Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы обследования больных 40
2.3. Предоперационная подготовка больных 50
2.4. Принципы планирования хирургического лечения 53
2.5. Виды операций при мочеполовых свищах .54
2.6. Техника операций при мочеполовых свищах 59
2.7. Виды операций при ректовагинальных свищах 67
2.8. Техника операций при ректовагинальных свищах .70
2.9. Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах 75
Глава 3. Результаты лечения постлучевых свищей 77
3.1. Непосредственные результаты лечения 77
3.2. Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами 82
3.3. Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения .87
3.4. Функция сформированного мочевого резервуара .90
3.5. Результаты хирургической реабилитации больных
с ректовагинальными свищами .94
3.6. Анализ функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств .97
3.7. Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами 103
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы .1
- Предоперационная подготовка больных
- Виды операций при ректовагинальных свищах
- Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения
- Анализ функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств
Предоперационная подготовка больных
Наиболее тягостными поздними лучевыми повреждениями являются различного рода свищи. Они формируются у 1-10% больных, перенесших лучевую терапию, являясь наиболее значимой проблемой для данной категории пациентов, кардинальным образом отражаясь на качестве их жизни [5, 25, 30, 56]. Симптомы при свищах могут быть более тягостными, чем при основном онкологическом заболевании, приводя больных, излеченных от рака, к инвалидизации, семейным проблемам, социальной дезадаптации [7, 25, 62]. Консервативное лечение пострадиационных свищей в подавляющем большинстве наблюдений неэффективно, помочь этой тяжелой категории больных может лишь хирургическое вмешательство [58, 59].
Большинство классификаций свищей учитывают их этиологию (мы рассмотрим лишь постлучевые), диаметр (малый - до 0,5 см, средний – от 0,5 до 2,5 см и большой - 2,5 см и более) и локализацию [38, 46, 58, 80, 82, 94].
Среди постлучевых свищей выделяют пузырно-влагалищные, прямокишечно-влагалищные, комбинированные и сложные свищи, в формировании которых могут участвовать мочевой пузырь, уретра, влагалище, кишка, также встречаются множественные свищи [38, 46, 48]. В зависимости от расположения свищевых отверстий выделяют низкие свищи, открывающиеся в преддверии влагалища, высокие, открывающиеся на уровне шейки матки и средние, при которых свищевое отверстие располагается на уровне средней трети влагалища [38, 46, 48, 58].
Локализация предопределяет прежде всего хирургическую тактику. Вмешательства на высоких свищах требуют абдоминального доступа, средние и низкие свищи, как правило, достижимы со стороны промежности. Большинство постлучевых свищей обычно развивается в верхней половине влагалища спустя 6-24 месяца после окончания лучевой терапии [27, 30, 58]. Однако описаны случаи возникновения свищей через 20 лет после завершения лучевой терапии [27]. На основании клинических наблюдений установлено, что раз возникшие поздние лучевые повреждения в последующем имеют тенденцию к прогрессированию [23, 27, 28].
Возникновение пострадиационных свищей обусловлено тесными топографо-анатомическими взаимоотношениями матки и влагалища с мочевым пузырем и прямой кишкой, наличием общих источников кровоснабжения и иннервации [23]. По данным О.Б. Лорана, в большинстве случаев развитие постлучевых свищей происходит в период до 3-х лет с момента окончания лечения, что может свидетельствовать о трофическом генезе их формирования [29, 30].
По опубликованным данным, 5-10% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей [11, 62]. По некоторым данным, везико-вагинальные свищи развиваются на фоне тяжелых поздних язвенно-инфильтративных циститов в 0,2-3% случаев [7, 11]. Сравнивая в этой связи дистанционную лучевую терапию с внутриполостным методом лучевого лечения, нужно отметить, что в первом случае развитие пузырно-влагалищных свищей отмечено реже [23, 41]. Это связанно с тем, что при внутриполостном облучении положение радиоактивных источников (аппликаторов) хуже поддается контролю, а возможное их смещение влечет за собой облучение задней стенки мочевого пузыря, превышающее запланированную дозу облучения [23, 41].
Формирование пострадиационных пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей приводит к стойкой утрате больными трудоспособности, иногда глубокой инвалидности, моральным и физическим страданиям, которые связаны с постоянным выделением мочи и/или кала из влагалища и развитием тяжелых воспалительных реакций со стороны кожи промежности и слизистой оболочки влагалища [7, 30, 58, 62].
Необратимые нарушения кровообращения, рубцово-склеротические изменения тканей в зоне свища, развитие язвенно-некротических пострадиационных циститов и проктитов с анатомо-функциональными изменениями органов приводят к возникновению зачастую непреодолимых трудностей для хирургов, вызывая вполне обоснованный пессимизм [1].
