Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Хирургическая тактика и техника операций при дефектах и деформациях периорбитальной области
3.1. Общие принципы хирургического лечения дефектов и
деформаций периорбитальной области 43
3.2. Хирургическая тактика при стягивающих рубцовых деформациях век 45
3.3. Хирургическая тактика при устранении эктропионов 49
3.4. Хирургическая тактика при приобретённых образованиях периорбитальной области 66
3.5. Хирургическая тактика при дефектах покровных тканей периорбитальной области 69
3.6. Хирургическое лечение колобомы века 74
3.7. Хирургическое лечение птоза верхнего века 77
3.8. Хирургическое лечение эпикантуса 80
3.9. Хирургическое лечение врождённых образований 82
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с дефектами и деформациями периорбитальной области 86
4.1. Критерии оценки результатов лечения. Ближайшие и отдалённые результаты лечения 86
Заключение 106
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Хирургическая тактика при стягивающих рубцовых деформациях век
- Хирургическая тактика при приобретённых образованиях периорбитальной области
- Хирургическое лечение птоза верхнего века
- Хирургическое лечение врождённых образований
Хирургическая тактика при стягивающих рубцовых деформациях век
При устранении дефектов и деформаций периорбитальной области как приобретённого, так и врождённого характера следовали единым принципам, обеспечивающим восстановление защитной функции. Трёхмерная микроанатомия тканей окологлазничной области, состоящая из сократительного аппарата век, сухожилия и вогнутости медиального угла глазной щели, канальцевой системы и слёзного мешка, при оперативных вмешательствах требует использования оптического увеличения, прецизионной техники, тонкого шовного материала и знаний основ местно-пластических и эстетических операций на лице. Несмотря на единую технику, тактика оперативных вмешательств зависела от локализации, глубины и распространённости дефектов и деформаций. Учитывая психоэмоциональное напряжение больного, чаще всего предпочитали общий наркоз. Для предупреждения высыхания роговую оболочку смазывали глазной мазью.
В зависимости от вида деформаций и дефектов периорбитальной области, степени тяжести анатомических, функциональных и эстетических нарушений, характера и распространённости рубцов и обширности, имеющихся дефектов, применялись различные способы оперативных вмешательств. При этом учитывали неподвижные структуры, которые нельзя искажать или подвергать натяжению, и, напротив, легкодоступные области вокруг деформации и дефекта, имеющие достаточную растяжимость и позволяющие мобилизовать их по направлению к дефекту. Виды применённых способов оперативных вмешательств в группе больных с приобретёнными дефектами и деформациями периорбитальной области приведены в табл. 6.
Нежная кожа век характеризуется тем, что является самой благоприятной зоной для формирования незаметного нежного рубца при правильном направлении линии разреза. Нередко в результате травм и ожогов линия рубцов проходит перпендикулярно естественным складкам или имеет звёздчатую форму, вследствие чего образуются стягивающие, резко заметные, деформирующие и затрудняющие движения век рубцы. Как правило, подобного рода деформации на первый взгляд кажутся легко устранимыми путём простого иссечения. Однако данное мнение является ошибочным, ибо при иссечении таких рубцов образуется дефицит тканей, следовательно, требуется удлинение линии рубца для предотвращения стягивания. В связи с этим, весьма важно при устранении подобных деформаций век воспользоваться способами местно-пластических операций. Целью местно-пластической операции является прирост тканей по ходу стягивающего рубца и таким образом устранение стягивания. При правильном подборе способа и грамотном чертеже схем с учётом направлений рубцов и здоровых тканей можно выкроить лоскуты, перемещением которых можно устранить стягивание рубца и добиться прибавление тканей. Так, одному пациенту с линейным стягивающим рубцом нижнего века слева был применён способ простой Z-plasty; в 3 случаях, когда имели место звездчатой формы рубцы век, прибегли к способам "butterfly" и Hirshowitz, а в одном случае с относительно обширным рубцом обеих век воспользовались схемой Limberg.
Операция начинается с инфильтрации области схемы 1% раствором лидокаина в разведении с адреналином 1:200000, далее выкраиваются лоскуты по предварительно начертанной схеме. Основные и дополнительные подвижные лоскуты поднимаются с включением в их состав собственной фасции данной области. Немаловажное значение имеет грамотная мобилизация лоскутов. Выкроенные лоскуты перемещаются на предназначенные им места. При необходимости верхушки лоскутов резецируются и накладываются кожные швы на раны. Первоначально следует наложить узловые кожные швы на углы и верхушки лоскутов и только затем по сторонам, с учётом силы натяжения по мере приближения к верхушкам лоскутов, контролируя в них капиллярную реакцию и цвет.
Из анамнеза: со слов больной в 3-х летнем возрасте в результате автоаварии получила травму лица, после первичной хирургической обработки раны образовались деформирующие, стягивающие рубцы на верхнем веке правого глаза.
При осмотре лица в области верхнего века правого глаза отмечается стягивающий рубец, продолжающийся на медиальный угол глаза, который вызывает асимметрию правой брови. Размер поперечного рубца верхнего века 5,5x0,4 см. Под местным обезболиванием по схеме "butterfly" выкроены лоскуты, медиальная кантальная связка была подшита на своё место одним узловым швом, после их мобилизации и перемещения, деформация верхнего века была устранена (рис.15). Рис. 15. Больная Н., 19 лет, со стягивающим звездчатым рубцом верхнего века справа (а,б); расположение схемы "butterfly" в области рубцовой деформации верхнего века (в,г); состояние после завершения операции - рубцы иссечены и замещены здоровой кожей (д)
Во всех случаях применённые способы местно-пластических операций позволили в один этап решить проблему стягивающих рубцов и добиться желаемого результата.
Больной С, 8 лет, и/б № 2378 поступил 27.09.2012г. с жалобами на наличие стягивающего рубца медиального угла верхнего века правого глаза, наличие отделяемого из конъюнктивы, слезотечение, чувство физиологического дискомфорта и эстетические неудобства. Со слов родителей ребёнка б мес назад в результате ДТП получил тяжёлую черепно-мозговую травму и травму мягких тканей околоорбитальной области справа. Лечился в условиях нейрохирургического отделения Национального медицинского центра. После заживления ран на правом верхнем веке образовался посттравматический стягивающий рубец. Обратились в ОРПМХ на оперативное лечение.
Общее состояние удовлетворительное, по органам и системам без особенностей. При местном осмотре отмечается асимметрия глаз из-за длинного линейного рубца медиального угла верхнего века справа. Ресничный край верхнего века медиального угла правого глаза дистопирована рубцами с точки фиксации и располагается на 3-4 мм выше обычного места. Конъюнктива верхнего века справа умеренно гипертрофирована и гиперемирована. При смыкании век верхнее веко хотя полностью прикрывает медиальный угол и закрывает склеру, рубец стягивает кожу век. Рубец подтягивает кверху ресничный край верхнего века справа. Расстояние от линии тарзуса до бровей справа 7мм, слева 17 мм. Диагноз: Рубцовая деформация медиального угла верхнего века справа.
Под ЭТН иссечён рубец медиального угла верхнего века правого глаза. Со стороны конъюнктивы края тарзуса медиального угла глаза сопоставлены и ушиты узловыми швами а/нитью полисорб 6/0 и пролен 6/0. Образовался кожный дефект формы неправильного треугольника размерами 1,7x1,3x0,7см. Для укрытия этого дефекта из медиального угла нижнего века правого глаза и носа выкроен маленький языкообразный лоскут на краниальной ножке необходимых размеров. Кожно-фасциалъный лоскут мобилизован и ротирован в сторону дефекта кожи медиального угла верхнего века, который полностью укрывает дефект. Лоскут и донорская рана ушиты узловыми швами атравматической нитью нейлон 5/0 и пролен 6/0. Участок латеральной третьи тарзуса, где отсутствовали ресницы, клиновидно резецирован, волосистые края тарзуса сближены и ушиты проленовой нитью. Рубцовая деформация верхнего века правого глаза полностью устранена местными тканями путём использования местно-пластических операций. Послеоперационное течение гладкое. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты на 6-е сут. Первичный эстетический результат удовлетворительный (рис.16).
