Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Транспапиллярные эндоскопические манипуляций их роль и осложнения (обзор литературы) 10
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 26
2.1. Дизайн исследования 26
2.2. Общая характеристика клинического материала 26
2.3. Методы исследования 33
Глава 3. Оригинальный способ лечения перфорации двенадцатиперстной кишки 37
3.1. Подробное описание оригинального способа 38
Глава 4. Хирургическое лечение больных с ПСТ ассоциированной перфорацией ДПК 45
4.1. Традиционные методики лечения перфорации ДПК 45
4.2. Двухэтапный способ хирургического лечения перфорации ДПК 49
4.2.1. Клиническое применение двухэтапного способа лечения перфорации ДПК 53
Глава 5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с ПСТ-ассоциированной перфорацией ДПК 64
5.1. Результаты традиционных методик лечения перфорации ДПК 64
5.2. Результаты двухэтапного способа лечения больных с перфорацией ДПК 72
Первый этап хирургического лечения 72
Второй этап хирургического лечения 80
5.3. Результаты применения двухэтапного способа у больных, ранее оперированных по поводу ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК 83
Глава 6. Анализ результатов хирургического лечения ПСТ ассоциированной перфорации ДПК 92
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Транспапиллярные эндоскопические манипуляций их роль и осложнения (обзор литературы)
- Подробное описание оригинального способа
- Результаты традиционных методик лечения перфорации ДПК
- Анализ результатов хирургического лечения ПСТ ассоциированной перфорации ДПК
Транспапиллярные эндоскопические манипуляций их роль и осложнения (обзор литературы)
Значимость проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны определяется распространенностью и неуклонны ростом заболеваемости, многообразием клинических проявлений в связи с поздней диагностикой. За последние 30 лет почти в двое увеличилось число больных с острым и хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью. Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных. Смертность от этого вида опухолей продолжает неуклонно расти.
Ранее попытки выполнения «радикальных» оперативных вмешательств, при не разрешившейся механической желтухе любого генеза, сопровождались высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы, достигала 45-60%. Основной причиной смерти больных являлась печеночная недостаточность [10, 22].
В последующем хирургические вмешательства у таких больных на первом этапе стали ограничиваются лишь наружной декомпрессией желчных протоков. И только после ликвидации явлений печеночной недостаточности выполнялись повторные операции в полном объеме.
Неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов послужили толчком к разработке в 70-80-х годах прошлого столетия новых на тот момент, малоинвазивных эндобилиарных вмешательств, направленных не только на декомпрессию билиарного тракта, но и в ряде случаев дающих возможность обойтись без «большого» хирургического вмешательства [10, 41, 50].
Впервые о возможности выполнения эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков и протока поджелудочной железы было сообщено в 1968 г W.S. McCune с соавторами. В1973 году, независимо друг от друга M. Ciassen и L. Demling в ФРГ, а также K.Kawai с соавторами в Японии выполнили первую эндоскопическую папиллосфинктеротомию [61, 69]. Safrani L. в 1978 г. впервые произвел удаление вклиненного в терминальном отделе общего желчного протока камня путем эндоскопического рассечения Фатерова сосочка [77]. В нашей стране впервые эндоскопическую папиллотомию в 1976 г. произвел Благовидов Д.Ф. в институте хирургии им. А.В. Вишневского, а затем в 1977 г. проф. Ю.М. Панцырев [15, 41, 50].
Изначально эндоскопическая папиллотомия рассматривалась ограниченно как спасительная альтернатива открытому оперативному вмешательству у больных с механической желтухой обусловленной резидуальным холедохолитиазом в сочетании с высоким хирургическим риском. Вскоре исследователи пришли к заключению, что эндоскопические транспапиллярные операции могут иметь более широкое распространение. Клинический опыт показал, что ЭПСТ, в функциональном отношении не уступает «открытой» трансдуоденальной папиллотомии, но при этом обладает рядом преимуществ [8, 15, 42, 61].
Благодаря работам Demling и Classen в Германии, K. Kawai в Японии, а в нашей стране Д.В. Благовидова, А.С. Балалыкина, Ю.М. Панцырева, малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний ГПБЗ стали популярны и получили широкое распространение [3, 8, 42, 61, 69].
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили значительно улучшить результаты лечения больных с патологией ГПБЗ и в настоящее время стали «золотым стандартом» в диагностике и лечении патологии отягощенной синдромом билиарной гипертензии и механической желтухи [31, 32, 33, 67]. Помощь больным с синдромом механической желтухи в настоящее время практически стала отдельной составной частью абдоминальной хирургии, со своими специальными тактическими подходами как в диагностике, так и в лечении [6, 9, 24].
