Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных путей у больных пожилого и старческого возраста, представляет актуальную проблему в связи с относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов (P.M. Евтихов и соавт., 1999; А.А. Шалимов и соавт., 1993; Jonson А.В. et. al, 1998).В то же время, растет число операций на желчевыводящих путях, что связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, которой страдают до 20% взрослого населения планеты (О.С. Кочнев и соавт., 1995).
По данным различных авторов частота нарушений проходимости желчных путей при желчнокаменной болезни составляет от 9% до 20% (Carber H.R. et. al., 1987). Следует подчеркнуть, что именно при желчнокаменной болезни наиболее часто выявляются нарушения проходимости желчных путей, причинами которых являются холедохолитиаз, пашшлостеноз, рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, синдром Мириззи и др. (А.П. Крендаль и соавт., 1991; А.А. Шалимов и соавт., 1993; Jonson А.В. et. al., 1998).
Решены многие вопросы, связанные с разработкой принципов и тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста (С.Г. Шаповальянц и др., 1997; Kuster G.G., 1985). Появились и развиваются новые, высокоэффективные эндоскопические, лапароскопические и экстракорпоральные методы диагностики и лечения желчнокаменной болезни (М.В. Гринев, Б.А, Королев, А.Д. Тимошин, 1990; B.C. Савельев и др., 1985; Suram I. et. al., 1984).
Однако, показатели послеоперационных осложнений по-прежнему остаются на высоких цифрах, колеблющихся от 12,3 до 57,8% (М.А. Хамидов, 1996; Peix J.L. et. al., 1997). Не снижается и уровень летальности, который на высоте желтухи составляет от 7,2 до 45% (В.М. Доценко и соавт., 1991; О.С. Кочнев и соавт., 1990; FamulariC. et al., 1996).
Большое количество послеоперационных осложнений и летальности объясняется тем, что операции выполняют большей частью у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые значительно снижают компенсаторные возможности организма. На исходе операций отражается и то обстоятельство, что их нередко выполняют на высоте приступа заболевания, при выраженной холемической и гнойной интоксикации, а также у больных с нарушенной функцией печени и почек. Операционной травме нередко подвергаются больные с органическими и функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (В.В. Радионов и соавт, 1991; А.А. Шалимов, 1993).
Огромный мировой опыт лечения пациентов данной группы традиционными методиками в настоящее время экстраполируется на широко внедряемые малоин-вазнвные методики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной нарушением проходимости желчных путей (Cuschieri A. et. al., 1999).
В настоящее время существенно расширены возможности использования малоинвазивных методик (Г.А. Клименко, 2000; Э.В. Луцевпч и со-авт., 1999; Braun В. et. al., 1996). Тем не менее, остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с лечением этой сложной и часто встречающейся патологией. Несмотря на бурное развитие новых диагностических и хирургических технологий, они часто используются бессистемно, дают разноречивые результаты. Остро стоит вопрос обоснования показаний к операциям, как с тактических позиций, так и методически.
Выбор метода лечения и характера оперативного вмешательства обязательно предусматривает степень риска операции. На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска не удовлетворяет хирургов. Представляется желательной попытка уточнить степень операционного риска с учетом множества объективных и субъективных факторов. Многообразие известных в настоящее время способов лечения и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет применение правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, недостаточно отражены е литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
Высокий процент летальности и неудовлетворительных результате! хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой определил! основную цель и задачи нашей работы.
Цель н задачи исследования. Цель исследования - улучшение ре зульгатов лечения больных пожилого и старческого возраста с желчнока менной болезнью, осложненной механической желтухой путем примене ния оптимальной хирургической тактики на основе интегральной оценкі степени операционного риска и использовании малоинвазивных методо* хирургического лечения.
Поставленная цель, определила следующие задачи исследования: 1.Оценить современные тенденции в диагностике желчнокаменной болез ни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старче ского возраста и разработать рациональный диагностический алгорит? применительно к новым технологиям в желчной хирургии. 2. Изучить и обозначить прогностические параметры риска оператнвног лечения у больных пожилого и старческого возраста. 3.Разработать оптимальную лечебную тактику с применением малойнвг зивных методов хирургического лечения больных пожилого и старческог возраста на основе интегральной оценки факторов операционного риска
4. Дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от избранной тактики.
Научная новизна. В настоящей работе впервые разработан алгоритм ком-ієксной диагностики желчнокаменной болезни, осложненной механической желтой.
На основании углубленного анализа результатов хирургического лечения 105 >льных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложнен->й механической желтухой определены факторы риска операции.
Впервые разработаны принципы дифференцированной лечебной тактики при глчиокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожи-)го и старческого возраста на основе определения степени риска операции и при-гнении эндовндеохирургических вмешательств в два и три этапа.
Научно-практическая значимость. Проведенные исследования позволили іявить 8 факторов риска операции у больных пожилого и старческого возраста с глчиокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, при этом выде-:но три степени риска операции. Разработанная система дифференцированного >дхода в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой больных пожилого и старческого возраста позволяет определить рационалыгую ітогенетически обоснованную лечебную тактику и объективизировать объем опе-ітивного вмешательства, что позволяет добиться улучшения результатов хирур-іческого лечения у этой категории больных.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на науч-ьпрактических конференциях молодых ученых и специалистов РГМУ (1999, )00, 2001), на заседании областного научного общества хирургов (Ростов-на-ону, 2000).
Структура работы. Диссертация изложена на 151 странице компьютерного кета, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание атерналов и методов исследования, результатов собственных исследований, за-почения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включаю-его 191 литературный источник (из них отечественных - 141, зарубежных - 50). ібота иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками.