Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о повреждениях ободочной кишки при закрытой травме живота в результате ДТП (обзор литературы) .11
1.1. Эпидемиология повреждений ободочной кишки при закрытой травме живота 11
1.2. Классификация и прогнозирование исходов травмы 16
1.3. Диагностика и лечение повреждений ободочной кишки 21
1.4. Осложнения и летальность .30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика наблюдений 33
2.2.Методы исследования 40
Глава 3. Клинико-диагностические характеристики пострадавших .46
3.1. Особенности диагностики повреждений ободочной кишки при политравме в ДТП 46
3.2. Характеристика повреждений ободочной кишки .48
3.3. Локализация множественных и сочетанных повреждений 55
3.4. Кровопотеря и травматический шок у пострадавших .59
Глава 4. Особенности хирургической тактики, осложнения и исходы 63
4.1. Хирургические вмешательства, выполненные при повреждении ободочной кишки .63
4.2. Симультанные операции на органах брюшной полости .70
4.3. Осложнения и исходы, сроки и причины летальных исходов у пострадавших с повреждением ободочной кишки 71
Заключение .78
Перспективы дальнейшей разработки темы 89
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список сокращений 93
Список литературы 94
- Классификация и прогнозирование исходов травмы
- Характеристика повреждений ободочной кишки
- Хирургические вмешательства, выполненные при повреждении ободочной кишки
- Осложнения и исходы, сроки и причины летальных исходов у пострадавших с повреждением ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность дальнейшего изучения данной проблемы обусловлена высокой значимостью вопроса, а также улучшением алгоритмов диагностики и лечения пострадавших с повреждением ободочной кишки при политравме в ДТП.
Цель исследования - определение клинического значения повреждений ободочной кишки при политравме в дорожно-транспортных происшествиях и особенностей хирургической тактики при них.
Задачи исследования
-
Изучить эпидемиологию травм с повреждением ободочной кишки у пострадавших при ДТП.
-
Провести анализ локализации и характера повреждений ободочной кишки, частоту сочетанных и множественных повреждений, их особенности.
-
Изучить особенности диагностики и хирургической тактики при травме ободочной кишки на фоне тяжелых сочетанных повреждений.
-
Провести анализ характера осложнений и причин летальных исходов пострадавших в ДТП с политравмой, взаимосвязь с повреждением ободочной кишки.
Научная новизна исследования
Установлено, что структура и характер повреждений ободочной кишки при политравме в дорожно-транспортных происшествиях отличаются у водителей и у пешеходов.
Определено клиническое значение повреждений толстой кишки и влияние на тяжесть травмы.
Установлено, что при повреждениях ободочной кишки из хирургических вмешательств ушивание ее стенки и брыжейки является достаточным для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.
Определено, что осложнения и причины летальности при политравме в ДТП, в случае применения данной хирургической тактики, не связаны с повреждением ободочной кишки.
б
Теоретическая и практическая значимость
Получены новые данные о частоте, характере травмы ободочной кишки в результате ДТП, произведен анализ данных, в том числе, результатов оперативного лечения, осложнений, причин смерти.
Установлено, что повреждения ободочной кишки не определяют тяжесть травмы и летальность, т.к. ведущей является тяжелая сочетанная травма с повреждением, в первую очередь, паренхиматозных органов и органов грудной клетки, таза и длинных трубчатых костей, в сочетании с шоком и кровотечением.
Установлено, что внутрибрюшное кровотечение у пострадавших в ДТП с повреждением ободочной кишки обусловлено не травмой кишки или ее брыжейки, а повреждением других органов брюшной полости.
Доказано, что своевременное выявление ран ободочной кишки, их ушивание или наложение колостомы, позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений со стороны брюшной полости в последующих периодах травматической болезни.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Повреждения ободочной кишки встречаются при ДТП в 0,07% случаев и носят множественный и сочетанный характер.
-
Травма ободочной кишки выявляется во время лапаротомии или лапароскопии, выполняемых по поводу кровотечения, причиной которого является повреждение паренхиматозных органов.
