Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы нефрогенной артериальной гипертензии: её распространённость, причины, особенности диагностики и лечения (обзор литературы)
1.1. Нефрогенная артериальная гипертензия: распространенность в структуре вторичной артериальной гипертензии, элементы классификации, этиопатогенез
1.2. Вазоренальная артериальная гипертензия: диагностические подходы и тактика лечения 19
1.3. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии 22
1.4. Особенности строения и кровоснабжения удвоенной почки
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Организация исследования 39
2.2. Методика оценки качества жизни 45
2.3. Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования 50
2.4. Методы статистической обработки данных 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Алгоритм диагностики артериальной гипертензии, обусловленной удвоением почки
3.2. Анализ результатов обследования и выбор тактики ведения больных с удвоенной почкой и нормальным АД
3.3. Анализ результатов обследования и выбор тактики ведения больных с удвоенной почкой и повышенным артериальным давлением
3.4. Показания и выбор метода хирургического лечения 73
3.5. Метод плоскостной продольной резекции ишемизированного участка почечной паренхимы
3.6. Результаты гистологического исследования резецированных участков паренхимы удвоенной почки
ГЛАВА 4. Результаты оперативного лечения артериальной гипертензии при удвоении почки
4.1. Результаты оперативного лечения артериальной гипертензии при полном удвоении почки 81
4.2. Результаты оперативного лечения артериальной гипертензии при неполном удвоении почки 85
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Вазоренальная артериальная гипертензия: диагностические подходы и тактика лечения
- Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования
- Показания и выбор метода хирургического лечения
- Результаты оперативного лечения артериальной гипертензии при неполном удвоении почки
Вазоренальная артериальная гипертензия: диагностические подходы и тактика лечения
Более редкими причинами вазоренальной артериальной гипертензии являются гигантоклеточный аортоартериит (болезнь Такаясу), при котором стенозы почечных артерий встречаются в 26% случаев [154], а также антифосфолипидный синдром (АФС), при котором частота стенозов схожая [132].
В патогенезе реноваскулярной гипертензии основополагающую роль играет снижение перфузии почки, которое приводит к высвобождению ренина из миоэпителиальных клеток (ЮГА) афферентной артериолы. Активация ЮГА происходит двумя путями: 1) снижение АД в постстенотическом сегменте почечной артерии приводит к выделению ренина; 2) редуцированный кровоток в почке вызывает снижение фильтрации натрия и приводит к его задержке, что также активирует ЮГА, запуская весь каскад РААС. Реноваскулярная гипертензия, по данным Kester R. (1981), наблюдается в среднем у 5-10% лиц с артериальной гипертензией. Эта форма артериальной гипертензии может иметь место в любом возрасте, однако чаще (у 93% больных) встречается в молодом [31].
По данным Kalra et al (2010) распространенность реноваскулярной гипертензии в США за период с 1992 по 2004 год увеличилась приблизительно в 3 раза. Holley и соавторы (1964) в серии аутопсий обнаружили стеноз почечных артерий ( 50% просвета сосуда) у 56,4% больных с артериальной гипертензией и 10,1% больных без гипертензии. Hansenetal (2002), используя УЗДГ почечных сосудов, смогли выявить стеноз почечных артерий ( 60%) у 6,8% больных из группы наблюдения, составившей 870 человек (средний возраст - 65 лет).
В мировой литературе также имеются данные о высокой частоте встречаемости стеноза почечных артерий у больных с резистентной артериальной гипертензией – она достигает 15-20%, а также у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа [99].
В исследовании Davisetal (1979), стеноз почечной артерии был выявлен у 32% больных с гипертонической ретинопатией 3 и 4 степеней тяжести. Следует также отметить, что при хронической болезни почек (ХБП) стеноз почечной артерии встречается в 12-40% случаев, по данным различных авторов [99,117]. С другой стороны, больные, у которых в качестве случайной диагностической находки был обнаружен стеноз почечных артерий, в 65,5% случаев имеют артериальную гипертензию и в 27,5% - ХБП [99, 113, 136].
