Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современное состояние проблемы осложненных форм альвеококкоза печени 9
1.1. Эпидемиология альвеококкоза печени 9
1.2. Этиология и механизм заражения альвеококкозом 10
1.3. Осложнения альвеококкоза печени 12
1.4. Диагностика альвеококкоза печени 16
1.5. Лечение альвеококкоза печени с поражением магистральных сосудов
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинического материала 25
2.2. Методы исследования 28
2.3 Техника обширной резекции печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов 30
2.4. Методы статистической обработки материала 36
ГЛАВА III. Результаты хирургического лечения аль веококкоза печени с поражением магистральных сосудов 37
3.1 Результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с пора
жением нижней полой вены 41
3.2 Результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением воротной вены и её ветвей 62
3.3 Результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением печеночных вен 82 3.4. Морфологическое исследование операционного материала 94
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Этиология и механизм заражения альвеококкозом
- Диагностика альвеококкоза печени
- Техника обширной резекции печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов
- Результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением воротной вены и её ветвей
Введение к работе
Актуальность исследования. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) – тяжелое паразитарное заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся развитием в печени множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы (Альперович Б.И и соавт., 1995, Журавлев В.А., 1997, Moro P. et al, 2009, Vuitton D. A. et al, 2010). Эти особенности роста паразитарного узла, в некотором роде, сближает данное заболевание со злокачественными опухолями (Альперович Б.И., 1996). Решением проблем альвеококкоза печени в Кыргызстане занимался академик И.К. Ахунбаев, впервые описавший эпидемиологические аспекты и распространенность этого заболевания с выявлением естественных природных очагов аль-веококкоза. (Брегадзе И.Л., 1963, Волох Ю. А., 1965, Джумадилов Ш.Д., 1967).
Распространенность заболевания составляет от 2,5-10 на 100 тысяч взрослого населения (Bresson-Hadni S. et al, 2000, Зайцев И.С., 2015,). Несмотря на достижения в разработке методов диагностики и до настоящего времени большинство больных поступает на лечение уже с далеко зашедшим процессом, что обусловлено не только поздним поступлением больных, но и не четко изложенными особенностями ультразвуковой и КТ семиотики этого заболевания для раннего его распознавания (Абдуллаев А.Г. и соавт., 2005, Алиев М.А. и соавт., 2006, Степанова Ю.А., и соавт. 2016).
Радикальная резекция печени возможна по мнению многих хирургов, если не поражены портальные и кавальные ворота печени, нет прорастания узлами альвеококка магистральных сосудов и нет тотального поражения печени (Веронский Г.И., 1997, Скипенко О.Г. и соавт., 2012). С учетом доброкачественного характера заболевания при поражении портальных и кавальных ворот печени, лишь немногие хирурги, расширяют показания к радикальным операциям, осуществляя гемигепатэктомию с резекцией и протезированием магистральных сосудов (Журавлев В.А. и соавт., 2001, Черемисинов О.В., 2005, Вишневский В.А. и соавт., 2009, Бебезов Б.Х. и соавт., 2012, Котив Б.Н. и соавт., 2012, Чжао А.В. и соавт., 2015, Загайнов В. Е. и соавт., 2016). Доля радикально оперированных больных, у хирургов имеющих значительный опыт хирургического лечения аль-веококкоза печени, варьирует от 38,1% - 67,3 % от общего количества больных (Журавлев В.А. и соавт., 2010, Бебезов Б.Х. и соавт., 2012, Шойхет и соавт., 2012). По данным различных авторов, частота послеоперационных осложнений остаются высокими – от 18 до 42%, летальность при этом составляет от 6 до 38% (Журавлев В.А. и соавт., 1997, Альперович Б.И. и соавт., 2012, Шойхет Я.Н. и соавт., 2012).
Выбор оптимального варианта хирургического вмешательства и объема резекции при альвеококкозе печени, особенно при осложненных формах, на сегодняшний день остается сложным вопросом.
