Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургические осложнения пролонгированной варфаринотерапии (обзор литературы) 8
1.1. Осложнения варфаринотерапии. 8
1.2. Профилактика и лечение осложнений варфаринотерапии 16
1.2.1. Коррекция системы гемостаза 16
1.2.2. Хирургическое лечение повторных ВТЭО 20
1.2.3. Хирургическое лечение геморрагических осложнений 24
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 27
2.1. Характеристика исследуемых больных 27
2.2. Методы обследования больных 31
2.2.1. Клинические методы исследования 31
2.2.2. Инструментальные методы исследования 33
2.2.3. Лабораторные методы исследования 37
Глава 3. Результаты обследования и лечения пациентов с хирургическими осложнениями длительной терапии варфарином и их обсуждение 44
3.1. Лечение пациентов с ВТЭО 46
3.2. Лечение пациентов с геморрагическими осложнениями пролонгированной варфаринотерапии 60
3.2.1. Лечение пациентов первой группы 60
3.2.2. Лечение пациентов второй группы 62
3.2.3. Лечение пациентов третьей группы 69
Заключение 80
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Коррекция системы гемостаза
- Лечение пациентов с ВТЭО
- Лечение пациентов второй группы
- Лечение пациентов третьей группы
Коррекция системы гемостаза
Коррекция гипокоагуляции является краеугольным камнем в лечении пациентов с геморрагическими осложнениями варфаринотерапии.
Существует несколько способов коррекции гипокоагуляции у пациентов с геморрагическими осложнениями:
1. Пропуск приема одной или нескольких доз варфарина;
2. Применение витамина К [28];
3. Применение свежезамороженной плазмы;
4. Применение концентрата протромбинового комплекса (КПК) [141];
5. Применение рекомбинантного фактора VIIа [72, 115].
Учитывая, что восстановление коагуляции при отмене варфарина начинается через 24 - 36 часов и полностью завершается через 3- 5 дней, данный способ подходит лишь для пациентов с бессимптомным повышением МНО и пациентов с незначительным кровотечением [107, 115]. Кроме того, таким пациентам рекомендован приема витамина К внутрь [27, 105]. Витамин К является обязательным компонентом лечения пациентов с различными геморрагическими осложнениями пролонгированной терапии АВК [27, 53]. Витамин К можно применять подкожно, перорально или внутривенно. Подкожное введение не рекомендовано для пациентов с кровотечением, поскольку оно не обеспечивает быстрый гемостатический эффект и может вызывать местные воспалительные реакции [53]. Пероральное применение витамина К эффективно, но в ургентных ситуациях целесообразно введение препарата внутривенно, поскольку при приеме внутрь эффект достигается в течение 24 часов, а при внутривенном введение в течении 4- 6 часов [27, 103, 106]. Внутривенное использование витамина К сопряжено с риском анафилактических реакций, которые возникают у трех пациентов из 100.000 [115]. По этой причине American College of Chest Physicians, American Heart Association, American College of Cardiology, Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis, и American Society of Hematology рекомендуют использовать внутривенное введение витамина К в жизнеугрожающих ситуациях [27, 32, 52, 76].
В ургентных ситуациях, при больших кровотечениях на фоне приема варфарина возникает необходимость восполнения факторов свертывания. С этой целью используют концентрат протромбинового комплекса и свежезамороженную плазму [42, 66, 109]. Следует отметить, что во всех случаях данная терапия должна сочетаться с введением витамина К [78].
Различные технологии обработки, позволяют получать трех факторный КПК (т.е. содержащие факторы II, IX и X) или четырех факторный КПК (содержащий факторы II, VII, IX и X) с конечной общей концентрацией факторов свертывания приблизительно в 25 раз выше, чем в обычной плазме [131]. Период полураспада факторов свертывания, содержащихся в КПК составляет от 7 до 60 часов (FII- 60 часов, FVII- 6 часов, FIX- 20 часов и FX- 30 часов) [117]. Для предотвращения активации факторов свертывания КПК содержит гепарин. КПК был первоначально разработан для лечения пациентов с гемофилией B [39]. Тем не менее, основным показанием к назначению КПК является необходимость экстренной коррекции варфаринассоциированной коагулопатии, восполнение витамин К зависимых факторов свертывания [108].
