Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирурги-ческого лечения больных с холедохолитиазом, осложным гнойным холангитом (обзор литературы)
1.1. Современное хирургическое лечение больных с холедохолити-азом, осложненным гнойным холангитом 8
1.2. Современное послеоперационное лечение больных с гнойным холангитом 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Распределение клинического материала 30
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Традиционное хирургическое лечение больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом
3.1. Этапы и виды хирургических вмешательств 45
3.2. Результаты интраоперационной и послеоперационной диагностики холедохолитиаза 48
3.3. Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах 51
3.4. Результаты лечения 56
Глава 4. Разработанное хирургическое лечение больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом
4.1. Этапы и виды хирургических вмешательств 59
4.2. Результаты интраоперационной и послеоперационной диагностики холедохолитиаза 64
3.3 Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах 67
4.4. Результаты лечения 71
Обсуждение результатов исследования 74
Выводы 89
Рекомендации для практики 91
Библиографический список использованной литературы 93
- Современное послеоперационное лечение больных с гнойным холангитом
- Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах
- Этапы и виды хирургических вмешательств
- Результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время хорошо известно, что в развитии гнойного
холангита решающее значение имеет нарушение проходимости желчных
протоков с развитием в них гипертензии, инфицирования желчи и
воспаления. Клинически сразу появляются признаки механической желтухи,
а в дальнейшем присоединяются явления эндотоксикоза с последующим
развитием билиарного сепсиса и полиорганной недостаточности (Рыбачков
В.В. и соавт., 2016; Румянцев Н.И. и соавт., 2017). Наиболее частой причиной
нарушения оттока желчи является холедохолитиаз. В зависимости от
длительности возникшей механической желтухи холедохолитиаз выявляют у
15,0-47,8% больных с гнойным холангитом (Багненко С.Ф. и соавт., 2011;
Кунафин М.С. и соавт. 2015; Семенова М.М. и соавт., 2017; Lau et al., 2006).
Общепринято, что инфицирование желчи происходит через систему
портальной вены. Создавшиеся условия в желчных протоках, а именно:
нарушение пассажа желчи и гипертензия способствуют значительному
размножению аэробных и/или анаэробных микроорганизмов в желчи и
стенках желчных протоков с развитием холангиовенозного и
холангиолимфатического рефлюкса, системной бактериемии и выраженной интоксикации. (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Воротынцев С.А. и соавт., 2011; Yamaner et al., 2002).
Основными направлениями лечения больных с гнойным холангитом
являются как можно более ранняя декомпрессия желчных протоков,
назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности
микрофлоры желчи и проведение дезинтоксикационной терапии (Шапкин
Ю.Г. и соавт., 2013; Самарцев В.А. и соавт., 2015; Осипов А.В. и соавт., 2017;
Yoshida H. et al., 2008). Как правило, хирургическое лечение больных с
гнойным холангитом осуществляют в 2 этапа. Первым этапом выполняют
декомпрессию желчных протоков малоинвазивными методами:
эндоскопической папиллосфиктеротомией с установкой в холедох назобилиарного дренажа или чрескожным чреспеченочным дренированием. В качестве второго этапа пациентам производят лапароскопические
холецистэктомии или холецистэктомии через мини-доступ с наружным дренированием холедоха (Королев М.П. и соавт., 2017; Кукош М.В. и соавт., 2017). Однако, около 10,0-36,0% больных нуждаются в выполнении одномоментных, традиционно открытых операций в связи с наличием деструктивного холецистита с инфильтратом в правом подреберье или местного перитонита, холецистодуоденального свища, а также выполненной ранее резекции желудка по Бильроту II (Борисов А.Е. и соавт. 2003; Чернов В.Н. и соавт., 2013; Корольков А.Ю. и соавт., 2017). В послеоперационном периоде осуществляют промывание желчных протоков антисептическими растворами. Также больным обязательно назначают антибиотики в сочетании с метранидазолом и проводят дезинтоксикационную терапию. Однако, результаты лечения не всегда удовлетворяют хирургов. Септические состояния диагностируются у 20,0% пациентов. Летальные исходы наблюдаются в 6,25-30,0% случаях (Чернядьев С.В. и соавт., 2011; Дибиров М.Д. и соавт., 2011; Воротынцев С.А. и соавт., 2011). В связи с этим для повышения эффективности хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом, необходимо дальнейшее совершенствование комплексной терапии для санации бактериальной обсемененности желчи и желчных протоков, профилактики образования микроабсцессов в печени, септических состояний и снижения летальности
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом.
