Хирургическая тактика при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки Торшхоев Ибрагим Юнусович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных острым холециститом при сочетании с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 9

1.1 Современное представление о методах хирургического лечения больных острым холециститом 9

1.2 Современное представление о методах хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 18

1.3 Современная тактика хирургического лечения больных острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 23

ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования 36

2.1 Общая характеристика обследованных больных 36

2.2 Методы исследования 41

ГЛАВА 3. Хирургическая тактика и способы оперативного лечения больных острым холециститом при сочетании с язвенной болезнью в контрольной группе 45

3.1 Общая характеристика больных контрольной группы 45

3.2 Лабораторные изменения в крови больных контрольной группы .49

3.3 Биохимические показатели крови 50

3.4 Результаты лечения 53

3.5 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных контрольной группы 62

3.6 Резюме 65

ГЛАВА 4. Хирургическая тактика и способы оперативного лечения больных острым холециститом при сочетании с язвенной болезнью в опытной группе 66

4.1 Общая характеристика больных опытной группы

4.2 Лабораторные и биохимические изменения в крови больных опытной группы 68

4.3 Виды, объемы и сроки хирургических вмешательств в опытной группе 71

4.4 Результаты лечения 79

4.5 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных опытной группы 81

4.6 Резюме 83

ГЛАВА 5. Заключение 84

Выводы 90

Практические рекомендации 91

Список принятых сокращений 93

Список использованной литературы 94

Приложение .

• Современное представление о методах хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
• Методы исследования
• Биохимические показатели крови
• Виды, объемы и сроки хирургических вмешательств в опытной группе

Введение к работе

Актуальность исследования. Острый калькулезный холецистит является одним из распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Им страдают около 10,0-15,0% населения экономически развитых стран (Бондаренко А.Г., Суздальцев И.В., Байчоров Х.М. и др., 2014). При этом количество пациентов с острым холециститом (ОХ) постоянно увеличивается. Так, по сведениям ряда отечественных и зарубежных авторов (Ильченко А.А. и соавт., 2011; Shaffer, 2006) за каждое последующее десятилетие число больных ОХ возрастает примерно в 2 раза.

В настоящее время при хирургическом лечении больных с ОХ наиболее широко применяется активная лечебная тактика.

Современные технологии обследования и лечения до минимума сократили диагностический период и значительно расширили арсенал хирургических пособий, что позволило использовать активную лечебную тактику у большинства больных с ОХ (Ковалев А.И., 2011). В связи с этим основным принципом стало использование экстренных и срочных оперативных вмешательств.

Вместе с тем, на выбор хирургической тактики влияет наличие сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны. Среди них наиболее распространены такие как хронический гастрит, хронический гастродуо-денит, язвенная болезнь (ЯБ), дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ХНП ДПК) (Никитин Н.А., Прокофьев Е.С., Онучин М.А., 2011; Пoташов Л.В. и соавт., 2010). В связи с улучшением диагностики этих заболеваний в последние годы отмечается увеличение численности больных с сочетанием ОХ и заболеваний гастродуоденальной зоны (Крaснов О.А., 2015). По сведениям В.З. Махoвского и соавт. (2006, 2008), Э.Я. Селезнeвой (2012) у больных с ОХ ЯБ выявляется в 9,5- 17,6%, наблюдений, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста.

Хирургическая тактика лечения больных с ОХ, протекающим на фоне сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, разработана недостаточно. Вместе с тем, клиническая практика свидетельствует, что подходы к оперативному лечению больных с ОХ при наличии сопутствующих заболеваний желудка и/или ДПК, требующих хирургической коррекции имеют свои особенности (Абaкумов М.М. и соавт., 2013; Федoров А.В. и соавт., 2014). Тем более, что на современном этапе развития хирургии применение медикаментозных средств лечения хронического гастрита и ЯБ, оперативных вмешательств при дивертикулах ДПК и ХНП ДПК, а также разнообразие способов миниинвазивных хирургических вмешательств при ОХ вызывают необходимость выбора определенной тактики хирургического лечения данной категории больных (Чернoусов А.Ф. и со-авт., 2015; Потaшов Л.В. и соавт., 2013; Holme et al., 2011; Tantia, 2010). Следовательно, разработка подходов к лечению больных с ОХ при наличии сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны является актуальной проблемой современной хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных ОХ при сочетании с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки путем использования хирургической тактики, основанной на выполнении одноэтапных операций.

