Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1. Современный взгляд на этиологию и патогенез карбункула кожи 10
1.2. Традиционные подходы к лечению больных с карбункулом кожи 14
1.3. Физические методы воздействия на течение раневого процесса 19
1.4. Преимущества использования аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении больных карбункулом кожи 21
1.5. Обоснование возможности наложения первичного шва на рану, при лечении больных карбункулом кожи 23
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 26
2.2. Методы диагностики и лечения исследованных больных 38
2.3. Методы клинических исследований
2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследований .50
2.3.2. Методика бактериологических исследований .52
2.4. Методы статистической обработки данных .57
Глава 3. Результаты лечения больных карбункулом кожи при применении традиционных способов 60
3.1. Общая клиническая характеристика больных группы сравнения 60
3.2. Традиционная хирургическая тактика при лечении больных карбункулом кожи .65
33. Клиническое течение карбункула кожи при традиционных методах лечения больных 73 CLASS Глава 4. Результаты хирургического лечения больных карбункулом кожи с применением аргоноплазменной коагуляции и наложением первичных швов CLASS
4.1. Общая клиническая характеристика основной группы больных 81
4.2. Клиническое течение карбункула кожи при использовании аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов 84
4.3. Сравнительная оценка течения карбункула кожи при традиционных методах лечения и при применении аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов на рану 90 заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список сокращений 109
Список литературы 1
- Физические методы воздействия на течение раневого процесса
- Методы клинических исследований
- Традиционная хирургическая тактика при лечении больных карбункулом кожи
- Клиническое течение карбункула кожи при использовании аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов
Физические методы воздействия на течение раневого процесса
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей известны с давних времен. Упоминания о них обнаружены еще в папирусах древних египтян, а в античном мире уже сформировалось учение о лечении гнойных (зараженных) ран [9].
Основной принцип хирургического лечения любого гнойного процесса, сформулированный еще Гиппократом (460—370 гг. до н.э.), "Ubi pus ibi evаcue et ubi pus ibi incisio" – “где гной удаляй и где гной там разрез” в настоящее время не потерял своей актуальности и практического значения [33, 103].
Несмотря на бурное развитие и внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфекции и на сегодняшний день остаются одними из приоритетных и социально-значимых [41, 124].
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей являются наиболее частой причиной обращения пациентов за хирургической помощью. В структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 40-70%. [30, 104, 123, 153, 190), из них 15-55% составляют больные с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки [9, 31, 134].
Ежегодно в Российской Федерации, по экспертным оценкам, около 700 тыс. пациентов госпитализируются в хирургические стационары с данной патологией [7, 151].
В современной гнойной хирургии широко используется принцип активного хирургического лечения, включающий комплекс мероприятий направленных на максимальное сокращение сроков течения фаз раневого процесса с целью профилактики осложнений [32, 121].
Практически у всех здоровых людей на поверхности кожи можно обнаружить стафилококки и стрептококки, которые обладают способностью приобрести патогенность при определенных условиях. Состояние макроорганизма и наличие сопутствующей патологии играет большую роль в развитии гнойной патологии. Заболевания центральной и вегетативной нервной системы, умственное или физическое перенапряжения, «истощающие заболевания» – алкоголизм, неполноценное питание, авитаминозы, эндокринопатии, способствуют снижению механизмов иммунологической защиты организма [9].
При бактериальных инфекциях кожи степень повреждения волосяных фолликулов варьируется от поверхностного покраснения и появления пустул (гнойничков) в результате воспаления единичных фолликулов до глубоких абсцессов (карбункулов), возникающих, когда воспалительный процесс распространяется на несколько фолликулов [46].
В норме, развитию патогенных микроорганизмов на поверхности кожи противостоит мощная защитная система, включающая в себя бактерицидную и бактериостатическую ее функции [68, 134].