Задачи исследования:
1. Разработать дифференцированный тактический подход к
хирургическому лечению больных с холедохолитиазом, осложненным
гнойным холангитом.
-
Усовершенствовать методику дозированной декомпрессии желчных протоков при хирургическом лечении больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом.
-
Разработать новый метод лечения пациентов в послеоперационном периоде.
4. Определить клиническую эффективность разработанного хирургичес-кого лечения больных.
Научная новизна:
1. Предложен дифференцированный тактический подход к выбору
этапов выполнения хирургического вмешательства и вида дополнений к нему
для последующего послеоперационного лечения больных в соответствии с
клиническими проявлениями холедохолитиаза, осложненного гнойным
холангитом.
2. Усовершенствована методика дозированной декомпрессии желчных
протоков с проточным промыванием их лекарственной смесью с
антибиотиком, предупреждающая образованием микроабсцессов в печени.
3. Разработан новый способ лечения больных в послеоперационном
периоде, позволяющий осуществлять внутрипортальное введение раствора
антибиотика с учетом чувствительности микрофлоры желчи, в сочетании с
одновременным проточным промыванием желчных протоков лекарственной
смесью, содержащей тот же антибиотик.
Практическая значимость.
Для клинической практики предложены:
1. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики,
позволяющий определять выполнение этапов хирургического лечения
малоинвазивными или традиционными хирургическими вмешательствами с
разработанными дополнениями к ним.
2. Способ дозированной декомпрессии желчных протоков под
контролем внутрипротокового давления с последующим проточным
промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком
соответственно чувствительности микрофлоры желчи, предупреждающий
формирование микроабсцессов в ткани печени.
3. Метод внутрипортального введения раствора антибиотика через
канюлированную пупочную вену с учетом чувствительности микрофлоры
желчи в сочетании с проточным промыванием желчных протоков
лекарственной смесью с тем же антибиотиком, обеспечивающий повышение
эффективности послеоперационного лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработана методика дозированного снижения внутрипротокового
давления в желчных путях в сочетании с проточным промыванием их
лекарственной смесью с антибиотиком, соответственно чувствительности
микрофлоры желчи.
2. Преложен способ послеоперационного лечения больных,
предусматривающий внутрипортальное капельное введение раствора антиби
отика через канюлированную пупочную вену с учетом чувствительности
микрофлоры желчи в сочетании с проточным промыванием желчных
протоков лекарственной смесью, содержащей тот же антибиотик.
Внедрение основных положений диссертации
Основные положения диссертационной работы внедрены в
практическую работу хирургического отделения МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» и МБУЗ «Городская больница № 6» г. Ростова-на-Дону. Результаты исследования используются также в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Публикации работы и ее апробация
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 – в изданиях рекомендуемых ВАК. В процессе выполнения диссертационной работы был разработан новый «Способ лечения гнойного холангита», на который получен патент Российской Федерации № 2470600. Материалы диссертационной работы были доложены на Втором конгрессе врачей ЮФО «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии (Ростов-на-Дону, 2009), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации и здоровье нации» (Санкт-Петербург, 2013).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных
исследований, обсуждения результатов исследования, выводов,
рекомендаций для практики, библиографического списка использований литературы. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 28 таблицами. Список используемой литературы включает 213 источников, в том числе 165 на русском языке и 48 на иностранных языках.