Задачи исследования

1. Проанализировать данные о частоте заболеваний острого холецистита с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

2. На основе анализа контрольной и опытной групп больных выявить частоту и характер осложнений язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки после холецистэктомии.

3. Выявить статистически и клинически значимые факторы риска возникновения осложнений язвенной болезни у больных, оперированных по поводу острого холецистита.

4. Разработать показания для одномоментного хирургического лечения больных с острым холециститом в сочетании с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

5. Провести сравнительный анализ частоты возникновения осложнений при сочетании острого холецистита и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки у больных контрольной и опытной групп.

Научная новизна работы

Дана оценка частоты сочетания острого холецистита с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Впервые определена хирургическая тактика при сочетании острого холецистита и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Дана оценка рациональности принятой тактики при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, и клинической эффективности.

Практическая значимость

Результаты статистически достоверного исследования позволяют рекомендовать к применению одномоментные вмешательства при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, обоснованно подходить к выполнению симультанных операций, предложить меры по профилактике послеоперационных осложнений, способы улучшения результатов хирургического лечения больных острым холециститом при сочетании с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Реализация результатов исследования

Предлагаемые показания для выполнения одноэтапных операций при остром холецистите в сочетании с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки используются в повседневной деятельности трех экстренных хирургических отделений Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (МБУЗ КГК БСМП), а также

в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2011); заседании Краевого научно-практического общества хирургов (Краснодар, 2017); Региональной научно-практической конференции: «Острые заболевания органов брюшной полости. Другие разделы хирургии» (Анапа, 2013).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются в трех хирургических отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара и в лекционном курсе обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно разработана программа и план изучения проблемы. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Автор лично участвовал в операциях касающихся применения одномоментного вмешательства при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью и/или двенадцатиперстной кишки, ведение больных в дои послеоперационном периоде; в разработке анкеты и последующего прямого анкетирования больных перенесших оперативное вмешательство давностью от двух до пяти лет с целью выявления отдаленных результатов лечения. Автор непосредственно участвовал в систематизации и обработке полученных результатов и их реализации. Формулировка выводов и практических реализаций по материалам исследования полностью выполнены самим автором.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 публикации в журналах, входящих в перечень рецензируемых изданий,

рекомендуемых ВАК при Минобрнауки РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура работы

Современное представление о методах хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Касаясь характеристики нарушения функции желчеотделения у больных ЯБ ДПК в зависимости от времени возникновения болезни и половой принадлежности, в работах У. Лешнера (2001) обобщается, что нормокине-зия и нормотония наблюдались только у больных заболевших ЯБ ДПК в возрасте до 30 лет, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин (16,7% и 13,9%, соответственно). У мужчин, заболевших ЯБ ДПК в возрасте до 30 лет, наблюдалось некоторое преобладание изолированного спазма сфинктера Одди (38,9% и 33,3%, соответственно для мужчин заболевших в молодом возрасте и после 30 лет). Во всех остальных случаях процент дискинетиче-ских расстройств заметно преобладал у пациентов мужского пола заболевших после 30 лет болезни, и особенно (в два раза 16,7% против 8,3%) преобладало количество пациентов с изолированным гипокинезом желчного пузыря. Еще больший перевес гипокинетического состояния желчного пузыря наблюдался у женщин заболевших ЯБ ДПК после 30 лет (50,0% против 33,3% у женщин, заболевших до 30 лет).

Результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у 117 больных с ЯБ ДПК с различной длительностью и тяжестью течения болезни показали наличие изменений в желчном пузыре у 83,8% больных. Характерно, что степень выраженности ультразвуковых изменений желчного пузыря была прямо пропорциональна сроку болезни и тяжести течения заболевания. У лиц с небольшой продолжительностью болезни (от 1 года до 5 лет) часто выявлялись перегибы, перетяжки желчного пузыря. При длительности болезни от 5 до 10 лет имели место признаки застоя желчи в желчном пузыре, утолщение его стенок, уплотнения их. Эти изменения чаще наблюдались у женщин, особенно заболевших в возрасте после 30 лет. Эти результаты были получены П.С. Ветшевым (2005), Ч.С. Германович и соавт. (2009). Среди факторов тяжлого одновременного течения ОХ и ЯБ в последние годы существенное значение придатся ХНП ДПК и дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) (Ермолов А.С. и соавт., 2009). Разработанными высокоинформативными методами диагностики этими авторами установлено, что сочетание ОХ с ЯБ у больных сопровождается в 86,4% случаях функциональной формой и в 8,0% - механической формой ХНП ДПК; в 54,2% случаях постоянной или преходящей гипертензией в протоке поджелудочной железы, в 100% - псевдостенозом большого дуоденального сосочка, в 14,3% - недостаточностью пилорического сфинктера и синдромом Шмидена, в 67,8% - атеросклеротическим поражением висцеральных сосудов брюшного отдела аорты. При этом многие вопросы этиологии и патогенеза ХНП ДПК при ЖКБ и ЯБ, е взаимоотношения с другими ульцероген-ными факторами, классификация форм и стадий и, соответственно, принципы выбора методов лечения остаются не изучены и во многом спорны.

А.Г. Бебуришвили и соавт. (2005) выявили, что у больных с сочетанием ОХ и ЯБ в 30,1% случаях имеет место углообразная форма ДПК, или кольцевидная, или 8-образная формы поджелудочной железы. При этом такая форма часто сопровождается особыми вариантами расположения большого дуоденального сосочка и редкими анатомическими вариантами отхождения висцеральных артерий от брюшного отдела аорты. При гистологическом исследовании большого дуоденального сосочка выявлено, что в случаях сочетания ОХ и ЯБ у 44,4% больных имеется аденоматозная и атрофически-склеротическая форма хронического папиллита, а у 33,3% - острый папил-лит. Кроме того, в 44,4% случаев в большом дуоденальном сосочке обнаруживали эктопию ткани поджелудочной железы.

Клиническая практика свидетельствует, что хирургическая тактика лечения ОХ при сочетании его с другими заболеваниями желудка и/или ДПК зависит от типа и выраженности сопутствующей патологии.

Так, по сведениям А.А. Ольпанецкого и соавт. (1994) при сочетании ОХ и неосложненной ЯБЖ и/или ДПК хирургическая тактика зависит от наличия основного, конкурирующего, сопутствующего заболеваний и возраста больных. Во всех клинических случаях такого сочетания автор выполнял операцию ХЭ. В отношении вида операции на желудке и ДПК предусматривался принцип органосохраняющих операций. В частности, А.К. Графов (1996) выполнял следующие оперативные пособия: антрумэктомия, антрумэктомия с сохранением пилорического сфинктера, иссечение язвы желудка с гастропластикой, циркулярная резекция луковицы ДПК.

Абсолютным показанием к резекционным методам операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, по мнению А.К. Графова (2006), является сочетание ОХ со II типом желудочной язвы по Джонсону. Относительными показаниями к резекционным методикам операций на желудке и ДПК являются гигантские, пептические язвы желудка и/или ДПК (Шор Н.А. и со-авт., 1992). Кроме того, сюда относят также хронические язвы малой кривизны желудка более 3 см в диаметре на фоне атрофического и атрофически-гиперпластического гастрита с гастралгическим вариантом хронической ишемической болезни органов пищеварения.

Объм операции на желудке и/или ДПК по поводу пептической язвы, после произведнной ХЭ, по мнению В.Д. Затолокина и соавт. (2003), решается с учтом следующих данных: локализация, размер и глубина язвенного кратера. При локализации язвенного субстрата в ДПК определяется близость его к большому дуоденальному сосочку. Кроме того, эти авторы метод операции определили формой и стадией ХНП ДПК, наличием или отсутствием внутрипротоковой гипертензии в протоках поджелудочной железы.