Кроме того, необходимо отметить, что среди больных с тяжелой или быстро прогрессирующей АГ реноваскулярная гипертензия диагностируется приблизительно в 15% случаев. Эта форма артериальной гипертензии очень часто приводит к неконтролируемой АГ и почечной недостаточности, являющейся результатом развившейся ишемической нефропатии [157, 158, 159].
Причиной развития нефрогенной паренхиматозной артериальной гипертензии в терапевтической клинике является гломерулонефрит, в урологической - пиелонефрит [46].
Что касается гломерулонефрита, то гипертензия развивается преимущественно при пролиферативно-склеротической, реже - при мембранозной форме заболевания [7, 102]. При этом необходимо отметить, что синдром артериальной гипертензии наиболее часто встречается при поражении гломерулярного аппарата почек (до 80% случаев) [50].
Частота гипертензии при двустороннем хроническом пиелонефрите достигает 43%, при одностороннем - 35% [31]. На определенном этапе развития нефрогенная артериальная гипертензия может быть единственным проявлением пиелонефрита, однако ее нередко считают эссенциальной [101]. Артериальная гипертензия не является ранним симптомом хронического пиелонефрита, при длительности заболевания более 5 лет она обнаруживается у 9,4% больных, а в среднем её частота варьирует от 40 до 50% [5]. Доказано, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите связана с почечной ишемией вследствие склеротических изменений в интерстициальной ткани, сопровождающейся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики [61].
Клинически нефрогенной артериальной гипертензии присущи симптомы, характерные для гипертонической болезни, и симптомы поражения почек. Нефрогенная гипертензия может иметь медленнотекущую (доброкачественную) и быстротекущую (злокачественную) формы. При нефрогенной гипертензии достаточно часто возникают боли в пояснице как из за нарушения кровообращения в почке, так и в результате урологического заболевания [7]. Для этой формы гипертензии характерным является отсутствие эффекта либо незначительный эффект от гипотензивных средств или их сочетаний. Согласно определению экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2008г.), резистентную артериальную гипертензию констатируют тогда, когда снижения артериального давления не удаётся добиться при использовании комбинации из трёх гипотензивных препаратов, включая диуретики. Результаты обследования 1281 больного, страдающего артериальной гипертензией, показали, что резистентная АГ была обнаружена у 11% пациентов. Резистентность АГ всегда указывает на её вторичный характер [54].
Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования
В дальнейшем эти методы стали называть «транслюминальной ангиопластикой», «чрескожной чрезбедренной ангиопластикой», «транслюминальной дилатацией», «рентгенэндоваскулярной дилатацией» [162, 163]. Первая целенаправленная внутрисосудистая рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) специально изготовленным двухпросветным баллоном была выполнена Gruntzig S. в 1978 году. В нашей стране впервые о РЭД почечных артерий у больных с вазоренальной гипертонией сообщили в 1981 году Кухарчук В.В. и Рабкин И.Х. [51]. В 80-е годы разработки основных принципов РЭД почечных артерий активно велись как за рубежом, так и в нашей стране [33, 141].
Доказано, что медикаментозная терапия как самостоятельный метод лечения вазоренальной артериальной гипертензии неэффективна, поэтому проводится в качестве до- и послеоперационного лечения, а также в случае невозможности реваскуляризации по той или иной причине. Необходимо учитывать, что больные, получающие только медикаментозное лечение, имеют высокий риск развития хронической почечной недостаточности в будущем [16,84,44]. Методы реваскуляризации позволяют незамедлительно улучшить почечную функцию и стабилизацию уровня артериального давления и характеризуются при этом малым риском смертности и осложнений [21, 57, 93, 98, 114, 131, 161, 165].
Современное лечение реноваскулярной артериальной гипертензии включает два подхода: открытую хирургическую реконструкцию и рентгенэндоваскулярную пластику (чрескожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий) со стентированием либо без него. Применение данного метода стало возможным благодаря развитию сосудистых катетеров и проводников, баллонных катетеров.