Современное послеоперационное лечение больных с гнойным холангитом
Как известно, антибиотикотерапия является составной частью лечения больных с гнойным холангитом как в предоперационном периоде, так после выполнения операции. Введение современных антибиотиков широкого спектра действия, своевременность их применения служит одним из главных условий благоприятного исхода хирургического лечения. По сведениям Э.И. Гальперина, Ахаладзе Г.Г. (1999) своевременное назначение антибиотиков позволяет купировать признаки холангита у 75,0-95,0% больных с холедохолитиазом.
Выполнение эндоскопических и чрескожных чреспеченочных способов исследования и декомпрессии желчных протоков в первые сутки дает возможность осуществлять исследование вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Однако до получения результатов бактериологического исследования необходимо эмпирическое назначение антибиотика. В этом отношении А.Е.Борисов и соавт. (2003) рекомендуют использовать препараты современных антибиотиков широкого спектра действия, эффективных в отношении грамотрицательной кишечной микрофлоры, способных накапливаться в желчи и желчных протоках, но быть максимально низкого токсического действия на печень. К этим антибиотикам указанные ученые относят цефалоспорины III и IV поколения, карбопенемы и фторхинолины. В их исследованиях назначение данных антибиотиков в 31,6% привело к снижению лихорадки, прекращению ознобов, снижению интоксикации и желтухи, стабилизации гемодинамических показателей, улучшению общего и психического состояния пациентов в ближайшие 48 часов. Для повышения концентрации антибиотика в очаге воспаления данные авторы рекомендуют методы регионарной терапии: лимфотропное (внутритканевое), эндолимфатическое, внутриартериальное, внутрипортальное введение указанных выше антибиотиков. В частности, Я.Н Шойхет и соавт. (2008) для повышения эффективности антибитикотерапии у больных с гнойным холангитом применили локальное непрерывное введение антибиотиков в течение 5-7 суток через печеночную вену, селективно катетеризированную через бедренную вену. В качестве антибиотиков использовали цефтриабол в дозе 2,0 мл в сочетании с 1,0 мл метранидазола, растворенных в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость введения данных препаратов составляла 1,0 мл в 1 минуту. По сведениям авторов такой способ антибиотикотерапии оказал выраженное противовоспалительное действие при гнойном холангите, которое подтверждено лабораторными и клиническими исследованиями, в том числе снизило число послеоперационных осложнений с 43,7% до 15,9%.
Также для повышения эффективности хирургического лечения больных с гнойным холангитом предложены способы внутрипротоковой санации желчных путей в послеоперационном периоде. Основными направлениями данных методов послеоперационного лечения является восстановление физиологических свойств желчи, ликвидация инфицирования желчи, регенерация измененных стенок желчных протоков, предупреждение образования микроабсцессов и абсцессов в печени, а также профилактика развития недостаточности функции печени (А.Е.Борисов и соавт., 2003).
Для обеспечения этого используют различные методики введения лекарственных препаратов в желчные протоки, а также воздействие на желчь, протоки и печень средствами физиотерапии и эфферентной терапии.
В частности, Н.Ю.Векслер и соавт. (2003) предложили в послеоперационном периоде проводить санацию желчных протоков путем капельного введения через катетер 0,06% раствора гипохлорида натрия по 40 мл со скоростью 50 капель в 1 минуту в течение 5 дней. Эффективность данного лечения контролировали бактериологическим посевом желчи.
Н.И.Богомолов и соавт. (2006) также капельно осуществляли промывание желчных протоков 0,02% раствором гипохлорида натрия. Кроме того, внутрипортально через катетеризированную воротную вену вводили 0,04% раствор гипохлорида натрия по 50,0-80,0 мл 3 раза в сутки.
А.С.Воротынцев и соавт. (2011) также с успехом применяли промывание желчных протоков гипохлоридом натрия.