Бактерицидное действие обусловлено оптимальной pH кожи (4,2 – 5,6), которая обеспечивается секретом потовых и сальных желез. Контроль за микробиоценозом осуществляет нормальная микрофлора кожи человека. Известно, что Staphylococcus epidermidis выделяет токсины, обладающие антибиотикоподобным действием в отношении патогенной микрофлоры [16, 69].
В результате усилении секреции апокриновых желез и изменении состава секрета, pH кожи смещается в щелочную сторону, изменяется проницаемость эпителия фолликулов. При этом нарушается его барьерная функция, и создаются благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов на поверхности кожи и внутри фолликулов [13,68]. С этиологической точки зрения инфекции кожи и мягких тканей являются, как правило, бактериальными и во многих случаях полимикробными. Чаще всего в инфекционном процессе принимают участие – Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С и G), P. Aeruginosa, энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.) [84, 134].
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) считается одним из ведущих возбудителей инфекции кожи и мягких тканей – 51,6%, при этом метициллиночувствительные S. aureus (MSSA) обнаруживаются – в 27,1%, а метициллинорезистентные S. aureus (MRSA) – в 24,5% случаев. До 20-30% человеческой популяции относятся к постоянным носителям St. aureus, а 30% – к транзиторным, у остальных его не выделяют [151, 205].
Инфекции, вызванные MRSA, сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших материальных затрат на лечение, кроме того, в Российской Федерации, частота MRSA в стационарах, постоянно увеличивается и в среднем составляет – 65% [123].
Повсеместное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции антибиотикорезистентной флоры [173, 182].
Внебольничные штаммы St. Aureus и Str. Pyogenes, как правило, чувствительны к метициллину. В связи с этим в схемах лечения наиболее часто используются -лактамные антибиотики, клиндамицин и макролиды, обладающие доказанной клини ческой эффективностью в терапии карбункулов кожи. Успех адекватной антимикробной терапии зависит от своевременности выполнения ранних хирургических вмешательств, направленных на некрэктомию, а при необходимости и удаление пораженных нежизнеспособных тканей [140, 173, 215].
Staphylococcus aureus относится к семейству Micrococcaceae. По наличию коагулазы их разделяют на коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. Из 27 известных, на коже человека обитает 14 видов стафилококка. В развитии заболеваний человека играют роль только три вида: Staphylococcus aureus (коагулазоположительный), Staphylococcus epididirmis и Staphylococcus saprophyticus (коагулазоотрицательные) [31, 170].
Ведущую роль в течении раневого процесса играют факторы потогенности микроорганизмов. Из факторов патогенности у Staphylococcus наибольшее значение имеют поверхностные белки – адгезины, обеспечивающие адгезию стафилококка к клеточной мембране; капсула, способная защитить микроб от комплементопосредованного фагоцитоза; компоненты микробной клетки, инициирующие воспалительную реакцию (тейхоевые кислоты, активирующие по альтернативному пути систему комплемента, систему гемостаза, калликреин – кининовую систему), белок А (активирует комплемент, естественные киллеры, обладает свойствами суперантигена); ферменты: – лактамазы, липазы, коагулаза; токсины (стафилолизины, гемолизины, эксфолианты, токсин СТШ, лейкоцидин, энтеротоксины А, В, С1-3, D, E, G, H). Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушивание, растут на простых питательных средах, быстро вырабатывают устойчивость к антимикробным средствам [52, 170, 186, 190].
Методы клинических исследований
Диагностики карбункула кожи проводилась на основании сбора анамнеза, детализации жалоб и оценки локального статуса. При формулировке клинического диагноза, определении показаний и объема оперативного лечения карбункула кожи использовали объединенную классификацию инфекций кожи и мягких тканей [1, 9, 16, 22, 121, 153].
Соответственно поставленным задачам, обследованные больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по нозологической форме, тяжести заболевания, наличию фоновых и сопутствующих заболеваний и осложнений.
Первая группа (сравнения) n1 = 72 больных, была сформирована из числа больных, у которых использовали трад иционные «открытые» способы лечения карбункула кожи, под повязкой.
