Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Абдоминальный эхинококкоз: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика рецидива (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология абдоминального эхинококкоза 12
1.2. Диагностика и лечение абдоминально эхинококкоза 15
1.3. Рецидив эхинококковой болезни и его профилактика 21
Глава II. Характеристика материала и методов исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Клиническая характеристика основной группы больных 39
2.3. Клиническая характеристика контрольной группы больных 42
2.4. Методы исследования 46
Глава III. Характеристика исследуемых методик оперативного лечения абдоминального эхинококкоза 49
3.1. Экспериментальные модели техники резекции печени при абдоминальном эхинококкозе либо цистперицистэктомия из печени 49
3.2. Резекция печени с использованием традиционных методик 52
3.3. Резекция печени с использованием Ligasure 55
3.4. Резекция печени с использованием электрохирургического скальпеля 57
3.5. Резекция печени с использованием ультразвукового диссектора 58
3.6. Резекция печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора 61
3.7. Цистперицистэктомия с использованием традиционной методики 61
3.8. Цистперицистэктомия с использованием электрохирургического скальпеля 62
3.9. Цистперицистэктомия с ипользованием Ligasure 3.10. Цистперицистэктомия с использованием ультразвукового диссектора 64
3.11. Цистперицистэктомия с использованием ультразвукового деструктора- аспиратора 64
3.12. Резекция печени в видеолапароскопическом варианте 65
3.13. Цистперицистэктомия в видеолапароскопическом варианте... 66
3.14. Закрытая эхинококкэктомия печени из мини- доступа 67
Глава IV. Результаты клинических и экспериментальных исследований 68
4.1. Результаты хирургического лечения абдоминального эхинококкоза
4.2. Результаты хирургического лечения абдоминального эхинококко-за в сравниваемых группах 85
Глава V. Обсуждение результатов хирургического лечения абдоминального эхинококкоз 106
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Диагностика и лечение абдоминально эхинококкоза
- Клиническая характеристика основной группы больных
- Резекция печени с использованием Ligasure
- Результаты хирургического лечения абдоминального эхинококко-за в сравниваемых группах
Диагностика и лечение абдоминально эхинококкоза
В большинстве хирургических клиник эхинококкэктомия из органов брюшной полости проводится открытым путем, т.е. оперативное вмешательство начинается с пункции и вскрытия полости паразитарной кисты [2, 7, 11, 26, 69, 102]. Хотя это проводится с соблюдением принципов апаразитарности и антипаразитарности, вероятность попадания зародышевых элементов в операционное поле вс ещ остается высокой [33, 40, 44, 60, 171, 191, 200]. При открытых эхинококкэктомиях из органов брюшной полости также высокой остатся вероятность рецидива заболевания [18, 19, 70, 95, 104, 110, 114, 154, 160]. Поэтому выполнение закрытых эхинококкэктомий из органов брюшной полости является приоритетной задачей в плане профилактики рецидива эхинококковой болезни [42, 46, 52, 60, 69, 80, 112, 119]. Удаление эхинококковой кисты из органов без вскрытия е полости и с достижением «отрицательного» резекционного края возможно лишь при использовании высоких резекционных технологий, таких как: ультразвуковые диссекторы и деструкторы, система «Ligashu», микроволновой аблации Valleylab [31, 45, 60, 63, 80, 122, 124]. Более того, выполнение закрытой эхинококкэктомии из органов брюшной полости с использованием высоких технологий и под видеолапароскопическим контролем на данном этапе развития хирургии и медицинских технологий представляет огромный научный и практический интерес.
Другим подходом к терапии эхинококковой болезни является медикаментозное лечение [88, 92, 128, 147, 149, 152, 164, 165]. История современной химиотерапии гидатидного эхинококкоза началась с мебендазола, эффективность которого была доказана и впервые опубликованы результаты исследований в статьях Heath D.D., Chevis R.A.F. [149, 152, 164, 165]. Имеются зарубежные литературные данные, рекомендации ВОЗ, указывающие на большую эффективность химиотерапии в лечении данной патологии [164, 187, 233]. Хотя пока нет абсолютно эффективных препаратов для антипаразитарной терапии, она широко применяется как адъювантный способ к хирургическому методу [217, 233]. Некоторые российские исследователи [19, 48, 76, 88] подтверждают в своих работах необходимость и эффективность химиотерапии. Из их числа А.Т. Пулатов [18, 88], считающий химиотерапию достаточно эффективным методом лечения эхинококкоза, особенно при множественных мелких кистах у детей. В нашей стране возможности химиотерапии эхинококкоза до сих пор подвергаются сомнению [10, 69, 102].