КПК имеет ряд преимуществ перед СЗП. Во-первых, различные сравнительные исследования продемонстрировали, что КПК более эффективен, чем СЗП для снижения МНО [66]. Например, в исследовании, проведенном Makris M. и его коллегами показано, что среднее значение МНО после введения пациентам четырех доз СЗП составило 2,3 по сравнению с 1,3 среди пациентов, получивших КПК в дозе 25-50 МЕ / кг [104]. Кроме того, по данным этого же исследования продемонстрировано, что лечение было неудачным у всех пациентов, получивших СЗП, поскольку самый низкий показатель МНО составил 1,6. В исследовании, проведенном Cartmill M. (2000 год) и его коллегами так же показано, что только у одного из шести пациентов, получавших четыре дозы СЗП был достигнут безопасный уровень МНО ниже 1,5 [38]. В этом исследовании среднее время коррекции варфаринассоциированной коагулопатии было короче у пациентов, которым вводили КПК по сравнению с пациентами, которым вводили СЗП (41 минута против 115 минут). Недавний обзор Leissinger C.A. (2008г) и соавторов [97] опубликованной литературы за последние 30 лет выявил 506 пациентов из 14 исследований (7 проспективных, 1 случай-контроль и 6 ретроспективных исследований), которые получали КПК для экстренного восполнения факторов свертывания. По данным пяти исследований было доказано, КПК в короткие сроки нормализует показатель МНО.
По результатам клинических исследований, несколько обзорных статей и национальных руководств в настоящее время рекомендовано использование КПК в качестве первичного лечения для быстрой коррекции гипокоагуляции, восполнения факторов свертывания у пациентов с угрожающими жизни кровотечениями и высоким МНО [27, 31, 33, 51, 71,83, 101, 136, 145].
При применении свежезамороженной плазмы имеется потенциальный риск возникновения аллергических реакций, передачи различных инфекций, а также СЗП требует большого объема введения и длительного времени приготовления [102, 117, 131]. Поэтому, в ситуациях, требующих экстренной коррекции гипокоагуляции, концентрат протромбинового комплекса имеет ряд преимуществ перед свежезамороженной плазмой: КПК хранится при комнатной температуре, не требует индивидуального подбора, требуется небольшой объем введения (20- 50 ед/ кг), имеет короткий период развития эффекта (15 мин после введения) Кроме того, современные препараты КПК подвергнуты вирусной инактивации и очищены от лейкоцитов, что предупреждает развитие синдрома TRALI [38, 39, 92, 120, 131, 146]. Кроме того, СЗП содержит не стандартизированное количество факторов свертывания, что в свою очередь может привести недостаточной коррекции гипокоагуляции [106]. Еще одним большим недостатком СЗП является необходимость большого объема ее введения, зачастую этот объем составляет несколько литров [23, 131]. Быстрое переливание больших объемов СЗП может привести к некардиогенному отеку легких [39, 92]. Учитывая данные ограничения, применение СЗП рекомендуется в ситуациях, когда другие, более эффективные препараты не доступны [51, 52, 75, 106]. Однако, следует отметить, что применение КПК сопряжено с риском развития тромботических осложнений [27]. По данным некоторых исследований, риск возникновения тромботических осложнений связан с индивидуальными особенностями пациентов в большей степени, чем с применением КПК. Количество таких осложнений уменьшается с каждым годом, что может быть связано с усовершенствованием состава КПК [101].
rFVIIa более новый метод лечения пациентов с варфарин ассоциированными кровотечениями [128]. По данным нескольких исследований, rFVIIa в дозах от 10 до 90 мкг/ кг способствуют быстрой коррекции гипокоагуляции [48, 127]. Тем не менее, большинство пациентов в данных исследованиях также получали СЗП и витамин К. Поэтому, остается неясным, насколько эффективно применение rFVIIa изолированно с целью коррекции гипокоагуляции. Кроме того, rFVIIa имеет высокую стоимость, короткий период полураспада (от 2,5 до 3 часов), а так же его использование сопряжено с повышенным риском возникновения цереброваскулярного тромбоза [26, 129].