Хирургическая тактика при приобретённых образованиях периорбитальной области
Деформации и дефекты периорбитальной области в 44 случаях привели к вывороту век (эктропион). Степень выраженности эктропиона варьировала от незначительного до резко выраженного выворота век, что имело значение при выборе метода коррекции. Кроме этого, подход к оперативному лечению эктропиона зависел от состояния окружающих тканей, т.е. обширности рубцово-изменённого процесса мягких тканей периорбитальной области. К тому же следует учесть, что после рассечения спаек и освобождения ресничного края век от рубцовых сращений образовывался дефект, размер которого значительно превышал первоначальные размеры. В целом же, хирургическая тактика устранения эктропиона основывалась на принципе "от простого к сложному".
При незначительных рубцовых выворотах век в 5 случаях нами были применены местно-пластические операции, основанные на принципах Z-plasty, преимущества которых были изложены выше.
Для иллюстрации рассмотрим клинический случай применения способа местно-пластической операции в решении этой проблемы.
Клиническое наблюдение. Больной, X, 23 года, и/б № 399, поступил с жалобами на невозможность смыкания нижнего и верхнего век из-за послеожоговых рубцов медиального угла и верхнего века левого глаза.
Из анамнеза: со слов больного в годовалом возрасте получил термический ожог, упав на горячую печь. Хотя за длительный период рубцы сформировались и созрели, всё же незначительно выворачивали края верхнего века левого глаза, чем препятствовали полному смыканию век.
При осмотре лица отмечается плоский рубец, распространяющийся на всё верхнее веко и медиальный угол левого глаза, размерами 6x3 см. Рубец отличается от окружающих тканей несколько тёмной окраской и малоэластичностъю, стягивает медиальный угол глаза и на 2-3 мм выворачивает среднюю часть верхнего века. Смыкание век неполное. Другие изменения не наблюдаются, зрительные функции не изменены.
Под местным обезболиванием по схеме "butterfly" выкроены 4 треугольных лоскута, после их перемещения устранён выворот верхнего века левого глаза (рис.17). Рис. 17. Больной X., 23 г, с незначительным рубцовым выворотом верхнего века левого глаза (а,б); расположение схемы "butterfly" в наиболее стягивающей части рубца верхнего века (в); состояние века через 4 мес после коррекции эктропиона, смыкание век полное (г)
В 6 случаях с умеренно выраженной степенью рубцового малотравматичному методу коррекции перемещению регионарных лоскутов из скулощёчной и лобной областей. Скулощёчный лоскут является поворотным перемещаемым надёжным и эстетичным лоскутом за счёт избыточной растяжимости тканей в области щеки, хотя при неправильном выкраивании может искажать крыло носа. Данную методику можно проследить на примере следующего больного. Клиническое наблюдение. Больной С, 15 лет, и/б № 414, поступил 09.04.2001 года с жалобами на невозможность выворота века и неизменённой кожей соседствующих областей лица, предпочтение отдавали относительно смыкания век правого глаза, вследствие выворачивания нижнего века, анатомо-функционалъные и эстетические неудобства в связи с этим.
Из анамнеза: со слов больного в 1992 году в результате контакта с катушкой трансформатора получил электротравму от высоковольтной линии. Лечение получал по месту жительства. После заживления ран образовался эктропион медиальной части правого нижнего века.
При осмотре лица в области медиального угла правого глаза отмечается стягивающий рубец размерами 7,0x1,5 см, который проходит на правую подглазничную область, приводя к стягиванию нижнего века. Также в области лба с переходом на волосистую часть головы имеется рубец размерами 6x3 см и два рубца в центральной части и правой половине лобной области соответственно 1,5x1,0 и 2x2 см. Рубцы оформлены, мало подвижны, без признаков воспаления. Рубец в области внутреннего угла правого глаза и нижнего века стягивает медиальный угол и выворачивает нижнее веко. При попытке закрыть правый глаз, смыкание век невозможно, остаётся щель 1,5x2,0 см, смыкание медиального угла невозможно. Отмечается гипертрофия вывернутой части конъюнктивы нижнего века. Зрение не нарушено.