Таким образом, проблема лечения данного заболевания до настоящего времени не только сохраняет свою актуальность, но и определяет необходимость поиска нового рационального способа хирургического вмешательства.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения аль-веококкоза печени с поражением магистральных сосудов.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту поражения магистральных сосудов при альвеокок-коза печени
-
Уточнить диагностические возможности компьютерной томографии, магниторезонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии для выявления распространенности альвеококкоза печени.
-
Определить показания к хирургическому лечению альвеококкоза печени с прорастанием в магистральные сосуды
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных альвеококкозом печени с прорастанием в магистральные сосуды
Научная новизна:
-
На достаточном клиническом материале (77 оперированных больных) обобщен опыт лечения больных альвеококкозм печени с поражением магистральных сосудов.
-
С целью дифференциальной и топической диагностики альвеокок-коза печени уточнена разрешающая диагностическая возможность различных инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ и МСКТ).
-
Показана целесообразность выполнения обширных резекций печени с резекцией и/или реконструкцией сосудов, что позволяет повысить радикальность хирургического лечения больных альвеококкозом печени с поражением магистральных сосудов.
Практическая значимость полученных результатов:
-
Предложен способ радикальной резекции печени при альвеококкозе с поражением нижней полой вены и воротной вены - краевая резекция нижней полой вены и воротной вены с последующим ушиванием образовавшегося деффекта.
-
Предложена тактика обследования больных альвеококкозом с поражением магистральных сосудов, путем внедрения мультиспиральной компьютерной томографии в план обследования, по данным которого можно с точностью определить вовлеченность магистральных сосудов.
-
Предложен метод обширных резекций печени с резекцией и/или реконструкцией сосудов что позволяет повысить радикальность хирургического лечения больных альвеококкозом печени с поражением магистральных сосудов.
-
Изучены ближайшие результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением магистральных сосудов после резекции и/или протезирования нижней полой вены и воротной вены.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие на всех этапах работы: в опре-
делении основной идеи исследования, в получении и анализе научных результатов исследования. Автор также принимал непосредственное участие в обследовании, ведении и хирургическом лечении исследованных пациентов. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и научный анализ материала исследования и полученных результатов.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии, отделения гнойной хирургии клиники им. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Поражение магистральных сосудов не является противопоказанием для проведения радикальной операции
-
Сосудистая изоляция позволяет достаточно безопасно проводить большие и предельно большие резекции печени
-
МСКТ целесообразно внедрить в план обследования больных аль-веококкозом печени с поражением магистральных сосудов.
Степень достоверности результатов исследования
Основные положения, выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Результаты диссертационного исследования подтверждены современными методами исследования, достаточным количеством больных – 77 больных альвеококкозом печени с поражением магистральных сосудов.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: на международном конгрессе гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Иркутск 2012, Донецк 2013, Пермь 2014, Ташкент 2015, Минск 2016), на международной научно-практической конференции Республика Казахстан «Достижения и перспективы развития хирургической службы республики Казахстан» (Алматы 2016), на объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры пропедевтической хирургии с курсом анестезиологии и реанимации Кыргызской Государственной Медицинской Академии, кафедры хирургических болезней Международной Высшей Школы Медицины и сотрудников клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2017), ежегодном конгрессе «THE LIVER WEEK 2017» 22-24 июня в Южной Корее (Инчхон 2017)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статей в рецензируемом журнале ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 123 страницах электронного набора, шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 диаграммами, 8 таблицами и 64 рисунками.
Библиографический указатель включает 133 источников, в том числе 64 отечественных и стран ближнего зарубежья и 69 стран дальнего зарубежья.
Этиология и механизм заражения альвеококкозом
Эхинококкоз многокамерный (альвеококкоз) – гельминтоз из группы те-ниидозов, тяжелое паразитарное заболевание человека, которое характеризуется длительным течением, образованием паразитарных узлов в печени [40].
