Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕЙ. Повреждения; кисти занимают по частоте' одно ' из первых мест' в общей структура 'травматизма ( И. Матев, С. Банков,1931; М.Г. Дивакоз с соавт. ,1986; L. Mil- ford,1986; D.P. Green,1983 ).
Удельный вес повреждений кисти от всех тразм опорно-двигательного аппарата составляет 21 - 59 X ( И.Г. "Гришин с - соавт. ,198б;Е.В. Усолъцева с соавт. ,1986; Г.В. Гайко, В'.Я. Гайно-вич, 1992 ). 35з них 55- 88 X прщодятся ка открытые повреждения ( В.Н. Блохин, 1975; З.Ф. Нельзина, 1980 ). Как правило, травмам подвергаются лпди трудоспособного зограста, и поврехнения носят ^ тяжелый характер, приводя в 17 - 43 % случаев к инвалидности ( В.П. Сяопинов,1985; СМ. Куравлев с соавт.,1SS5; A.S. Cancel 1, 1985 и.др.). В связи с этим реабилитация больные с последствиями травм ккстя имеет большое социально-экономическое значение.
Постоянно нарастающий удельный вес ожогов кисти в структуре термической травки - от 30 до'40 '%' ( B.C. Ви?.реев, В.М. Бурмистров, 197*5; В. К. Сологуб, В. В. Юденич, 1976 ) - и большой процент инвалидности при этом поралений - от 23 до 52 %. ( Л.Н. Коваленко, 1931; В.В. Азолсв с соавт., 1985 ) ставят разработку проблемы лечения последствий ожоговой травмы как в мир- , ное, так ив военное время на'одно из первых мест.
Наиболее тяжелыми являются повреждения кисти, сопровождал^ шиєся ебширкшш дефектами покровных тканей - кожи и подкожной клетчатки с обнажением или деструкцией функциональных структур. Лишенные покровов сухожилия, нервы, суставы либо некротизируют-ся, либо вовлекаются в рубцовый процесс яастольет, что теряют способность нормально функционировать из-за гягельк нарушений двигательной и чувствительной функции кисти. Пгресадка кожи в
таких случаях безуспешна в связи с тем, что кожные трансплантаты срастаются с подлежзіцши'анатошіческими структурами, сморщивают-' ся, изъязвлялся ( А.И. Крупаткин, 1993; Г.Д. Никитин, С.А. Лин-ник, 1994; D.C.C. Chuand et al., 1989 ).
Необходимым вмешательством в таких случаях4', является еосссз-даняе полноценного кожно-жирового слоя. При дефектах функциональных структур после восстановительных операций также требуется укрытие их полноценньм кожно-жировьш покровом, без чего невозможно функционирование реконструированной кисти. Кроме того, своевременное восстановление полноценного покрова предупреидаэт развитие инфекции, образование рубцовой ткани, что в результате позволяет сохранить поврежденные пальцы и кисти. В более поздние сроки . после, травы наличие полноценна восстановленных мягких тканей- создает условия для проведения реконструктивных вмешательств с целью повышения функциональных возможностей кисти ( Б.С. Салих-баез, 198S;' S.A. Брігауя",1992; А.'А- Лазарев, В.Б. Германов, 1994; E.Freedlander et al.,1986; D.P. Green, 1988 ).
Несмотря на определенные достижения в лечении повреждений киста с дефектами тканей, эта проблема продолжает оставаться сложной и требует дифференцированного применения методов пластики с учетом многообразия поражений кисти.
При анализе специальной литературы выявлено, что до настоящего времени преобладает мнение о необходимости многоэтапного лечения дефектов тканей, кисти и большинство работ посвящено многоэтапному хирургическому лечению, дефектов тканей кисти. Лишь отдельные сообщения, основанные на небольшом клиническом материале, касайся одномоментной лоскутной пластики покровных тканей кисти и пальпеЕ и реконструкции функциональных анатоми-
ческих структур - сухожилий, сосудов, нервов, костного скелета кисти '( И.Г. Гришин с соавт., І991;' Д.А. Акинделе, '1993;'" И.Б. Гончаренко с соавт.-, 1993; А.М.Боровиков с соавт., 1994; J.C. Giiraberteon et al., 1988 ); не учитывается комплекс вопросов, связанных с многообразием и многокомповентнсстью повреждений ( острая механическая травма, ожоги, их последствия с потерей мягких тканей, повреждения анатомических структур, отчлене-ния кисти и пальцев ).
Таким образом, большое количества тяжелых повреждений кисти и высокая инвалидность, сложность' и социальная значимость восстановления функции кисти определяют научную и практическую ценность данной проблемы.