Под местным обезболиванием после начертания схемы был перемещён скулощёчный лоскут, которым укрыли дефект площадью 5x2 см без натяжения. С целью устранения деформации медиального угла правого глаза произведена дополнительная Z-пластика (рис. 18).
При рубцовой деформации верхнего века и эктропионе нижнего века с одной стороны с сохранением целостности тканей прилегающих областей применяли надбровный лоскут для верхнего века и назолабиальный лоскут для нижнего века (2). Техника поднятия назолабиального лоскута. Подъём кожно-жирового лоскута осуществляли по стандартной методике: предварительно иссекали деформирующий рубец или опухоль в пределах здоровых тканей. Измеряли размер образовавшегося дефекта покровных тканей. После маркировки формы выкраиваемого лоскута нужных размеров в назолабиальной области с целью уменьшения кровоточивости выполняли инфильтрацию мягких тканей 1% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:200000. Лоскут формировали в зависимости от размеров и локализации дефектов, максимально с учётом возможных проблем в донорской зоне. При этом лоскут выкраивали на краниальной или каудальной достаточно длиной ножке, что позволяло размещать его по отношению к дефекту, расположенного в подглазничной области. Донорскую рану, как правило, укрывали первично.
Общеизвестно, что базисом хирургического лечения дефектов периорбитальной области является лобный или индийский лоскут, который используют ещё с XVIII века. Данный лоскут привлекателен тем, что наиболее близок по цвету и толщине с тканями периорбитальной зоны, имеет кожную иннервацию от надглазничного нерва и две питающие артерии -над блоковой и надглазничный. Такая ангиоархитектоника даёт возможность выкроить лоскут в желаемом участке и желаемой формы. Однако ограничивают возможности применения данного лоскута небольшая длина сосудистой ножки и сравнительно малая площадь донорской зоны.
Примером послужит следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение. Больной, Т., 45 лет, и/б № 404, поступил с жалобами на наличие стягивающего рубца в области наружного угла верхнего века левого глаза с ограничением его подвижности, выворота нижнего века также в области наружного угла, невозможность смыкания век, сухость в глазу из-за постоянного слезотечения.
Из анамнеза: год назад заболел кожной формой сибирской язвы, после заживления образовались деформирующие, стягивающие и выворачивающие рубцы в левой околоорбитальной области. При осмотре лица в области верхнего и нижнего век у наружного угла левого глаза отмечается стягивающий рубец, который продолжается в левую подглазничную область длиной 3,5 см. Рубец выворачивает нижнее веко и ограничивает движения верхнего века.
Под местным обезболиванием выкроены перемещённые: надбровный лоскут для ликвидации рубцовой деформации верхнего века и назолабиалъный лоскут для устранения эктропиона нижнего века (рис. 19).
Следует отметить, что данная тактика также вполне оправдана при эктропионе верхнего и нижнего век с одной стороны, при условии отсутствия повреждений в окружающих областях.
В одном случае, когда имел место эктропион обоих век справа с рубцово-изменённой кожей правой половины лица, периорбитальной и лобной областей, рубцовый эктропион устранён разработанным нами способом выкраивания контралатерального назолабиального кожно-жирового лоскута.
Нами разработан ранее неописанный способ ликвидации послеожогового рубцового эктропиона нижнего века при невозможности использования других видов лоскутов (Удостоверение на рац.предложение № 3023-Р-238, выданное ТГМУ от 24.10.2004г.). Прототипом является укрытие дефекта нижнего века перемещённым ипсилатеральным назолабиальным лоскутом.
Способ направлен на устранение послеожогового рубцового эктропиона нижнего века путём использования перемещённого назолабиального лоскута на краниальной ножке с интактной контралатеральной стороны.