Паразитарная природа альвеококкоза установлена в 1856 г. Рудольфом Вирховым. Лейкарт в 1864 году назвал возбудителя альвеолярным или многокамерным эхинококком, в отличие от известного раннее однокамерного эхинококкоза. Видовую самостоятельность эхинококка многокамерного в 1954-1956 гг. установили Рауш, Шиллер и Фогель. В 1959 году К.И. Абуладзе, основываясь на морфологические и биологические отличия этих видов, выделил многокамерный эхинококк в самостоятельный род Alveococcus и назвал его Alveococcus multilocularis [40].
В организме диких плотоядных животных (песцы, лисицы, собаки, волки, койоты, кошки) паразитирует взрослая особь, которая достигает длиной 1,3—2,20,25—0,48 мм. Сколекс снабжен 28—32 хитиновыми крючьями и 4 мышечными присосками, за ним расположена шейка и 3—4 членика. Взрослые особи паразитируют в тонкой кишке окончательного хозяина, где после оплодотворения продуцируют яйца, сохраняющиеся в матке гельминта. Вместе с фекалиями последние членики выделяются наружу, содержащие замкнутую матку, заполненную яйцами. Возможно и активное выделение члеников из ануса. В этом случае из них выделяются яйца, которые остаются на шерсти зараженных животных. Членики, которые попадают на почву вместе с фекалиями, расползаются по ее поверхности и оставляют за собой яйца. Яйца не нуждаются в развитии во внешней среде, так как содержат онкосфе-ру [117,118,127]. Промежуточные хозяева (дикие мышевидные грызуны и человек) заражаются при проглатывании онкосфер, которыми загрязняются руки, вода, пища при непосредственном контакте со шкурой животных либо с загрязненной почвой. После того, как промежуточный хозяин проглотит членик или яйца альвеококка, в его теле происходит дальнейшее развитие он-косферы. Зародыш освобождается от яйцевых оболочек уже в пищеварительном тракте промежуточного хозяина, с помощью шести крючьев он проникает в капилляры кишечной стенки и током крови по портальной вене заносится в печень, чаще всего он попадает в печень через правую портальную вену, в виду ее анатомической особенности. В печени формируется паразитарный узел, представляющий собой конгломерат мелких пузырьков, которые связаны между собой соединительной тканью. Срок жизни в организме разных хозяев у этого гельминта неодинаков. У человека альвеолярный эхинококк сохраняет жизнеспособность в течение десятка лет, он может и не подозревать об этом, пока не наступит стадия клинических проявлений. [2,5,22,29,30, 47,75,82,128].
Альвеококкоз может рецидивировать. При макроскопически полной резекции паразитарного узла может наступить рецидив заболевания, вследствие того, что ларвоцисты или сколекс, оставшиеся незамеченными в ткани печени, вновь размножаются и увеличиваются в размере. При альвеококкозе у большинства больных отсутствует интоксикация, сохраняется аппетит, вес, работоспособность до тех пор, пока не наступит стадия клинических проявлений, то есть осложнение. Этим он и отличается от злокачественной опухоли [17].
Предложенная классификация альвеококкоза печени всемирной организацией здравоохранения (P. Kern et al., 2006) напоминающая онкологическую классификацию TNM, позволяет довольно объективно оценить распространенность паразитарной ткани в печени (Р), учитывает вовлечение рядом расположенных органов (N) и наличие метастазов (M). Используя данную классификационную систему можно стадировать (Таблица №1) заболевание и соответственно сравнивать результаты лечения в различных клиниках, где проводятся резекции печени по поводу альвеококкоза[99]: Р — локализация паразита в печени Рх — первичная опухоль не может быть оценена Р1 — периферические очаги без поражения сосудистых и/или желчных структур Р2 — центрально расположенные очаги с вовлечением сосудистых и/или желчных структур одной доли Р3 — центрально расположенные очаги с поражением сосудистых или желчных структур ворот печени и/или с поражением двух печеночных вен Р4 — любая локализация очага в печени с распространением вдоль сосудов (нижняя полая вена, воротная артерия или вена) и желчных протоков N — экстрапеченочное поражение соседних органов (диафрагма, легкие, плевра, перикард, сердце, желудок, двенадцатиперстная кишка, надпочечник, брюшина, забрюшинная клетчатка, регионарные лимфатические узлы, печеночные связки, почки) Nx — не поддается оценке N1 — вовлечение прилежащих органов и тканей M — отсутствие или наличие отдаленных метастазов M0 — нет метастазов M1 — есть метастазы.