Впервые балонная ангиопластика у больного с реноваскулярной патологией была выполнена в 1978 году [56, 90, 122].
Для больных с неконтролируемой реноваскулярной гипертензией и фибромускулярной дисплазией почечных артерий данное вмешательство является методом выбора. Эффективность PTRA без стентирования в данном случае составляет, по разным данным, 82-100%, частота рецидивов стеноза – 10-11% [89, 97,130]. PTRA без стентирования менее эффективна в случае атеросклеротического стеноза почечных артерий, поскольку рестенозирование после вмешательства, по данным различных авторов, составляет от 10 до 47%. Стентирование позволяет увеличить эффективность лечения в этом случае до 94-100%, а частоту рестенозирования уменьшить до 11-23% (при наблюдении в течение 1 года) [90, 118, 142, 149, 150]. Последнее время для лечения резистентных форм артериальной гипертензии стал применяться метод транскатетерной симпатической денервации почек, суть которого заключается в так называемой ренальной денервации – термическом повреждении афферентных и эфферентных симпатических почечных нервов при помощи катетерной радиочастотной аблации [55, 60, 135].
Авторы указывают на обнадёживающие результаты такого лечения. Противопоказанием для такого лечения является диаметр почечной артерии менее 4 мм и длина её менее 20 мм. И если все вышесказанное справедливо в отношении анатомически правильно сформированной почки, то удвоенная почка требует особого подхода к диагностике и лечению различных проявлений этой аномалии. 1.4. Особенности строения и кровоснабжения удвоенной почки Удвоение почки относится к наследственным аномалиям развития с аутосомно-рецессивным типом наследования и является самым распространённым из всех пороков развития почек [3]. Трудности систематизации аномалий почек, вызванные сложностью и многоэтапностью их эмбриогенеза, обусловили существование в настоящее время множества классификаций АРП и их подгрупп. Классификация Н.А. Лопаткина (1987), учитывающая характерные особенности клинического течения каждой таксономической группы аномалий развития почек, их диагностики и лечения, является в настоящее время наиболее полной.
Согласно данной классификации удвоение почек относится к аномалиям количества почек, наряду с аплазией почки и добавочной почкой, и обнаруживается довольно часто. Причём за последние 70 лет количество обнаруживаемых удвоений почки значительно увеличилось. Так, E.S. Smith, L.A. Orkin (1945), H.E. Kohnlein (1960) эту аномалию обнаруживали в 0,5 – 4,8% всех своих наблюдений. А в настоящее время среди детей с патологией мочевыделительной системы удвоение почек, по данным разных авторов, встречается от 10 до 23% [8, 19, 52, 152].
Различают полное и неполное удвоение почки. При полном удвоении имеется удвоение собирательной системы почки - лоханки, мочеточника, паренхимы и сосудов. В этом случае каждая из половин почки имеет отдельную чашечно-лоханочную систему и отдельный мочеточник. Каждый мочеточник открывается в мочевой пузырь самостоятельным устьем (рис. 1). Морфологически такое удвоение представляется в виде двух почек, сращенных полюсами, с раздельными почечными синусами почечной ножкой.
Показания и выбор метода хирургического лечения
Мы обследовали 12 больных с полным удвоением почки, почечной лоханки и мочеточников (по данным экскреторной урографии) с нормальным артериальным давлением. У 7 из них были выявлены пузырно мочеточниковый рефлюкс в удвоенные почки и хронический пиелонефрит. 5 больным была проведена коллагенопластика рефлюксирующего устья мочеточника. 5 больным выполнена антирефлюксная внутрипузырная пластика мочеточника. У 2 пациентов болезненных проявлений этой аномалии развития почек не обнаружено.