В связи с -вышеизложенным , в нашей работе поставлены следующие цель и задачи:
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов хирургического лечения и 'реабилитации больных с дефектам тканей кисти путем усовершенствования существующих методов пластики и разработки способов одномоментной ликвидации дефектов мягких тканей и реконструкции функциональных анатомических структур. ЗАДАЧИ ИСОЛЕДОШШНЯ:
-
Изучить возможности пластики несвободным паховым лоскутом дефектов мягких тканей при острых травмах кисти. Усовершенство-" вать методику тренировки питающей' ножки несвободного-пахового лоскута.
-
Разработать способ одномоментного хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг пальцев кисти.
-
Изучить возможности пластики несвободным паховым лоскутом при дефектах мягких тканей всей кисти и - отдельных пальцев
вследствие механических травм и ожогов, с целью ликвидации дефектов коэшо-жироЕрго_слоя с одновременной реконструкцией разги-бательного сухожильного аппарата.
-
Определить.возможности применения микрохирургического метода операции при острых травмах кисти, включая атчденения, и их последствиях.
-
Провести анализ результатов.операций и дать рекомендации по выбору наиболее аффективных методов пластики дефектен тканей кисти.
1. Доказаны больше возможности пластики несвободным паховым
'лоскутом дефектов мягких тканей, 'а также разработан способ одно
моментной лоскутной пластики дефектов мягких тканей и реконс
трукции функционально важных анатомических струкур при острых
травмах кисти! Предложена оригинальная более эффективная мето
дика тренироЕки питающей ножки несвободного пахового лоскута.
-
Разработан способ одномоментного хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг пальцев кисти
-
Показаны'широкие возможности пластики несвободным паховым лоскутом при дефектах мягких тканей всей кисти и отдельных пальцев при последствиях глубоких ожогов, обеспечивающие ликвидацию дефектов кокш-зк-ірового слоя с одновременной реконструкцией разгибательного сухожильного аппарата кисти.
-
Определены, возможности ' и показана, эффективность, применет ния микрохирургического метода операции при острых травмах кисти, включая отчленения, и их последствиях.
-
Результаты исследований показали высокую эффективность
- s -
предложенных операций и даны рекомендации по" выбору наиболее эффективных методов пластики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Пластика несвободным паховым лоскутом позволяет восполнить дефект мягких тканей и создать условия для одновременного проведения других реконструктивных операций при острой травме кисти, устранить дефект мягких тканей отдельных пальцев и всей кисти при последствиях ожогов, а также ликвидировать дефект кожно-жирового слоя при реконструкции сухожильного рззгибательного аппарата пальцев кисти, что существенно улучшает результаты лечения.
Разработанная методика ускоренной тренировки . дает возможность провести отсечение питающей ножки несвободного пахового лоскута и окончательную' пластику . на 10-12 день вместо 20-30 дней, как обычно, -избежать длительной иммобилизации конечности, а также повысить устойчивость лоскута к инфекции. Все это позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и время нетрудоспособности.
Предложенный метод хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг дает возможность сохранить палец при полном скальпировании и скелетизировании, а в случае утраты воссоздать новый палец. При тотальных циркулярных некрозах метких тканей пальцев применение пахового лоскута позволяет сохранить их, когда казалось бы 'неминуема ампутация.
Способ одномоментной лоскутной пластики дефектов мягких тка-ней и реконструкции функционально важных анатомических структур позволяет за одну операцию завершить восстановительное лечение, которое обычно бывает многоэтапным и .может растягиваться на
срок от 1 до 12 месяцев и более.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановитедіньк операций при ликвидации
дефектов тканей кисти применяются в отделении восстановительной
ч и пластической хирургии Института хирургии им. А-.В. Вишневского
РАМН и е Республиканской клинической больнице км Н.И.Пирогова
( Ашгабат ).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А.В. Винневского РАМН 27.12.,-1994 г.
Материалы работы доложены на научно-практической конференции
хирургов и травматологов " Вопросы неотложной хирургии и травма
тологии " ( Ашхабад, 1989 ), на Первом Всесоюзном симпозиуме"
Восстановительная хирургия посдеожэговьк Рубцовых " деформаций "
( Москва, 1390 ), на научной конференции " Актуальные вопросы
. хирургии кисти " ( Киев, '1991'),' на Первой Республиканской'кон
ференции коыбустиолсгоЕ Узбекистана ( Ташкент, 199S ), на меж
дународной конференции " Пластическая хирургия при смогах и ра-
нах " ( Москва, 1994 ). .. .
ПУБЛИКАЩШ. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, отрадащих ее содержание. Имеются 4 рационализаторских предложения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на стра
ницах машинописи, состоит, из введения, 5 глав, заключения,выво
дов, практических рекомендаций и указателя литературы, Еключаш-
-. ^ щего источников,в ток числе 122 отечественных и 106 зарубежных
авторов. Текст иллвстрирован 20 таблицами, 12В рисунками.