Анализ изученной литературы показывает, что в настоящее время не существует оптимальной схемы коррекции гипокоагуляции у пациентов с варфарин-ассоциированными кровотечениями. Но очевидно, что использование КПК совместно с витамином К позволяет в лучшей степени выполнить коррекцию гипокоагуляции и при этом имеет низкий риск возникновения неблагоприятных тромботических осложнений, кроме того использование данного сочетания препаратов в настоящее время наиболее изучено.
Лечение пациентов с ВТЭО
Пролечили десять пациентов, у которых после выполнения УЗАС подтвердили наличие тромбоза в глубоких венах нижних конечностей. Всем больным проводили терапию венотониками в рекомендуемой производителями дозе, а также круглосуточную эластическую компрессию нижних конечностей бинтами средней степени растяжимости либо медицинским трикотажем второго класса компрессии.
На момент поступления длительность приема варфарина и его дозировка у пациентов была различной. Характеристика приема варфарина на амбулаторном этапе лечения больных ВТЭО отражена в таблице 7.
Таким образом, только трое пациентов принимали варфарин в рекомендованной терапевтической дозе. Семь больных принимали варфарин в дозе меньше рекомендованной. У всех десяти пациентов констатировали неадекватный лабораторный мониторинг терапии варфарином.
У 6 пациентов данной группы выявили проксимальную локализацию тромбоза: у пяти тромбоз в ПБВ, у одного - ИФТ (илеофеморальный тромбоз); у 4 пациентов выявили дистальную локализацию тромбоза – тромбоз до уровня ПкВ (подколенной вены) (табл. 8).
По данным таблицы 8 флотирующий характер тромбоза выявили у 7 пациентов, при этом у двух больных флотацию расценили как жизнеугрожающую, что потребовало хирургического лечения. У пяти пациентов тромботический процесс на конечности расценили как ретромбоз. У двух пациентов тромбоз выявили на контралатеральной конечности, а у трех - вне зоны первичного тромбоза на пораженной конечности.
Всем пациентам при поступлении в стационар выполнили как стандартные, так и глобальные тесты оценки состояния системы гемостаза (табл. 9).
По данным стандартных лабораторных тестов, шесть пациентов на момент поступления в стационар находились в состоянии гипокоагуляции, а четверо - в состоянии нормокоагуляции.
Возникновение повторных ВТЭО на фоне эффективной гипокоагуляции для большинства больных является событием не совсем логичным. Мы провели более детальную оценку состояния системы гемостаза у всех 10 больных при помощи глобальных тестов, которые показали иные результаты. Тест тромбодинамики выявил состояние гипокоагуляции (эффективную варфаринотерапию) только у двух пациентов, а у остальных нормо- и гиперкоагуляцию (табл. 10).
У двух больных с эффективной гипокоагуляцией по данным всех тестов, но развившимся ретромбозом, в процессе обследования было выявлено онкологическое заболевание, что объясняет неадекватное течение пролонгированной варфаринотерапии.
У трех больных с гиперкоагуляцией подтвержденной тестом тромбодинамики, согласно таблице 10, был повышен уровень Д-димера. Проведенные нами ранее исследования доказали, что сочетание этих двух факторов можно расценивать как состояние повышенной тромботической готовности, т.е. высокий риск развития ВТЭО. К сожалению, этих данных невозможно получить при анализе стандартных лабораторных показателей.
Применение тромбоэластограммы в этой группе больных было менее эффективным. Она оказалась менее чувствительной к определению состояния гиперкоагуляции и показала следующие результаты (табл. 11).
Данные таблицы 11 показали, что результаты ТЭГ у больных с ВТЭО практически подтверждали результаты стандартных лабораторных исследований – лишь у одного пациента по данным теста выявили состояние гиперкоагуляции и двух состояние гипокоагуляции, у остальных пациентов выявили – нормокоагуляцию.
Таким образом, для эффективной оценки причин развития рецидива ВТЭО и назначения адекватной терапии, помимо клинических и инструментальных методов обследования, необходимо прибегать к изучению системы гемостаза больного. С этой целью помимо стандартных лабораторных показателей необходимо использовать глобальные тесты (тромбоэластограмма и тест тромбодинамики). Проведенное исследование показало, что стандартные лабораторные показатели не всегда адекватно оценивают эффективность терапии (достижение состояния эффективной гипокоагуляции) варфарином.