Клинически диагноз не вызывал затруднений, на коже имелась выраженная гиперемия и инфильтрация, в центре слившиеся несколько гнойно-некротических стержней или рана с гнойным отделяемым (рисунок 3). В зависимости от локализации и размера карбункула кожи, оперативное лечение больных этой группы производили либо под местной инфильтрационной анестезией, либо под внутривенным наркозом.
Оперативное лечение больных группы сравнения заключалось в выполнении крестообразных, ”Z” либо ”Т” – образных разрезов, производимых по всему размеру карбункула и на всю глубину сформированного некроза, с последующим радикальным иссечением нежизнеспособных мягких тканей. При наличии гнойных затеков, в пределах подкожной клетчатки или поверхностной фасции, производились контрапертурные разрезы, на границе очага гнойного воспаления. При явлениях гнойного фасциита, поверхностную фасцию также иссекали. За тем образованную раневую поверхность промывали 3% раствором перекиси водорода, после чего ее просушивали марлевой салфеткой. Заканчивали операцию дренированием раны марлевыми салфетками. При наличии диффузного кровотечения, с гемостатической целью использовали тугую тампонаду раны марлевыми салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода. При наличии достаточного гемостаза на рану накладывали повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь).
В послеоперационном периоде больным группы сравнения производили ежедневные перевязки с мазевыми лекарственными препаратами. Выбор перевязочных средств и мазевых препаратов зависел от стадии и выраженности течения раневого процесса. В случае прогрессирования явлений гнойного воспаления раны использовали способ химической некрэктомии – на зону формирующегося вторичного некроза мягких тканей воздействовали порошкообразными ферментными препаратами «Трипсин» и «Химотрипсин». При наличии сформированных вторичных некрозов в ране, прибегали к выполнению повторных хирургических вмешательств и выполняли некрэктомии в пределах здоровых тканей.
Для борьбы с инфекцией и с целью купирования воспалительных явлений в области послеоперационных ран, использовали физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое обл учение (УФО) ран и ультравысоко частотную (УВЧ) терапию.
С целью закрытия обширных раневых поверхностей, после завершения стадии воспаления в ране и при наличии роста грануляционной ткани, чаще пользовалис ь наложением ранних втор ичных швов – 15 (20,8%) больных. При отсутствии возможности наложить вторичные швы, из-за дефицита мягких тканей, после появления в ране грануляционной ткани, выполняли аутодермопластику расщепленным лоскутом – 11 (15,4%) больных.
У 46 (63,8%) больных заживление послеоперационной раны происходило по типу вторичного натяжения и при купировавшихся явлениях гнойного воспаления, больных выписывали из стационара для амбулаторного этапа долечивания. Наложение первичных швов на рану больным группы сравнения не производили.
Вторую группу (основную) составили – 40 больных, при лечении которых, использовали хирургический метод иссечения карбункула кожи с аргоноплазменной коагуляцией и наложением первичных швов на рану (патент РФ на изобретение № 2480166 от 27.04.2013 г).
Больным основной группы, под внутривенным наркозом, после обработки операционного поля растворами антисептиков, разрез кожи производили по центру гнойника, строго параллельно линиям Лангера. Длина разреза кожи зависела от размера очага и глубины деструкции мягких тканей. Затем, при помощи инструментов, края раны разводили, брали материал для бактериологического исследования. Производили ревизию раны, вскрытие гнойных затеков, при их наличии. После определения размера и глубины гнойного поражения мягких тканей, в случае если предполагаемый размер раны не превышал 150 см2, после смены инструментария на стерильный, двумя продольными равнонаправленными полулунными разрезами производили некрэктомию по границе “здоровых” тканей, некротические ткани иссекали “единым блоком” отступив от очага некроза не менее 1,5 см (рисунок 4). Рисунок 4 – Этап оперативного лечения, полулунные разрезы кожи
Инфильтрированные ткани с гнойным отделяемым удаляли, материал направляли на исследование (рисунок 5).