Неполное удвоение почки, по данным экскреторной урографии, нами выявлено у 84 больных с нормальным артериальным давлением. У 32 больных была обнаружена гидронефротическая трансформация различной степени на стороне удвоения почки. Это были пациенты с внепочечным удвоением почечной лоханки. У этих больных имелись чёткие рентгенологические признаки обструкции прилоханочного отдела мочеточника добавочным нижнеполярным сосудом почки. Ангиологические исследования подтверждали наличие добавочных артерий. Как правило, нижнеполярные добавочные сосуды почки довольно крупные и очень часто незначительно отличаются по диаметру от основной почечной артерии. Показатели активности ренина плазмы и содержания альдостерона в крови у всех этих больных не превышали их нормальных величин (рис. 27, 28). Тот же больной П. МСКТ. Нижнеполярный сосуд (артерия) правой удвоенной почки, вызывающий обструкцию прилоханочного отдела правого мочеточника и гидронефротическую трансформацию. Диаметр добавочной артерии равнозначен диаметру основной почечной артерии 18 больным были выполнены пластические операции, восстанавливающие пассаж мочи по мочеточнику и сохраняющие нижнеполярные добавочные почечные сосуды (антевазальный пиело-пиелоанастомоз, антевазальный уретеропиелоанастомоз).
У 14 больных было выявлено умеренное или незначительное нарушение пассажа мочи через прилоханочный отдел мочеточника, и эти пациенты были оставлены под динамическое наблюдение с рекомендацией проведения ежегодного урологического обследования (рис. 29).
Больная … 30 лет. Экскреторная урограмма. Обструкция прилоханочного отдела правого мочеточника добавочной нижнеполярной артерией. Незначительная пиелоэктазия 52 больных с внутрипочечным строением удвоенной лоханки страдали мочекаменной болезнью, и причиной их обследования были камни мочеточников, проявляющие себя почечной коликой. Таким образом, в результате проведённых исследований было установлено, что у этой группы больных имелось удвоение почки в различных его вариациях (полное удвоение, неполное с внепочечным и внутрипочечным строением почечной лоханки), а наличие нижнеполярных добавочных артерий не сопровождалось артериальной гипертензией. Это указывало на то, что, несмотря на аномалию артериальных стволов, осуществлялось адекватное кровоснабжение этих участков почки, что и определило наличие нормального артериального давления у пациентов.
Анализ результатов обследования и выбор тактики ведения больных с удвоенной почкой и повышенным артериальным давлением Повышенное артериальное давление при полном удвоении почек и мочеточников было выявлено у 2 женщин, причём артериальная гипертензия у них начала проявляться с 40-летнего возраста. С артериальной гипертензией и неполным удвоением почки нами наблюдалось 45 пациентов - 27 мужчин и 18 женщин. Внепочечное удвоение почечной лоханки с наличием верхнеполярных добавочных артерий было обнаружено у 14 пациентов.
Внутрипочечное удвоение лоханки было выявлено у 31 пациента, а наличие верхнеполярных добавочных артерий только - у 22 из них. Картина выявленных патологических изменений в почках и их сосудах представлена на рис. 30, 35. Рис. 30. Больной А. 16 лет. Артериальная гипертензия. Экскреторная урограмма. Неполное удвоение обеих почек
Тот же больной А. Селективная рентгеновская артерионефрография через добавочную артерию нижнего сегмента левой почки. Контрастированы добавочная артерия и область нижнего сегмента почки У 8 пациентов, кроме верхнеполярных добавочных артерий, обнаружены добавочные артерии, идущие к нижнему сегменту контрлатеральной почки. удвоение почечных лоханок
Тот же больной К. Рентгеновская селективная ангионефрография справа. Контрастированы основная почечная артерия и добавочная прободающая артерия верхнего сегмента почки Рис. 38. Тот же больной К. Рентгеновская селективная ангионефрография справа. Контрастирована основная почечная артерия
У 1 больного с артериальной гипертензией кровоснабжение почки осуществлялось множественными артериями. Приводим это наблюдение: больной В.- 26 лет, с 20-летнего возраста отмечает стойкое повышение артериального давления до 180/120 мм.рт.ст., слабость, периодически - боли в поясничной области. Состоит под наблюдением у нефролога с диагнозом: «Дисметаболическая нефропатия». С целью коррекции артериального давления постоянно принимает гипотензивные препараты.
