лет, средний – 67,4±10,0 лет (рисунок 70), уровень билирубинемии от 22,6 до 300,0 мкмоль/л, средний 90,5 мкмоль/л (рисунок 71), длительность желтухи на догоспитальном этапе от 1 до 18 суток, средняя – 6,5 суток (рисунок 72), размер конкремента от 5 до 30 мм, средний – 13 мм (рисунок 73).
Как видно из графиков, представленных на рисунках 70, 71, 72, 73, сравниваемые группы сопоставимы по параметрам возраста, уровня гипербилирубинемии, длительности желтухи на догоспитальном этапе, размерам конкрементов, а следовательно – репрезентативны (р 0,05).
Анализ результатов лечения проводился с использованием непараметрического метода статистики, с целью оценки достоверности различий результатов сравниваемых параметров был применен критерий Колмогорова-Смирнова.
При анализе лечения наименьшая средняя продолжительность операции отмечалась во второй клинической группе и составила 53 мин., наибольшая – в третьей – 156 мин., в первой клинической группе продолжительность операции составила 80 мин. (рисунок 74).
Из графика на рисунке 74 видно, что продолжительность операции в первой и второй клинических группах меньше, чем в третьей, при этом в первой и второй группах она сопоставима, однако медиана продолжительности операции во второй клинической группе меньше, чем в первой. Согласно статистическим расчетам, критерий Колмогорова-Смирнова () для первой и второй клинических групп равен 2,4, что больше, чем критическое значение 0,05=1,36, следовательно, продолжительность операции в первой клинической группе больше, чем во второй (p 0,05), критерий Колмогорова-Смирнова для первой и третьей клинических групп =2,98, что больше, чем критическое значение0,05=1,36, можно сделать вывод, что продолжительность операции в первой клинической группе значимо меньше, чем в третьей (p 0,05) (таблица 15, таблица 16, таблица 17, приложение 2).
Средний объем кровопотери в первой клинической группе составил 16 мл, во второй – 6 мл, в третьей – 110 мл(рисунок 75).Как видно из графика на рисунке 75, объем кровопотери в первой и второй клинических группах минимальны и клинической значимости данный объем кровопотери не имеет. Кровопотеря в третьей клинической группе существенно выше по сравнению с первой и второй клиническими группами.
По результатам статистических расчетов, вычисленный критерий Колмогорова-Смирнова для первой и второй клинических групп =2,26, что больше, чем критическое значение 0,05=1,36, следовательно, объем интраоперационной кровопотери в первой клинической группе больше, чем во второй (p 0,05), для первой и третьей клинических групп =3,26, что больше, чем критическое значение 0,05=1,36, в связи с чем можно сделать вывод, что объем интраоперационной кровопотери в первой клинической группе значимо меньше, чем в третьей (p 0,05) (таблица 18, таблица 19, таблица 20 приложение 2).
Средние сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии в первой клинической группе составили соответственно 11 и 1 суток; во второй – 9 и 1 суток; в третьей – 18 и 3 суток. Максимальные сроки наблюдались в третьей клинической группе, что было связано с объемом операционной травмы, на фоне которой наблюдались нарушение в системе гомеостаза, требующее дополнительной коррекции, и увеличивающей длительность послеоперационной реабилитации (рисунок 76, 77).
Из графика, представленного на рисунке 76, видно, что сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в третьей клинической группе значительно больше, чем в первой и второй клинических группах. В первой и второй клинических группах практически одинаковы.
По результатам статистических расчетов, вычисленный критерий Колмогорова-Смирнова для первой и второй клинических групп =0,42 не превышает критическое значение 0,05=1,36, следовательно, статистические различия продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в первой и второй клинических группах отсутсвуют, для первой и третьей клинических групп =1,97, что превышает критическое значение 0,05=1,36, в связи с чем можно сделать вывод, что продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в первой клинической группе значимо меньше, чем в третьей (p 0,05) (таблица 21,таблица 22, таблица 23 приложение 2).
Из графика, представленного на рисунке 77, видно, что сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в третьей клинической группе больше, чем в первой и второй. Минимальные сроки отмечены во второй клинической группе. При этом существенного статистического различия между первой и второй клиническими группами нет.
По результатам статистических расчетов, вычисленный критерий Колмогорова-Смирнова для первой и второй клинических групп =0,86, что меньше, чем критическое значение 0,05=1,36, следовательно, статистические различия в продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде больных первой и второй клинических групп отсутствуют, для первой и третьей клинических групп =1,84, что больше, чем критическое значение 0,05=1,36, в связи с чем можно сделать вывод, что продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в первой клинической группе значимо меньше, чем в третьей (p 0,05) (таблица 24, таблица 25, таблица 26 приложение 2).
В первой клинической группе было зафиксировано 2 осложнения (гематома подпеченочного пространства и панкреонекроз), что составило 8 %. Во второй клинической группе отмечены 3 осложнения (острый панкреатит, кровотечение из зоны ЭПСТ, вклинение корзинки Дормиа с конкрементом в нижней трети холедоха), что составило 12 %. В третьей группе было 4 осложнения (декомпенсация печеночно-почечной с явлениями полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у 2 больных, нагноение послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны с эвентрацией петель кишечника), что составило 16 %.
Меньшее количество осложнений наблюдалось в первой клинической группе. Самый высокий процент осложнений, в сравнении с другими группами, отмечен в третьей клинической группе. Наибольший процент осложнений в третьей клинической группе связан со срывом адаптивных и репаративных процессов на фоне массивной операционной травмы у больного с холемией (рисунок 78).