Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на широкое применение эндоскопии /детальность при звенных кровотечениях (ЯК),. особенно после операций на высоте :ровотечения, остается высокой:-::0Т:ЮХ до 20 (Э. В; Луцевич с юавт., 1985; Г. В. Максименя с соавт.. 1985; В. Д. Братусь с со-шг:, 1990; П. Г. Кондратенко, 1990; П. М. Постолов с соавт., 991; S. Elerding с соавт., 1980; Н. Troidl с соавт., 1986; I. Jhristopher с соавт., 1988;Е. Brantcki .с соавт., 1989). Еще вы-' к летальность (20-30%) среди больных, оперированных по линии іанитарной авиации (Л.Ю. Духон, 1983; Н.Ф. Герасименко, 1986 и (р.). Это обусловлено ростом числа.больных с желудочно - кишеч-1ым кровотечением из хронических язв, увеличением доли пациен-ов пожилого и старческого возраста (Б.М. Пацкань, 1987; А. И. Іерман, 1990; К. Mazkocka с .соавт., 1983; I. Erben с соавт., .984; F. . Branicki с соавт.," 1989) и отсутствием достоверных сритериев риска рецидива кровотечения. Один из путей дальнейше-'0 уменьшения летальности при язвенных кровотечениях многие авторы (Б. С. Брискин с соавт., 1979; В. Т. Зайцев с соавт., 1983; !СМ. Векслер с соавт., 1984; G. Meakins с соавт. , 1982; S. Hivero с соавт., 1988; О. АЬгГс: соавт. , 1988) видят в углубленном изучении механизмов гомеостаза и реактивности организма і целью профилактики и ранней терапии послеоперационных осложнений.
Указанные положения являются основанием для дальнейшей разработки оптимальной хирургической тактики при язвенных кровотечениях, особенно в условиях санитарной авиации.
Многочисленные литературные ' данные и собственные исследо
вания убеждают нас в правоте Ш.Ы. . Панцырева с- соавт. (1990),
утверждающих, что "дискуссия о преимуществах и недостатках так
называемой "активной" и "активно- выжидательной"-лечебной так
тики носит отвлеченный характер ". Эндоскопия привела к форми
рованию . активно -идивидуальной хирургической тактики.при язвен
ных кровотечениях (В. Т. Зайцев о соавт. ,1986; А. И. Горбашко,
1986,1988 ). Ее уязвимым местом является чрезмерный индивидуа
лизм, особенно при эндоскопически недавно остановившемся крово
течении, что может привести, к выбору ошибочной тактики ведения
больного в ЦРБ или лечебных учреждениях, не обладающих опытом
лечения больных с язвенным кровотечением. Не разработаны опре
деляющие критерии активно-индивидуальной тактики, оценка кото
рых позволила бы соблюсти принцип активно-индивидуального под~
хода на всех этапах диагностики и лечения больного с язвенным
кровотечением. .
Публикации, посвященные язвенным кровотечениям,в основном
.-2-..
отражают дооперационную тактику, в меньшей мере- интраопераци оннуго и совсем мало касаются особенностей послеоперационног периода. Так, отсутствует дифференцированный подход при выбор объема экстренной операции, учитывающий наличие рецидива крово течения. Далеки от совершенства способы хирургического вмеша тельства при кровотечениях из труднодоступных язв желудка, ДП и при БОЗК. Мало изучен вопрос о тактике хирурга при желудоч но-кишечных кровотечениях послеоперационного периода.
В оследнке годы всесторонне изучается состояние гомеостаз и реактивности организма при язвенных кровотечениях, однако ин тегрированного подхода к оценке результатов исследований н найдено. Это привело бы к более управляемому ведению больного язвенным кровотечением на всех этапах его лечения. В частности можно было бы прогнозировать осложнения послеоперационного пе риода, определить оптимальный вид переливания крови при язвен ном кровотечении и др.
Таким образом, результаты научных исследований далеки а исчерпывающего решения задач, стоящих перед хирургией язвенны кровотечений.