В работе А.К. Графова (2006) объединены показания к корригирую щим операциям: это ХНП ДПК в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, интрапанкреатической гипертензией; недостаточность пилорического сфинктера, синдром Шмидена и рефлюкс-гастрит. При неликвидированном ХНП ДПК проведение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии противопоказано. Данная коррекция возможна лишь при угрожающих жизни осложнениях. По мнению автора, при околососочковой локализации пепти 29 ческой язвы ДПК у больных с сочетанием ОХ и ЯБ радикальность операции достигается гастродуоденальной резекцией и имплантацией большого дуоденального сосочка и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК. Операция ХЭ с иссечением пептической язвы желудка или ДПК корригируется наложением поперечного дуоденоеюноанастомоза с поперечным тер-минолатеральным энтероэнтероанастомозом (дуоденодубликация), аре-флюксной пилоропластикой, дренированием внепечночных желчных протоков. В исключительных случаях у тяжлых и истощнных больных применяется арефлюксная энтеростомия с поперечным дуоденоеюноанастомо-зом с целью энтерального питания. У плановых больных предпочтение отдаются одномоментным, радикальным операциям. При экстренных операциях у больных с сочетанием ОХ с ЯБ корригирующие операции на желудке и/или ДПК производятся по строгим показаниям. В случаях неэффективности консервативной терапии, коррекция хронического нарушения дуоденальной проходимости переносится на второй этап и выполняется в плановом порядке.

Методы исследования

Больная К., 57 лет (и.б. № 92361), поступила в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» 15.09.12г. с направительным диагнозом: острый холецистит. Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье и эпигастральной области, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, общую слабость. Со слов заболела после погрешности в диете 2 дня назад, лечилась самостоятельно (принимала но-шпу, омепразол, мезим) с некоторым облегчением. Боли полностью не проходили, обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена в БСМП.

При клиническом исследовании выявлено, что состояние пациентки средней тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 87 в 1 минуту, АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. В течение 8 лет страдает ЯБ ДПК с частыми периодами обострения. В течении двух лет периодически проводила противоязвенное лечение в условиях стационара.

Во время ультразвукового исследования обнаружено, что печень обычных размеров, структура ее диффузно неоднородная. Холедох не расширен, диаметр его 6 мм, просвет гомогенный. Желчный пузырь 87x41 мм, стенки его утолщены до 5 мм. В просвете желчного пузыря лоцируются несколько эхоположительных структур до 1,7 см. Заключение: диффузные изменения в печени, признаки острого калькулезного холецистита. При ЭФГДС выявлено: привратник деформирован с воспалительной инфильтрацией по периметру. На передней стенке ДПК видна хроническая язва размером 0,8 х 1,1 см в виде чашеобразного кратера. Заключение: хроническая язва луковицы ДПК, рубцо-язвенная деформация. Больная после предоперационной подготовки взята в операционную через 10 часов с момента поступления. Во время лапаротомии желчный пузырь увеличен в размерах, стенка утолщена, пальпаторно множество конкрементов. В проекции ДПК определяется язвенный инфильтрат 1,5х2.0 см. Таким образом, выявлен острый калькулезный холецистит и хроническая дуоденальная язва. Выполнена симультанная операция: мостовидная дуоде-нопластика и ХЭ. Кроме того, во время операции проведен назодуоденаль-ный зонд за зону дуоденального шва в просвет ДПК для наружной ее декомпрессии в послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал гладко. Перистальтика кишечника восстановилась на 3-и сутки. На 6-й день после операции больная активизирована. На 7-е сутки разрешен прием пищи. Через 10 дней после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз: анализ № 250413-732 - хроническая дуоденальная язва; анализ № 250414-733 - острый калькулезный холецистит.

