Хирургические методы лечения больных со сформированными панкреатическими кистами След Николай Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава І. Обзор литературы 8

1.1. Общие сведения, частота возникновения, этиология, клиника кист поджелудочной железы и их осложнений, классификация

1.2. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы 21

Глава ІІ. Материалы и методы 39

2.1. Общая характеристика клинического материала 39

2.2. Методы обследования 43

2.3. Статистическая обработка результатов 49

Глава ІІI. Результаты собственных исследований 50

3.1. Хирургическое лечение сформированных панкреатических кист 50

3.1.1. Наружное дренирование панкреатических кист 50

3.1.2. Внутреннее дренирование панкреатических кист 65

3.1.3. Резекционные методы лечения панкреатических кист 76

3.2. Сравнительный анализ непосредственных результатов различных методов хирургического лечения панкреатических кист

3.3. Отдаленные результаты хирургического лечения панкреатических кист

Глава IV Заключение 113

Выводы 124

Практические рекомендации 125

Список сокращений 127

Список литературы 128

• Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы
• Методы обследования
• Внутреннее дренирование панкреатических кист
• Сравнительный анализ непосредственных результатов различных методов хирургического лечения панкреатических кист

Введение к работе

Актуальность проблемы. В последнее время в абдоминальной хирургии отмечается увеличение количества пациентов с панкреатическими кистами (ПК). Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, совершенствованием и распространенностью современных методов обследования. Заболеванию подвержены преимущественно лица трудоспособного возраста, что придает этой проблеме большое социальное значение (Тучина Л.М. и соавт., 2001; Степанова Ю.А., 2009; Lee K.S. et al., 2010).

На долю воспалительных кист поджелудочной железы (ПЖ), по данным литературы, приходится до 90 % (Habashi S., Draganov P.V., 2009). Основной причиной образования кист является острый деструктивный панкреатит, который в 50 % случаев завершается исходом в ложную кисту (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). По мнению Schlosser W. et al. (2005) острый панкреатит осложняется формированием постнекротических кист в 5 – 19,4 % наблюдений, хронический алкогольный панкреатит предшествует развитию панкреатических кист у 56 – 70 % пациентов. Частота осложнений кист поджелудочной железы, таких как нагноение, перфорация, кровотечение, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта, может достигать 25 %, а летальность - 40–60 % (Гришин И.Н. и соавт., 2009; Apostolou C. et al., 2006).

В настоящее время основным эффективным методом лечения кист поджелудочной железы является хирургический, который представлен большим спектром вмешательств: радикальным удалением панкреатической кисты и различными по объему резекциями, наружным и внутренним дренированием, малоинвазивными методами (Сангаджиев С.Б. и соавт., 2008; Силаев В.Н. и соавт., 2012; Кочатков А.В. и соавт., 2012; Ивануса С.Я. и соавт., 2012; Zuleta M.A., 2013; He J. et al., 2014). Но необоснованное их применение или выполнение не адекватного по объему вмешательства приводит к большому количеству осложнений, летальности и рецидивам заболевания.

Лечение хронического кистозного панкреатита является сложной задачей. Дренирующие операции (наружные и внутренние), малоинвазивные хирургические методы, носящие паллиативный характер, не позволяют в полной мере добиться удовлетворительных результатов, так как не устраняют причину кистообразования – хронический панкреатит. Это приводит к большому количеству рецидивов, до 30 – 35 %, и снижает качество жизни (Аносенко С.А. 2012; Hackert T. et al., 2013). Радикальные методы не получили широкого распространения вследствие технической сложности, большого количества осложнений, достигающего порой 40 %, но позволяют добиться хороших результатов у 80 – 92 % пациентов (Третьяк С.И. и соавт., 2012; Yin W.Y., 2005).

Подход к лечению пациентов с хроническими кистами поджелудочной железы должен быть индивидуальным, с учетом причины заболевания. Выбор оптимального и в тоже время радикального метода хирургического лечения, позволяющего предотвратить прогрессирование хронического панкреатита тем

самым уменьшить вероятность рецидива, улучшить качество жизни и социальную реабилитацию, является актуальным.