Способ осуществляется следующим образом: выкраивается контралатеральный назолабиальный кожно-жировой лоскут для устранения рубцового эктропиона нижнего века. Предварительно допплерографически определяется проекция прохождения a. dorsalis nasi и a. angularis, которая отмечается на коже. По нижнему краю ресниц выполняется разрез кожи с рассечением рубцов и тяжей. Вывернутое веко освобождается и приводится в правильное положение. Измеряется расстояние от наружного угла глаза с выворотом века до точки поворота ножки лоскута у внутреннего угла противоположного глаза, а также ширина образовавшегося дефекта кожи. На противоположной носогубной складке маркируется лоскут длиной, равной расстоянию от наружного угла глаза с выворотом века до точки поворота ножки, и шириной, соответствующей дефекту кожи. В состав ножки лоскута необходимо включать a. dorsalis nasi и a. angularis с целью нормального кровоснабжения лоскута. После выкраивания лоскут перемещается на дефект и ушивается к краям дефекта. Донорскую рану на протяжении нижней 2/3, как правило, можно укрыть первично. Оставшийся дефект донорской раны по наружной поверхности стенки носа укрывается полнослойным кожным трансплантатом с медиальной поверхности плеча.
Хирургическое лечение птоза верхнего века
Особенностью хирургического лечения дефектов периорбитальной области, прежде всего, является необходимость оперативного вмешательства как можно раньше для воссоздания покровных тканей с целью предотвращения большего инфицирования открытого участка, что весьма опасно в периорбитальной области в связи с риском быстрого распространения инфекции в головной мозг током крови. Следовательно, операции выполнялись в кратчайшие сроки, не ожидая заполнения области дефекта грануляционной тканью и полного очищения раны от некротических тканей.
Одной из главных требований реконструктивной хирургии является сохранение эстетического вида донорской зоны, наряду с замещением дефекта, тем более, если речь идёт о лице, а в данном случае о верхнем её отделе. Для устранения обширных дефектов мягких тканей периорбитальной области мы считали целесообразным предварительно произвести экспансию здоровой, неповреждённой кожи лба, и затем выкроить лоскут достаточных размеров, причём в донорской зоне при этом не образуется дефект, требующий свободную кожную пластику. Имплантированный в лобной области экспандер в связи с наличием твёрдого ложа (лобная кость) давал лучший результат экспансии покровных тканей за кратчайшие сроки и был менее болезненным. Практическое использование этого метода позволило отметить единственную отрицательную сторону метода, связанную с двухэтапностью оперативного вмешательства, что относительно удлиняет время лечения.
У двух больных имелись обширные дефекты и рубцовые деформации, а также малоподвижность и дефицит мягких тканей вследствие ятрогенного химического ожога. В этих случаях применением способа экспандерной дермотензии, удалось без ущерба производить укрытие дефектов мягких тканей. Техника растягивания тканей. При выборе экспандера учитывали размер дефекта, доступность кожи донорского участка, придерживаясь общего принципа выбора - размер основания экспандера был в 2,5-3 раза больше площади реконструируемой области. На лобную область использовали прямоугольный экспандер. Предварительно выполняли гидропрепаровку донорской области, куда планировалась поместить экспандер. Доступ выбирали на границе волосистой части лобной области Через небольшой разрез формировали карман глубже лобной мышцы над периостом. Экспандер помещали в лобную область через разрез в волосистой части лба. Баллон наполняли стерильным физиологическим раствором один-два раза в нед. через инъекционный порт. После достижения адекватного объёма ткани, вторым этапом, выполнив некрэктомию и освежив края раны, из экспансированной кожи выкроили лоскут необходимых размеров и формы, чем укрыли участок дефекта.
Клиническое наблюдение. Больная К, 32 года, и/б №2080, 08.12.04г обратилась с жалобами на наличие обширного дефекта в области медиального угла глаза, нижнего века справа, спинки и правой половины носа.
Из анамнеза: в августе того года больная была оперирована в городской глазной больнице по поводу гнойного дакриоцистита под местным обезболиванием лидокаином. В первые сутки после операции больная отмечала чувство жжения, нестерпимые боли и покраснение в области инъекции. В последующем образовалась зона воспаления и некроза мягких тканей периорбиталъной области с образованием обширного дефекта. К тому же присоединились симптомы "сухого глаза" и конъюнктивита. Открытая рана в течение 5 мес перевязывалась повязкой с асептическими растворами и мазью левомеколъ. В результате дефект значительно уменьшился образованием стягивающего рубца.