Г.Г. Устинов, А.В.Марьин (2010) при лечении 73 пациентов с гнойным холангитом сочетали внутривенное введение 0,06% 400 мл гипохлорида натрия в сутки с низкоэнергетическим лазерным облучением желчных протоков и их дренированием через специально изготовленный двухпросветный световод-дренаж. Облучение длилось 20 минут. Курс лучевой терапии составлял 6-10 сеансов. Применение данного лечения лечебных мероприятий способствовало значительно более выраженному снижению воспаления в желчных протоках, повышению иммунной защиты организма и уменьшению число осложнений, обусловленных наличием инфекции в желчных протоках, на 15,7%.
С.А. Шуляк, Е.В.Шуляк (2003) в послеоперационном периоде вводили в желчные протоки озонированный раствор Рингера с концентрацией озона 2,5-3,0 мг/л. Кроме того, вводили электрохимически активированную водопроводную воду в виде анолита. Перед введением данной воды в дренаж проводили световод и располагали его на расстоянии 0,3 см от края дренажа и облучали через световод желчные протоки низкоинтенсивным лазерным излучением. Такие сеансы проводили 2 раза в сутки в течение 4-12 дней. По сведениям авторов такое лечение высоко эффективно при лечении гнойного холангита.
А.Е.Борисов и соавт. (2003) для санации желчных протоков осуществляли изменение внутрипротокового давления в разработанном ими режиме. Его суть состоит в том, что каждые 10-15 минут изменяли внутрипротоковое давление на 100-150 мм водного столба посредством подъема и опускания наружного конца дренажной трубки. По мнению авторов, такой способ давал возможность санировать магистральные и внутрипеченочные желчные протоки посредством промывания в них желчи с детритом и другими включениями. Кроме того, такое изменение давления в желчных протоках позволяли предупреждать развитие холангиовенозного и холангиолимфати-ческого рефлюкса микроорганизмов и токсинов в печень. Исследования данных ученых показали эффективность такой послеоперационной санации желчных протоков при гнойном холангите.
А.А. Третьяков и соавт. (2010) применяли промывание желчных протоков через дренажную трубку раствором миромистина 2-3 раза в сутки в течение 3-10 дней. Эта методика давала возможность предупредить отрицательное действие воспалительного процесса на ткани гепатобилиарной системы и оказывала антимикробное действие.
В.С.Пантелеев и соавт. (2010) для комплекса послеоперационного лечения больных с гнойным холангитом использовали чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков и лазероантибиотикотерапию. Для этого растворяли 1,0 г антибиотика в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в пластиковом пакете облучали его низкоинтенсивным инфракрасным лазером в импульсном режиме с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 200 мВт с частотой 1500 Гц в течение 6 минут. Затем данный раствор антибиотика вводили больному внутривенно в течение 30 минут. Одновременно внутривенно облучали лазером кровь пациента в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм мощностью 2 мВт в течение 30 минут. Такое лечение проводили 5-10 дней. Данный способ предупреждал развитие абсцессов печени и печеночной недостаточности у больных с гнойным холангитом.
В.А.Калиш и соавт. (2011) после декомпрессии желчных протоков промывали их озонированным раствором. После выполнения второго этапа операции такие промывания продолжали осуществлять. А.С.Воротынцев и соавт. (2011) также проводили промывание желчных протоков озонированным раствором хлорида натрия.
Р.А Койчуев, А.О.Османов (2011) применяли промывание желчных протоков озонированным 0,9% раствором хлорида натрия во время операции и в послеоперационном периоде через дренажные трубки. Осуществлялась также антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-4 поколения в сочетании с аминогликозидами. Эффективность данного лечения оценивали по результатам бактериологического исследования желчи. Авторы отметили высокую эффективность промываний желчных протоков озонированным физиологическим раствором хлорида натрия.
Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах
Лабораторные исследования крови осуществляли до операции и в послеоперационном периоде. Они служили дополнением к клиническим проявлениям заболевания, а в послеоперационном периоде по ним судили о процессе выздоровления больных.