Всем 10 больным с диагностированными ВТЭО варфарин отменяли и переводили их на гепаринотерапию (НФГ или НМГ), руководствуясь общеизвестными схемами.
Шести больным для достижения эффективной гипокоагуляции назначали НФГ подкожно в индивидуально рассчитанных по их весу лечебных дозах. Одному пациенту с дистальной локализацией окклюзивного тромбоза назначили гепаринотерапию по короткой схеме, предусматривающей раннее назначение варфарина (с 3-х суток терапии НФГ). Гепарин вводили подкожно из расчета 400- 450 Ед на кг массы тела с мониторингом его эффективности через день путем определения АЧТВ. На третьи сутки терапии НФГ к лечению добавили варфарин в дозе 5 мг в сутки. Пяти пациентам с проксимальной локализацией тромбоза не зависимо от наличия флотации гепаринотерапию проводили по длинной схеме, которую осуществляли согласно описанным выше принципам, но варфарин в дозе 5 мг добавляли на 7 – 9 сутки терапии НФГ. При достижении показателя МНО более 2.0 НФГ отменяли и переводили пациентов на монотерапию варфарином с последующей корреляцией дозы в зависимости от МНО. Эффективность проводимой АКТ на всех этапах лечения помимо стандартных лабораторных тестов оценивали при помощи теста тромбодинамики. Учитывая показатели МНО и теста тромбодинамики, коррекция первоначальной дозы варфарина понадобилась только трем пациентам. Двум пациентам дозу варфарина увеличили до 5.625 мг в сутки, одному - до 6.25 мг в сутки.
Двум онкологическим больным, находящихся по данным локальных тестов и теста тромбодинамики в состоянии гипокагуляции, но с развившимся ретромбозом глубоких вен нижних конечностей, варфарин отменяли и назначали НМГ в индивидуальных лечебных дозах. После 7-10 суток АКТ непосредственно перед выпиской из стационара обоих пациентов с целью пролонгации АКТ переводили на новые оральные антикоагулянты (НОАК).
При выполнении контрольного УЗДГ нижних конечностей на шестые сутки стационарного лечения явления начальной реканализации отмечены у двух больных. У остальных больных какой-либо динамики УЗ-картины в этот период лечения отмечено не было.
У двух больных при поступлении выявили тромбоз глубоких вен на контралатеральной конечности с жизнеугрожающей флотацией в поверхностной бедренной вене в одном случае и в общей бедренной вене в другом. Ситуацию расценили как экстренную, в связи с чем, под местной инфильтрационной анестезией из доступа в паховой области по линии Кена им выполнили лигирование ПБВ дистальнее места впадения ГБВ длительно рассасывающейся лигатурой. В раннем послеоперационном периоде (через 6 часов после оперативного вмешательства) данным пациентам возобновляли антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин/клексан) в лечебных дозах, рассчитанных индивидуально для каждого пациента. Длительность АКТ низкомолекулярными гепаринами составила 7-10 суток. На 3-4 сутки после хирургического вмешательства параллельно с НМГ назначали варфарин в дозе 5 мг в сутки. При достижении показателя МНО диапазона 2.0–3.0 обоим пациентам НМГ отменяли, продолжая АКТ в виде монотерапии варфарином.
Клинический пример 1.
Пациент Н., 30 лет поступил в ГКБ № 61 с диагнозом окклюзивный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности до ПБВ. По данным представленной документации у пациента за последние три года отмечены тромбозы различной локализации (нижних и верхних конечностей и выявлена наследственная тромбофилия (гипергомоцистеинемия, генетические маркеры тромбофилии низкого тромбогенного риска). Находился на лечении у гематолога, по назначению которого пациент в течение трех месяцев принимал варфарин в дозе 5 мг в сутки в сочетании с клопидогрелем 75 мг в сутки под контролем стандартных лабораторных показателей.
Самостоятельное уменьшение дозы варфарина до 2.5 мг в сутки привело через неделю к появлению болей и отеку нижней конечности, послуживших причиной госпитализации. При поступлении стандартные лабораторные показатели констатировали гипокоагуляцию. Однако, глобальный коагулогический тест тромбодинамики показал неэффективность проводимой антикоагулянтной терапии и нахождение пациента в состоянии нормокоагуляции.