При обращении выявлено: асимметрия лица за счёт гемиатрофии правой половины лица и обширного ятрогенного химического дефекта в области медиального угла левого глаза, нижнего века и зигоматикуса справа, спинки и правой половины носа. Края дефекта неровные, подобно географической карте, в глубине дефекта видны оголенные правая носовая кость и лобный отросток верхней челюсти. Веки не смыкаются из-за эктропиона нижнего века. Общая площадь дефекта мягких тканей составил 16 см2. Кроме того, имел место неврит лицевого нерва справа. Положительные симптомы "паруса" и "ракетки". Из-за отсутствия тонуса в мимических мышцах мимика у больной отсутствует.
Учитывая обширность и область расположения дефекта, под здоровую кожу лба через небольшой разрез в волосистой части лобной области в поперечном направлении, помещён кубической формы экспандер ёмкостью 300 мл. Через порт, расположенный в волосистой части головы, в течение б нед постепенно наполняли экспандер физиологическим раствором. По мере заполнения экспандера добивались наращивания здоровой кожи лобной области. Вторым этапом был удалён экспандер, а из экспансированной кожи лобной области выкроен языкообразный лоскут длиной 9 см и шириной ножки 7 см в медиальной зоне лба. Выкроенный лоскут реверсирован и уложен в область дефекта мягких тканей околоорбиталъной области левой половины лица, тем самым полностью замещён однородной по цвету кожей, также устранены эктропион нижнего века и рубцовая деформация области зигоматикуса. Донорская рана ушита первично, без натяжения. Результатом лечения пациентка удовлетворена (рис.29).
Хирургическое лечение врождённых образований
Ятрогенный дефект околоорбитальной области справа. Устранение дефекта покровных тканей способом экспандерной дермотензии (а); экспансированная кожа лобной области экспандером кубической формы, емкостью 300 мл (б); использование экспансированной кожи в виде языкообразного лоскута для укрытия дефекта медиального угла правого глаза (в); отдалённый результат через год после операции (г)
В одном случае больной поступил с дефектом части правого верхнего века в результате укуса собаки. Укус собаки считается тяжёлой травмой, требующей специального общего и местного лечения. Все справочники по сей день рекомендуют укушенные раны не зашивать, и, более того, по некоторым инструкциям не разрешается даже провести их первичную хирургическую обработку. Согласно инструкции по применению антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой вакцины, утверждённой МЗ РФ от 12.03.2003г., также рекомендуется по возможности избегать наложения швов на укушенную рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, при косметических показаниях (наложение кожных швов на раны лица), при кровоточащих сосудах.
Учитывая редкость таких случаев и отсутствия готовых рекомендаций в плане хирургического лечения, решением проблемы на наш взгляд являлось выполнение «реплантации» оторванного участка верхнего века по типу композиционного трансплантата.