-
Тяжесть состояния пострадавшего и летальность определяет не повреждение ободочной кишки и/ или ее брыжейки, а сочетанная патология.
-
Своевременное выявление и устранение дефектов ободочной кишки в сочетании с антибиотикотерапией позволяют предупредить
развитие гнойно-септических осложнений в различные фазы течения травматической болезни.
Степень достоверности и апробация работы
Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом материала (101 человек) с использованием современных методов исследования. Результаты исследования проанализированы автором с использованием современных компьютерных технологий обработки данных, методов параметрической и непараметрической статистики.
Разделы данной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии», Санкт-Петербург, 2013; в «Школе молодых учёных и специалистов МЧС России-2014 «Актуальные проблемы обеспечения комплексной безопасности и пути их решения»» в г. Екатеринбург; на «Никифоровских чтениях - 2014: передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии», г. Санкт-Петербург; на международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина», Санкт-Петербург, 2015; на I Международном Минском Медицинском форуме, Минск, 2015.
Основные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургического экстренной помощи ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России. В работе отделения показана эффективность оказания экстренной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, прогнозирования риска осложнений.
Применение разработанных рекомендаций позволяет увеличить эффективность хирургического лечения за счет предупреждения развития
гнойно-септических осложнений со стороны брюшной полости в процессе течения травматической болезни.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендуемых ВАК.
Личное участие автора в получении результатов
Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах проведения исследования. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература, самостоятельно собрал и проанализировал клинический материал из архива четырех стационаров города; кроме того, непосредственно участвовал в приеме, ведении, оперативном лечении шоковых больных, в том числе пострадавших после ДТП, во время прохождения интернатуры и ординатуры на базе I хирургического отделения Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы.
Автор выражает благодарность руководителям Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, Александровской больницы, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Тосненской ЦРБ за предоставленную возможность работать в архивах и собрать материал для данного диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 35 таблиц, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 69 отечественных и 38 зарубежных источников.
Классификация и прогнозирование исходов травмы
До конца XX в. в мире не было четкой классификации повреждений ободочной кишки. Первая такая классификация была предложена в 1981г. L. Flint, в которой были выделены три степени тяжести повреждений: 1) минимальное загрязнение брюшной полости, слабо выраженный шок, отсутствие задержки между ранением и операцией и повреждений других органов; 2) разрывы, сквозное ранение кишки, умеренное загрязнение полости брюшины; 3) значительная утрата тканей или деваскуляризация кишки, значительное загрязнение кишечным содержимым (L.M Flint et al, 1981). На основании данной классификации предложена хирургическая тактика: при повреждениях ободочной кишки I степени выполняется первичный шов раны кишки; при II и III степенях предложены ушивание с экстраперитонизацией, дополненные наложением при необходимости проксимальной колостомой, или резекция поврежденного участка с выполнением операции Гартмана (L.M. Flint et al, 1981). Недостатком данной классификации является то, что не учитывается степень выраженности перитонита, наличие повреждений других органов.
Новую классификацию повреждений ободочной кишки в 1990г. предложила американская ассоциация хирургов травмы (AAST) (E.E. Moore et al, 1990). В ней выделяется 5 степеней тяжести повреждений ободочной кишки в зависимости от размера раны и характера разрушения стенки кишки:
I степень – ушиб кишки с субсерозной гематомой, рана серозно-мышечного слоя, не проникающая в просвет кишки;
II степень – рана размерами менее половины диаметра кишки;
III степень – рана размерами более половины диаметра кишки;
IV степень – полное пересечение или полный поперечный разрыв кишки;
V степень – массивное разрушение стенки кишки, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения и некрозом кишки.
К сожалению, здесь тоже не учитаны осложнения травмы, выраженность шока и наличие повреждений других органов и систем (E.E. Moore et al, 1990).