Больная осмотрена через 6 месяцев: жалобы не предъявляет. Проходит амбулаторное лечение и наблюдение терапевта в поликлинике по месту жительства.

У 11 пациентов с локализацией язвенного каллезного дефекта на задней стенке ДПК с пенетрацией, длительностью заболевания от 2 до 9 лет, имеющие в анамнезе осложнения (кровотечение), выполнялась сегментарная дуоденопластика и ХЭ, у 2 вмешательство дополнялось селективной проксимальной ваготомией (СПВ).

Пациент Ф., 55 лет (история № 5270), поступил в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» 17.03.13 г. с диагнозом: острый холецистит. При поступлении больной предъявлял жалобы на болезненность в области правого подреберья, эпига-стральной области, изжогу, неоднократную рвоту, которая не приносила облегчение. Причиной заболевания больной связывает с погрешностью в диете. Из анамнеза выяснено, что больной на протяжении двух лет страдает калькулезным холециститом и 7 лет язвой ДПК. Периодически возникали обострения болезней. По поводу язвы ДПК, периодически проводилось противоязвенное лечение.

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Пульс 98 ударов в одну минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, где определяется дно желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, легкая анемия.

При УЗИ исследовании определяется увеличенный желчный пузырь размером 102х30 мм, стенка утолщена. В пузыре определяется множество конкрементов. Заключение: острый калькулезный холецистит. Выполнена ЭФГДС: определяется язвенный дефект размерами 2х1,5см на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу.

После проведения предоперационной подготовки длительностью около 6 часов больному выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости определяется увеличенный, напряженный желчный пузырь, в просвете конкременты. В двенадцатиперстной кишке, на задней стенке, определяется язвенный инфильтрат с пенетрацией в поджелудочную железу. Выполнена сегментарная дуоденопластика с СПВ и ХЭ. За анастамоз проведен назоин-тистинальный зонд. Послеоперационный период осложнился нагноением подкожной жировой клетчатки. Рана заживала вторичным натяжением. На 8-е сутки больной активен, принимал пищу. Выписан на 16-е сутки. Па-тогистологический диагноз: анализ № 200311-603 – хроническая дуоденальная язва: анализ № 200312–604 – флегмонозный калькулезный холецистит. Пациент осмотрен через шесть месяцев. При беседе больной предъявлял жалобы на чувство онемения в области послеоперационного рубца, чувство тяжести.

Биохимические показатели крови

При локализации хронических каллезных язв в теле желудка на передней стенке у 4-х больных и кардиальном отделе у 2-х, длительностью анамнезе до четырех лет, периодическими обострениями проявляющими изжогами после еды, отсутствием эффективности от консервативного лечения, наличием ОХ, выполнена гастропластика и ХЭ.

Приведем пример.

Больной С., 68 лет (история болезни № 91163) доставлен 17.05.2014г., в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с направительным диагнозом скорой помощи: острый холецистит? Обострение язвенной болезни желудка?

При осмотре в приемном отделении состояние больного средней тяжести. Пациент предъявлял жалобы на изжогу, горечь во рту, боли в эпига-стрии после принятия пищи, боли в правом подреберье. Отмечает, что заболел после приема жареной и жирной пищи. В анамнезе, такое состояние периодически повторялось. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. В анализе крови показатели эритроцитов и гемоглобина в пределах нормы. Отмечается повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Ортнера положительный. Желчный пузырь не определяется. При выполнении ультразвукового исследования в просвете желчного пузыря лоцируются образования с эхотенью до 1 см. Стенка утолщена до 5 мм. Холедох не расширен, просвет свободен. Заключение: ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Выполнена ЭФГДС. На задней стенке в теле желудка, определяется язвенный дефект 3х2,5 см. с каллез-ными краями. Больному выполнено операция через 48 часов: иссечение язвы с гастропластикой и ХЭ. На рисунке №1 интраоперационное фото язвенного дефекта желудка. Послеоперационное течение осложнилось пневмонией. После проведенного лечения состояние улучшилось, пневмония разрешилась на 7-е сутки. Швы сняты на девятые сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан больной на 14-е сутки с выздоровлением.