Некоторые хирурги рекомендуют химиотерапию пациентам в послеоперационном периоде, как медикаментозное «долечивание» и предупреждение рецидива эхинококковой болезни [18, 19, 44, 76, 87, 92, 145].
После получения данных об активности мебендазола с целью лечения гидатидоза человека были апробированы и другие препараты из группы бен-зимидазольных карбаматов. Бензимидазольные карбаматы (мебендазол, флюбендазол, альбендазол) являются антигельминтными препаратами широкого спектра действия, они тормозят образование тубулина, т.е. цитострук-турного протеина эукариотической клетки, которая в свою очередь является основной единицей микротрубочек. При этом бензимидазольные карбаматы, вызывая исчезновение цитоплазматических микротрубочек в клетках цесто-ды, не оказывают существенного влияния на микротубулярный аппарат клеток хозяина [149, 152].
Исчезновение микротрубочек и микрофиламентов делает паразита неспособным поддерживать эффективный гомеостаз ввиду того, что нарушается адсорбция глюкозы клетками с последующим сокращением эндогенных запасов гликогена, уменьшением образования АТФ, изменяется количество лизосом и, наконец, дегенеративно изменяется мембрана [152, 164, 165, 187, 196, 219, 223]. Большинство авторов [164, 165, 187, 217] при лечении эхино-коккоза используют альбендазол прерывистыми месячными циклами с перерывами на 15 дней согласно указаниям двух исследований, проведенных ВОЗ [164, 165, 196, 233]. У большинства практических хирургов [187, 196, 238] сохраняется настороженность в применении антигельминтных препаратов ввиду риска развития побочных гепатотоксических явлений препаратов группы бензими-23 дазолкарбаматов. Однако, увеличение в последнее время частоты госпитализаций больных с осложненными, рецидивными и диссеминированными, нередко, генерализованными формами эхинококкоза указывает на необходимость комплексного подхода в лечении заболевания с обязательным включением в арсенал лекарственных препаратов антигельминтных средств, таких как альбендазол [18, 60, 87, 92, 187, 196]. Хотя в мировой литературе и описано множество схем медикаментозного воздействия на эхинококкоз, ВОЗ рекомендует из всего перечня использовать альбендазол (андазол, эсказол, немозол, зентел) [18, 60, 87, 164].
В последние годы антигельминтики широко применяются в комплексе с хирургическими вмешательствами. При кистах размерами до 30 мм, особенно у детей, препараты применяются как самостоятельный метод лечения [18, 60, 87, 92, 164, 187, 196]. Научные труды и сравнительный анализ опыта большинства ведущих специалистов доказывают эффективность антигель-минтных препаратов. Их применение практически сводит к минимуму (менее 1%) возможность рецидива заболевания после удаления всех выявленных кист [18, 60, 87, 149, 152].
Противогельминтная терапия в редких случаях используется и как подготовка к хирургическому лечению. Считается, что при этом снижается внутрикистозное давление, что приводит к облегчению техники ликвидации остаточной полости [60, 87, 152].
Достигнутые успехи в исследовании проблемы антипаразитарной терапии эхинококкоза, статистика многих клиницистов указывают на возможность и перспективность химиотерапии в профилактике рецидивов эхино-коккоза после хирургического этапа лечения [87, 164, 165]. Однако, в литературе встречаются единичные публикации, где приводятся случаи возникновения рецидива и после медикаментозной противорецидивной терапии. Учитывая этот факт, необходимым является надежная хирургическая санация эхинококка [8, 29, 64, 72, 78, 80, 89, 93, 98, 113, 117, 120].