На основе своих исследований С.Д. Шеянов в 1996 году предложил классификацию травм ободочной кишки – одну из самых распространенных и удобных в работе. Благодаря большому опыту и клинико экспериментальными исследованиями было установлено, что раны ободочной кишки являются основным показателем общей тяжести повреждения. Также было выявлено, что увеличение объема кровопотери, развитие перитонита и тяжелые формы шока утяжеляют течение основного патологического процесса. Основываясь на этом, автор предложил дифференцированную хирургическую тактику (С.Д. Шеянов,1996; С.Д. Шеянов, 2000).
Прогнозирование исходов тяжелой травмы.
Необходимо помнить, что, если в результате ДТП повреждается ободочная кишка, имеющая мощный защитный каркас, то это говорит о значительной силе травмирующего агента и многочисленных тяжелых сочетанных повреждениях. В связи с этим имеется множество шкал тяжести травмы (Ан-дреас м. Кайзер, 2011; П.Г. Брюсов, 2001; П.Г. Брюсов и соавт., 1996; В.А. соколов, 2006; А.Н. Тулупов, 2012; В.В. Колесников и соавт., 2004; R. Ricciard et al., 2004; M.D. Williams et al., 2003), среди которых выделяют шкалы тяжести повреждений и шкалы тяжести состояния. В связи с этим оценка тяжести травмы осуществляется по двум параметрам: индекс тяжести повреждения и индекс тяжести состояния (Е.К. Гуманенко и соавт., 2009; Г.И. Назаренко, 1994; А.Н. Тулупов, 2012).
Первой была разработана в 1970 году сокращенная шкала повреждений (AIS), как метод количественной оценки и сравнения различных типов повреждений при ДТП. Каждая из 1200 видов травм оценивается по 6-ти балльной системе в виде таблицы. Недостаток шкалы – невозможность охарактеризовать множественные и сочетанные травмы, т.к. она определяет степень тяжести только изолированных ранений (Н.Л. Кузнецова и соавт., 2000).
Далее, взяв за основу AIS, S.P. Baker и соавторы в 1974 г. разработали новую шкалу тяжести повреждений ISS, применимую при сочетанной и множественной травме, и широко использованную за границей (Г.И. Назаренко, 1987; W.S. Hoff et al., 2002). В шкале учитывается взаимоотягощение повреждений при сочетанной и множественной травме, но она не учитывает возраст, занижена оценка вклада в прогноз летальности тяжелой черепно-мозговой травмы и имеет место субъективность в оценке тяжести повреждений (В.А. Соколов, 2006).
В 1982 году представлена шкала PTS – Ганноверский код политравмы (Ю.Б. Шапот и соавт., 1990), основанная на повреждениях, физиологических параметрах и лабораторных данных. Каждый из видов повреждений оценивается в баллах, сумма которых по отдельным областям дает четыре степени тяжести. Сумма баллов отдельных повреждений и балла возраста определяет тяжесть политравмы.
В.А.Соколов и соавт. (1995) разработали шкалу, ориентированную на основное повреждение (В.А. Соколов, 2006) . Авторы в сочетанной травме выделяют 7 групп по ведущему повреждению. Эта шкала не получила распространения из-за трудоемкости и тяжести вычисления баллов, трудности в определении ведущего повреждения на раннем этапе оказания помощи, низкой точности (до 75%). Наиболее распространена шкала прогнозирования АРАСНЕ-I, АРАСНЕ-II, АРАСНЕ-III, предложенная W. Knaus и соавт. в 1981, 1985, 1989 гг. (W.A. Knaus et al., 1985), количественно оценивающая патофизиологические изменения, вызванные травмой, хронические болезни и возраст больного, вычисляемые в баллах. Однако эта шкала не оценивает тяжесть повреждений, состояние на догоспитальном этапе и в остром периоде травматической болезни, в результате чего невозможно спрогнозировать развитие осложнений.