Целью работы является оптимизация тактики лечения больны с желудочно-кишечными кровотечениями из хронических язв при яз венной болезни желудка, ДПК и БОК на основании выделения клини ко-статистических групп больных, совершенствования методов ле чебно-диагностической помощи,' прогнозирования рецидиві кровотечения и послеоперационных осложнений и создания лечебно диагностических программ для различных контингентов больных.
Задачи исследования:
-
Разработать стандарты экстренной дифференцированной по мощи для различных клинико-статистических групп больных с желу дочно-кишечным.кровотечением из хронических язв.
-
Обосновать и разработать комплекс организационно-такти ческих и лечебных мероприятий, обеспечивающих оптимальную по мощь больным с желудочно-кишечным кровотечением из хронически язв в условиях сельской местности по линии санитарной авиации
-
Изучить состояние иммунного статуса и гомесотаза прі различных клинических ситуациях у больных с желудочно-кишечным! кровотечениями из хронических язв.
-
Провести корреляционный, дисперсионный и дискриминантны
- з -нализ клинико-андоскопических и лабораторных данных с целью пределения особенностей рецидива кровотечения и его наиболее очных прогностических критериев.
5.Разработать новые модификации оперативного лечения хро-ических кровоточащих язв желудка и ДПВ. включая БШ, способс-вующих профилактике послеоперационных осложнений и улучшении іункциональньк результатов.
-
Определить основные патогенетические факторы развития юлудочно-кишечных кровотечений послеоперационного периода в :ирургии язвенных кровотечений, разработать их'классификацию и 'актику лечения.
-
Провести математический поиск прогностических критериев юзникяовения осложнений в послеоперационном периоде, а также шределить статистическую значимость факторов риска в развитии іетальньїх исходов.
-
Определить оптимальную гемотрансфузионную среду в лече-ши больных с язвенным кровотечением.
Работа выполнена в клинике общей хирургии лечебного факультета КГМУ в период 1983-19901Т (вав. каф. - проф. Г. П. Гиди->им), лаборатории экологической и инфекционной иммунологии ШИНІ и КМ (зав. - проф. А. С. Козлюк) и отделениях санитарной шиации, эндоскопии и лаборатории биохимии гормонов Республиканской клинической больницы'гор. Кишинева (главный врач - до-іент Т. В. Мошняга) Ш РМ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на сплошном последовательном материале из 744' наблюдений выполнена интегрированное изучение ишнико - эндоскопических параметров и показателей гомеостаза и >еакті!Біюсти организма у бдьных с ЖКК из хронических язв. Вперше разработана клиника-эндоскопическая классификация язвенных кровотечении по степени их активности и стандарты экстренной іифференцированной помощи на раї>личних этапах лечения.
Впервые при помощи корреляционного и дисперсионного анализа выявлены особенности рецидива язвенного кровотечения, разра-ютаны прогностические критерии его развития.
Выявлена связь тяжести иммунодепресии с сопутствующей патологией печени, уровнем кислотности желудка и возрастом.старше Ю лет. Доказано, что оптимальной гемотрансфузионной Средой для Зольных с язвенным кровотечением является эритроцитарная масса.
Впервые обоснована целесообразность дифференцированного тодхода при определении объема экстренной операции в зависимости от наличия рецидива кровотечения.
Разработаны новые технические приемы оперативных вмеша-
тельств при язвенных кровотечениях.-, ."кисетный" способ. обработк; культи ДПК при пенетрирующей кровоточащей.язве, -..иссечение кро воточащих высоких язв малой кривизны.желудка, экстрадуодениза-ция кровоточащей, пенетрирующей . язвы,. каудальное дренирована культи ДПК при угрозе ее несостоятельности ..и.: орально-.каудально( - при наступившей'.несостоятельности.
Впервые разработана :классификация:: и. лечебная тактика прі желудочно-кишечных. кровотечениях.:послеоперационного периода
Отобраны наиболее информативные прогностические критерш развития послеоперационных .осложнений.