И в отечественной, и в зарубежной литературе вопросу реабилитации этой категории больных уделяется очень мало внимания. Учитывая характер изменения тканей в зоне формирования свищей, выраженные нарушения кровоснабжения, рубцовую деформацию и глубокое снижение репаративных процессов, большинство подобных больных получает отказ в квалифицированной медицинской помощи [30]. Консервативное лечение постлучевых свищей в подавляющем числе наблюдений неэффективно, однако некоторые авторы рекомендуют проводить его при небольших размерах свища (до 0,5 см) и в первые 12 месяцев с момента его появления [1, 16]. Попытки консервативного лечения возможны при тяжелых сопутствующих заболеваниях, отказе от операции. Лечение длительное (6-8-12 недель), включает комплекс мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма, устранение воспалительных явлений, стимуляцию репаративных процессов, купирование болей. Обязательно местное (интрапузырное или интраректальное) применение противовоспалительных и стимулирующих препаратов (5-10% раствор димексида с добавлением преднизолона, метилурацил, витаминизированные масла и др.). Также местно применяется низкоинтенсивное лазерное излучение. По данным Абрямяна С. [1], комплексное лечение 61 больной с обязательным парентеральным питанием в течение 7 дней при ректовагинальных свищах с целью создания функционального покоя для кишки привело к заживлению свища у 6,5% больных, 59% отметили улучшение. В последующем у всех пациенток, которым удалось полностью закрыть свищ, отмечен рецидив. В настоящее время консервативное лечение применяется как этап предоперационной подготовки.
Несмотря на совершенствование оперативной техники и появление современных шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность пластических операций на сегодняшний день при пострадиационных свищах остается низкой. Количество рецидивов в различных клиниках, по данным разных авторов, колеблется от 35 % до 70% [59, 79, 86, 92, 96, 113, 117].
Виды операций при ректовагинальных свищах
Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови с определением белковых фракций, электролитов плазмы, содержания билирубина, ферментов печени (АЛТ, АСТ, ЩФ), мочевины, креатинина, уровня сахара крови. Определяли протромбиновый индекс, коагулограмму, кислотно-щелочное состояние. Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем всем больным выполняли электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Инструментальные методы обследования больных.
Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. УЗИ осуществляли на аппарате «Siemens». В зависимости от цели исследования возможно использование несколько вариантов выполнения ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. Ценность и информативность каждого из этих методов различны. Трансабдоминальное исследование помогало оценить состояние печени, почек, мочевыводящих путей: чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, при подозрении на рецидив опухоли подтвердить или отвергнуть его наличие. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.
По показаниям выполняли компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза. КТ и МРТ для диагностики свищевых ходов мы специально не применяли. Однако, мы рекомендуем проводить данные исследования у больных не только с целью отвергнуть наличие опухолевого поражения, но и с целью оценки анатомических взаимоотношений у больных со сложными фистулами. Изображения, полученные при помощи КТ, обладают меньшей тканевой контрастностью по сравнению с МРТ, но при правильной подготовке больного к исследованию не уступают МРТ. КТ проводилась до и после внутривенного контрастирования для более точной дифференцировки структур малого таза. В полость влагалища вводился марлевый тампон с рентгеноконтрастным препаратом. При сложных, множественных свищах, с вовлечением в воспалительный процесс окружающих органов, развитием внутритазовых абсцессов, нарушении целостности соседних органов и слиянии их в единый конгломерат КТ или МРТ являются незаменимыми методами исследования для оценки анатомо-топографических взаимоотношений и планировании хирургической тактики.
Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: при везиковагинальных свищах рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, при ректовагинальных свищах - ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки (возможно проведение исследования с метиленовым синим). Обследование больных с мочеполовыми свищами.
Для диагностики мочеполовых свищей одним из наиболее достоверных методов является цистоскопия. Цистоскопия позволяла определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, треугольника Льето, шейки мочевого пузыря, выявить взаимоотношение свища с устьями мочеточников, определить наличие или отсутствие опухолевого поражения. Выполнение этого исследования возможно только при наличии свищевых отверстий менее 1,5 см в диаметре. При мочеполовых фистулах у женщин большего диаметра следует выполнять тугое тампонирование влагалища. В норме объем мочевого пузыря не менее 200 мл. Слизистая оболочка светло-розового цвета, видна сеть мелких сосудов, устья мочеточников располагаются симметрично и ритмично сокращаются. Противопоказанием к выполнению цистоскопии мы считали наличие стриктуры уретры, мочевого пузыря малой емкости, выраженной гематурии.
Рентгенологическое исследование органов мочевыделения включало обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией, и при необходимости, ретроградную цистографию. Экскреторная урография позволяла оценить функциональное и анатомическое состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря. Важное значение имело состояние мочеточников. В ряде случаев при проведении экскреторной урографии возможно выявление постлучевого фиброза, стеноза мочеточников. Метод также позволяет судить о степени расширения мочеточников, чашечно-лоханочной системы. Нисходящая цистография после экскреторной урографии дает возможность ориентировочно установить локализацию свища
Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения
Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,6 суток, медиана 20 суток), т.е. значительно быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически достоверны (р=0,57).
Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэктомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.
При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, 5 (71,4%) наблюдениях была выполнена двусторонняя нефростомия. В 3 наблюдениях выполнить операцию Брикера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшейся в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.
Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.
Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.
Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 – по поводу первичных свищей, 6 – по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах – 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При боле детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.
Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 – по поводу первичных, свищей, 2 – по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах – 50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.
Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.
Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время. 3.3. Состояние чашечно-лоханочной системы после операций на органах мочевыделения.
Состояние уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей оценена в ближайшие и отдаленные сроки у 37 (77,1%) больных. Исследование проводилось после удаления дренажей из мочеточников. Анатомо-функциональное состояние мочевых путей оценивали в течение 1 месяца после операции и в более поздние сроки наблюдения - от 6 до 12 месяцев. Для этого мы производили больным ретроградную, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию в послеоперационном периоде.
У 8 (61,5%) больных, перенесших только резекцию задней стенки мочевого пузыря в сроки от 1 месяца после операции не отмечено изменений чашечно-лоханочной системы по сравнению с дооперационным периодом. Анализ экскреторных урограмм, выполненных у 19 (73,0%) больных в послеоперационном периоде, которым вместе с вмешательством на мочевом пузыре выполнена реимплантация мочеточников, показал значительное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Это обстоятельство указывает на нарушение функции верхних мочевых путей, что подтверждалось при радиоизотопном исследовании. Также выявлено, что значительное замедление экскреции изотопа на ранних сроках после пластики мочевого пузыря наблюдается у больных, которые в предоперационном периоде имели расширение чашечно-лоханочной системы вследствие нарушения проходимости мочеточников. В ближайшие 3-4 месяца после операции наблюдалась дилятация мочеточников.
Анализ функциональных результатов сфинктеросохраняющих вмешательств
В целом эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, что соответствует данным литературы [1, 36, 59, 60, 64, 67, 71, 72, 78, 81, 88, 99, 106 и др.]. Более высокий процент успешных хирургических вмешательств при ректовагинальных свищах по сравнению с везиковагинальными связан, по всей видимости, с большей частотой радикальных операций, при которых облученный орган (в данном случае прямая кишка) полностью удаляется. Благодаря широкому применению брюшно-анальной резекции при первичных свищах достигнут высокий процент излечения при сохраненной функции дефекации. При первичных везиковагинальных свищах решиться на полное удаление мочевого пузыря психологически тяжело как пациенткам, так и самим хирургам.
При рецидивах свищей в качестве радикальной операции выполнялась только брюшно-анальная резекция, которая оказалась эффективной у 100% больных. В целом от рецидивов свищей было излечено 80,0% пациенток. Высокая частота эффективных повторных вмешательств обусловлена стремлением хирургов к выполнению более радикальных операций, при которых облученный орган не резецируется, а полностью удаляется.
В литературе описаны случаи самостоятельного заживления свищей небольшого диаметра после наложения колостомы [1, 5, 81], что дает основание некоторым хирургам рекомендовать выжидательную тактику на протяжении 8-12 месяцев [81]. В нашем наблюдении мы отмечали самостоятельное закрытие свища в сроки 8 месяцев и 1 год у 3 больных: у 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция – колостомия, и у 1 больной, которой в связи рецидивом небольшого диаметра (около 3 мм) после брюшно-анальной резекции прямой кишки было произведено наложение трансверзостомы. Учитывая этот факт, считаем необходимым при ректовагинальных свищах на первом этапе лечения производить колостомию.
В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3%. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами. Функциональные результаты этой операции мы расцениваем как удовлетворительные. Через 12 месяцев после операции 95,5% пациенток были способны контролировать опорожнение, удерживать кал и газы, у них восстановились полноценные ощущения, предшествующие наступлению дефекации. Среди всех излеченных пациенток восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%).
По поводу комбинированных ректовагинальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 радикальных комбинированных операций, а также в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Частота рецидивов свищей после комбинированных операций составила 47,1%. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в 75,0% наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 12,5% - рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 12,5% – дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.
Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%. Мы считаем оправданным выполнение одномоментных реконструктивных операций при комбинированных свищах после интенсивной предоперационной подготовки при отсутствии выраженного воспалительного процесса в малом тазу. Несмотря на тяжелую категорию больных, удалось добиться излечения в половине случаев, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после одноэтапных операций (22,2%). При сложных свищах (3 пациентки), сопровождавшихся выраженным воспалительным процессом, вовлекающим окружающие органы, абсцедированием с образованием конгломератов, хирургическое вмешательство было всегда двухэтапным. На первом этапе производили резекцию вовлеченных в абсцесс пораженных органов, санацию, наложение колостомы. После купирования воспалительных явлений производили попытку радикального хирургического вмешательства. Эффективность хирургической реабилитации у этой сложнейшей категории больных составила 33,3%.
Послеоперационные осложнения после радикальных операций наблюдались у 24,4% больных, частота их составила 26,1%. В структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные (36,7%): несостоятельность швов кишечной трубки и органов мочевыведения, некроз низведенной кишки, абсцессы малого таза и межкишечные, нагноение послеоперационной раны. Хирургические осложнения, такие как: тонкокишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение, эвентрация в структуре осложнений составили 13,3%. Функциональные осложнения, такие как недержание мочи после выполнения операции Штудера составили 13,3%. В целом результаты сопоставимы с данными других авторов [105, 108, 114, 117].