Введение к работе
(& f^Sf
Актуальность темы. Проблема лечения больных острым билиогенным панкреатитом неразрывно связана с патогенетическим лечением больных жел-чекаменной болезнью. Знание причинно-следственых связей в данном случае может иметь значение для прогнозирования развития так называемого ПХЭС: до 60-х годов XX века считалось, что любой вид панкреатита является вторичным, обусловленным заболеваниями ЖВП. Сегодня некоторые литературные данные свидетельствуют о развитии хронического панкреатита в 77-100 % случаев при длительных сроках заболевания ЖКБ (Сандаков П.Я. с соавт., 1997; Комкова Т.Б., 1997). Тесная анатомо-физиологическая связь органов гепато-панкреатодуоденальной зоны обуславливает развитие морфо-функциональ-ных изменений поджелудочной железы на фоне ЖКБ, однако, в хирургической научной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение динамики этих взаимосвязей. Чаще всего хронический билиарный панкреатит в период ремиссии хронического калькулезного холецистита определяется как паренхиматозный, основной причиной развития которого является переход воспалительного процесса с ЖВП по прямым анатомическим связям единого лимфатического аппарата (Даценко Б.М., 1997). Имеются данные о том, что изменения со стороны поджелудочной железы, сопутствующие длительному камненосительству проявляются в виде интерстициального панкреатита и последующего фиброза головки железы, т.е. псевдотуморозного панкреатита. Причинами развития хронического панкреатита может быть присутствующая при ЖКБ скрытая или явная желчная гипертензия: холангит, стеноз БДС, дискоординация работы сфинктеров ЖВП, спазм фатерова соска (Бебу-ришвили А.Г. с соавт., 1997). Сопутствующие ЖКБ изменения со стороны БДС, приводящие к протоковои гипертензии в ЖВП, вызывают повышение давления и в протоковои системе поджелудочной железы, которая является одной из причин индуративного панкреатита (Бондарчук О.И. с соавт., 1997).
В целом, причиной острого билиогенного панкреатита в 38-47,4% случаев является калькулезный холецистит (Дыньков С.С. с соавт., 2000); холедохолитиаз - 38,2% (Панов В.А. с соавт., 2000); у 69 из 82 пациентов причиной панкреонек-роза является ЖКБ (Султанов ГА, Алиев С.А., 2000); билиарная причина гнойных осложнений панкреонекроза - 27,33% (Тарабрин В.И., Кирин А.В., 2000).
При хирургическом лечении больных с острым панкреатитом не всегда учитывается билиогенная природа заболевания, недостаточно четко определены показания, сроки, вид и объем операций на поджелудочной железе и смежных органов при остром панкреатите билиарного генеза, что и побудило нас выполнить данное исследование.
М>С НАЦИОНАЛЬНА*і БИБЛИОТЕКА О
Цель исследования. Улучшить результаты хирур ных острым билиогенным панкреатитом.
о» тЧшЇЇуї \
"ъ.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности развития билиогенного панкреатита у больных в различные сроки заболевания ЖКБ.
-
Изучить изменения печеночного кровотока у больных билиогенным панкреатитом в разные сроки заболевания ЖКБ.
-
Оценить эффективность использования дюспаталина в комплексе консервативной терапии у больных острым билиогенным панкреатитом в до - и послеоперационном периоде.
4. Провести сравнительную оценку ближайших результатов хирургичес
кого лечения больных острым билиогенным панкреатитом в зависимо
сти от сроков и объемов хирургического вмешательства.
Научная новизна. Доказано увеличение частоты развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита пропорционально удлинению сроков заболевания ЖКБ, независимо от факта выполнения холецистэктомии. Выявлено наличие патологической реакции со стороны артерио-венозных взаимоотношений печени в виде хронической «гиперартериализации», степень которой нарастает пропорционально увеличению сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита. Проведено исследование эффективности использования чресзондового введения дюспаталина в ближайшем послеоперационном периоде у больных острым билиогенным панкреатитом. Обоснована хирургическая тактика лечения больных острым билиогенным панкреатитом, заключающаяся в раннем хирургическом вмешательстве с использованием малоинвазивных методик.
Практическая значимость. Установлена значимость сроков заболевания ЖКБ в увеличении вероятности развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита. Доказано, что с увеличением сроков заболевания ЖКБ и тяжести острого билиогенного панкреатита достоверно прогрессируют патологические изменения со стороны печеночного кровообращения, заключающиеся в увеличении артериального и уменьшении венозного притока к печени, что, вероятно, приводит к опосредованному снижению детоксикационной функции печени. Предложен способ чресзондового введения в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у больных острым билиогенным панкреатитом препарата дюспаталин, что позволило клинически значимо улучшить состояние больных и сократить сроки пребывания в реанимационном отделении. Обоснована эффективность ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методик дренирования при лечении больных острым билиогенным панкреатитом. Предложенная тактика позволила снизить послеоперационную летальность при хирургическом лечении больных острым билиогенным панкреатитом с 12,2% до 8,9%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Прямопропорционально срокам заболевания ЖКБ независимо от факта выполнения холецистэктомии увеличивается частота развития деструктивных форм острого билиогенного панкреатита, что сопровождается прогрессивным развитием патологических изменений печеночной гемодинамики и косвенно свидетельствует о несвоевременности планового хирургического лечения больных ЖКБ в период осложнения хроническим билиогенным панкреатитом и отсутствии патогенетического лечения данной категории больных как в до-, так и в послеоперационном периоде, включая период реабилитации.
-
Чресзондовое введение препарата дюспаталин в первые сутки послеоперационного периода у больных острым билиогенным панкреатитом клинически значимо оптимизирует течение послеоперационного периода.
-
Раннее хирургическое вмешательство с использованием малоинвазив-ных методик дренирования у больных с острым билиогенным панкреатитом позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных: снизить послеоперационную летальность с 12,2% до 8,9%.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений ГУЗ Республиканской больницы Республики Алтай (г. Горно-Алтайск) и ГУ «Дорожная клиническая больница наст. Новосибирск» АО РЖД (г. Новосибирск). Материалы диссертационного исследования с 2000 года используются при чтении лекций слушателям циклов усовершенствования в разделе «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» на кафедре хирургических болезней ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.
Апробация. Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции хирургов (г. Красноярск, 2003); Республиканской конференции Республики Алтай (г. Горно-Алтайск, 2004); конференции-совещании главных хирургов Сибирского Федерального Округа (г. Иркутск, 2004); заседании Проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, 2004); региональной конференции хирургов (г. Барнаул, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 31 таблицей, 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 194 отечественных и 61 зарубежных источника.