Диагностика альвеококкоза печени
С целью оценки морфологических и функциональных изменений печени, а также с целью оценки качества и эффективности проводимого лечения при поступлении и в динамике исследуемым больным по плану общеклинического обследования проводились следующие лабораторные и инструментальные методы исследования по общепринятой методике: - общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.) -у всех 77 (100,0%) больных; - исследование биохимического состава крови: общий, прямой и непрямой билирубин, ферменты (трансаминазы (ACT, AЛT), белок и белковые фракции (альбумины), и тимоловая пробы, креатинин, мочевина и остаточный азот крови, а также ПТИ - у всех 77 (100,0%) больных; - УЗИ печени и органов ГПДЗ - у всех 77 (100,0%) больных. УЗИ выполняли на аппарате «Aloka-260» (Япония) абдоминальным секторальным датчиком с частотой 5-10 МГц по общепринятой методике; - интраперационное УЗИ и УДС с ЦДКК и ЭДК (ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским и энергетическим картированием кровотока) печени и её магистральных сосудов выполняли с целью выявления дополнительных очагов альвеококкоза и оценки площади поражения сосуда альвеолярным узлом; - ЭГДС - у 77 (100%) больных. Эндоскопические исследования выполняли при помощи аппарата «Olympus» (Япония) по общепринятой методике для выявления сопутствующей патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта; - компьютерная томография - у 56 (76%) больных. Рентгеновская компьютерная томография проводилась на компьютерном 64-срезном томографе Scenaria в аксиальной плоскости и MPR-реконструкции. - магнитнорезонансная томография - у 5 (6,5%) больных. МРТ - исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Нitachi Echelon Oval 1,5Т и Hitachi Echelon 1,5T в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, толщина среза 5,0мм. Протоколы МРТ исследования органов брюшной полости включали получение Т1-взвешенных изображений при TR/ТE 500/15 мс и Т2-взвешанных изображений при TR/ТE 2000/140 мс в ко-рональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях также режимы Fsat T2, IN/AUT, ДВИ, 3D MR CP, VASC; - мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – 10 (12,9%) больным. Исследование брюшного отдела аорты, ее ветвей, система портальной вены и её ветвей, и нижняя полая вена, органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено на аппарате «Philips Brilliance СТ 64 Slice» в положении «лежа на спине» по программе объемного сканирования «Abdomen» и «Aorta СТА» с толщиной среза 1,5 мм, до и вовремя в/в болюсного введения контрастного вещества «Омнипак 350», регистрируется так же портальная, венозная и отсроченная фазы.
Техника оперативных вмешательств. Обширные резекции печени мы выполняли воротным способом, по методике, подробно описанной T. Starzl и соавт. (1975) для детальной ревизии печени необходима широкая ее мобилизация. Пересекают круглую связку, затем рассекают серповидную (Рис. 1). [119]
Проводят первичную бимануальную пальпацию печени. Далее проводят интраоперационное УЗИ печени для выявления всех возможных очаговых поражений и соотношение опухоли с крупными сосудами.
Первый этап операции начинается с лимфодиссекции вокруг гепато-дуоденальной связки. Вся клетчатка с узлами смещается в сторону удаляемой части печени (Рис. 2 и 3). Эта процедура аналогична как при правосторонней, так и при левосторонней гемигепатэктомии.
Этапы лимфодесекции глисоновых ворот печени – удаление лимфатического узла) Последовательно выделяется соответствующая ветвь печеночной артерии, ветвь желчного протока и соответствующая ветвь воротной вены. Пересечением портальной триады заканчивается воротный этап операции (Рис 4).