СХтиерпуернгиьч реасзкроамбуо тлаенчненоистюи тхермоныичиессклиехд оквиаснти яП Ж посвящены труды А.А. Шалимова, М.В. Данилова, В.Д. Федорова, Б.И. Альперовича, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко, И.Н. Гришина, И.В. Маева, E. Bradley, A. Warshaw, L. Gullo, V. Usatoff, A. Cooperman, C. Frey и др. В работах перечисленных авторов не уделяется должного внимания радикальным методам лечения хронического кистозного панкреатита, мало данных об отдаленных результатах и качеству жизни пациентов после различных вариантов хирургического лечения.

В представленной работе изучены результаты различных вариантов хирургического лечения хронических кист поджелудочной железы, проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов.

ЦПреолвье истсисл есдроавванниитяел ьный анализ результатов различных оперативных вмешательств при сформированных панкреатических кистах для выбора адекватного способа их хирургической коррекции.

З1.адачИи зиусчсилтеьд онвеапноисяредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств при сформированных панкреатических кистах.

1. Определить показания и противопоказания к использованию различных способов хирургического лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами.

2. Внедрить дуоденумсохраняющие операции при лечении интрапанкреатических кист головки поджелудочной железы.

3. Улучшить результаты дуоденумсохраняющих операций путем применения стентов из никелида титана для предупреждения стенозов анастомозов, ретроградного стентирования общего желчного протока с целью профилактики его повреждения.

НПраоувчендаеян новаинзанлаиз непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами, выявлены преимущества и недостатки различных вариантов хирургических вмешательств, определены показания к их проведению.

Статистически достоверно доказана эффективность резекционных и
резекционно-дренирующих (дуоденумсохраняющих) операций при

сформированных панкреатических кистах.

Для лечения сформированных кист головки поджелудочной железы внедрены дуоденумсохраняющие операции, позволяющие улучшить результаты лечения, уменьшить количество рецидивов заболевания, повысить качество жизни и социально-трудовую реабилитацию.

Впервые с целью улучшения техники выполнения и результатов дуоденумсохраняющих операций предложена модификация операции Бегера с применением стентов из никелида титана для профилактики стеноза анастомозов и ретроградного стентирования общего желчного протока для предупреждения его повреждения. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение и приоритетная справка.

Теоретическая и практическая зн₄ ачимость

Данная работа посвящена изучению эффективности радикальных методов лечения хронических кист поджелудочной железы, проведен анализ ближайших, отдаленных результатов лечения, изучено качество жизни в отдаленном периоде.

Статистически достоверно доказана эффективность резекционных и резекционно-дренирующих (дуоденумсохраняющих) методов хирургического лечения хронического кистозного панкреатита. Они являются наиболее патогенетический обоснованными, так как позволяют устранить причину кистообразования и препятствуют дальнейшему прогрессированию хронического панкреатита. Ближайшие результаты их применения сопоставимы с операциями внутреннего дренирования, а отдаленные, по уровню качества жизни, социальной реабилитации превосходят их. Это позволяет улучшить результаты лечения, вследствие значительного снижения частоты рецидивов заболевания. Результаты работы могут быть использованы хирургами при лечении больных хроническим кистозным панкреатитом, а так же в обучении студентов, интернов и ординаторов по специальности хирургия.

МРаебтоотдао влыогпиоял ние нмае тво дыиз айне ретроспективного и проспективного анализа медицинских карт пациентов со сформированными кистами поджелудочной железы при сплошной выборке за исследуемый период. Выявлены особенности течения заболевания при различных методах хирургического лечения в равнозначных группах пациентов. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

О1 . сновЛнуыч еш пи ое лоржезеунлиьтяа, твыы нхоисриумр гыиеч енсак озагощ илтеуч ения при сформированных панкреатических кистах наблюдаются после резекционных и резекционно-дренирующих операций. Процент послеоперационных осложнений после радикальных методов лечения сопоставим с операциями внутреннего дренирования. При сформированных панкреатических кистах на фоне хронического панкреатита показаны резекционные и резекционно-дренирующие операции, позволяющие радикально устранить осложнения хронического панкреатита (кисту) и предотвратить дальнейшее его прогрессирование, тем самым устранить причину кистообразования. Малоинвазивные методы лечения (чрескожные, перкутанные) являются подготовительным этапом, позволяющим улучшить результаты радикальных методик.