Подробное описание оригинального способа
По стандартной методике выполняют срединную лапаротомию и последующую за ней ревизию органов брюшной полости. Зону ранения задней стенки ДПК отграничивают от брюшной полости салфетками с антисептиками. Через дуоденотомическое отверстие в области нисходящей ветви ДПК выполняют ревизию БДС с уточнением степени его ранения, глубины и размеров перфорации стенки ДПК. Синтетической нерассасывающейся нитью 3/0 через все слои стенки ДПК осуществляют ушивание БДС и перфорации с захватом подлежащих к ДПК тканей (рис. 3.1.1).
После мобилизации ОЖП его пересекают в нижней трети максимально близко к ПЖ. В проксимальную культю ОЖП на 3-4 см вводят силиконовый дренаж диаметром, соответствующим диаметру протока. С целью предотвращения попадания желчи в брюшную полость дренаж фиксируют к стенке протока кисетным швом. Дистальную культю ОЖП перевязывают лигатурой (рис. 3.1.2).
ПЖ в области перешейка пересекают. Панкреатический проток дистальной и проксимальной культи ПЖ дренируют. Для этого используют либо силиконовый Т-образный дренаж с коническими браншами, как представлено на рисунке 3.1.2, либо при его отсутствии применяют два тонких силиконовых дренажа, которые вводят в ПП раздельно.
Особенностями Т-образного дренажа являются его одноканальность и наличие двух симметричных конических бранш (рис. 3.1.2, позиции «а» и «б»), соединенных с перпендикулярно расположенной к ним трубкой (рис. 3.1.2, позиция «в»), при этом диаметр бранш уменьшается от центра к концам в два раза. Данная конструкция обеспечивает универсальность Т-образного дренажа (не требуется подбор соответствия диаметра дренажной трубки просвету ПП), простоту его постановки. Посредством Т-образного дренажа производится герметичное дренирование ПП, кроме того в ходе формирования панкреатического свища образуется один свищевой ход, что исключает необходимость в последующем раздельно накладывать соустье между желудком проксимальной и дистальной фистулами. Для решения задачи по отведению панкреатического сока и соблюдения условия герметичности протоковой системы ПЖ в нашей практике диаметр каждой из бранш на концах составил 4 мм, в центре – 8 мм.
После размещения дренажей в ПП их фиксируют к стенке протока кисетным швом, достигая тем самым дополнительной герметичности протоковой системы. Раны культей поджелудочной железы ушивают одиночными узловыми швами.
После формирования всех стом, свободный конец дренажа ОЖП и свободный конец Т-образного дренажа (или дренажей ПП проксимальной и дистальной культей ПЖ) выводят на кожу через проколы передней брюшной стенки. Дренажи через тройники собирают в единую систему, посредством которой через НИЗ, осуществляют возврат желчи и панкреатического сока в ЖКТ (рис. 3.1.3).
Первый этап хирургического лечения перфорации задней стенки ДПК завершают дуоденорафией, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием операционной раны.
После полного купирования явлений абдоминального сепсиса и флегмоны забрюшинного пространства, организации соединительнотканного каркаса вокруг силиконовых дренажей, находящихся в просвете желчного и панкреатического протоков, через 1,5-3,0 месяца приступают ко второму – реконструктивному этапу лечения.
Выполняют срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Систему возврата желчи и панкреатического сока разбирают. Из окружающих тканей выделяют желчную фистулу проксимальной культи ОЖП и панкреатический свищ, их отсекают от передней брюшной стенки.
После обработки культи ОЖП до здоровых тканей дренаж из него удаляют. ДПК сопоставляют с культей ОЖП, выполняют дуоденотомию диаметром, сопоставимым с наружным диаметром ОЖП. Осуществляют реконструкцию желчных путей, наложением однорядного ХДА по типу «конец в бок» (рис. 3.1.4).
Мобилизованный панкреатический свищ сопоставляют с вентральной поверхностью желудка, фистулу укорачивают до нужной длины, при этом дренаж, находящийся в ее просвете обрезают, оставляя небольшую часть (0,5-1,0 см) над отсеченным краем свища. Выполняют гастротомию с диаметром отверстия, соответствующим наружному диаметру
Находящийся в просвете панкреатического свища поджелудочной железы дренаж является своего рода каркасом, который не только облегчает формирование соустья, но и препятствует его деформации, как во время операции, так и после нее. В послеоперационном периоде на 30-40 сутки дренаж удаляют эндоскопически.