Цвет удаляемой части печени практически не меняется после перевязки артерий, но после перевязки соответствующей ветви портальной вены сразу же происходит изменение цвета печени на стороне перевязанной вены и хорошо определяется демаркационная линия, которая следует по основной портальной щели (Рис. 5).
Вторым этапом гемигепатэктомии (правосторонней) является отделение задней поверхности печени от НПВ на всем протяжении до места впадения правой печеночной вены, которая выделяется, перевязывается и пересекается (Рис.6). На этом же этапе от печени отделяется правый надпочечник,
Третий этап операции - собственно резекция печени. Рассекается капсула по линии демаркации. Рассечение печени следует проводить, с помо 34 щью зажимов, перевязывая и пересекая все трубчатые структуры интрапа-ренхиматозно. Рассечение необходимо начинать с нижней части печени и постепенно углубляясь, и поднимаясь вверх. Этот этап при стандартной ситуации занимает 20-30 минут (Рис. 7).
Резекция воротной вены и портопластика.
При поражении альвеококкозом воротной вены, проводили её резекцию. При выделении гепатодуоденальной связки ствол воротной вены выделяли из окружающих тканей максимально в проксимальном направлении до конфлюэнса верхней брыжеечной и селезеночной вен. Во избежание повреждения воротной вены выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки выполняли деликатно. Трансфиссурально выделяли конфлюэнс общего печеночного протока, желчные протоки удаляемой части печени лигиро-вали и пересекали. После этого появлялась возможность доступа к бифуркации воротной вены и ветви воротной вены остающейся части печени, расположенной дистально по отношению к альвеококкозу. После выделения воротной вены в проксимальном и дистальном направлении от альвеококкоза воротную вену пересекали выше и ниже уровня распространения паразита, препарат удаляли. При переходе альвеококкоза на ветви воротной вены остающейся части печени выполняли резекцию вены.
В зависимости от протяженности инвазии паразитом использовали следующие варианты резекции воротной вены и портопластики: резекция кон-флюэнса с анастомозом "конец в конец", клиновидное иссечение стенки воротной вены с последующим поперечным швом.
Резекция нижней полой вены.
При инвазии альвеококкоза в нижнюю полую вену менее чем на 90 ее окружности и менее чем на 5 см по длине выполняли краевую резекцию нижней полой вены и пластику линейным швом. При инвазии альвеококкоза в нижнюю полую вену более чем на 90окружности нижней полой вены протяженностью более 5 см производили резекцию ретропеченочного сегмента нижней полой вены с последующим протезированием искусственным протезом или аутовенозной пластикой. Стеноз или облитерация просвета НПВ приводит к формированию большого количества кава-кавальных коллатера-лей в забрюшинном пространстве, диафрагме и треугольных связках печени. В сочетании с большим размером паразита это создает значительные технические трудности при выделении печени и НПВ, а также увеличивает риск массивной кровопотери. Для облегчения мобилизации печени и адекватной экспозиции нижней полой вены во всех случаях использовали доступ типа "J" по Бруншвегу. Для уменьшения кровопотери использовали прием Прин-гла, вокруг воротной вены проводили турникет и в момент резекции пережимали и на нижнюю полую вену накладывали турникеты в надпеченочном сегменте и в подпеченочном сегменте нижней полой вены, это приводило к полному выключение печени из кровотока.
Для гистологического исследования вырезались кусочки из наиболее измененных участков операционного материала, и мы старались, чтобы в эти кусочки попали сосуды (преимущественно вены) разного калибра. Кусочки фиксировали в растворе нейтрального формалина. После стандартной спиртовой проводки кусочки заливали в парафин. На данном микротоме изготавливались срезы толщиной 6-8мк, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Гистологические препараты изучались под микроскопом Nikon eclipse 50i. Исследование операционного материала проводили в Республиканском патологоанатомическом бюро Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере. Для сравнительной характеристики использован пакет прикладных программ Microsoft Office 2010 (Access, Excel) и IBM SPSS Statistic 22, с вычислением средних величин (М), ошибка средней арифметической (m).