По данным лабораторных исследований, общие анализы крови и мочи в норме. Креатинин крови – 86 ммоль/л; мочевина крови – 6,3 ммоль/л; ренин плазмы крови –69,7 мкМЕд/мл Выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Параметры сканирования – 0,5/5мм. Контрастное вещество оптирей – 350, в/в (рис. 39, 40). Рис. 39. Больной В. 26 лет. МСКТ с контрастным усилением. Фаза контрастирования почечных лоханок. Внутрипочечное удвоение почечной лоханки слева
Проведённые научные исследования свидетельствуют о том, что добавочные прободающие артерии кровоснабжают только тот участок паренхимы, где они распределяются, кроме того, эти артерии, входя в почку, не анастомозируют с ветвями основной почечной артерии, вследствие чего васкуляризация этого участка напрямую зависит от состояния добавочной артерии. Также очевидно, что особенностью добавочной почечной артерии является расположение её только по передней или задней поверхности верхнего сегмента почки.
Вышеизложенные факты привели нас к пониманию того, что при кровоснабжении участка паренхимы почки дисплазированной добавочной артерией происходит ишемия только этого участка. Следовательно, нет необходимости удалять нормально развитую паренхиму почки и повреждать чашечно-лоханочную систему. Совершенно логичным в таком случае является удаление только ишемизированного участка почечной паренхимы, что и легло в основу разработки метода плоскостной продольной резекции.
присутствие в ней двух раздельно расположенных чашечных структур, при этом последний признак удается выявить не всегда [62]. Компьютерная томография, выполняемая в режиме ангиоконтрастирования, сопоставима по чувствительности и специфичности с ангиографией и позволяет чётко определить особенности кровоснабжения удвоенной почки [28, 30, 148].отмечаются пороки развития внутриорганных и магистральных кровеносных сосудов, нередко встречаются специфические пороки развития структуры (дисплазии), особенно в верхней половине органа. Это обусловливает функциональные нарушения и клинические проявления порока развития [3].
Функция любых органов определяется оптимальным распределением и заполнением внутриорганной сосудистой сети, зависящей от кровотока в кровоснабжающих их артерий, гемодинамика в которых позволяет эффективно распределять ток крови по всему внутриорганному руслу [4, 74]. Вопросы кровоснабжения почки в большинстве случаев рассматриваются с позиций её сегментарного строения. Понятие «почечный сегмент» было введено впервые Graves и Samb в середине 1950-х годов. Под сегментом почки понимают участки её с обособленной системой кровоснабжения и мочеотведения [10]. Исходя из концепции целостности органа и ее систем, А.А. Крыловым (1980), М.П. Бурых (1986), Moreko Sanches (1995) высказывалась точка зрения о взаимосвязи и взаимозависимости формы почки, ее массы с объемной структурой сосудистой сети (рис.5) [29, 32].
Схема кровоснабжения нормально развитой почки (рисунок-схема автора) Известно, что функция почки в значительной степени зависит от состояния системы почечной артерии. Этим можно объяснить большое число работ, посвященных морфологии почечной артерии и ее ветвей [4, 17, 40, 72, 115]. Широкое внедрение органосохраняющих операций на почке вызвало потребность в информации о вариантах строения почечной артерии и её ветвей [45]. К сожалению, по этому разделу анатомии имеется не так много публикаций [1, 17, 22, 43, 48]. В большинстве случаев почки кровоснабжаются одиночной почечной артерией (86,0%), а в остальных (14,0%) случаях почки кровоснабжаются добавочными артериальными стволами. Добавочные почечные артерии отходят от аорты вблизи основной почечной артерии, могут от чревной, надпочечниковой, подвздошной артерии и вступают в паренхиму органа в середине гилюса, реже - в угол передневерхней или передненижней вырезки. Добавочные прободающие почечные артерии могут отходить от аорты, основного ствола почечной артерии или ее ветвей первого порядка и вступают в паренхиму, как правило, минуя ворота почки [3, 29].