Аргоноплазменную обработку ран производили с помощью ЕА142МВ ВЧ электрохирургического блока с аргонусиленной коагуляцией для аппарата ЭХВЧа-140-04-"ФОТЕК". В режиме «спрей» производили монополярную бесконтактную коагуляцию факелом аргоновой плазмы с экспозицией 2 – 3 сек на 1 см2 раневой поверхности, под углом 50-60о, расстояние между соплом коагулятора и тканями составляло 15-20 мм, подача аргона осуществлялась со скоростью 2-4 л/мин (рисунок 7).
Рисунок 7 – Аппарат ЭХВЧа-140-04-"ФОТЕК" и ЕА142МВ ВЧ электрохирургический блок с аргонусиленной коагуляцией Рисунок 8 – Этап оперативного лечения, установка трубчатого дренажа в рану После завершения аргоноплазменной обработки в рану устанавливали двухпросветный трубчатый дренаж для осуществления проточно-промывного и вакуумного дренирования раны и удаления экссудата (рисунок 8). Завершали операцию ушиванием раны наглухо, предпочтение отдавали шву Мак-Миллана-Донати (рисунок 9).
Рисунок 9 – Первичные швы, наложенные на рану В случае, если размер раневой поверхности превышал 150 см2, закрытие раны производили методом перемещенного свободного лоскута и по показаниям устанавливали в рану несколько проточно-промывных дренажей. Использование активного вакуумного и проточно-промывного дренирования с растворами антисептиков позволяло адекватно удалять раневой экссудат, обеспечивать плотное сближение стенок остаточных полостей, тем самым создавались условия для заживления раны по типу первичного натяжения, без образования груб ых Рисунок 10 – Состояние послеоперационных швов (4-и сутки) рубцов. Проточно-промывное дренирование применяли в течение 2-3 суток, после чего в последующие сутки - только вакуумное дренирование и на 4-5 сутки, по прекращению экссудации, удаляли дренажи из раны (рисунок 10). Сроки удаления дренажей из раны определяли по характеру и количеству отделяемого (рисунок 11, 12). В основном дренажи удаляли на 5±2 сутки, если характер отделяемого был серозным и не превышал 6±3 мл за сутки. Перед удалением дренажей, отделяемое из дренажей обязательно подвергали бактериологическому исследованию. Во всех 40 случаях наблюдений роста микрофлоры не обнаруживали. В случае, если раневой дефект не превышал 15-20 см проточно-промывное и вакуумное дренирование не использовали, на рану накладывали
Традиционная хирургическая тактика при лечении больных карбункулом кожи
Впоследствии у пациентки сформировались вторичные некрозы мягких тканей в области левого бедра, которые также потребовали проведения повторных некрэктомий. В послеоперационном периоде у данной больной, в месте локализации карбункула кожи, длительно добивались заживления раны вторичным натяжением, а сформировавшаяся обширная раневая поверхность в области бедра, после наступления стадии роста грануляционной ткани, потребовала выполнения аутодермопластики расщепленным лоскутом.
Таким образом, использование традиционны х открыты х методов лечения больных карбункулом кожи имеет ряд недостатков. Основными из них являются: 1. Вторичное инфицирование ран, либо контаминация флоры, во время выполнения перевязок, прогрессирование инфекции и как следствие, развитие вторичных гнойных осложнений. По нашим наблюдениям – 8 (11,2%) случаев. 2. Необходимость длительного пребывания больных в стационаре, связанная с одной стороны с проведением мероприятий по борьбе с инфекцией в ране, с другой с решением вопроса о закрытии раневой поверхности, образующейся после оперативного лечения, это приводит к увеличению длительности лечения больных карбункулом кожи. Средний койко-день больных в группе сравнения составил 11,73±0,85 дней (Р50=9,0; Р25=6,0; Р75=17,0). 3. В результате хирургического лечения больных с карбункулом кожи при использовании традиционных способов, образуются грубые послеоперационные рубцы, что приводит к косметическому дефекту и негативно сказывается на качестве жизни пациентов.