Техника обширной резекции печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов
Приводим клинический пример. Больная О-ва 1986г.р. история болезни № 35049/1282 находилась на стационарном лечении с 10.12.14г. по 22.12.14г. в отделении ХГЭ и Э с клиническим диагнозом: Альвеококкоз S 7-8 печени с прорастанием в диафрагму, правый надпочечник и в нижнюю полую вену.
Жалобы при поступлении на периодические тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающееся при физической нагрузке.
Из анамнеза со слов больной вышеуказанные жалобы беспокоят в течении многих лет к врачам не обращалась. В последнее время вышеуказанные жалобы усилились. В связи с чем обратилась к врачу по месту жительства, была обследована. На УЗИ органов брюшной полости был выявлен альвеокок-коз печени.
Эпидемиологический анамнез: больная является жителем сельской местности, занимается животноводством, дома содержит крупнорогатый и мелкий рогатый скот, и собаку.
Локальный статус: Язык влажный, чистый. Живот обычных размеров. В акте дыхания симметрично участвует. Пальпаторно мягкий, умеренно бо 49 лезнен в правом подреберье. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Из лабораторных данных: общий анализ крови от 08.12.14г. эритроциты – 3,6 1012/л, гемоглобин-110 г/л, цветной показатель – 0,9, скорость оседания эритроцитов 35мм/ч, лейкоциты - 6,5 109/л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 76%, эозинофилы - 2%, моноциты - 2%, лимфоциты -15%; сахар крови - 4,4 ммоль/л; общий билирубин - 9,0 мкмоль/л, прямой – не определяется, не прямой – 9 мкмоль/л, АЛТ – 42Ед/л; АСТ – 24Ед/л; общий белок - 72 г/л; мочевина - 5,6 ммоль/л, остаточный азот - 18,8 ммоль/л; ПТИ - 88%, реакция Васермана - отрицает; маркеры вирусных гепатитов «В», «D», «С» - отрицательные.
ОАМ – цвет: соломеножелтый., прозрачность: слегка мутная, реакция -кислая, белок в моче - отрицательный, лейкоциты -2-3-3, плоский эпителий – 3-4-4;
На КТ органов брюшной полости от 09.12.14г: Печень резко увеличена в размерах за счет левой доли. В VII, VIII частично VI сегментах правой доли печени, интрапаренхиматозно, визуализируется объемное образование неоднородной солидно-кистозной гетерогенной структуры, с признаками аморфной кальцификации, с инвазивным ростом, с гипер- и гипоинтенсивными МР-сигналом на Т2W и STIR и умеренно и гипоинтенсивным на Т1W режимах, с четкими мелкобугристыми контурами, неправильной формы, размерами до 121х109х102мм. Описанное образование деформирует интрапеченочный сегмент НПВ и компрессирует основной ствол портальной вены.
На УЗИ от 09.12.14г. В правой доле печени с частичным переходом на S IV печени альвеококкоз размером 125х115мм с прорастанием в ворота печени.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 08.12.14г.: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни легких структурные. Синусы плевры свободные. Сердечная тень без особенностей.