С целью связать между собой шкалу тяжести состояния и шкалу тяжести травмы была предложена система TRISS [C.R. Boyd et al., 1987], которая основывается на шкалах ISS и TS (травматическая шкала, основанная на физиологических показателях) и TRISSAN, в которой вместо шкалы TS взят упрощенный ее вариант – шкала RTS. Эта система статистически оценивает исход травмы в больших группах пострадавших, в то время как индивидуальный прогноз исхода травмы у конкретного пострадавшего очень затруднителен (D. Demetriades, 2004). А использование ее при сочетанной травме является ненадежным, т.к. недооценивает риск смерти (D. Demetriades, 2004).
В России чаще применяются шкалы, нашедшие наибольшее применение в клинической практике, созданные отечественными авторами. К ним относятся шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Е.К. Гуманенко и соавт., 2009; Е.К. Гуманенко и соавт., 1993); прогноз исходов острого периода травматической болезни Ю.Н. Цибина (1975–1981 гг.); «бланковый» метод Г.И. Назаренко (1981), модификация метода Ю.Н. Цибина для быстрой сортировки и выбора тактики лечения (Г.И. Назаренко, 1987).
Для объективной оценки тяжести повреждений при механической травме используется шкала ВПХ - П (МТ), в которой оценка осуществляется путем присвоения соответствующего балла тяжести каждому из повреждений и их суммированием (Е.К. Гуманенко и соавт., 2009). Однако эта шкала не учитывает степень повреждения органа, а, значит, и степень кровопотери. В результате в таблицу шкалы была введена оценка величины кровопотери в баллах (М.М. Абакумов и соавт., 2005), что значительно изменило оценку тяжести механических повреждений и позволило более точно оценить исход травмы.
С целью объективно оценить тяжесть состояния пострадавшего при поступлении применяется шкала ВПХ – П (СП). Баллы, начисляемые по каждому признаку, суммируются и, таким образом, определяется индекс тяжести состояния с учетом развития осложнений и вероятности летального исхода. Но данная шкала не учитывает такой важный показатель, как возраст, имеющий большое значение в объективной оценке пострадавшего. После дополнительных исследований в таблицу шкалы ВПХ – П (СП) был введен возрастной признак (М.М. Абакумов и соавт., 2005), что позволило более объективно провести оценку тяжести состояния и выбрать оптимальную тактику ведения пострадавшего.
Характеристика повреждений ободочной кишки
Многие специалисты считают, что локализация повреждений ободочной кишки имеет большое значение для определения дальнейшей тактики во время операции. В таблице 9 представлены данные о частоте повреждений различных отделов ободочной кишки у пострадавших в ДТП, выявленных при ревизии органов брюшной полости после лапаротомии.
Из таблицы 9 видно, что сама ободочная кишка и ее брыжейка травмировались примерно с одинаковой частотой: 53,2% и 46,8%, соответственно. Чаще всего повреждались сигмовидная кишка – 18 (16,2%) случаев, поперечная ободочная - 17 (15,3%) и слепая – 12 (10,8%) случаев, как наиболее подвижные и более центрально расположенные.
Повреждения остальных отделов ободочной кишки (рисунок 8) встречались от 1 до 6 случаев (0,9% – 5,4%).
Кроме того, проведен анализ локализации повреждений ободочной кишки у пострадавших в зависимости от механизма полученной травмы (таблица 10).
Однако из перечисленных отделов у пешеходов чаще всего травмировалась сигмовидная кишка (35,5%), а у пострадавших внутри автомобиля – слепая (13,9%) и поперечная ободочная кишка (16,3%) (рисунок 9).
Ниже, в таблице 11, приведена характеристика выявленных дефектов стенки ободочной кишки у пострадавших в ДТП. Разделение полных разрывов кишки по диаметру ее окружности является более удобным в практическом смысле.
Чаще всего наблюдались разрывы серозной оболочки ободочной кишки, установленные в 38 (55%) случаях; реже – серозно-мышечного слоя в 4 (5,8%) случаев. Интрамуральные гематомы и полные разрывы стенки ободочной кишки встречались в 20,4% (14 человек) и 18,8% (13 человек), соответственно.