4. Дуоденумсохраняющие операции - наиболее патогенетически обоснованный метод лечения хронического головчатого кистозного панкреатита, позволяющий добиться лучших результатов, уменьшить количество рецидивов, повысить качество жизни и социально-трудовую адаптацию пациентов.

5. Использование стентов из никелида титана в качестве каркаса при наложении дигестивных анастомозов (холедохопанкреатикоеюноанастомоза) предупреждает их рубцевание, а ретроградное предоперационное стентирование общего желчного протока позволяет предупредить его повреждения, что способствует предотвращению рецидива заболевания и улучшению результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Объем и структура работы

Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы

Осложнения кист ПЖ можно условно разделить на две категории [19]. К первой относят осложнения, вызванные патологическим процессом непосредственно в самой кисте - нагноение, перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита или плевральную полость с формированием цистоплеврального свища, кровотечение в полость ПК и просвет желудочно-кишечного тракта, формирование внутренних и наружных панкреатических свищей, малигнизация.

Во вторую категорию входят осложнения, вызванные сдавлением увеличивающейся кистой окружающих органов и структур – непроходимость желудочно-кишечного тракта, механическая желтуха в результате компрессии желчного протока, внепеченочная портальная гипертензия вследствие сдавления мезентериальных сосудов, панкреатическая гипертензия.

А.А. Шалимов (2000) выделил третью категорию осложнений, вызванную хирургической коррекцией ПК – наружные панкреатические свищи, послеоперационные кровотечения из стенки кисты или зоны анастомоза, абсцедирование кист в результате заброса пищевых масс в полость кисты через цистодигестивный свищ или анастамоз [127].

Наиболее частым и самым тяжелым осложнением ПК является нагноение. Оно может возникать первично, при инфицировании детрита или секвестров, содержащихся в полости кисты, в результате снижения резистентных свойств организма и вторично, когда инфекция попадает в полость кисты гематогенным или лимфогенным путем, мигрирует из желчных путей или просвета кишечника. По данным ряда авторов, частота нагноения ПК колеблется в пределах от 15,6 – 30 % [30, 82] до 52,9% [55, 77, 118]. Данное осложнение проявляется усилением болей, гиперэстезией передней брюшной стенки в области кисты, подъемом температуры тела, воспалительными изменениями крови; часто пальпируется резко болезненное опухолевидное образование брюшной полости. Послеоперационная летальность варьирует от 28 – 35 % [85, 112] до 50 – 67 % [55, 74]. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения ПК, таких как чрескожное пункционное дренирование под лучевым контролем, транслюминальный дренаж кист в просвет желудочно-кишечного тракта, позволило снизить летальность до 4,5 – 7,1 % [1, 71, 106].

Другим, не менее грозным осложнением ПК, является кровотечение, которое часто заканчивается летальным исходом [26, 314, 326]. По данным литературы, частота этого осложнения колеблется в пределах от 6,3 – 11,3 % [30, 55, 263] до 20 – 36,2 % [118, 266, 279]. В зависимости от причины кровотечения, их можно условно разделить на две группы:

Первая группа – кровотечение, возникающее в результате воспалительного процесса в самой кисте (ее стенке). При этом оно может происходить в полость кисты (приводит к её тампонаде), в просвет желудочно-кишечного тракта через цистодигестивный свищ или панкреатический проток, в свободную брюшную полость [58, 173, 222]. Источником могут быть мелкие сосуды стенки кисты, а также более крупные аррозированные сосуды, вовлеченные в воспалительный процесс при формировании ПК. Чаще это селезеночные артерия и вена, желудочно-двенадцатиперстная и поджелудочно-двенадцатиперстная артерии, реже левая и правая желудочные артерии, печеночная артерия, воротная вена, аорта [59, 163, 284, 305]. Вторая группа – кровотечение, обусловленное сдавлением воротной и селезеночной вены, приводящим к региональной портальной гипертензии. Источником кровотечения являются варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода и дна желудка.