На ЭГДС от 08.12.14г.: Поверхностный гастрит. 11.12.14г. произведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия воротным способом c краевой резекцией нижней полой вены. Доступ по Брун-швегу. При ревизии печень компенсаторно увеличена в размерах (Рис. № 12 А). Седьмой и восьмой сегменты занимает (Рис. № 12 Б) альвеолярный узел размером 130 110 100 мм плотной каменистой консистенции, белесоватого цвета. 2-3-4 сегменты печени гипертрофированы. Альвеококкоз плотно прорастает диафрагму. Правая доля печени и альвеококкоз мобилизованы от диафрагмы (Рис. № 12 Б). Диафрагма рыхлая, пастозная. При выделении аль-веококкового узла от диафрагмы в нескольких местах произошла перфорация около 1 см, которые ушиты «П» образными швами на вдохе. Далее при ревизии альвеококковый узел плотно приращен к правому надпочечнику, с определенными техническими трудностями удалось выделить образование от надпочечника. Мобилизованы трубчатые структуры ворот печени, правый печеночный проток, правая печеночная вена и правая ветвь воротной вены прошиты, перевязаны и пересечены. После появилась четкая демаркационная линия (Рис. № 12 В, Г). Далее с применением приема Прингла двукратно по 15 минут произведена правосторонняя гемигепатэктомия по демаркационной линии. Во время выделения нижней полой вены от альвеококка выяснилось, что он прорастает в нее на протяжении 5 см (Рис. № 12 Е). Произведена линейная резекция нижней полой вены после предварительного взятия на страховочные держалки на протяжении 5 см над зажимом Сатинского (Рис. № 12 Ж, З), дефект ушит атравматической иглой нитью Пролен 4,0 (Рис. № 12 И, К). На диффузную кровоточащую резецированную поверхность левой доли печени наклеена гемостатическая губка «Тахокомб» 9,5 4,8 см. Контроль на гемостаз, желчеистечение. Сухо. Общая кровопотеря 1000 мл. На Рис. 12 Л и М удаленный макропрепарат.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 12.12.14г.: справа легкое коллабировано, поджато к корню слева, легочной рисунок обогащен. Срединная тень без особенностей. 12.12.14г. Больная консультирована торакальным хирургом и в тот же день произведено дренирование правой плевральной полости по Бюлау.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 15.12.14г.: справа легкое расправлено, в нижних отделах фиброзные процессы. В задней стенке небольшое количество жидкости, купол диафрагмы уплощен. Слева в нижних отделах инфильтрация, на задней стенке незначительное количество жидкости. Средняя тень без особенностей.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 18.12.14г.: справа легкое расправлено. Слева инфильтрация несколько сохраняется, по задней стенке небольшое количество жидкости. Отмечается положительная динамика. Дренажная трубка из плевральной полости удалена.
Рана зажила первичным натяжением, швы удалены. Дренажные трубки удалены. 22.12.14г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.
К предельно большим резекциям печени относятся расширенные геми-гепатэктомии справа или слева. Таких операций выполнено одиннадцати больных (26,8%). Расширенных правосторонних гемигепатэктомий выполнены девять больным, а расширенных левосторонних гемигепатэктомий выпол нены двум пациентам.
Результаты хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением воротной вены и её ветвей
При расположении альвеолярного узла в печени вблизи магистральных сосудов, и длительном течении болезни в течение многих лет, неизбежно прорастание этих сосудов. Многие хирурги при наличии прорастания альвеолярным узлом магистральных сосудов отказываются от выполнения резекции печени, такие больные остаются на пожизненной химиотерапии препаратами группы бензимидозолов. Целью нашей работы явилось улучшение хирургического лечения альвеококкоза печени с поражением магистральных сосудов.
В основу нашей диссертационной работы взяты результаты хирургического лечения 77 больных с диагнозом альвеококкозом печени с поражением ее магистральных сосудов: нижняя половая вена, воротная вена и/или её ветви, печеночные вены. Все больные находились на стационарном лечении в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии и в отделении гнойной хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Период наблюдения составил с2009 по 2016 гг.
Из 77 больных мужчин было 27 (35%), женщин - 50 (65%). Возраст больных был в пределах от 15 до 63лет, средний возраст больных составил 34,8±1,4 лет. Больных старше 60 лет было 4 (5,2%).
По предложенной ВОЗ классификации альвеококкоза печени больные распределились следующим образом: P3N0M0 (IIIА стадия) – 1, P3N1M0(IIIB стадия) – 2, P4N0M0 (IIIB стадия) – 42, P4N0M1 (IV стадия) – 2 (с метастазами в легкие), P4N1M0 (IV стадия) – 27 больных, P4N1M1 (IV стадия) – 3, из этого можно сделать вывод что все больные поступили в запущенной стадии заболевания.