Микробиологические исследования микрофлоры желчи. В данной группе больных бактериологическое исследование желчи проведено у 22 чел. Желчь брали через наружный дренаж холедоха, установленный в холедох при выполнении открытой операции холецистэктомии, или холецистэктомии через мини-доступ, или при лапаротомической холецистэктомии. Результаты этих исследований представлены в таблице 9.
Из результатов исследования, представленных в таблице 9, видно, что наиболее часто выявлялась Escherichie coli (в 36,4%) и Klepsiella spp. (в 27,3%). Более редко выявлялась Enterobacteriacea (в 18,2%) и Pseudomonas auroginosa (в 9%,1). Другие микроорганизмы выявлялись более редко. Выявление чувствительности микроорганизмов к антибиотикам показало, что у разных больных Escherichia coli была чувствительна к амоксициллину, цефатоксиму, левофлоксацину. Klepsiella spp. - к ципрофлоксацину, цефатаксиму, Enterobacteriaceae – к цеперазону.
Содержание билирубина в крови. Явления механической желтухи в результате нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку из-за холедохолитиаза приводили повышению содержания билирубина в крови больных. Выраженность гипербилирубинемии у пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение, представлена в таблице 10.
Как видно из результатов исследования, показанных в таблице 10, содержание общего билирубина и его фракций было наиболее высоким в крови больных до операции и в первые 3 суток после ее выполнения. До операции уровень общего билирубина был 101,59±6,27 мкмоль/л, прямого билирубина - 49,36±3,48 мкмоль/л, непрямого билирубина - 52,23±3,59 мкмоль/л). После выполнения операции происходило снижение содержания всех фракций билирубина, наиболее выраженное к периоду выписки пациентов из хирургического стационара. Так, уровень общего билирубина снижался до 25,37±1,42 мкмоль/л, прямого билирубина - до 11,61±1,32 мкмоль/л, непрямого билирубина - до 16,76±1,13 мкмоль/л.
Содержание аланинаминотрансаминазы, аспартатаминотранс-аминазы и амилазы крови. Исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансаминазы (АСТ) и амилазы крови больных произведено в те же сроки, что и билирубина крови. Результаты данного исследования изложены в таблице 11.
Полученные результаты, представленные в таблице 11, показывают, что содержание АЛТ было повышенным до операции (1,28±0,08 мкмоль/л/ч) и в течение 5-6 суток после ее выполнения. Нормализация ее уровня произошла к окончанию стационарного лечения. Содержание АСТ также было повышенным до операции (0,82±0,08 мкмоль/л/ч). После ее выполнения произошло снижение ее уровня до нормы к 5-6 суткам послеоперационного лечения. Уровень амилазы крови у больных был в пределах нормы до операции и после ее выполнения.
Исследование числа лейкоцитов и сдвигов в лейкоцитарной формуле крови. Количество лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле крови определяли в предоперационном периоде и в процессе послеоперационного ведения больных. Полученные результаты показаны в таблице 12.
Как видно из результатов исследования, изложенных в таблице 12, число лейкоцитов в крови больных было повышенным до операции (13,48±1,27 х 109/л), а также в течение 5-6 дней после ее выполнения (10,12±0,79 х. 109/л). К окончанию стационарного лечения пациентов из стационара количество лейкоцитов приходило к норме (7,22±0,81 х 109/л). Изменения в лейкоцитарной формуле крови характеризовались повышением процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов как до операции (14,27±1,22%), так и в течение 5-6 дней послеоперационного периода (9,60±1,07%). Это указывало на значительные воспалительные изменения в организме больных. Снижение числа палочкоядерных нейтрофилов до нормы наступала к периоду выписки пациентов из стационара. Процентное содержание лимфоцитов в крови больных было сниженным до операции (13,43±1,29%) и в течение 5-6 дней после ее выполнения (14,88±1,18%). Нормализация данного показателя происходила к окончанию стационарного лечения пациентов. Число моноцитов приближалось к нижней границе нормы перед операцией, несколько снижалось в 1-е сутки после ее выполнения (3,87±0,73%) и постепенно нормализовалось к 5-6 дню послеоперационного лечения и еще более стабилизировалось к периоду выписки больных из стационара.