Лечение пациентов второй группы
Во вторую группу включили 32 больных, у которых клинически значимое кровотечение было, но при поступлении в стационар остановилось, при этом сохранялся высокий риск его возобновления. Клиническая ситуация в этой группе развивалась в двух направлениях. 18 больных лечили исключительно консервативно, а у 14 больных сформировался гематома потребовала хирургического вмешательства.
Учитывая различные клинические последствия состоявшегося кровотечения и опасность его рецидива, пациентов второй группы по предпринятой в дальнейшем тактике лечения разделили на 2 подгруппы. (табл. 21).
У 10 больных диагностировали напряженные гематомы голеней и у 10 ЖКК различной локализации (по 31,25%), у 8 больных - маточное кровотечение (25%) и у 4 больных (12,5%) геморрагический синдром был представлен забрюшинными гематомами.
У 18 больных при поступлении в стационар кровотечение остановилось, но оставалась высокая вероятность его возобновления. Показаний к хирургическому лечению не было (подгруппа I). У 10 больных диагностировали состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение и у 8 больных - маточное кровотечение. Среднее МНО составило 5.8±1.9, поэтому варфарин всем пациентам был отменен до нормализации МНО.
Всем пациентам, поступившим с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, с целью верификации источника при поступлении выполнили эзофагогастродуоденоскопию. Во всех случаях источником кровотечения явились язвы различных отделов желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки. С целью профилактики кровотечения им выполнили аргоноплазменную коагуляцию (5 пациентов), обкалывание источника кровотечения (2 пациента), клипирование (2 пациента), орошение спиртом (1 пациент). Кроме того, наряду с выполнением инвазивных методов профилактики кровотечения всем пациентам выполняли в/в инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1-2 суток. Всем пациентам для нормализации гемостаза, учитывая объем кровопотери, параллельно осуществляли трасфузию свежезамороженной плазмы в дозе из расчета 15-20 мл/кг, рекомендованную российскими и международными стандартами [6, 141]. Помимо коррекции гемостаза, всем пациентам проводилась противоязвенная терапия в соответствии с международными стандартами. При достижении терапевтических значений МНО пяти пациентам возобновили антикоагулянтную терапию варфарином в дозе 5 мг в сутки под контролем МНО, другие пять пациентов были переведены на иные пероральные антикоагулянты.
У пациенток, с состоявшимся маточным кровотечением показаний к хирургическому лечению и инвазивным манипуляциям не было. Всем больным тотчас после поступления выполняли инфузии витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение 1- 2 дней, а так же трансфузию СЗП в дозе 15 20 мл/кг. По показаниям проводилась терапия утеротоническими средствами.
При достижении МНО2.0 и клиническом улучшении, инфузионную терапию отменяли и в дальнейшем данным пациенткам проводили симптоматическую терапию. Всем больным антикоагулянтную терапию варфарином возобновили при достижении МНО терапевтических показателей в дозе 5 мг в сутки с последующей корреляцией дозы в зависимости от показателей МНО.
Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал, что СЗП обладает умеренной активностью в устранении варфариновой коагулопатии (табл. 22).
Данные таблицы 22 показывают эффективность инфузии СЗП для коррекции состояния гемостаза на фоне выраженной гипокоагуляции. Анализ показателей коагулограммы до и после терапии СЗП показал, что СЗП обладает умеренной активностью в устранении варфариновой коагулопатии. Ни у одного из пациентов МНО после трансфузии СЗП не достигло уровня ниже 2,0, хотя среднее значение исходного уровня МНО в этой подгруппе оказалось самым низким – 5,8. Это может быть обусловлено применением низкой терапевтической дозы СЗП – 15 мл/кг, однако использование более высоких доз СЗП – 25-30 мл/кг у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией не оправдано из-за высокого риска волемической перегрузки. Положительная динамика стандартных лабораторных показателей после трансфузии СЗП указывает на восстановление свертывающей системы у больного. Однако, помимо введения СЗП, наличие варфаринассоциированной коагулопатии требует параллельного введения витамина К.