Клиническая характеристика основной группы больных
Обособленно в линейке методов, обеспечивающих профилактику ин-траоперационной кровопотери при резекциях печени стоит ультразвуковая диссекция ткани с помощью ультразвукового диссектора. Деструкция ткани происходит из-за селективного воздействия ультразвука с частотой 25 кГц и основывается на эффекте кавитации. Благодаря жидкости, находящейся в биологических тканях человека, под действием ультразвука происходит изменение состояния и формы стенок клетки, а именно разрушение морфологических связей клеток, так называемый эффект кавитации. Как только кави-тационная волна набирает значение более 30мW/мм, в жидкости образуются пузырьки, которые под давлением лопаются и свою кинетическую энергию передают соседнему пространству и прилегающие клетки паренхимы разрушаются. Поскольку энергия звука переходит в кавитационную энергию, то образование гомогенного звукового поля не происходит. Это означает, что энергия не распространяется глубоко в ткани. Таким образом, при резекции печени ультразвуковой диссектор избирательно воздействует ультразвуковой волной на паренхиму печени. Под ультразвуковой диссекцией понимают разрушение ткани, богатой жидкостью (паренхиматозная ткань), происходящее под действием кавитации. Ткани, обедненные жидкостями (стенка сосу дов, желчных протоков, нервы), под действием ультразвуковой волны не разрушаются. Благодаря этому рассечение ткани печени проводится с минимальной кровопотерей, а также с минимальным повреждением здоровой паренхимы печени.
Ультразвуковой диссектор нами использован преимущественно при удалении эхинококковой кисты внепеченочной и внеселезеночной локализации и в случаях преимущественного роста эхинококковых кист паренхиматозных органов в сторону брюшной полости и наличия плотного спаяния тканей и органов с кистой. При локализации кисты в левой доле печени или в селезенке лапаротомию проводили верхне-срединным доступом, устанавливали реберный ретрактор Сигала (рис. 20). Далее ультразвуковым диссектором рассекали сращения между кистой и тканями (рис. 21). При более глубоком нахождении кисты в паренхиме органа переходили к методике резекции печени с использованием ультразвукового деструктора- аспиратора. Кисты внепеченочной и внеселезеночной локализации полностью удаляли с использованием ультразвукового диссектора.
При локализации кист в правой доле печени выбирали разрез Федорова с установкой реберного ретрактора Сигала (рис.22). Дальнейшая тактика эхинококкэктомии соответствовала вышеописанной методике.
Безопасное выделение трубчатых структур по линии резекции печени, а также работы в портальных и кавальных воротах стало возможным с внедрением в хирургию печени ультразвукового деструктора-аспиратора. Принцип работы ультразвукового деструктора- аспиратора заключается в разрушении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне генерации ультразвука в струе подаваемого физиологического раствора, при этом клеточный детрит мгновенно отсасывается через специальный канал рабочего наконечника. Используемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, в то же время сосуды и желчные протоки печени не повреждаются. Это позволяет легко обнаружить глиссоновые футляры печени, выделить интрапаренхиматозно печеночные вены. Целесообразно использование ультразвукового деструктора- аспиратора при выполнении сег-ментэктомий и атипичных резекций печени..
Закрытая эхинококкэктомия с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора проводилась при кистах, преимущественно локализованных в паренхиме органа. Доступы такие же, как и при использовании ультразвукового диссектора. Вначале намечалась линия резекции печени путем коагуляции глиссоновой капсулы электрохирургическим ножом. Затем, по намеченной линии ультразвуковым деструктором – аспиратором проводили вапоризацию паренхимы печени, трубчатые структуры клипировали (рис. 23), а более крупные вены лигировали с прошиванием (рис. 24). Указанная методика постепенно углублялась до полного пересечения паренхимы печени (рис. 25). С резекционного края печени брали кусочки паренхимы печени для гистологического исследования.
Цистперицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) - удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом максимально щадят печеночную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды. При традиционной методике использовались обычные хирургические инструмен ты. Техника заключалась в выделении фиброзной капсулы по периметру ки сты от прилежащей печеночной ткани с последовательной перевязкой при лежащих трубчатых структур диаметром до 3 мм и прошиванием большего диаметра (рис. 26). По выполняемому объему различают три вида операции цистперицистэктомии: тотальную, субтотальную и парциальную. Радикальная цистперицистэктомия – это тотальное удаление фиброзной капсулы эхинококковой кисты. Техника тотальной цистперицистэктомии состояла в удалении паразитарной кисты вместе с иссечением всей фиброзной капсулы на границе со здоровой паренхимой печени с помощью хирургического скальпеля, с предварительным наложением гемостатических и механических швов. Техника субтотальной цистперицистэктомии заключалась почти в полном иссечении паразитарной кисты, за исключением оставления небольших участков фиброзной капсулы вблизи расположения крупных сосудов и желчных протоков, без формирования остаточной полости.
Резекция печени с использованием Ligasure
Цистодигестивные анастомозы были наложены в 55 (3,9%) случаях. Показаниями к ним послужили: киста больших размеров с обызвествленной фиброзной капсулой, невозможность выполнения цистперицистэктомии, множественные цистобилиарные свищи.
Медиана продолжительности операции при формировании цистодигестивных анастомозов составила 97,9±24 мин. Интраоперационные осложнения не отмечены. В послеоперационном периоде у 10 (18,2%) пациентов развился холангит. Это пациенты, которым в начале внедрения методик были наложены анастомозы на относительно короткой, выключенной по Ру петле тощей кишки (-15 см). В последующем проблема была решена путем увеличения длины выключенной петли до 65- 70 см. В 6 случаях в 3-ей фазе жизнедеятельности паразита (эхинококкоз, осложненный нагноением) цистодигестивный анастомоз был дополнен наружным дренированием остаточной полости. Медиана длительности дренирования полости составила 8,9±11,6 дня. Критериями удаления дренажа явились: нормальная температура тела, отсутствие микробной контаминации полости, отсутствие явлений холангита, наличие свободной проходимости анастомоза. Медиана продолжительности стационарного лечения составила 12,9±8 дня. Осложнений со стороны послеоперационной раны не отмечено. Летальных исходов также не было.
В настоящее время перкутанное пункционное дренирование эхинококковых кист печени вызывает большой практический интерес, как малоинвазивный способ лечения данной патологии. Эти операции выполняются преимущественно под эхотомоскопическим контролем. Остается дискутабельным вопрос возможного обсеменения брюшной полости зародышевыми элементами паразита. Указанный метод лечения эхинококкоза печени использовался при рецидивном эхинококкозе, при котором условия для обсеменения брюшной полости минимальные из-за наличия характерного для этой формы заболевания адгезивного процесса вокруг печени. При повторных операциях по поводу рецидивного или же резидуального эхинококкоза практически всегда имеется спаечный процесс между печенью и окружающими тканями.
В то же время следует сказать, что данный вид лечения эхинококкоза не является радикальным методом. Перкутанное пункционное дренирование эхинококковых кист под эхотомоскопическим контролем было проведено в 36 (2,6%) наблюдениях. Осложнения при этом не отмечены.
Комбинированная эхинококкэктомия (открытая) из печени была проведена в 100 (7,2%) случаях. Наиболее частыми операциями были: наружное дренирование остаточной полости + аплатизация кист – 57 (34,1%) случаев, медиана продолжительности операции составила 83,9±33 мин.; наружное дренирование остаточной полости + субтотальная цистперицистэктомия - 26 (15,6%) случаев, медиана продолжительности операции - 83,1±21 мин; наружное дренирование остаточной полости + аплатизация + цистперицистэктомия - 9 (5,4%) случаев, медиана продолжительности операции 84,1±29 мин; субтотальная цистперицистэктомия + аплатизация кисты была проведена в 8 случаях (4,8%), продолжительность операции составила 78±37 мин. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде желчеистечение по дренажной трубке было отмечено в 12 (12,0%) случаях. Нагноение остаточной полости развилось в 15 (15,0%) случаях. Медиана срока функционирования дренажа, установленного в остаточную полость, составила 27,1±6 дня, а медиана сроков редукции остаточных полостей 29,4±9 дня. Медиана сроков госпитализации пациентов составила 10,6±4,7 койко-дня. Для подтверждения возможности и эффективности проведения комбинированных оперативных вмешательств при множественном абдоминальном эхинококкозе приводим пример из клинической практики.
Пациент Б., 1975г.р., и/б 11/0880 поступил в отделение гепатоэндоскопической хирургии 13 декабря 2013 года с диагнозом: «Первично-множественный эхинококкоз печени с нагноением и сдавлением желчных путей, механическая желтуха». Диагноз выставлен на основании жалоб на боли в правом подреберье. Объективно: при осмотре кожные покровы и склеры субъиктеричны,. Общий анализ крови: Hb - 155г/л, Эр. - 4,6 х 1012/л, L – 7,0 х 109/л, эозинофилы – нет. Общий анализ мочи: удельный вес -1012,бел.- 0,20 г/л, L - 7-8 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 69 ммоль/л, прямой – 57 ммоль/л мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин -45 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, ACT - 0,98 мКАТ (ч.л.), AЛТ-0,83 мКАТ (ч.л), амилаза - 2,9 Ед/л.
ЭКГ - без патологии. Рентгеноскопия легких - патология не выявлена. Выполнено УЗИ брюшной полости: печень – 15,8 см, контуры ровные, повышенной эхогенности, в проекции левой доли печени визуализируется гипоэхогенное образование с гиперэхогенной капсулой неоднородной структуры, размерами 12,0 х 8,6 см, в правой доле печени также 2 гипоэхогенных образования, размерами 8,4 х 7,0 см и 6,8 х 5,9 см. МСКТ брюшной полости: в проекции левой доли печени определяется кистозное образование с ровным и четким контуром и неоднородным содержимым размерами 11,5 х 10,5 х 10,4 см, в правой доле также определяются 2 кистозных образования размерами 8,8 х 7,8 х 6,7 см и 6,9 х 6,5 х 5,8 см. Внутрипеченочные протоки и холедох не расширены (рис.36).
Результаты хирургического лечения абдоминального эхинококко-за в сравниваемых группах
Научные достижения последних лет кардинально изменили требова ния к диагностике и выбору метода лечения больных эхинококкозом. Новые аспекты морфологии паразита показали, что результатом применения совре менных высокоинформативных инструментальных методов исследования является не просто констатация факта наличия кисты, но и указание в прото коле исследования ее характеристик, размеров, характера содержимого ки сты, ее формы, формы дочерних кист, наличия экзо- и эндогенно почкую щихся кист, степени их проникновения в фиброзную капсулу и за ее преде лы. Наиболее эффективными в этом плане признаны УЗИ, МСКТ и МРТ. При этом выявление кистозных образований практически всегда требует проведения серологических реакций на эхинококкоз; больные эхинококкозом независимо от размеров и локализации кист не подлежат динамическому наблюдению и должны быть направлены в хирургический стационар, хотя у некоторых исследователей имеется противоположное мнение [4]. По мне нию многих авторов методом выбора в лечении больных эхинококкозом остаются радикальные хирургические вмешательства. Пропагандируемая в последние годы химиотерапия [88, 92, 128, 147 и др.] пока ещ нельзя счи тать альтернативой хирургическому лечению. Радикальные хирургические вмешательства особенно показаны при выявлении экзогенной пролиферации кист, массивном кальцинозе фиброзной капсулы. Аналогичное мнение вы сказывают и ряд исследователей [26, 69, 116, 131, 153 и др]. Отдаленные ре зультаты лечения больных эхинококкозом брюшной полости лучше при эхинококкэктомии с удалением фиброзной капсулы (цистперицистэктомии, резекции органа), чем при простой эхинококкэктомии без удаления фиброз ной капсулы. Существуют проблемы лечения множественных кист брюшной полости малых и средних размеров. Анализ современной литературы пока зывает, что в мире имеются противоречивые данные в плане определения понятия, гипотез развития рецидива эхинококкоза, что на сегодня является основополагающим в хирургии эхинококкоза. С развитием новых резекционных технологий традиционные операции отошли на задний план, уступив место минимально инвазивным вмешательствам: лапароскопическим, чрескожным с ультразвуковой навигацией и операциям из мини- доступа. Применение минимально инвазивных технологий позволяет повысить эффективность лечения также у наиболее тяжелой категории больных с соче-танным эхинококкозом легких, печени, селезенки, сердца, головного мозга. Данное мнение совпадает с высказываниями ведущих хирургов в этой области [126].