Биохимические показатели обмена веществ. Для определения состояния обмена веществ у больных исследовали содержание общих белков, мочевины, креатинина, электролитов калия и натрия в крови в те же сроки, что и других показателей. Результаты этих исследований представлены в таблице 13.
Как видно из данных, изложенных в таблице 13, содержание общих белков крови снижалось ниже нормы к 3-им и 5-6 суткам после операции (64,36±1,57 г/л и 62,74±1,43 г/л, соответственно). К окончанию стационарного лечения уровень общих белков в крови больных восстанавливался до нормы (68,38±1,53 г/л). Содержание мочевина и креатинина претерпевали колебания в пределах нормальных значений.
Уровни электролитов калия и натрия также были в пределах нормы в течение всего стационарного лечения этой группы пациентов.
Этапы и виды хирургических вмешательств
При разработанном хирургическом лечении операции выполняли в 2 или 3 этапа, что уменшало травматичность хирургического пособия. Этапы и виды хирургических вмешательств у пациентов данной группы представлены в таблице 17.
Из сведений, изложенных в таблице 17, видно, что наиболее частым видом хирургического вмешательства было выполнение первым этапом традиционной холецистэктомии с холехолитотомией, интраоперационной холангиографии, канюлирование пупочной вены и дренированием подпеченочного пространства (у 18 чел.). Через 3-дня вторым этапом производили назобилиарное дренирование для осуществления проточного промываний холедоха лекарственной смесью, состоящей из теплого 370С 0,9% раствора хлорида натрия 100 мл, 1,0 раствора антибиотика (соответственно чувствительности микрофлоры желчи), теплого 370С 0,25% раствора новокаина 100 мл, теплого 370С раствора метрагила 59 мл, 0,2% раствора гидротартрата платифиллина 1,0 мл, преднизолона 30 мг, раствора гепарина 5000 ЕД. Через канюлированную пупочную вену внутрипортально капельно вводили раствор того же антибиотика для усиления воздействия на микрофлору. Несколько более редко (у 9 больных) 1-м этапом выполняли операцию холецистэктомию через минидоступ с наружным дренированием холедоха, интраоперационную холангиографию и дренирование подпеченочного простраства. Вторым этапом хирургического лечения осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камня из холедоха и постановку назобилиарного дренажа. Также это хирургическое пособие обеспечивало проточное промывание холедоха указанной выше лекарственной смесью в послеоперационном периоде.
Условные обозначения: ИОХГ – интраоперационная холангиография; ЛСХЭ – лапароскопическая холецистэктомия; НБД – назобилиарный дренаж; ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. У наиболее тяжелых больных (у 27 чел.) для декомпрессии желчных протоков 1-м этапом было выполнение малоинваливного вмешательства эндоскопической папиллосфинтеротомии с удалением камня из холедоха, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и назобилиарного дренирования. Вторым этапов производили лапароскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного пространства. Такое хирургическое пособие также обеспечивало проведение проточного промывания холедоха указанной лекарственной смесью.