Следующим шагом 2-3 лигатурами, проведенными через серозную оболочку стенки желудка по обе стороны в 3-4 мм от стенки свища, создают дупликатуру стенки желудка путем последовательного завязывания нитей (рис. 3.1.5). Посредством дупликатуры укрепляют ПФГА. Этим завершают реконструктивный этап операции (рис. 3.1.6).
В конце операции производят ревизию брюшной полости, ее дренирование и послойное ушивание послеоперационной раны.
Результаты традиционных методик лечения перфорации ДПК
На проведение оперативного вмешательства по устранению перфорации ДПК в группе пациентов, оперированных общепринятыми методиками, затрачивалась 1,58 часа (1,43-2,27). Больше времени уходило на ушивание раны ДПК и формирование ХЕА (2,43 ч; 2,25-2,45), меньше времени требовалось для закрытия дефекта стенки ДПК и формирования ХДА (1,55 ч; 1,35-2,27). Все оперативные вмешательства были проведены без технических трудностей и интраоперационных осложнений.
После операции, в течение всего времени наблюдения за пациентами, осуществляли динамический контроль соматического и лабораторного статуса. Особое внимание обращали на динамику объема и характер выделяемого по дренажам брюшной полости экссудата, температурную реакцию организма пациентов, их гемодинамические показатели.
С первых суток после операции всем без исключения больным проводили коррекцию гомеостаза, с применением электролитных растворов, и мощную антибактериальную терапию, учитывая септическое состояние пациентов. На фоне проводимой интенсивной терапии, показатели ответной реакции организма на внутрибрюшную инфекцию, такие как лейкоциты и ПКТ имели тенденцию к снижению в течение первых 15 суток послеоперационного периода. Несколько лучше выглядела ситуация у пациентов, оперативное лечение которых было проведено при диагностике ранения стенки ДПК до 24 часов (табл. 5.1.1. и 5.1.2).
При оценке результатов анальгетической терапии (в том числе препаратами наркотического ряда) было установлено, что у 66,7% больных, диагноз которым был выставлен в течение 24 часов с момента ранения ДПК, терапия ненаркотическими анальгетиками проводилась не более 5-ти суток (3,50; 2,00-5,00). При сроках операции свыше 24 часов с момента ранения ДПК 57,1% больных нуждались в обезболивании препаратами ненаркотического ряда более 5-ти суток (5,00; 4,00-6,00). Несмотря на межгрупповое долевое различие, полученные данные оказались статистически не значимыми (p=0,095).
Статистически значимым оказалось различие в показателе назначения наркотических препаратов. У 83,3% пациентов группы с «досуточной» диагностикой перфорации наркотические анальгетики вводились лишь в течение первых 3-х суток (2,00; 1,25-2,00), тогда как после операции в случае «поздней» диагностики 71,4% больных получали наркотики свыше 3-х суток (4,00; 2,00-5,00) (p=0,037).
Длительность введения анальгетиков наркотического ряда в группе пациентов с «поздней» диагностикой перфорации объяснялась более тяжелым течением имевшего место после дренирования постманипуляционного панкреатита, продолжающегося деструкцией ПЖ после открытой операции (табл. 5.1.3).
В послеоперационном периоде статистически значимые различия были выявлены в ходе оценки показателей белкового обмена. При имеющейся общей тенденции к снижению уровня креатинина, в течение 2-х недель после операции среди пациентов группы с «досуточной» диагностикой перфорации, уровень креатинина колебался от 97,7 до 155,0 mkmol/l (121,32±18,68). В группе больных с «поздней» диагностикой перфорации диапазон колебаний находился в интервале от 131,0 до 176,0 mkmol/l (150,81±18,84) (p=0,004). Динамика креатинина в различные сроки послеоперационного периода отражена в таблице 5.1.4.
Среди оперированных больных, диагноз которым был выставлен в течение 24 часов с момента ранения ДПК, на протяжении 2-х недель после операции уровень мочевины находился в пределах 7,5-11,9 mmol/l (9,29±1,43). У пациентов группы «поздней» диагностики перфорации, несмотря на имеющуюся тенденцию снижения мочевины, показатели теста имели не столь выраженный разброс диапазона, – от 10,0-13,5 mmol/l (11,54±1,43), однако разница средних значений показателя в сравниваемых группах была статистически различима (p=0,004).
Такие данные свидетельствовали о более тяжелом течении послеоперационного периода у больных с «запущенной» клиникой перфорации ДПК, имевших не только проявления внутрибрюшной «катастрофы», но и недостаточность органов и систем организма. Несмотря на имевшие место различия в лабораторных тестах, сравнительная оценка физикальных данных, приведенных в таблице 5.1.6, не выявила статистически значимых различий.