Приводим подробное описание этого клинического случая. Больной Д., 44 лет, поступил 19.10.2004г. с полным травматическим отрывом сегмента правого верхнего века вследствие укуса собаки. Больному до госпитализации проведена консультация окулиста и радиолога, получены соответствующие рекомендации и проведена необходимая предоперационная подготовка. Доставленный ампутат включал в себя более 2/3 верхнего века, содержащую в себя ресницы вместе с тарзальной пластинкой, конъюнктивой верхнего века и полоски кожного покрова по свободному краю века. Кожный покров больше сохранилась в области дефекта (культи) века. Ампутат тщательно промыть мыльным раствором и фурациллином. Больной под общим обезболиванием взят на операцию. При ревизии установлено, что дефект правого верхнего века соответственно размерам ампутата захватывает 2/3 верхнего века с латеральной стороны. Верхний край дефекта века расположен у верхнего свода конъюнктивы, где расположен и край оставшейся части тарзальной пластинки. Вместе с оставшейся в составе культи кожных покровов века сохранены круговая мышца глаза и сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Медиальный край дефекта находится на границе медиальной и средней трети верхнего века, где кожный покров века сохранён максимальной длиной. Повреждения со стороны глазного яблока, его конъюнктивы, слезной железы и слёзоотводящих путей не отмечаются. Произведено экономное освежение краёв тканей дефекта и ампутата. Учитывая большую мобильность и запасы кожных покровов верхнего века, с целью увеличения площади соприкосновения ампутата к тканям культи и тем самым усиления питания тканей диффузии, имеющаяся полоска кожного покрова ампутата резецирована до области ресниц, отступая от них на 2-2,5 мм. Ампутат уложен на дефект, сопоставлены ресничные края ампутата и культи, фиксированы несколькими узловыми швами, края тарзалъной пластинки ушиты узловыми швами атравматической нитью тахоп 7/0. Этой же нитью узловыми швами ушиты края конъюнктивы ампутата и культи. Учитывая небольшой дефект брови, рана этой области ушита первичным сближением краев раны. Перед зашиванием кожи произведена инъекция 500 ME АИГ в мягкие ткани вокруг раны и 900 ME внутримышечно в область ягодицы. Течение послеоперационного периода гладкое. Согласно схемы лечебно-профилактических прививок КОКАВ и АИГ специфическое лечение прекращено после 3 инъекции КОКАВ (в 3 и 7 днях), когда в течение 10 дневного наблюдения собака оставалась здоровой. Назначены антибиотики, противовоспалительные глазные капли согласно рекомендациям окулиста. Реплантированный сегмент верхнего века прижился полностью. Больной в удовлетворительном состоянии выписан и направлен к окулисту для дальнейшего лечения и наблюдения. При контрольном осмотре 20.01.2005г. рубцы окрепшие, деформации со стороны век не отмечаются. Смыкание и открывание век полное. Вместо выпавших ресниц растут новые ресницы. Нарушение функций слёзоотводящей системы не отмечается. Конъюнктива реплантированной части века в удовлетворительном состоянии. Зрение нормальное (рис. 30).
Рис. 30. Реплантация верхнего века по типу композиционного трансплантата. Открытая укушенная рана правого верхнего века - оставшийся кожный покров и часть тарзальной пластинки (а,б,в); 2/3 верхнего века, содержащую в себя ресницы вместе с тарзальной пластинкой, конъюнктивой верхнего века и полоски кожного покрова по свободному краю век (г); результаты реплантации через 8 мес (д,е)
Виды применённых способов оперативных вмешательств в группе больных с врождёнными дефектами и деформациями околоорбитальной области приведены в табл. 7.
Хирургическое лечение колобомы века. Дугообразный дефект в средней части верхнего века врождённого генеза, доходящий до верхней горизонтальной складки, наблюдали у 7 детей. В 4 случаях дефект имел место в правом глазу, а в 3 - в левом. Размеры дефектов варьировали от 3 до 15мм. При площади колобомы менее 20% от общей площади верхнего века вполне удавалось ушить дефект первично. Оперативное вмешательство заключалось в освежении краёв колобомы, идентификации структур верхнего века и первичном ушивании краёв образовавшегося дефекта.
Технику операции рассмотрим на примере следующего клинического случая. Больной М., 14 лет, и/б № 2444 поступил 17.11.2008 г. с жалобами на наличие дефекта верхнего века, вызывающего эстетический дискомфорт. Госпитализирован для оперативного лечения. По органам и системам без особенностей. При осмотре глаз отмечается асимметрия за счёт дефекта верхнего века слева. Дефект располагается в средней части века размерами 1,0 х 0,4см, с тонкими краями, ресницы на этом участке отсутствуют.
Под ЭТИ произведена инфильтрация верхнего века левого глаза раствором лидокаин 2%-20,0+NaCl 0,9%-30,0 +адреналин (1:200000). Края дефекта экономно резецированы, дефект преобразован в форму перевёрнутого V треугольника. При ревизии пластинка тарзуса тонкая в виде бумаги, которая также резецирована. Края раны приближены друг к другу, наложены узловые швы, начиная с ресничного края в направлении вверх атравматической нитью нейлон 6/0. Первичный эстетический вид в завершении операции удовлетворительный. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 6-е сут (рис.31).