Также в 2 этапа осуществляли хирургическое лечение у 2 больных имеющих противопоказания к эндоскопической холецистэктомии. Им 1-м этапом выполняли традиционную холецистэктомию с наружным дренированием холедоха, канюлирование пупочной вены и дренирование подпеченочного пространства. Вторым этапом осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением камня из холедоха и назобилиарное дренирование. Такой объем хирургического лечения обеспечивал проточное промывание холедоха указанной выше лекарственно смесью и внутрипортальное капельное введение того же антибиотика, что в лекарственной смеси. Еще у 2-х пациентов при неудачной попытке удаления камня из холедоха при эндоскопической папиллосфинктеромии хирургическое пособие также проведено в 2 этапа. Первым этапом было выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с постановкой назобилиарного дренажа, вторым этапом – проведение открытой традиционное холецистэктомии с холедохолитомией и наружным дренированием холедоха, интраоперационной холангиграфией, канюлированием пупочной вены и дренированием подпеченосного пространства. Данное хирургическое пособие также давало возможность осуществлять проточное промывание холедоха указанной выше декарственной смесью и внутрипортально капельно вводить тот же аптибиотик, что в промывной смеси. В качестве примера приводим одно из наблюдений.
Б-ная С., 65 лет (и.б. № 4828/354), поступила в хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону с диагнозом: обострение хронического холецистита, холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит. Б-ная предъявляла жалобы на сильные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, озноб, повышение температукры тела до 38,60 С, желтушное окрашивание кожи. Страдает хроническим холециститом 3 года. Обострение заболевания наступило 3 дня назад после погрешности в диете. При осмотьре б-ной отмечалась жетушность кожных покровов и слизистых оболочек, выраженная болезненность в правом подреберье. В общем анализе крови: лейкоцитов -16,6х109/л, палочкоядерных нейтрофилов - 13%, сегментоядерных – 68%, эозинофилов - 1%, лимфоцитов – 13%, моноцитов - 3%. Общий билирубин -164,12 мкмоль/л, прямой билирубин 102,68 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании выявлено утолщение стенок желчного пузыря, в его просвете имелись отдельные эхоположительные тени. Холедох расширен до 1,6 см, в его дистельном отделе определялась эхоположительная тень диаметром 0,6 см. Б-ной проведено хирургическое лечение в 2 этапа. Первым этапом было выполнение в экстренном порядке папиллосфинктеротомии. Удалить камень из холедоха с помощью корзинки Дормиа не удалось. В связи с этим через рассеченный большой дуоденальный сосочек в просвет холедоха введен назобилиарный зонд диаметром 2 мм и дистальный конец зонда выведен наружу через правый носовой ход. Вытекаемую по зонду желч в количестве 1,0 мл взяли для бактериологического исследования. После этого дистальный конец назобилиарного зонда приподнят на 16,0 см выше среднеподмышечной линии для создания давления в холедохе равному 160 мм водного столба. Со следующего дня после операции дистальный конец зонда опускали на 1,0 см и довели до 11,0 см, т.е. давление снизили до нормального уровня (110 мм водного столба). Через 5 суток состояние б-ной улучшилось. К этому времени получен результат бактериологического исследования желчи: выявлены энтеробактерии, чуствительные к антибиотику цефотоксиму. На 6-й день после первой операции выполнен второй ее этап: открытая холецистэктомия с холедохолитотомией, наружным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и канюлированием пупочной вены. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7 суток через назобилиарный зонд промывали желчные протоки лекарственной смесью, состоящей из теплого (370 С) 0,9% 100,0 мл раствора поваренной соли, 1,0 г антибиотика (цефатоксим), теплого (370 С) 0,25% 100,0 мл новокаина, теплого (370 С) 50,0 мл раствора метрогила, раствора гидротартрата платифиллина 0,2% 1,0 мл, преднизолона 30 мг, раствора гепарина 5000 ЕД. Данную лекарственную смесь вводили со скоростью 20 капель в 1 минуту с помощью инфузионной системы. Во время промываний желчных путей данной лекарственной смесью измеряли периодически внутрипротоковое давление аппаратом Вальдмана. Оно было в пределах 110-120 мм водного столба, т.е нормальным.