Одним из достоверных показателей благополучного течения послеоперационного периода, на наш взгляд, является объем выделяемого по дренажам брюшной полости экссудата.
При оценке динамики количества раневого экссудата, было установлено, что в группе больных, оперированных в ранние сроки диагностики перфорации ДПК, средний его объем в течение 10 дней после операции составил 318,20±63,97 мл (от 211,7 до 398,3). В эти же сроки у пациентов второй группы (с «поздней» диагностикой перфорации) объем экссудата достигал 596,7 мл (384,36±143,21) (рис. 5.1.1).
Следует отметить, что объем отделяемого по дренажам брюшной полости напрямую определяла возникающая в послеоперационном периоде несостоятельность анастомозов, формируемых в ходе операции (r=0,532; p=0,019), что и было подтверждением возникновения данного осложнения. Слабая корреляционная связь наблюдалась между фактом развития несостоятельности анастомозов и сроками диагностики перфорации ДПК (r= – 0,519; p=0,023).
Всего осложненное течение послеоперационного периода среди больных, оперированных в объеме традиционных реконструктивных вмешательств, зарегистрировано в 13 случаях (68,4%), 7 из них среди пациентов с «поздней» диагностикой перфорации (100,0%) (табл. 5.1.7).
Симптоматическая и медикаментозная терапия, направленная на купирование возникших в послеоперационном периоде осложнений была проведена 52,6% больным (10 наблюдений), в 2 случаях (10,5%) к терапии подключали эфферентные методики лечения. В 7 наблюдениях (36,8%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство.
Причинами смерти 4 больных (21,1%) были гнойно-септические осложнения – абдоминальный сепсис и флегмона забрюшинного пространства, повлекшие за собой СПОН. Все эти пациенты были из группы больных, кому диагноз перфорации выставлялся свыше 24 часов после проведения ПСТ.
Оставшиеся в живых 15 человек, представленной в этом разделе работы группы, были выписаны на 35 сутки (27,0-38,0) после стабилизации их состояния. Как уже отмечалось, 7 из них перешли на последующие этапы хирургического лечения, для 8 человек (42,1%), выполненные операции стали окончательным вариантом лечения.
Анализ результатов хирургического лечения ПСТ ассоциированной перфорации ДПК
В предыдущих главах диссертации были подробно представлены клинический материал и непосредственные результаты методик лечения ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК. Данная глава обобщит результаты проделанной работы, что позволит оценить результаты применения оригинальной и традиционных методик на разных этапах лечения больных.
Напомню, что из 33 пациентов на первом этапе лечения перфорации ДПК оригинальная методика была использована нами у 14 больных (42,2%), из них 2 человека оперировано при сроках диагностики перфорации менее 24 часов, а 12 – спустя 24 часа с момента выставления диагноза. Традиционные реконструктивные способы мы применили у 19 пациентов (57,6%), из которых 12 (36,4%) перенесли вмешательство в течение суток с момента проведения ПСТ, а 7 человек (21,2%) были оперированы через 24 часа.
Второй и третий этап лечения были проведены с использованием только оригинального метода. Из 19 больных, перешедших на второй этап хирургического лечения перфорации ДПК, оригинальный способ с его реконструктивным этапом (в качестве плановой операции) применили у 12 больных (63,2%). Группу пациентов из 7 человек (36,8%) составили те, у которых оригинальная методика (с ее разобщающим этапом) применялась на втором этапе лечения в качестве срочной операции при возникновении после традиционных операций несостоятельности швов ДПК. Необходимость трехэтапного лечения возникла у 5 пациентов. Все больные этой группы относились к числу лиц, имевших гнойные осложнения после первого этапа лечения, у которых вторым этапом выполнялась разобщающая операция по оригинальной методике, а на третьем этапе осуществлялась реконструкция ЖКТ. Таким образом, у 33 больных было проведено 57 оперативных вмешательств. На разных этапах хирургического лечения ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК завершили лечение с положительным результатом 25 человек, 8 пациентов умерло.
При оценке основных лабораторных показателей на всех этапах лечения статистически значимое различие было отмечено у таких показателей как -амилаза и креатинин (табл. 6.1).
Имевшие место различия объяснялись более тяжелым течением послеоперационного периода у больных, перенесших традиционное вмешательство на первом этапе, ввиду развития у большинства из них (57,9%) несостоятельности швов ДПК, повлекшей за собой прогрессирование воспалительных изменений в поджелудочной железе и сепсиса. В то же время среди пациентов, оперированных по оригинальной методике, активно протекающий гнойно-воспалительный процесс брюшной полости и забрюшинного пространства так же являлся причиной изменений лабораторных показателей, хотя они были не столь выражены. Объяснением этому, в первую очередь, были сроки проведения оригинальной методики, определявшие степень выраженности воспалительных изменений в организме больных, и меньшее число гнойных осложнений на последующих этапах лечения больных. Тем не менее, схожесть клиники абдоминального сепсиса определяло системный воспалительный ответ организма, который был одинаковым у пациентов обеих групп.