Небольшие по размеру дефекты стенки ободочной кишки, проникающие в ее просвет и не превышающие 1/3 ее окружности, преобладали и встречались в 8,7%, в 7,2% разрывы происходили на 1/3-1/2 окружности кишки. Чем обширнее был полный разрыв кишечной стенки, тем реже он встречался (рисунок 10).
По данным ретроспективного анализа историй болезни, повреждения брыжейки ободочной кишки были выявлены во время оперативного вмешательства в 46,8% случаев (таблица 9). Оказалось, что в большинстве наблюдений, как видно из таблицы 12, отмечались частичные разрывы брыжейки (48,1%), или полные разрывы без нарушения кровоснабжения соответствующего участка ободочной кишки (38,5%).
Лишь только у 4 (7,7%) пострадавших в ДТП с дефектом брыжейки кишки был распространенный разрыв с полным нарушением питания кишечного сегмента, что потребовало его резекции. Гематомы наблюдались только в 5,7% случаев всех дефектов брыжейки (рисунок 11).
У большинства пострадавших, в 88,1% случаев, во время лапаротомии и ревизии органов брюшной полости было установлено повреждение только одного отдела ободочной кишки (таблица 13). И только в 11,9% во время операции выявляли повреждения нескольких отделов кишки.
В таблице 14 представлены результаты анализа числа выявленных дефектов ободочной кишки. В 44,6% дефекты носили одиночный характер, две раны обнаружены у 7 (6,9%), три и более ран – также у 7 (6,9%) пострадавших. В 41,6% дефектов стенки кишки не наблюдалось (неполное повреждение).
Хирургические вмешательства, выполненные при повреждении ободочной кишки
Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением ободочной кишки зависела от сроков с момента травмы, локализации повреждения кишки и характера ее травмы, наличия сочетанных повреждений, объема кровопотери.
В таблице 22 представлены сроки от момента госпитализации до начала оперативного вмешательства, в течение которых проводились диагностические мероприятия.
Из таблицы видно, что в основном диагностические исследования и предоперационная подготовка пострадавшего осуществлялись в течение 1 ч от момента поступления в стационар (33,7% случаев), от 1 до 2 ч – в 24,8% случаев. Также таблица 22 демонстрирует, что с увеличением срока предоперационных мероприятий уровень летальности уменьшается. Как показано выше (таблица 8), в 99% случаев пострадавшим была выполнена лапаротомия, во время которой выявляли наличие или отсутствие ран на ободочной кишке и ее брыжейке. В таблицах 23 и 24 представлена частота выполнения операций на ободочной кишке и ее брыжейке в зависимости от числа ран самой кишки.
Исходя из таблицы 23, чаще всего повреждений на ободочной кишке либо не было совсем (41,6%), либо оно было одно (44,6%). В 13,9% на ободочной кишке было зафиксировано два и более повреждений. Из всех пострадавших операции на ободочной кишке оказались необходимы только в 51,5% случаев. Если на кишке повреждений не было, то в 97,6% операция на самой кишке не проводилась (рисунок 13).
У одного пострадавшего (2,4%) при отсутствии повреждений на ободочной кишке выполнялась операция из-за нарушения ее кровоснабжения при обширном разрыве брыжейки. Если на ободочной кишке имелось одно повреждение, то операция на ней проводилась в 82,2% случаев, тогда как в 17,8% операцию не выполняли, т.к. была выявлена интрамуральная гематома стенки ободочной кишки, не требовавшая хирургического пособия. При наличии на стенке ободочной кишки двух и более повреждений операция выполнялась в 100% случаев.
На брыжейке ободочной кишки независимо от наличия повреждений на самой кишке операции требовались только в 47,5% случаев (таблица 24).
В 19% случаев при изолированной травме брыжейки оперативное пособие не понадобилось из-за незначительных повреждений брыжейки (рисунок 14).
В 58,4% травмы брыжейки ободочной кишки сочетались с повреждениями самой кишки, но при этом операция на брыжейке потребовалась только 23,4% пострадавшим.