Одновременно с проточным промыванием желчных протоков лекарственной смесью внутрипортально со скоростью 20 капель в 1 минуту вводили растворенный в 250 мл 0,9% поваренной соли 1,0 антибиотика цефатоксима. Это обеспечивало одновременное воздействие на микрофлору желчи антибиотика в составе лекарственной смеси и антибиотика, вводимого внутрипортально. На 5-й день такой послеоперационной терапии была взята желч для бактериологического исследования. Она оказалась стерильной (ответ получен через 2 дня). В связи с этим с 8-го дня после выполнения 2-го этапа операции прекращено промывание желчных протоков и внутрипортальное введение антиобиотика. Назобилиарный зонд удален. Катетер из канюлированной пупочной вены также извлечен. Спустя 5 дней после удаления назобилирного зонда и катетера из пупочной вены выполнена контрольная фистолохолангиография: контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку по холедоху. Теней, подозрительных на конкременты в холедохе и большом дуоденальном сосочке не обнаружено. Наружный дренаж из холедоха был извлечен. Через 3 дня после этого выполнено ультразвуковое исследование печени и внепеченочных желчных протоков: печень имела обычные размеры, эхогенность ее не изменена, диаметр холедоха 1,1 см, просвет его без патологических образований. Б-ная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара через 19 суток после госпитализации.
Данный пример наглядно демонстрирует успешность хирургического лечения пациентов в 2 этапа с постепенным снижением внутрипротокового давления в холедохе после выполнения 1-го этапа операции (для предупреждения образования микроабсцесов в печени) и активным проточным промыванием желчных протоков лекарственной смесью с антибиотиком (соответственно чувствительности микрофлоры) с одновременным капельным введением раствора того же антибиотика внутрипортально после 2-го этапа операции.
В 4 наблюдениях пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями хирургическое пособие проводили в 3 этапа. Первым этапом было осуществление эндоскопической папиллосфинктеротомии с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией и установкой назобилиарного дренажа. Вторым этапом производили эндоскопическую литоэкстракцию и эндоскопическую ретроградную панкреатохолангио-графию. Третьим этапом выпоняли эндоскопическую холецистэктомию с наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного простванства. После операции также возможно было проведение проточного промывания холедоха указанной выше лекарственной смесью.
Результаты лечения
Оценку результатов лечения больных осуществляли по тем же критериям, что и пациентов, получавших традиционное лечение. Учитывали число послеоперационных осложнений и летальность (таблица 25).
Сведения, изложенные в таблице 25, показывают, послеоперационные осложнения развились у 16 больных (24,2%), в 5 случаях (8,1%) они закончились летальными исходами. Они наступили у больных, в случаях развития печеночно-почечной недостаточности (1 чел.), острого нарушения мозгового кровообращения (1 чел.), продолжающегося перитонита (1 чел.) и послеоперационного панкреатита (2 чел.). Следует отметить, что в связи с применением малоинвазивных технологий отмечались специфические для этих операций послеоперационные осложнения – кровотечения из БДС (у 3 чел.) и послеоперационные панкреатиты (2 наблюдения). Из осложнений, не связанных с операционной раной, необходимо указать на 3 случая тромбофлебита нижних конечностей и 3 наблюдения пневмонии, которые закончились выздоровлением пациентов.
Сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника. Моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась в определенные сроки после операции. Это зависело от многих факторов, в том числе от тяжести воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, инвазивности операции, развития послеоперационных осложнений. Клинические признаки наблюдений за восстановлением моторно эвакуаторной функции кишечника представлены в таблице 26.
Из таблицы 26 видно, что перистальтика кишечника определялась у больных уже на вторые сутки после операции, Отхождение газов наблюдалось на 3-й день, самостоятельный стул на 7-е сутки
Продолжительность лечения пациентов в стационаре.
Продолжительность пребывания больных в стационаре служит одним из важных показателей эффективности проводимого лечения. Сведения о ней представлены в таблице 27.
Как следует из таблицы 27, общая продолжительность лечения пациентов данной группы составила 19,34±0,68 койко-дня. При этом до операции больные находились в стационаре 1,54±0,23 койко-дня, после операции 17,80±0,47 койко-дня.