Диагностика данного осложнения порой вызывает большие трудности, так как ПК длительное время могут протекать бессимптомно, а стремительно развившееся тяжелое состояние пациентов не позволяет выполнить полный комплекс диагностических процедур [124, 168, 217]. Клинически кровотечение проявляется синдромом острой кровопотери: падением артериального давления и гемоглобина, тахикардией, развитием геморрагического шока. Внезапно возникшая боль в животе, увеличение в размерах болезненного опухолевидного образования может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты. При этом показатели красной крови могут оставаться в пределах нормы. Клиника кровотечения из цистодигестивных свищей в просвет желудка или кишечника может соответствовать картине желудочно-кишечного кровотечения из язвы, из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, поэтому может быть расценено как осложнение цирроза печени. Кровотечение в свободную брюшную полость клинически напоминает разрыв паренхиматозного органа, прервавшуюся внематочную беременность. Это способствует иногда выбору неправильной тактики лечения [25, 127, 146, 153, 224]. Применение селективной КТ – ангиографии позволяет в ряде случаев установить источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего сосуда, тем самым снизить уровень летальности [35, 152, 207, 270, 289]. Но использование данного метода ограничено технической сложностью и тяжелым состоянием больных.

Частым осложнением ПК является их перфорация, возникающая в результате перерастяжения их стенки на фоне некроза вследствие воспалительных и сосудистых нарушений. Она встречается в 20 % от всех осложнений ПК [110, 254, 266]. Киста может перфорировать в брюшную, плевральную полость, просвет желудочно-кишечного тракта. Наиболее грозным видом данного осложнения является прорыв нагноившейся ПК в свободную брюшную полость с развитием клиники перитонита и эндотоксического шока, что наблюдается в 5 – 15 % случаев от всех перфораций [41]. При отсутствии инфекции в полости кисты данное осложнение проявляется панкреатическим асцитом, встречающимся в 10 – 20 % [30, 182]. Кисты, расположенные в дистальных отделах ПЖ, могут перфорировать в плевральную полость с формированием цистоплеврального свища, этот вариант, по данным В.К. Гостищева (2006), встречается в 16,2 % случаев [27]. Уровень летальности при данном осложнении зависти от варианта перфорации и колеблется от 27 до 50 % [261, 267, 268, 269, 299, 302, 313].

Наиболее благоприятным исходом перфорации можно считать прорыв и опорожнение кисты в просвет желудочно-кишечного тракта, который приводит к образованию цистодигестивных свищей и в ряде случаев к самоизлечению. По данным литературы, различные варианты внутренних панкреатических свищей встречаются в 8 – 14 % случаев [125, 149, 158]. Цистодигестивные фистулы чаще всего формируются с двенадцатиперстной кишкой (30 %), желудком (19 %), ободочной кишкой (13,5 %), реже с желчным протоком – 2,7 % [293, 324, 325, 335].

Особой тяжестью течения и высокой летальностью сопровождается сочетание перфорации кисты с кровотечением, которое, по данным литературы, наблюдается в 37 % случаев, летальность при этом достигает 37% [233, 262, 320].

Методы обследования

УЗИ (06.06.2014г.): на момент осмотра жидкостных образований в проекции ПЖ не выявлено, она лоцируется фрагментарно, эхо-структура пследних достаточно однородна, повышенной эхогенности, размеры головки - 31 мм, тела – 21 мм, хвоста - 30 мм. Дренаж удален, пациентка выписана на 26 сутки в удовлетворительном состоянии. Через три месяца удален стент из панкреатического протока, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) рецидива кисты нет.

У двух пациентов удалось добиться облитерации полости кисты, в сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет рецидива не было. В 5 случаях данный метод позволил подготовить больных к плановым операциям: у 1 пациента выполнено внутреннее дренирование, у 4 – резекция кисты ПЖ. У одного пациента после наружного дренирования под УЗ - контролем развилось осложнение в виде длительно незаживающего наружного панкреатического свища. После купирования острого воспалительного процесса в ПЖ пациент был прооперирован, выполнена фистулоеюностомия.