Все больные были исследованы до госпитализации на оперативное лечение. Были выполнены общеклинические обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.), исследование биохимического состава крови (общий, пря 103 мой и непрямой билирубин, ферменты (трансаминазы (ACT, AЛT), белок и белковые фракции (альбумины), и тимоловая пробы, креатинин, мочевина и остаточный азот крови, а также ПТИ), УЗИ печени и органов ГПДЗ. Что касательно инструментальных методов обследования, компьютерная томография выполнена 56 (75,7%) больным, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – 11 (14,2%) больным, магниторезонансная томография - у 6 (7,8%) больным, ЭГДС - у 17 (20,7%) больным. Стоит отметить, что одному больному одновременно не проводилась КТ и МРТ или КТ и МСКТ обследование. Все больные были разделены на три группы: 4) Первая группа - больные с альвеококкозом печени осложненным поражением нижней полой вены – 42 (54,5%) 5) Вторая группа - больные с альвеококкозом печени осложненным поражением воротной вены и/или ее ветвей – 28 (36,3%) 6) Третья группа - больные с альвеококкозом печени осложненным поражением печеночных вен – 7 (9,2%)
В первой группе пациентов во время исследования больных характерными особенностями на УЗИ для альвеококкоза печени было: образование неправильной формы, повышенной эхоплотности, неоднородной структуры, которое не имеет кровоснабжения. При наличии кавернозной полости в центре можно увидеть жидкостное содержимое на ультразвуковом исследовании. На КТ данных альвеококкоз описывается в виде образования неоднородной плотности, мягко-тканной жидкостной структуры, с ровными или не ровными контурами и очагами кальцинатов. Так получаем данные о состоянии портальных ворот печени вовлечены ли трубчатые структуры. На МРТ аль-веококкоз имеет картину образования неоднородной солидно-кистозной гетерогенной структуры, с признаками аморфной кальцинации, инвазимным ростом, с гипер- и гипоинтенсивными МР-сигналом на Т2WиSTIR и умерено гипоинтенсивными на T1W режимах, с четкими мелкобугристыми контурами неправильной формы. На МСКТ альвеококкозопределяется как образование
104 пониженной плотности, с множественными очагами жидкостной плотности (распад) и аморфными кальцинатами с четкими бугристыми контурами. На основании данных МСКТ с внутривеннымболюсным контрастированием можно с точностью определить вовлечены магистральные сосуды или нет.
Во второй группе характерными особенностями на УЗИ было: образование неправильной формы, повышенной эхоплотности, неоднородной структуры, которое не имеет кровоснабжения. При наличии кавернозной полости в центре можно увидеть жидкостное содержимое на ультразвуковом исследовании. На КТ данных альвеококкоз описывается в виде образования неоднородной плотности, мягко-тканной жидкостной структуры, с ровными или не ровными контурами и очагами кальцинатов. Так получаем данные о состоянии портальных ворот печени вовлечении ли трубчатые структуры. На МРТ альвеококкоз имеет картину образования неоднородной солидно-кистозной гетерогенной структуры, с признаками аморфной кальцинации, инвазимным ростом, с гипер- и гипоинтенсивными МР-сигналом на Т2WиSTIR и умерено гипоинтенсивными на T1W режимах, с четкими мелкобугристыми контурами неправильной формы. На МСКТ после введения контраста, образование не накапливает контраст, а стенки накапливает до +40 HUот исходного.
В первой группе выполнено операции 42 больным, из них восьми больным выполнены радикальные резекции печени: атипичная резекция 3,5,7 и 4 сегментов печени с краевой резекцией нижней полой вены – 1, правосторонняя гемигепатэктомия с краевой резекцией НПВ – 4, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с краевой резекцией НПВ – 2 и расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией и протезированием НПВ и левой печеночной вены, резекция и реконструкция воротной вены, резекция и реконструкция внепеченочных желчных протоков,наружное дренирование желчного протока – 1 больному.