Рис. 1 Операция резекция 2/3 желудка по Бильрот-II и ХЭ выполнена у 3-х пациентов. У 2-х больных хронические язвы локализовались на передне-верхней стенке пилорического отдела желудка и имели размеры от 1,5 до 2 см. и 2х2,5 см., выраженная деформация выходного отдела желудка. У 1-го больного язва располагалась на задней стенке пилорического отдела размером 2х3 см. в виде чащеобразного кратера с пенетрацией в поджелудочную железу. Длительность заболевания у данной группы больных от 4 до 8 лет. Из анамнеза отмечаются язвенное кровотечение, острый панкреатит. Проводимая консервативная терапия оказалась мало эффективной.

Пациент Т., 46 лет (история болезни № 2475), поступил 23.02.2011г. в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом острого холецистита. При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу, горечь во рту, отрыжку, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, общую слабость. Со слов около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При клиническом исследовании выявлено, что состояние пациента средней тяжести, кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Пульс 90 в 1 минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Перитониальных симптом нет.

Во время ультразвукового исследования обнаружено, что печень не увеличена, структура ее диффузно неоднородная. Холедох не расширен, его диаметр 5 мм, просвет свободен. Желчный пузырь размером 100x24 мм, стенка слоистая. В просвете желчного пузыря лоцируется несколько эхопо-ложительных структур с эхотенью до 0,6 см. Заключение: диффузные изменения в печени, признаки острого калькулезного холецистита. При эзо-фагофиброгастродуоденоскопии выявлено, что привратник деформирован с воспалительной инфильтрацией по периметру. На передне-верхней стенке видна хроническая язва размером 1,4 х 1,7 см в виде чашеобразного кратера. Заключение: хроническая язва луковицы ДПК, выраженная деформация выходного отдела желудка. Пилородуоденальный стеноз.

После проведенной предоперационной подготовки больной взят в операционную. При лапаротомии пилорический отдел желудка фиксирован в подпеченочном пространстве, резко сужена в диаметре ДПК, дуоденое-юнальный перегиб проходим. В желчном пузыре пальпаторно определялись множественные камни, стенка утолщена, местами до 0.7 см. Таким образом, выявлен острый калькулезный флегмонозный холецистит, хроническая язва ДПК и субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Больному произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, и выполнена операция ХЭ с дренированием подпеченноч-ного пространства. Кроме того, во время операции проведен НГЗ через культю желудка для наружной декомпрессии в послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал гладко. Перистальтика кишечника восстановилась через 3 суток. На 5-й день после операции больной начал ходить, принимать пищу. На 7-е сутки появился самостоятельный стул. Прием пищи не вызывал появления признаков застоя пищи в культе желудка. Через 11 дней после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Патогистологический диагноз: анализ № 50306-319 - хронический руб-цово-язвенный пилородуоденальный стеноз; анализ № 50320-50321 - хронический калькулезный холецистит с обострением.

Больной осмотрен через 3 месяца: жалоб не предъявлял. Прибавка в весе около 10 кг. Проходит амбулаторное лечение и наблюдение в поликлинических условиях.

Как видно из приведенного примера, выполненный объем операции при ОХ и пилородуоденальном стенозе, возникшем после длительного течения ЯБ, привел к выздоровлению пациента.

Виды, объемы и сроки хирургических вмешательств в опытной группе

Больная К., 57 лет (и.б. № 92361), поступила в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» 15.09.12г. с направительным диагнозом: острый холецистит. Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье и эпигастральной области, чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, общую слабость. Со слов заболела после погрешности в диете 2 дня назад, лечилась самостоятельно (принимала но-шпу, омепразол, мезим) с некоторым облегчением. Боли полностью не проходили, обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена в БСМП.

При клиническом исследовании выявлено, что состояние пациентки средней тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 87 в 1 минуту, АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. В течение 8 лет страдает ЯБ ДПК с частыми периодами обострения. В течении двух лет периодически проводила противоязвенное лечение в условиях стационара.