Многие хирурги в настоящее время придерживаются классификации оперативных вмешательств при эхинококкозе печени, предложенной А.З. Вафиным (2000), которая включает в себя закрытую эхинококкэктомию - без вскрытия кисты («идеальная», резекция органа с кистой, удаление органа с кистой, цистперицистэктомия), открытую - с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее содержимого и сочетанную - при множественном эхинокок-козе - сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других кист. В случае открытой эхинококкэктомии антипаразитарную обработку содержимого кисты производят чаще всего 80% раствором глицерина или 30% раствором натрия хлорида с выдержкой 10-15 мин. Затем апаразитарно удаляется содержимое кисты и снова производят антипаразитарную обработку стенок остаточной полости. Последним этапом ликвидируется остаточная полость.
Наиболее отвечающими принципам апаразитарности и антипаразитар-ности являются закрытые оперативные вмешательства, то есть когда эхинококковая киста удаляется целиком без пункции и без вскрытия е полости. Поэтому дальнейшее усовершенствование закрытых методик эхинококкэк-томии с применением высоких технологий представляет большой научно-практический интерес. Действительно, это позволит значительно уменьшить число рецидивов заболевания.
Удаление эхинококковой кисты из органов без вскрытия е полости и с достижением «отрицательного» резекционного края возможно лишь при использовании высоких технологий, таких как: ультразвуковые диссекторы и деструкторы- аспираторы, система «Ligasure», микроволновой аблации Valleylab.
Увеличение в последнее время частоты госпитализаций больных с осложненными, рецидивными и диссеминированными, нередко, генерализованными формами эхинококкоза указывает на необходимость комплексного подхода в лечении заболевания с включением в арсенал и лекарственных ан-тигельминтных препаратов, таких как альбендазол.
Вероятность рецидива эхинококкоза связана прежде всего с тем, что уже до операции протосколексы, элементы герминативной оболочки могут находиться в фиброзной капсуле, вне нее и даже в ткани печени. Это уже доказано исследованиями многих авторов [76, 80, 81, 85, 87, 210 и др.]. Причем можно предположить, что обсеменение печени изначально может быть множественным, а развитие чаще всего только одной паразитарной кисты связано с подавляющей «конкуренцией» со стороны последней. С этим обстоятельством и связан известный факт, когда после удаления эхинококковой кисты из печени быстро начинает расти до того небольшая эхинококковая киста печени, долгое время не увеличивавшаяся в размерах.
Любое оперативное вмешательство и манипуляции на эхинококковой кисте могут инициировать распространение протосколексов за пределы фиброзной капсулы и даже в ткань печени через существовавшие ранее дефекты и интраоперационные повреждения оболочек кисты, через кровеносные и лимфатические сосуды, а также желчные протоки (рецидив в контролате-ральной доле). Это не только наше предположение, но и ряда авторов [23, 42, 46, 65, 106, 108 и др.]. В связи с этим вполне уместным является в данной ситуации понятие «NoTouch», то есть бесконтактное проведение эхинокок-кэктомии. Решить проблему профилактики рецидивов эхинококкоза печени только путем расширения показаний к операциям высокой «радикальности», к которым относят резекцию печени и цистперицистэктомию не всегда возможно. Если сопоставлять сложность и риск «радикальных» операций со сложностью и опасностью, вероятностью и риском рецидива эхинококкоза после других вариантов операций, то становится понятным, почему большинство хирургов не являются сторонниками расширения показаний к резекции печени и цистперицистэктомии при эхинококкозе.
Нет единого мнения в определении понятия, формы и характера «рецидива эхинококкоза». Вопрос, что называть рецидивным эхинококкозом, является сегодня ключевым в хирургии эхинококкоза. Если можно ответить на него правильно, конструктивно – значит, можно найти и пути эффективного предотвращения повторных операций; если ответ будет неправильным – значит, неверным будет и вектор прилагаемых усилий. Сами усилия будут абсолютно напрасными, т.е. мы будем продолжать чрезмерно расширять показания к резекционным вмешательствам, цистперицистэктомии, стараясь удалить всю фиброзную капсулу паразита, или же обрабатывать ее с помощью новых химических или физических способов. И на этом фоне будем наблюдать значительное число повторно выполняемых операций при эхинококкозе.