А.В. Айвазян считает необходимым разграничивать понятия «добавочные» и «прободающие» артерии. «Прободающие» - проникающие в почечную паренхиму в любом месте, исключая её ворота. Местом начала добавочных почечных артерий обычно является брюшная часть аорты, они начинаются между уровнями верхней и нижней брыжеечных артерий [39]. Авторы считают, что добавочные сосуды возникают вследствие сохранения почкой сосудов, отходящих от первичных почечных артерий, которые в большинстве случаев атрофируются [12].
По данным М.Р. Сапина, Д.Б. Никитюка, С.В. Чава (2011), добавочные почечные артерии определяются в 20,7% случаев, причём у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Авторы различают добавочные артерии, входящие в почку через её ворота (добавочные хилусные артерии), и так называемые добавочные прободающие артерии, проникающие в почку вне её ворот.
Добавочные почечные артерии не всегда сопровождаются одноименными венами (рис. 6, 7). Рис. 6. Добавочная прободающая артерия к верхнему сегменту почки, (рисунок-схема автора)
Нижнеполярная добавочная артерия почки (рисунок-схема автора) R. Kolster (1902) в 22,3% встретил прободную артерию к верхнему полюсу на 206 исследованных почках. Прободающие артерии Кафаров Э.С. (2004) наблюдал в 4% случаев из всех исследованных почек. Местом вхождения в паренхиму являлся медиальный край верхнего полюса почки. По данным изученной литературы, добавочные прободные артерии наблюдаются чаще у верхнего полюса, реже у нижнего полюса и в единичных случаях- в средней части почки. Добавочные артерии справа в 53% случаев впадают в заднюю поверхность нижнего сегмента, в 33,3% - переднюю поверхность верхнего сегмента. Слева добавочная артерия впадает в почку в области передней поверхности верхнего сегмента в 35,7% случаев, нижнего сегмента - в 28,5% случаев [59].
Очень важной и характерной особенностью добавочных прободающих артерий почек является то, что они кровоснабжают только тот участок органа, где они распределяются. Добавочные прободающие артерии, входя в почку, не анастомозируют с ветвями основной почечной артерии, т.е. васкуляризация этого участка полностью зависит от добавочной артерии. Внутрипочечные ветви добавочной прободающей почечной артерии занимают одну какую-либо сторону полюса почки, не переходя в область другой стороны этого полюса [39].
Результаты оперативного лечения артериальной гипертензии при неполном удвоении почки
В результате обследования у 12 больных было выявлено полное удвоение почки на фоне нормального артериального давления. У 7 из них были выявлены пузырно-мочеточниковый рефлюкс в удвоенные почки и хронический пиелонефрит. 5 больным была проведена коллагенопластика рефлюксирующего устья мочеточника. 5 больным выполнена антирефлюксная внутрипузырная пластика мочеточника. У 2 пациентов болезненных проявлений этой аномалии развития почек не обнаружено. Неполное удвоение почки нами было выявлено у 84 больных с нормальным артериальным давлением. У 32 из них была обнаружена гидронефротическая трансформация различной степени на стороне удвоения почки. Это были пациенты с внепочечным удвоением почечной лоханки, у которых имелись чёткие рентгенологические признаки обструкции прилоханочного отдела мочеточника добавочным нижнеполярным сосудом почки.
Ангиологические исследования подтверждали наличие добавочных нижнеполярных артерий, которые были достаточно крупными и незначительно отличались по диаметру от основной почечной артерии. Показатели активности плазменного ренина и содержания альдостерона в сыворотке крови у всех этих больных не превышали нормальных величин. больным из этой группы были проведены оперативные вмешательства, восстанавливающие пассаж мочи по мочеточнику и сохраняющие нижнеполярные добавочные почечные сосуды (антевазальный пиело-пиелоанастомоз, антевазальный уретеропиелоанастомоз).
У 14 больных было выявлено умеренное или незначительное нарушение пассажа мочи через прилоханочный отдел мочеточника, и эти пациенты были оставлены под динамическое наблюдение с проведением ежегодного урологического обследования.