Комбинированная терапия СЗП и витамином К оказалась достаточно эффективна у пациентов, находящихся в состоянии выраженной гипокоагуляции (МНО 5.8±1.9) и в условиях возникновения осложнений, требующих оперативного вмешательства. Применения такой комбинации препаратов позволяет в короткие сроки (через 60 минут от момента окончания введения СЗП) добиться снижения МНО до терапевтических значений и снизить риск возникновения активного кровотечения, что позволяет выполнить хирургические операции с минимальным риском.
Применение комбинации витамина К и СЗП позволило достичь положительных результатов лечения у всех 18 больных этой подгруппы. Применение глобальных тестов (теста тромбодинамики и ТЭГ) у этих пациентов подтверждало наличие выраженной гипокоагуляции, а положительная динамика их показателей показывала эффективность предпринятого лечения.
Во вторую подгруппу (подгруппа II) включили 14 пациентов, у которых кровотечение было анамнестически, но при поступлении активного кровотечения не было. У всех пациентов этой подгруппы после перенесенного кровотечения диагностировали гематомы различных размеров и локализаций. У 4 больных при УЗИ и компьютерной томографии выявили забрюшинные гематомы различных размеров, при этом у всех больных отсутствовала клиника внутрибрюшного кровотечения. У 10 пациентов при обследовании верифицированы напряженные гематомы голени (рисунок 8), которые привели к развитию синдром сдавления - т.н. «футлярного синдрома».
Независимо от локализации гематомы, - это абсолютное показание для выполнения хирургической декомпрессии с одновременной коррекцией гемостаза.
Среднее МНО в этой подгруппе составило 5.6±0.27. Учитывая состояние выраженной гипокоагуляции и геморрагический синдром всем пациентам варфарин при поступлении отменяли. Одновременно у всех больных имелись показания к в/в инфузии витамина К, которую осуществляли в объеме 10 мг х 2 раза в сутки.
Пациентам с забрюшинными гематомами с целью коррекции системы гемостаза, а также учитывая объемы кровопотери вместе с в/в введением витамина К выполнили трансфузию индивидуально рассчитанных доз СЗП (табл. 23).
Лечение пациентов третьей группы
В третью группу включили 25 больных, у которых на фоне длительного приема варфарина на момент поступления кровотечение продолжалось. Данная ситуация требовала интенсивной терапии и срочного принятия решения о необходимости хирургической остановки кровотечения. При обследовании у больных этой группы выявили высокие значения показателя МНО от 5.0 до 7.5, что затрудняло остановку кровотечения. Характеристика пациентов третьей группы представлена в таблице 25.
У большинства пациентов (68%) диагностировали ЖКК, в равном количестве случаев (12%) забрюшинные гематомы и легочное кровотечение, в 8% случаев - маточное кровотечение.
Учитывая необходимость быстрого принятия решения и коррекции выявленной коагулопатии, из глобальных тестов в этой группе пациентов применяли только ТЭГ. Применение ТЭГ позволяло не только подтвердить гипокоагуляцию, но и оценить тяжесть коагулопатии у каждого больного и индивидуально выбрать схему лечения. Выполнение теста тромбодинамики требовало много времени (от 40 минут до 1 часа) с низкой чувствительностью этого теста к гипокоагуляционным состояниям.
После клинической оценки состояния больного, данных инструментальных исследований и лабораторных показателей, среди которых приоритет отдавали ТЭГ, начинали гемостатическую терапию и принимали индивидуальное решение о необходимости применения концентрата протромбинового комплекса (КПК).
Наличие активного кровотечения у пациентов этой группы, выраженной гипокоагуляции и показаний к экстренной хирургической остановке кровотечения делало невозможным применение исключительно комбинации СЗП и витамина К. Для быстрого восстановления факторов свертывания необходимы большие дозы СЗП, а витамин К в свою очередь обеспечивал медленное снижение эффекта блокаторов синтеза витамина К. Кроме того, содержание факторов свертывания в СЗП не стандартизировано, а при длительном хранении в любом виде их содержание в плазме уменьшается в среднем еще на 25%. В таких случаях принимали положительное решение о применении КПК.