В ходе сравнительной оценки ряда физикальных показателей пациентов, статистически значимое различие имело место лишь у показателя объема экссудации из дренажей брюшной полости (табл. 6.2). Причиной такого различия, на наш взгляд, была несостоятельность швов ДПК, возникавшая у больных при традиционных операциях и, как следствие, приводившая к увеличению объемов отделяемого экссудата из дренажей брюшной полости.
Отсутствие статистически значимого различия показателя температурной реакции организма пациентов, подтверждало наше предположение о схожести клинического течения перфорации ДПК в послеоперационном периоде у всех больных, не зависимо от способа хирургического лечения, что соотносилось с данными ряда лабораторных показателей.
Как видно из данных таблицы 6.2 сроки появления перистальтики, начала приема больными жидкости и пищи при оригинальной методике лечения несколько превосходили аналогичные показатели пациентов из группы традиционных методов устранения перфорации ДПК. Объяснением такого различия был факт повторного хирургического вмешательства у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода при традиционных операциях (переход больных в группу пациентов с оригинальной методикой лечения) и, как следствие, более поздней нормализацией работы ЖКТ.
Безусловно, развитие осложнений и повторное хирургическое вмешательство определяли схемы назначаемых антибактериальных препаратов, длительность корригирующей гомеостаз терапии, необходимость проведения экстракорпоральных методов детоксикации и сроки анальгетической терапии.
В режиме моно профилактики препаратами широкого спектра действия антибактериальная терапия проводилась только при отсутствии осложнений или минимальном их проявлении. В случае развития ССВР, как в группе оригинального лечения перфорации, так и в группе традиционных методик, к терапии сразу подключали трех- и более компонентную схему с введением препаратов резерва. Статистический анализ не выявил значимых различий в схемах назначаемых антибиотиков (p=0,982), их дозировках (p=0,604) и длительности назначения (p=0,711), что также подтверждало схожесть клинического течения послеоперационного периода у больных обеих групп.
Длительность и объемы инфузионной терапии, которая начиналась уже в операционной, определяли степень и выраженность водно-электролитных нарушений. Начав больные энтерально принимать жидкость, мы старались в течение ближайших 2-х суток сократить инфузионную нагрузку. В среднем инфузионная терапия при оргинальной методике лечения перфорации на первом этапе проводилась 10,13±3,07 суток, на реконструктивном этапе – 8,51±1,02 дня. При использовании традиционных методик оперирования больных, в случае благоприятного течения послеоперационного периода, средний показатель длительности внутривенного введения препаратов составил 9,67±2,62 суток. Таким образом, на начальных этапах лечения больных статистически значимых различий в длительности инфузионной терапии мы не выявили (p=0,820).
Говоря о длительности приема больными обезболивающих препаратов на разных этапах лечения, отмечу, что статистически значимых различий мы не выявили. Средний показатель назначения ННА при традиционных реконструкциях составил 4,16±1,68 дня, при использовании оригинальной методики – 5,00±1,57 дней (p=0,149). Наркотические анальгетики пациенты из группы традиционных методик ликвидации перфорации получали в среднем 2,74±1,59 дня, а при оригинальной методике – 2,93±1,27 дня (p=0,703).
Результативность использованных нами методик лечения больных с ранением стенки ДПК определяли не только лабораторные исследования и данные физикального обследования, но и возникавшие после каждого этапа хирургического лечения осложнения.
Из общего числа оперированных больных, осложненным течение послеоперационного периода на разных этапах лечения было у 15 пациентов (45,5%): 9 (42,9%) наблюдений из группы оригинального метода лечения и 6 (50,0%) человек с общепринятыми реконструктивными операциями. При этом большее число пациентов, имевших осложнения в послеоперационном периоде, соотносилось с группой больных, у которых диагноз перфорации ДПК выставлялся спустя 24 часа с момента проведения ТПЭМ (52,6% – 10 больных).
Из всех возникших осложнений существенное влияние на исход лечения оказали те, которые повлекли за собой смерть больных. Из 8 умерших пациентов непосредственной причиной смерти в 62,5% случаев были гнойные осложнения на фоне несостоятельности швов ДПК и ХС, в 25,0% – СПОН, в 12,5% случаев – аррозивное внутрибрюшное кровотечение.