Доказано, что' оптимальной хирургической тактикой лри желу-дочно-кииечных кровотечениях из:хронических язв (включая пепти-ческих анастомоза) является активно-индивидуальная, определяющими критериями которой служат, .степень- кровопотери и степень активности кровотечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЕ . В диагноз у больного с язвенным кровотечением, кроме степени кровопотери, введена степень активности кровотечения, что позволяет проводить лечение...согласно.активно-.индивидуальной тактики. .
Разработан и внедрен блок программ прогнозирования рецидива кровотечения, служащий для активного ведения больных и улучшения результатов лечения'при язвенных кровотечениях.
Доказано, что применение эритроцитарной массы у больных с язеєнкьім кровотечением обладает наилучшим заместительным эффектом и способствует снижению числа гемотрасфузионных осложнений. Разработан и внедрен . "кисетный" способ обработки культи ДПК, что позволило существенно снизить число послеоперационных панкреатитов в противоположность".панкреатогенным" классическим способам Ниссена, Знаменского.
Разработан и внедрен способ иссечения высоких язв малой кривизны желудка при экстренной операции по поводу рецидива кровотечения, способствующий гладкому течению послеоперационного периода.
Разработан и внедрен конкурирующий с резекцией желудка при. пенетрирующей кровоточащей дуоденальной язве способ зкстрадуо-денизации язвы (ЭДЯ) в сочетании с двухсторонней трункулярной ваготомией.
Разработан и внедрен каудальний способ дренирования культи ДПК для профилактики несостоятельности ее ивов.
Разработана диагностика и уточнено лечение желудочно- кишечных кровотечений.послеоперационного периода в хирургии ост-
-5-их осложнений язвенной болезни.
Предложены и отобраны информативные прогностические тесты, ;лулащие своевременной диагностике послеоперационных осложнений і более управляемому ведению больных в послеоперационном перио-[е в хирургии язвенных кровотечений.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЕ Выводи и практические ю&ультаты настоящей работы применяются в лечебной работе кди-Н1К общей и факультетской хирургии N1 лечебного факультета Ки-ииневского государственного медицинского университета, хирурги-іеских отделений ЦРВ и городов Молдовы, отделений эндоскопии и :анавиации РКВ Ml, хирургических отделений IV больницы г. Киши-іева и лечебно-санаторной клиники Ш РМ.
Сформулированные в работе теоретические и практические выводы и научные положения, а также освоенные и усовершенствованные методы исследования и лечения находят применение в процессе эбучения студентов, курсантов на рабочем месте, а также в проводимых кафедрой семинарах и научно-практических конференциях для хирургов республики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены :
на VI съезде хирургов Молдавии (1966)
на I Республиканской конференции по эндоскопии (Кишинев, 1986г)';
на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1987г);
на Республиканском обществе хирургов (Кишинев, 1987г);
на I Республиканской научно-практической конференции гастро-энтерологов (Кишинев, 1988г);
на Всесоюзной конференции: Оперативная эндоскопия (Москва, 1989г);
на Юбилейном съезде польских хирургов (Краков, 1989г);
на ипучітх конференциях Кишиневского госмединститута (іУійг, 1990г, 1991г);
на XII сессии Лиги медиков Балканских стран (Мамая, Констанца, 1990г); .
на Проблемной комиссии "Неотложная хирургия" (Москва, 1990г);
на VII съезде хирургов Мэлдовы (Кишинев, 1991г);
на конференции "Развитие идей акад. В. X, Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 19Sv.r.).
на объединенном заседании кафедр хирургического профиля КГмУ (1992г).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 33 на-
- б - '
учных работ и получено положительное решение на одно изобрете ние.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указе теля литература Текстовая часть, изложена на 233 листах машино пйси. Работа иллюстрирована 52.таблицами и 43 рисунками. Библи ографический указатель состоит из 325 наименований публикаций в том числе 195 - на русском и 130 - на иностранных языках.