Инфузию протромбинового комплекса осуществляли в дозе, определенной по исходному МНО, согласно данным японских исследователей [150] (при исходном уровне МНО 4.5 рекомедованная доза КПК составляет 1000 – 1200 МЕ, при МНО 4.5 - 500- 600 МЕ КПК). Десяти пациентам была выполнена инфузия КПК в дозе 600 МЕ, остальным – в дозе 1200 МЕ.
Гемостатический эффект КПК развивался быстро – через 15 минут после введения, за счет высокой концентрации основных факторов свертывания: в 1 мл КПК она в 25-30 раз выше, чем в 1 мл СЗП. После введения КПК кровотечение было остановлено у всех больных и повторного введения препарата не потребовалось. Рецидивов кровотечения зарегистрировано не было. Во всех случаях решение о характере и объеме гемостатической терапии и выбор сроков хирургического вмешательства производился при участии специализированной выездной бригады анестезиологов-реаниматологов ФГБУ Гематологического научного центра МЗ РФ.
Одновременно с введением КПК проводили в/в введение витамина К в дозе 10 мг 2 раза в сутки и продолжали его введение в течение 2-5 суток. В соответствии с клиническими рекомендациями всем больным с продолжающимся кровотечением проводили трансфузию СЗП в дозе 15-20 мл/кг.
В третьей группе степень динамики коагулопатии контролировали до и через 30-40 минут после введения КПК с использованием стандартных лабораторных тестов и тромбоэластограммы (ТЭГ), ставшей в экстренных условиях методом выбора (табл. 26, 27).
Стандартные лабораторные показатели свертывающей активности крови оказываются достаточно чувствительны к введению КПК. Из таблицы видна статистически значимая (p 0,001) положительная динамика основных показателей уже через 15-20 минут после начала лечения: показатель МНО c 7,3±2,5 снизился до 1,3±0,5; отмечено укорочение АЧТВ с 71,8±18,2 сек. до 38,6±7,6 сек.; выявлено увеличение ПИ по Квику с 20,6±6,2% до 67,3±14,5%.
По данным ТЭГ, у пациентов 3 группы имелась выраженная гипокоагуляция, что объясняется глубоким дефицитом факторов протромбинового комплекса. Через 20 минут после введения препарата КПК гипокоагуляция была устранена и все показатели ТЭГ достигли нормальных значений: R - 25,0±10,1 сек., K - 6,6±4,3 сек., угол - 36,3±10,3 градусов (p 0,001). Не получено статистически значимых отличий по параметру мА. Это обусловлено тем, что почти у всех больных данной группы не было исходной тромбоцитопении и гипофибриногенемии.
Интенсивная терапия с применение инфузии КПК позволила остановить кровотечение без последующей операции 12 больным.
Подавляющее большинство из них составили пациенты с желудочно кишечными кровотечениями (10 больных). Контроль гемостаза осуществляли посредством выполнения эзофагогастродуоденоскопии.
После остановки кровотечения по показаниям были оперированы 13 пациентов (табл. 28).
Резекция тонкой или толстой кишки выполнена четырем больным (в том числе 2 гемиколэктомии), 3 пациентам - резекция желудка, трое пациентов оперированы по поводу забрюшинной гематомы и клиникой внутрибрюшного кровотечения; одному пациенту выполнили нижнюю лобэктомию; еще двум пациенткам выполнили экстирпацию матки
В послеоперационном периоде в связи с выраженной анемией (Hb менее 70) 8 из них выполнили трансфузию эритроцитарной массы. Кроме того, всем пациентам в послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную, инфузионную терапию, а также терапию стимуляторами гемопоэза. Антикоагулянтную терапию НМГ всем пациентам возобновляли в послеоперационном периоде с последующим переводом на варфарин в дозе 5 мг в сутки четырех пациентов. Девять пациентов были переведены на иные пероральные антикоагулянты.
Клинический пример:
Больной Х., 68 лет, с постоянной формой мерцательной аритмии, принимал варфарин по 7,5 мг в сутки. При поступлении АЧТВ - 94 сек, МНО - 7,5; ПИ - 21%, фг - 4,3 г/л. Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения, забрюшинная гематома. Гемостатические мероприятия без эффекта (2 дозы СЗП из расчета 20 мл/кг в сочетании с витамином К 10 мг). Первичные результаты ТЭГ подтвердили отсутствие эффективности факторов свертывания (диаграмма 6).