Распределение больных основной группы (n2 = 40), в различных возрастных категориях было примерно одинаковым, однако преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет. Женщин было 21 (52,5%) а мужчин – 19 (47,5%).
Из приведенной таблицы видно, что – 20 (50%) больных обратились через 5-7 суток, от начала заболевания. Через 2-4 суток были госпитализированы 11 (27,5%) человек. В среднем, в основной группе сроки обращения больных за медицинской помощью составили 6,68±0,48 суток (Р50=6,5; Р25=4; Р75=7).
Из таблицы видно, что в основной группе заболевание карбункулом кожи протекало на фоне сахарного диабета у 14 (35%) больных. При проведении статистического анализа результатов исследования выявили отсутствие корреляционных зависимостей наличия сахарного диабета с прочими результатами исследования, а также отсутствие статистически значимых различий в группах исследуемых больных карбункулом кожи с сахарным диабетом. У 13 (32,5%) больных сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.
Степень тяжести больных основной группы, на момент госпитализации в стационар, показана в таблице 26. Таблица 26 - Оценка степени тяжести больных по шкале APACHE II в основной группе больных карбункулом кожи (n2 = 40) Количество баллов 0 – 10 (удовлетворительное) 10 – 20 (средней степени) 20 – 30 (тяжелой степени)
Состояние средней тяжести было у 24 (60%) больных, у 14 (35%) больных общее состояние было расценено как удовлетворительное. При обращении за медицинской помощью тяжелое состояние было у 2 (5%) пациентов, у которых помимо проявлений синдрома системной воспалительной реакции, имелись проявления полиорганных нарушений (2I=12,14; p 0,001).
Из таблицы видно, что в основной группе больных, синдром системной воспалительной реакции осложнял течение заболевания карбункулом кожи у 25 (62,5%) больных. Лимфаденит наблюдали у 4 (10%) больных. Без локальных и системных осложнений карбункула кожи были пролечены 10 (25%) больных.
Из представленной таблицы видно, что основным возбудителем инфекции в основной группе больных являлся St. Aureus. Массивный рост St. Aureus обнаруживали в 28 (70%) случаях, скудный его рост наблюдали в 5 (12,5%) случаях. В 2 (5%) случаях при проведении бактериологического исследования роста микрофлоры не было (2I=5,49). 4.2 Клиническое течение карбункула кожи при использовании аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов
На фоне проводимого лечения больных карбункулом кожи, с использованием способа аргоноплазменной коагуляции и последующим наложением первичных швов на рану, наблюдали следующую картину купирования местных и системных воспалительных реакций организма.
После аргоноплазменной обработки раневой поверхности и наложения первичных швов на рану параульнарная инфильтрация и гиперемия кожи сохранялись в течение первых 3±1,08 (Р50=2,8; Р25=1,6; Р75=4,6) суток послеоперационного периода.
Отмену обезболивающих препаратов больным основной группы производили на 3±1,1 сутки послеоперационного периода, что и соответствовало срокам купирования болевого синдрома. Количество экссудата, отделяемого по дренажу, в основной группе больных было незначительным и ко вторым суткам в среднем составляло 3,38±0,44 мл/сут. (Р50=3,0; Р25=2,0; Р75=5,0). На 4-е сутки наблюдали уменьшение количества раневого отделяемого до 0,97±0,23 мл/сут. (Р50=0,0; Р25=0,0; Р75=0,0). На 6-е сутки экссудация наблюдалась лишь у двух больных и составляла 0,13±0,13 мл/сут. (Р50=0,0; Р25=0,0; Р75=0,0).
У больных основной группы, при размерах интраоперационной раны не превышающих 50 см , на 3-4 сутки послеоперационного периода, при проведении вакуумной аспирации, количество отделяемого по дренажам не превышало 1мл. В случаях, когда размер интраоперационной раны был более 50 см , прекращение экссудации происходило на 5-6 сутки.
