Введение к работе
Актуальность проблемы
Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет преимущественно за счет аутоиммунных процессов и злокачественных опухолей (Брейдо И.С., 1998; Втюрин Б.М., 2001; Дедов И.И., 2000; Пачес А.И., 2000; Reda G., Ceasreo R., 1999). Профилактика, диагностика и лечение заболеваний ЩЖ представляют собой одну из самых актуальных проблем современной эндокринной хирургии. Это связано как с постоянным совершенствованием методов диагностики тиреоидных новообразований, так и с наличием множества нерешенных вопросов их патогенеза, а, кроме того, и с онкологической настороженностью врачей (Подвязников CO., 2000; Дедов И.И. и соавт., 2001). Несмотря на обилие диагностических методов, еще далека от окончательного решения проблема дифференциальной диагностики узловых образований и ранних форм рака (Бондаренко В.О., Ермолов А.С, 2001; Валдина Е.А., 2002; Кузнецов Е.С., Ванушко В.Э., 2001; Burch, Н.В., 2000).
Актуальность нового научного подхода к изученным заболеваниям щитовидной железы обусловлена тем, что последние 10-15 лет произошло значительное изменение структуры тиреоидной патологии. На 12 Международном тиреоидологическом конгрессе (Япония, 2-20 октября 2001 года), многими авторами из России, Беларуси, США, Франции, был подчеркнут тот факт, что у молодых людей, подвергшихся воздействию радиоактивного облучения повышается не только заболеваемость раком, но и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).
Лечебная тактика при АИТ многократно менялась, порой в диаметрально противоположных направлениях, чему способствовало накопление знаний по этиологии, патогенезу и течению этого заболевания, но, и на современном этапе существует много нерешенных вопросов (Акинчев А.Л., 1986; Амиро-ва Н.М., 1996; Бреусов А.А., 1997; Горбенко В.Н, 1987; Зефирова Г.С, 1999; Калинин А.П., 1999; Кандрор В.И., 1999; Левит И.Д., 1999). Результаты хирургического лечения АИТ, среди других заболеваний ЩЖ наихудшие (Базарова Э.П., 1989; Кириллов Ю.Б, 1999; De Rotalier P., 1999). Подход к хирургическому лечению АИТ, часто не имеющий научного обоснования и субъективно определяемый хирургом в зависимости от личного опыта лечения традиционной узловой патологии ЩЖ, обуславливает большое количество интра- и послеоперационных осложнений, выполнение онкологически нерадикальных операций и
большое количество рецидивов (Ветшев П.С., 1998; Кандрор В.И., 1999; Ока-yasu I., 2000).
Высокая частота встречаемости патологии, противоречивость заданных по патогенезу и лечению заболевания вопросов обуславливают необходимость дальнейших разработок данной проблемы. Отсутствие единого мнения о распространенности злокачественных новообразований на фоне аутоиммунного тиреоидита, показаниях к оперативному лечению, объеме и технике оперативных вмешательств, большое количество послеоперационных осложнений и послужили основанием для проведения данной работы.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных аутоиммунным тиреоидитом и связанными с ним опухолями щитовидной железы, путем уточнения показаний к операции, усовершенствования техники оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту распространения АИТ среди заболеваний ЩЖ, требующих оперативного лечения.
-
Определить частоту, структуру, морфологические и клинические особенности злокачественных новообразований щитовидной железы, возникших на фоне АИТ в регионе Курской области.
-
Уточнить показания к оперативному лечению АИТ.
-
Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при различных формах АИТ и связанных с ним злокачественных новообразований щитовидной железы.
-
Разработать методику экстрафасциальных операций, предупреждающих повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН) и паращитовидных желез (ПЩЖ).
Новизна научных исследований
-
Впервые в регионе Курской области изучена частота распространенности АИТ, требующего оперативного лечения.
-
Показано достоверное увеличение случаев сочетания со злокачественными новообразованиями, повторных операций и послеоперационных осложнений при АИТ, в сравнении с другими доброкачественными заболеваниями ЩЖ.
-
Изучена структура, клинические и морфологические особенности ассоциированных с АИТ злокачественных новообразований в регионе Курской области.
-
Обоснована необходимость выполнения экстрафасциальных операций с визуальным выделением и сохранением ВГН и ПЩЖ.
-
Предложен способ профилактики повреждения ВГН при возможных повторных операциях на 1ДЖ.
Практическая значимость
Доказано, что в регионе Курской магнитной аномалии АИТ встречается в 18,76% случаев от всех заболеваний ЩЖ, требующих оперативного лечения. Злокачественные опухоли ЩЖ на фоне АИТ диагностируются в 18,9% случаев, что диктует необходимость хирургического лечения всех узловых форм этого заболевания. Внедрение усовершенствованной методики визуального выделения и сохранения ВГН и ПЩЖ обеспечивает достоверное снижение количества послеоперационных осложнений. Предложенная методика изоляции трахео-пищеводной борозды мышечным трансплантантом позволяет предупредить развитие пареза ВГН и гипопаратиреоза при возможной повторной гомолате-ралыюй операции.
Внедрение в практику
Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе кафедры онкологии Курского государственного медицинского университета. По материалам исследования написана лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей практического здравоохранения «Современные особенности злокачественных новообразований щитовидной железы», издано учебно-методическое пособие. Принятая тактика и техника оперативных вмешательств, применяется во всех хирургических отделениях Курского областного онкологического диспансера, а также в отделении общей онкологии Орловского областного онкологического диспансера.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В регионе Курской области, среди заболеваний ЩЖ, требующих хирургического лечения, АИТ встречается в 18,76% случаев.
-
При АИТ, по сравнению с другими заболеваниями ЩЖ, отмечается более частое развитие злокачественных новообразований, большее количество послеоперационных осложнений и повторных операций.
-
Достоверная диагностика злокачественных новообразований щитовидной железы, развивающихся на фоне АИТ возможна только при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата.
-
Структура АИТ-ассоциированных опухолей отличается от структуры изолированных новообразований щитовидной железы преобладанием более злокачественных, мультифокальных и мультицентричных форм.
-
При хирургическом лечении АИТ следует выполнять экстрафасциаль-ные операции с визуальным выделением и сохранением ВГН и ПЩЖ.
Апробация работы состоялась 16.01.2002 на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии и эндокринологии Курского государственного медицинского университета.
Материалы диссертации обсуждены за круглым столом на Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, патогенез и лечение злокачественных лимфом» (ВмедА, г. С.-Петербург, 02.06.2000 г.), доложены на Всероссийском совещании по вопросам диагностики и лечения рака щитовидной железы у населения Российской федерации, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской АЭС (МРНЦ РАМН, г. Обнинск, 24.11.2000); на хирургической и онкологической секциях 2-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (г. Орел, 27-28.04.2001), на секции «Опухоли головы и шеи» Международного симпозиума «Приоритетные направления противораковой борьбы в России», (г.Екатеринбург, 15.11.2001); на заседаниях областных обществ онкологов (1999, 2000, 2001), хирургов (2000, 2001), эндокринологов (2000), терапевтов (2000), геронтологов (2000); на ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых КГМУ (2000, 2002).
Публикации
По результатам работы опубликовано 10 научных работ, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения, подана заявка на изобретение.
Структура и объем работы