Подводя итог, можно отметить, что у пациентов 1 группы, которым было выполнено наружное дренирование ПК, в послеоперационном периоде развилось 18 (40,9%) осложнений, в трех случаях имелось сочетание 2 осложнений (таблица 5). Большой процент их обусловлен декомпенсацией заболевания, тяжелым состоянием больных, проведением операций на фоне осложнений у 86,4% (p 0,05), преимущественно в ургентных условиях у 88,6% (p 0,05). Как результат у данной группы больных был самый большой послеоперационный койео-день, котороый составил – 22,0 (p 0,05).

Всего, абс. Количество пациентов у которых развились осложнения 18 (40,9±7,4%) Примечание: количество осложнений в I группе было больше количества больных, так как у некоторых встречалась комбинация осложнений. В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались наружные панкреатические свищи, они диагностированы в 8 случаях. После наружного дренирования открытым способом данное осложнение выявлено у 4 пациентов, после марсупиализации - у 3 больных, после чрескожного дренирования под УЗ - контролем - у 1 пациента. У 5 пациентов после операции развились гнойные осложнения в виде абсцессов и перитонитов. Причинами этому явились некупированный воспалительный процесс, миграция дренажа с подтеканием содержимого кисты в брюшную полость, неадекватное дренирование, прогрессирующее воспаление и деструкция ПЖ. В 5 случаях послеоперационный период осложнился массивным кровотечением в результате аррозии сосудов паренхимы ПЖ, стенок кисты, a. lienalis. У 2 больных после выполнения операций (наружного дренирования ПК) был выявлен экссудативный плеврит, обусловленный рецидивом панкреатита. С лечебной и диагностической целью им выполнена плевральная пункция. Развившаяся нозокомиальная пневмония явилась следствием длительной ИВЛ, гиповентиляции и тяжелой интоксикации. В результате интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии наступило выздоровление. Всего в первой группе умерло 9 (20,5%) больных. Причиной смерти у 5 пациентов было гнойно-резорбтивное истощение, развившееся на фоне массивного интоксикационного синдрома. Трое больных умерли от полиорганной недостаточности на фоне тяжелой анемии вследствие массивной кровопотери. Одна больная умерла в результате острой сердечно-легочной недостаточности, причиной которой явилась ишемия в результате кровопотери и анемии (таблица 6).

Чрескожная пункция и дренирование сформированных ПК под контролем ультрасонографии сопровождалось наименьшим количеством осложнений, у одного пациента сформировался наружный панкреатический свищ. Летальных исходов не было. Этот метод является операцией выбора и перспективной альтернативой традиционным методам наружного дренирования ПК. При сформированных ПК, зачастую имеющих связь с протоковой системой ПЖ, наружное дренирование под лучевым контролем является вспомогательным методом лечения. Это позволяет избежать дренирования открытым способом, проводимого на фоне тяжелого состояния пациента, и выполнить плановую операцию. В ряде случаев данная процедура может быть окончательным методом лечения, дополняемая различными вариантами малоинвазивного внутреннего дренирования, в нашем исследовании - ретроградным эндоскопическим транспапиллярным дренированием протоковой системы ПЖ. Малоинвазивные методики не могут заменить традиционные хирургические операции, но существенно облегчают их проведение и повышают эффективность.

Внутреннее дренирование панкреатических кист

После операции наибольшее количество случаев выявленного сахарного диабета отмечено во II группе – 8 (40,0%) пациентов. После наружного дренирования данное осложнение диагностировано у 6 (28,6%) больных, после резекционных методов так же у 6 (24,0%) обследованных пациентов.

Развитие инкреторной недостаточности не зависело от вида выполненной операции. Резекция ткани ПЖ у больных III группы не привела к увеличению данного показателя, по видимому, причиной инкреторной недостаточности явилось прогрессирование хронического панкреатита.