Тяжесть травматического шока, несомненно, влияет на выбор хирургической тактики. В таблице 25 представлена частота выполненных оперативных пособий на ободочной кишке и брыжейке в зависимости от тяжести шока.
Таблица 25 демонстрирует, что основным оперативным приемом было ушивание раны кишки, частота которого увеличивалась при тяжелом состоянии пострадавшего. Ушивание разрывов серозной оболочки любой части ободочной кишки, не зависимо от размеров раны, производилось узловыми серо-серозными швами в поперечном направлении. При полном разрыве стенки кишки до 1/3 ее окружности накладывали двухрядный узловой шок в поперечном направлении. Однако в одном случае при разрыве серозной оболочки правого ободочечного изгиба длиной 1см рана была ушита и была наложена превентивная двуствольная трансверзостома. Резекция ободочной кишки выполнялась при разрыве кишки более 1/3 окружности (в 3 случаях) или при значительном, более 10см, разрыве брыжейки ободочной кишки с нарушением ее питания (у 3 пострадавших). Разрыв более 1/3 окружности был зафиксирован в 100% случаях на сигмовидной кишке. При этом выполнялась обструктивная резекция травмированного участка с наложением сиг-мостомы и ушиванием дистального отдела ободочной кишки. Значительные разрывы брыжейки, потребовавшие резекции участка ободочной кишки, в 100% были выявлены на сигмовидной кишке. В этом случае также выполняли обструктивную резекцию сигмовидной кишки (у 2 пострадавших) и с наложением двухствольной сигмостомы (у одного пострадавшего). Аппендэкто-мия во всех случаях выполнялась при разрыве брыжейки червеобразного отростка в 100% случаев.
Выявленное во время лапаротомии внутрибрюшное кровотечение, связанное с повреждениями паренхиматозных органов, требовало дополнительного восполнения ОЦК. В таблице 26 представлены гемотрансфузионные средства, примененные с данной целью.
Из таблицы 26 следует, что чаще всего с целью восполнения кровопо-тери использовали компоненты крови (в 98% случаев) и коллоидные растворы (в 67,3% случаев). Реинфузия применялась в 18,8% при массивном кровотечении, выявленном во время лапаротомии, при отсутствии фекального загрязнения излившейся крови, что продемонстрировано в таблице 27.
Как видно из таблицы, наиболее часто, в 47,4% случаев, использовали до 1 л крови, излившейся при повреждении паренхиматозных органов. В 35,8% при массивной кровопотере переливали до 3 и более литров крови.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде во всех стационарах применялась антибактериальная терапия (таблица 28).
Из таблицы 28 видно, что наиболее часто в раннем послеоперационном периоде применялся метронидазол (24,8%), цефотаксим (15,8%) и гента-мицин (14,8%). В случаях вскрытия просвета ободочной кишки применяли два антибиотика. Остальные антибиотики использовались реже (4,9–8,9%) или в единичных случаях.
Осложнения и исходы, сроки и причины летальных исходов у пострадавших с повреждением ободочной кишки
Послеоперационные осложнения наблюдались у 27 пострадавших (26,7%). В таблице 30 показаны осложнения, возникшие у данной категории пациентов.
Анализ таблицы 30 показал, что общие осложнения и осложнения со стороны груди и живота возникали примерно с одинаковой частотой: от 13,8% до 16,8% случаев. Нагноение послеоперационной раны осложнило течение послеоперационного периода только у 1 пострадавшего (1%).
Самый высокий уровень летальности был зафиксирован при общих осложнениях (эндотоксический шок, ДВС-синдром, ПОН, сепсис) и составил 100%. При осложнениях со стороны органов грудной полости (пневмонии, плевриты) она оказалась 81,3%, со стороны брюшной полости – 57,1%.