У 52 больных с внутрипочечным строением удвоенной лоханки была диагностирована мочекаменная болезнь, и причиной их обращения были камни мочеточников, проявляющиеся почечной коликой. Таким образом, в результате проведённого обследования было установлено, что у этой группы больных имелось удвоение почки в различных его вариациях (полное удвоение, неполное с внепочечным и внутрипочечным строением почечной лоханки), а наличие нижнеполярных добавочных артерий не сопровождалось артериальной гипертензией. Это указывало на то, что несмотря на аномалию артериальных стволов, осуществлялось адекватное кровоснабжение этих участков почки, что и определило наличие нормального артериального давления у пациентов.
У 47 пациентов удвоение почки сочеталось с артериальной гипертензией, при этом две пациентки имели полное удвоение почки, а 45 пациентов - 27 мужчин и 18 женщин – неполное. У этих 45 больных с различными вариантами удвоения почки были обнаружены добавочные прободающие артерии, кровоснабжающие верхний сегмент почки. Причём у 36 из них (80%) были обнаружены только добавочные прободающие артерии, идущие к верхнему сегменту почки, у 8 (17,7%) пациентов с артериальной гипертензией, кроме верхнеполярных добавочных артерий, были обнаружены также добавочные артерии, идущие к нижнему сегменту контрлатеральной поверхности почки. А у одного больного (2,3%) кровоснабжение почки осуществлялось множественными артериями.
При удвоении почки и дисплазии почечной паренхимы верхнего сегмента обычно выполняется резекция почки. Резекция направлена на удаление всего верхнего сегмента удвоенной почки и выполняется в двух вариантах – в виде поперечной или сегментарной резекции. Однако при этом удаляется значительная часть нормально развитой почечной паренхимы, а также повреждается чашечно-лоханочная система почки.
Если при полном удвоении почки подобная операция показана, то при неполном удвоении, когда верхний сегмент почки и его чашечно-лоханочная система достаточно хорошо развиты, а распространение ветвей добавочной артерии отмечается только по передней или задней поверхности почки, удаление всего верхнего сегмента вряд ли оправданно.
Мы разработали способ оперативного вмешательства, при котором удаляется только ишемизированный участок почечной паренхимы верхнего сегмента, кровоснабжаемый дисплазированной добавочной почечной артерией. Для этого мы выполняли, в отличие от известных методов, плоскостную резекцию по длине почки (продольную) только ишемизированного участка почечной паренхимы, кровоснабжаемого дисплазированной добавочной артерией по передней или по задней поверхности верхнего сегмента с сохранением его нормальной паренхимы и чашечно-лоханочной системы.
По этой методике нами было прооперировано 12 больных, из них 5 взрослых пациентов (женщин) и 7 детей (3 мальчика и 4 девочки), у которых причиной артериальной гипертензии были добавочные прободающие артерии верхнего сегмента удвоенной почки.
Гистологические исследования резецированных участков почечной паренхимы обнаруживали фиброзно-мышечную дисплазию почечных артерий с поражением всех слоев их стенки и, как следствие, выраженные диспластические изменения почечной паренхимы, кровоснабжаемой добавочной почечной артерией.
У всех оперированных нами больных артериальное давление нормализовалось сразу после операции и остаётся таким в отдалённом периоде наблюдения. Лабораторные показатели и результаты инструментальных исследований функции почек при динамическом наблюдении больных после проведенного оперативного вмешательства также соответствуют норме.
Итак, в результате проведённой комплексной научно исследовательской работы нами был предложен диагностический алгоритм выявления данной патологии и разработан новый эффективный и малотравматичный способ хирургического лечения артериальной гипертензии у больных с неполным удвоением почки и аномально развитыми почечными артериями верхнего сегмента. Продольная плоскостная резекция ишемизированного участка почечной паренхимы устраняет причину возникновения артериальной гипертензии, что приводит к выздоровлению больных и значительному улучшению качества их жизни.