За период наблюдения умерло 11 (16,7%) человек: из них по причине злоупотребления алкоголем и прогрессирования явлений хронического панкреатита – 6, рецидива кисты, осложненного кровотечением – 1, сердечно-сосудистой недостаточности – 2, несчастного случая – 1, рака ПЖ – 1.

С целью оценки и сравнения отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения проводилось изучение качества жизни (КЖ) пациентов путем анкетирования. Для этого нами использовался опросник SF-36. Он позволяет объективно оценить КЖ, уровень психического и физического здоровья, является общим опросником здоровья. Его русскоязычная версия, созданная в 1998 г., может быть использована для оценки качества жизни здоровых и больных различными заболеваниями.

Опросник содержит 36 вопросов, оценивающих 8 критериев, суммарным результатом которых является психический и физический компонент здоровья.

Критериями SF-36 являются: 1) физическая активность (PF) – чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку может выполнить респондент; 108 2) ролевое физическое функционирование (RP) – обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше проблемы со здоровьем ограничивают повседневную деятельность опрашиваемого; 3) интенсивность боли (BP) – обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевых ощущений он испытывает; 4) общее состояние здоровья (GH) – чем выше показатель, тем лучше оценивает респондент свое здоровье; 5) жизненная активность (VT) – прямая зависимость: чем выше показатель, тем лучше опрашиваемый оценивает свой жизненный тонус; 6) социальное функционирование (SF) – чем выше показатель, тем выше была социальная активность; 7) ролевое эмоциональное функционирование (RE) – обратная связь: чем выше показатель, тем меньше эмоциональное состояние ограничивало его повседневную деятельность; 8) психическое здоровье (MH) – прямой критерий: чем выше показатель, тем лучшее настроение было у респондента. Проведен сравнительный анализ КЖ пациентов после различных вариантов хирургического лечения ПК по данным результатов анкетирования (таблица 18). Количество респондентов в I группе составило 21 человек, во II – 20 человек, в III – 25 человек.

У пациентов первой группы (перенесших наружное дренирование) отмечены самые низкие показатели физического и психического компонента здоровья в сравнении с другими группами. Это обусловлено прогрессированием хронического панкреатита, большей частотой рецидивов. Пациенты отмечали наличие более и менее выраженного болевого, диспепсического синдрома, необходимость в приеме анальгетиков, проведении заместительной ферментной терапии, соблюдении строгой диеты. Все это в значительной мере ограничивало пациентов в повседневной жизни и трудовой (профессиональной) деятельности, приводило к инвалидизации и снижало качество жизни.

В третьей группе (после резекционных операций) наблюдались лучшие показатели физического и психического компонентов здоровья, что позволило пациентам лучше социально адаптироваться и вернуться к привычному образу жизни. Обусловлено это тем, что резекционные операции являются радикальным методом лечения. Они направлены на лечение причины заболевания - хронического панкреатита и его следствия – ПК. Резецируется фиброзно измененная ткань ПЖ с кистой и производится декомпрессия протоковой системы. Это в большинстве случаев позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать дальнейшее развитие панкреатита, что является профилактикой формирования ПК.

Для оценки эффективности проведенных дуоденумсохраняющих (резекционно-дренирующих) операций был проведен сравнительный анализ результатов КЖ с пациентами II группы. Для этой цели были выбраны пациенты с интрапанкреатическими кистами, локализованными в головке ПЖ (таблица 19), которым были выполнены внутренние дренирующие и резекционно-дренирующие операции.

У пациентов, перенесших внутреннее дренирование ПК результаты КЖ, уровень физического и психического компонента здоровья были несколько ниже, чем после резекционно-дренирующих операций. По пяти критериям: физической активности (PF), ролевому физическому функционированию (RP), интенсивности боли (BP), общему состоянию здоровья (GH), психическому здоровью (MH) и суммарным компонентам физического (PCS) и психического здоровья (MCS) имелись статистически значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено тем, что операции внутреннего дренирования направлены лишь на декомпрессию кисты ПЖ и, при возможности, панкреатического протока. При этом не удаляются воспалительные ткани в головке ПЖ, являющиеся причиной абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите. А сохраняющаяся панкреатическая гипертензия, вызванная стенозом главного панкреатического протока или белковыми преципитатами, играет далеко не последнюю роль в прогрессировании заболевания (ХП) и формировании болевого синдрома. По этой причине дренирование ПК не позволяет устранить причину заболевания и купировать в полной мере болевой синдром, что приводит к снижению КЖ пациентов в отдаленном периоде.

Полученные нами, статистически подтвержденные, результаты позволяют рекомендовать резекционные и резекционно-дренирующие операции для лечения пациентов со сформированными ПК. Они, наряду с дренирующими вмешательствами, займут достойное место в арсенале хирургических методов лечения больных со сформированными ПК. Накопление опыта в их проведении позволит снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить социальную реабилитацию пациентов.

Сравнительный анализ непосредственных результатов различных методов хирургического лечения панкреатических кист

У пациентов третьей группы резекционные и резекционно-дренирующие операции в основном выполнялись в плановом порядке - 27 (62,8%), у 14 (32,6%) больных - по поводу осложнений, в 8 (18,6%) случаях -по поводу рецидива кист ПЖ. В 19 (44,2%) наблюдениях были осуществлены каудальные и корпокаудальные резекции ПЖ с кистой, у двух пациентов удалось сохранить селезенку. После операции у 7 (36,8%) больных диагностированы осложнения: в 5 случаях - абсцессы брюшной полости, (потребовавшие повторных санационных операций), в двух других случаях -пневмония и панкреатический свищ (купированы более длительным консервативным лечением). Летальных исходов не было. Цистэктомия выполнена у 3 (7,0%) пациентов, в послеоперационном периоде в одном (33,3%) случае развился острый панкреатит с формированием абсцесса, 119 выполнена санация гнойника, наступило выздоровление. С 2010 г. для лечения хронического кистозного панкреатита с поражением головки ПЖ нами внедрены и применяются дуоденумсохраняющие (резекционно-дренирующие) операции. Данная методика выполнена у 21 (48,8%) из 43 пациентов. В послеоперационном периоде развилось 2 (9,5%) осложнения: у одного пациента диагностирован неполный наружный свищ, у другого -внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов не было.

Нами было предложено два новых способа, позволяющие облегчить выполнение дуоденумсохраняющих операций, уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных с ПК. Суть первого метода заключается в ретроградном эндоскопическом стентировании общего желчного протока билиарным пластиковым стентом (за несколько дней до операции), это позволяет во время проведения операции (резекции головки ПЖ) четко идентифицировать интрапанкреатичекую часть холедоха, что является профилактикой его повреждения. Получена приоритетная справка на изобретение № 2014/131/436 от 29.07.2014 г. По данной методике было оперировано 5 пациентов.

Второй предложенный способ заключается в установке стента из никелида титана в образовавшийся холедохопанкреатоеюноанастомоз после резекции головки ПЖ, а так же в стентировании дистальной части панкреатического протока при наличии его стеноза. Получено положительное решение о выдачи патента РФ на изобретение (заявка № 2014117736/14(028152) от 30.04.2014.). Метод является профилактикой рубцовых стриктур холедоха и Вирсунгова протока при дуоденумсохраняющих операциях. Данный способ использован при выполнении резекционно-дренирующих операций у 4 пациентов.

У пациентов третьей группы наблюдалось 10 (23,3%) послеоперационных осложнений, наибольшее количество (7) после дистальных резекций ПЖ, из них 5 носили гнойный характер. Послеоперационный койко-день составил 18,0. Сравнивая результаты хирургического лечения пациентов с ПК, можно отметить что наибольшее количество послеоперационных осложнений (40,9 %; р 0,05), высокая летальность (20,5%; р 0,05) и большой послеоперационный койко-день (22,0, p 0,05) наблюдались в первой группе. Это обусловлено исходным тяжелым состоянием пациентов и осложненным течением заболевания. В структуре послеоперационных осложнений у пациентов первой группы преобладали наружные панкреатические свищи – 8 (18,2%; p 0,05). Альтернативой наружному дренированию в ряде случаев является применение малоинвазивных методов, в частности чрескожного дренирования сформированных ПК под контролем ультрасонографии.