При детальном анализе уровня летальности при осложнениях со стороны живота можно увидеть, что в 100% случаев умирали пострадавшие с такими осложнениями, как внутрибрюшное кровотечение, флегмона забрю-шинного пространства, перфорация ободочной кишки, острый пиелонефрит и острая спаечная непроходимость. При развитии посттравматического панкреатита и послеоперационного перитонита погибли 50% пострадавших, под-диафрагмального абсцесса, связанного со спленэктомией, – 33,3%. Однако при патологоанатомическом исследовании умерших, у которых развились осложнения, не было зафиксированного ни одной несостоятельности кишечного шва, что говорит о верности выбранной тактики. Повреждение ободочной кишки является одним из неблагоприятных прогностических признаков закрытой травмы живота, т.к. это говорит о значительной травме других более важных систем и органов и усиливает тяжесть общей травмы.
Из всех поступивших с политравмой с повреждением ободочной кишки выжили 62 пострадавших (61,4%), умерли 39 (38,6%): из них 8 человек – на операционном столе (20%), 30 – в ОРИТ (75%) и 1 (2,5%) умер в хирургическом отделении.
Наиболее детально сроки смерти пострадавших в ДТП с повреждением ободочной кишки представлены в таблице 31. Из нее видно, что 25 (64% всех умерших) человек погибли в первые 3 суток после травмы.
На рисунке 16 сроки смерти представлены по периодам травматической болезни. Из него следует, что в период травматического шока умерло 36,8%, во второй период травматической болезни – 29%, в третий период – 34,2%. По одному пострадавшему данных о сроке смерти нет.
При изолированной травме погиб один пострадавший из-за развившихся осложнений на фоне сопутствующей патологии со стороны легочной и сердечно-сосудистой системы.
О тяжести полученной травмы при ДТП также можно судить по уровню летальности в зависимости от степени шока (таблица 33).
Среди поступивших в стационар с травматическим шоком, пострадавшие распределились количественно примерно на равные группы. Однако с увеличением тяжести шока (рисунок 17) уровень летальности значимо повы шался: при шоке I ст. он составил 15%, II ст. – 23%, при шоке III ст. (p 0,05)
Кроме того, был проанализирован уровень летальности в зависимости от выявленного во время операции объема кровопотери (таблица 34).
В таблице 34 продемонстрировано, что с увеличением тяжести крово-потери уровень летальности пострадавших в ДТП увеличивался: при крово-потере легкой степени летальность составила 26,6%, при кровопотере средней степени тяжести – 58,3%, при тяжелой кровопотере – 100% летальность (р 0,05).
С целью анализа причин смерти пострадавших в ДТП с политравмой и повреждением ободочной кишки были изучены результаты судебно-медицинского исследования. Данные об основных причинах смерти представлены в таблице 35. Из неё видно, что по результатам экспертизы на первом месте указан травматический шок, зафиксированный в 92,3% случаев всех летальных исходов. Отдельно в качестве причины смерти у 15 пострадавших (38,5%) судебно-медицинскими экспертами выделена острая крово-потеря. Кроме повреждений печени и селезенки источником массивного кровотечения были переломы костей таза и бедра. В результате исследования также выяснилось, что уровень летальность при травмах данных областей тела составил: при переломах таза – 61%, при переломах костей бедра – 38,1%.
Отек и дислокация головного мозга, а также дистрофия надпочечников были установлены у 7,7% умерших пострадавших; полиорганная недостаточность и острая сердечно-легочная недостаточность встречались в 5,1% заключений (рисунок 18).
Таким образом, анализ приведенных выше данных показал, что основным видом оперативного вмешательства при повреждении ободочной кишки явилось ушивание ран стенки кишки или ее брыжейки, выполненные в 86,6% случаев. При наличии показаний осуществлялась вынужденная резекция ободочной кишки с выведением стомы.
Во всех случаях назначались антибактериальная терапия, а при резекции кишки – в комбинации из двух препаратов.
Анализ исходов лечения и результатов судебно-медицинских исследований подтверждают правильность принятой хирургической тактики в отношении ободочной кишки в случае ее повреждения при закрытой травме живота у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.