Во время ультразвукового исследования обнаружено, что печень обычных размеров, структура ее диффузно неоднородная. Холедох не расширен, диаметр его 6 мм, просвет гомогенный. Желчный пузырь 87x41 мм, стенки его утолщены до 5 мм. В просвете желчного пузыря лоцируются несколько эхоположительных структур до 1,7 см. Заключение: диффузные изменения в печени, признаки острого калькулезного холецистита. При ЭФГДС выявлено: привратник деформирован с воспалительной инфильтрацией по периметру. На передней стенке ДПК видна хроническая язва размером 0,8 х 1,1 см в виде чашеобразного кратера. Заключение: хроническая язва луковицы ДПК, рубцо-язвенная деформация. Больная после предоперационной подготовки взята в операционную через 10 часов с момента поступления. Во время лапаротомии желчный пузырь увеличен в размерах, стенка утолщена, пальпаторно множество конкрементов. В проекции ДПК определяется язвенный инфильтрат 1,5х2.0 см. Таким образом, выявлен острый калькулезный холецистит и хроническая дуоденальная язва. Выполнена симультанная операция: мостовидная дуоде-нопластика и ХЭ. Кроме того, во время операции проведен назодуоденаль-ный зонд за зону дуоденального шва в просвет ДПК для наружной ее декомпрессии в послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал гладко. Перистальтика кишечника восстановилась на 3-и сутки. На 6-й день после операции больная активизирована. На 7-е сутки разрешен прием пищи. Через 10 дней после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз: анализ № 250413-732 - хроническая дуоденальная язва; анализ № 250414-733 - острый калькулезный холецистит.

Больная осмотрена через 6 месяцев: жалобы не предъявляет. Проходит амбулаторное лечение и наблюдение терапевта в поликлинике по месту жительства.

У 11 пациентов с локализацией язвенного каллезного дефекта на задней стенке ДПК с пенетрацией, длительностью заболевания от 2 до 9 лет, имеющие в анамнезе осложнения (кровотечение), выполнялась сегментарная дуоденопластика и ХЭ, у 2 вмешательство дополнялось селективной проксимальной ваготомией (СПВ).

Пациент Ф., 55 лет (история № 5270), поступил в хирургическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» 17.03.13 г. с диагнозом: острый холецистит. При поступлении больной предъявлял жалобы на болезненность в области правого подреберья, эпига-стральной области, изжогу, неоднократную рвоту, которая не приносила облегчение. Причиной заболевания больной связывает с погрешностью в диете. Из анамнеза выяснено, что больной на протяжении двух лет страдает калькулезным холециститом и 7 лет язвой ДПК. Периодически возникали обострения болезней. По поводу язвы ДПК, периодически проводилось противоязвенное лечение.

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Пульс 98 ударов в одну минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, где определяется дно желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, легкая анемия.

При УЗИ исследовании определяется увеличенный желчный пузырь размером 102х30 мм, стенка утолщена. В пузыре определяется множество конкрементов. Заключение: острый калькулезный холецистит. Выполнена ЭФГДС: определяется язвенный дефект размерами 2х1,5см на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу.

После проведения предоперационной подготовки длительностью около 6 часов больному выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости определяется увеличенный, напряженный желчный пузырь, в просвете конкременты. В двенадцатиперстной кишке, на задней стенке, определяется язвенный инфильтрат с пенетрацией в поджелудочную железу. Выполнена сегментарная дуоденопластика с СПВ и ХЭ. За анастамоз проведен назоин-тистинальный зонд. Послеоперационный период осложнился нагноением подкожной жировой клетчатки. Рана заживала вторичным натяжением. На 8-е сутки больной активен, принимал пищу. Выписан на 16-е сутки. Па-тогистологический диагноз: анализ № 200311-603 – хроническая дуоденальная язва: анализ № 200312–604 – флегмонозный калькулезный холецистит. Пациент осмотрен через шесть месяцев. При беседе больной предъявлял жалобы на чувство онемения в области послеоперационного рубца, чувство тяжести.