Перед удалением дренажей из раны, в указанные сроки, проводили бактериологическое исследование экссудата отделяемого по дренажам, при этом в 100% случаев роста микроорганизмов не наблюдали. Результаты бактериологического исследования отделяемого из ран при поступлении и в послеоперационном периоде, представлены на рисунке 36.
Все послеоперационные раны после наложения первичных швов заживали первичным натяжением, поэтому оценку площадей раневых поверхностей в основной группе больных в послеоперационном периоде не производили. Динамика температурной реакции орга низма на воспаление больных основной группы представлена на рисунке 37.
Динамика температуры тела у больных основной группы При поступлении у больных основной группы, температура тела была в пределах субфебрильных цифр и составила 37,37±0,09 С (Р50=37,5; Р25=36,5; Р75=37,8). На 2-3 сутки послеоперационного периода происходила нормализация температуры тела до 36,75±0,04 С (Р50=36,о; Р25=36,о; Р75=36,б). Далее, на протяжении всего периода стационарного лечения повышения температуры тела не было и на момент выписки она составляла 36,60±0,02 С (Р50=36,о; Р25=36,о; Р75=36,6). Динамика пульса у больных группы сравнения представлена на Рисунок 38 – Динамика частоты сердечных сокращений у больных основной группы рисунке 38.
Клиническое течение карбункула кожи при использовании аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов
При использовании традиционных подходов к лечению карбункула кожи, наблюдали более выраженные экссудативные процессы в ране. С учетом практически одинаковых размеров раневых поверхностей в сравниваемых группах, на 2-е сутки послеоперационного периода, в группе сравнения количество экссудата было больше в среднем на 7,68 мл/сут. (в группе сравнения - 11,06±0,84 мл/сут., в основной группе больных - 3,38±0,44 мл/сут.). На 4-е сутки послеоперационного периода эта разница составила - 6,08±0,39 мл/сут. На 6-е сутки в основной группе больных экссудация практически отсутствовала (0,13±0,13мл/сут.), а в группе сравнения составила 3,64±0,36 мл в сутки. При выписке среднее количество отделяемого из ран в группе больных сравнения было 1,34±0,18 мл в сутки. В основной группе к этому времени происходило заживление ран первичным натяжением, отделяемого из области рубцов не было.
В результате проведения сравнительной характеристики изменений видового состава микрофлоры, происходящих в обеих группах больных до начала и на фоне проводимого лечения выявлены существенные различия.
Видовой состав микрофлоры при поступлении больных в стационар в обеих исследуемых группах был одинаковым (21=5,49; р 0,05).
На 5-6 сутки послеоперационного периода, в группе сравнения отмечалась смена не только количественного, но и видового состава микрофлоры раневого отделяемого. В частности, количество случаев обнаружения Staphylococcus aureus в раневом отделяемом уменьшилось на 18,8% (при поступлении - в 82%, в динамике - в 63,2%), на 2,5% увеличилось количество Str. epidermidis (5,3% случаев). В эти же сроки наблюдали появление микрофлоры, которая отсутствовала при проведении первичного бактериологического исследования (Ps. Aeruginosa - 13,2%, К. Pneumoniae - 5,1%, Ent. Cloacae - 7,9% случаев). Полученные данные бактериологического исследования могут свидетельствовать о присоединении внутрибольничной инфекции.
В основной группе больных при проведении контрольного бактериологического исследования отделяемого по дренажам на 3-4 сутки, в 100% случаев роста микрофлоры не наблюдали (21=3,38; р 0,05).
При проведении сравнительной оценки динамики течения раневого процесса при использовании хирургического способа иссечения карбункула кожи с аргоноплазменной коагуляцией и наложением первичных швов, выявлен ряд преимуществ перед традиционными способами лечения больных карбункулом кожи. Эти преимущества заключаются в сокращении сроков инфильтрации и отека мягких тканей в зоне оперативного вмешательства, в сокращении сроков и объема экссудации, в предотвращении возможности присоединения извне и прогрессирования инфекции в ране.
Оценку сроков купирования болевого синдрома проводили по срокам отмены анальгезирующих препаратов. В группе сравнения, купирование болевого симптома происходило на 8±1,4 сутки послеоперационного периода. У пациентов основной группы болевой симптом купировался на 3±1,1 сутки. Купирование болевого симптома в основной группе больных происходило на 5±1,25 суток раньше, чем в группе сравнения(р 0,05).
Повторные операции в группе сравнения производили 42 (58,3%) больным. Из них - 15 (20,8%) больных нуждались в проведении повторных программированных некрэктомий, а 27 (37,5%) больным выполнялись повторные операции с целью закрытия раневого дефекта. В основной группе повторные операции не выполнялись (21=63,82; р 0,001).
На фоне проводимого лечения, нормализация температурных показателей в основной группе происходила на 1-і сутки (36,75±0,04 С и была к этим срокам на 0,26 С ниже, чем в группе с традиционным лечением (37,01±0,06 С)). В группе сравнения субфебрильный характер температуры тела больных сохранялся в среднем до 7-х суток. Нормализация температуры тела наступала лишь к моменту выписки и составляла 36,61± 0,02 С (Р50=36,6; Р25=36,6; Р75=36,6). У больных основной группы на 5 суток раньше происходила нормализация температуры тела (р 0,05).
При поступлении в стационар, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИр) в группе сравнения был в пределах нормы - 2,81±0,12 (Р50=2,6; Р25=2,0; Р75=3,5), а в основной группе больных изначально этот показатель был выше нормы - 3,37±0,22 (Р50=3,0; Р25=2,4; Р75=4,1). На 5-7 сутки лечения, в группе сравнения отмечено увеличение ЛИИ выше нормы (3,74±0,44 (Р50=3,1; Р25=2,7; Р75=4,0), в основной группе его значения оставались в пределах нормы (2,74±0,53) и не происходило его повышения до момента выписки больных из стационара (2,19±0,53). При проведении контрольного исследования значения ЛИИр в сроки выписки больного из стационара, в основной группе отмечалось незначительное его уменьшенье, но показатели в норму не приходили - 3,34±0,20 (Р50=2,9; Р25=2,6; Р75=3,9). При применении аргоноплазменной коагуляции с наложением первичных швов, показатели ЛИИр приходили в норму быстрее, чем в группе сравнения.
В исходе заболевания, в основной группе больных средние размеры послеоперационного рубца составили 1,61±0,15см (Р50=1,6; Р25=1,2; Р75=1,5. Р 0,001), в группе больных сравнения 20,7±2,13см (Р50=21,3; Р25=18,5; Р75=19,5. Р 0,001).
В результате использования способа хирургического лечения больных карбункулом кожи с иссечением карбункула, аргоноплазменной коагуляцией и наложением первичных швов, средняя продолжительность лечения уменьшилась на 5±0,69 койко-дней (11,73±0,85 в группе сравнения, 6,58±0,54 в основной группе р 0,001).
В основной группе больных, в исходе заболевания, в 100% случаев отмечено полное выздоровление, все больные выписаны с сформированными послеоперационными рубцами, без признаков грубого рубцевания и деформации тканей (21=43,69; р 0,001).
Таким образом, наши клинические наблюдения позволяют утверждать, что перечисленные достоинства и возможности аргоноплазменной коагуляции прежде всего выраженный бактерицидный эффект и образование коагуляционной пленки, позволяют создать условия для наложения первичных швов на рану, а сам метод предупреждает возможность присоединения к раневому процессу вторичной (внутрибольничной) флоры, что значительно сокращает сроки (на 5±0,69 койко-дней) и улучшает результаты лечения больных карбункулом кожи.