У пациентов третьей группы до операции осложнения ПК встречались в 1,5 раза чаще - 14 (32,6%) случаев, чем во второй группе – 8 (19,5%). После выполнения резекционных операций отмечено несколько большее количество осложнений – 10 (23,3%), чем после внутреннего дренирования ПК – 8 (19,5%). По частоте послеоперационных осложнений резекционные методы сопоставимы с операциями внутреннего дренирования, хотя технически являются более сложными. Летальность во второй группе составила 2,4%, после резекционных операций летальных исходов не было.

В отдаленном периоде (от 6 месяцев до 12 лет) удалось изучить результаты хирургического лечения 66 (51,6%) пациентов, 41 (62,1%) пациенту было проведено амбулаторное и стационарное обследование.

Диагностировано 6 случаев рецидива заболевания. Наименьший показатель отмечен в третьей группе (4,5%): у одного пациента после дистальной резекции киста на этот раз диагностирована в головке ПЖ. У пациентов, перенесших наружное дренирование, кисты ПЖ выявлены повторно в 2 (28,6%) случаях, после внутреннего дренирования - в 3 (25,0%).

До операции у пациентов третьей группы сахарный диабет диагностирован у каждого пятого (в 20,9% случаях), в первой и второй группе данный диагноз регистрировался гораздо реже - в 4,5% и 4,9% случаев соответственно. В послеоперационном периоде наибольшее количество случаев сахарного диабета выявлено у пациентов, перенесших операции внутреннего дренирования – 8 (40,0%) случаев. После наружного дренирования данное осложнение диагностировано у 6 (28,6%) больных, после резекционных операций также у 6 (24,0%) обследованных пациентов. Эти данные дают повод считать, что развитие эндокринной недостаточности не зависело от вида выполненной операции и объема резекции ПЖ.

В отдаленном периоде умерло 11 (16,7%) человек: по причине злоупотребления алкоголем и прогрессирования хронического панкреатита – 6, рецидива кисты, осложненного кровотечением – 1, сердечно-сосудистой недостаточности – 2, несчастного случая – 1, рака ПЖ - 1.

Качество жизни, уровень психического и физического здоровья оценивались методом анкетирования при помощи опросника SF-36. Проведен сравнительный анализ полученных результатов в трех исследуемых группах. В первой группе отмечены самые низкие показатели качества жизни в сравнении с другими. Это обусловлено прогрессированием хронического панкреатита, проявляющегося болевым, диспепсическим синдромом, большой частотой рецидивов, что в значительной мере ограничивает пациента в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Лучшие показатели физического и психического компонентов здоровья наблюдались в третьей группе. Резекционные операции, направленные на лечение причины заболевания – хронического панкреатита, в большинстве случаев позволяют уменьшить или купировать болевой синдром, стабилизировать дальнейшее прогрессирование хронического воспаления в ткани ПЖ, что является профилактикой рецидива ПК. Данные методы лечения позволяют пациентам социально адаптироваться и вернуться к трудовой деятельности.

Внедренные нами дуоденумсохраняющие операции при интрапанкреатических кистах головки ПЖ показали свою большую эффективность в сравнении с операциями внутреннего дренирования ПК той же локализации. Они сопровождались меньшим количеством послеоперационных осложнений – 9,5% (внутреннее дренирование – 19,5%), и более высоким уровнем качества жизни в отдаленном периоде. По пяти критериям качества жизни из восьми, таким как физическая активность, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья, психическое здоровье и суммарный компонент физического и психического здоровья, они превзошли дренирующие операции.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению что резекционные и резекционно-дренирующие операции в лечении сформированных ПК эффективны, радикальны, патогенетически обоснованы и являются профилактикой дальнейших осложнений хронического панкреатита. Они позволяют добиться хороших результатов и способствуют социальной адаптации пациента, а накопление опыта в их выполнении позволит снизить уровень послеоперационных осложнений.