Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и лечении бесплодия, обусловленного внутриматочной патологией (обзор литературы)
1.1 Внутриматочная патология - актуальность проблемы 9
1.2 Офисная гистероскопия. Краткий исторический очерк 11
1.3 Офисная гистероскопия - специальный метод диагностики и лечения внутриматочной патологии .13
1.4. Показания и противопоказания офисной гистероскопии 21
Глава 2. Клиническая характеристика пациенток, методы их обследования и лечения.
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Методы обследования .34
2.3. Методы лечения .38
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты обследования и лечения пациенток I группы с полипами эндометрия .41
3.2 Результаты обследования и лечения пациенток II группы с полипами цервикального канала 48
3.3 Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями 51
3.4. Результаты обследования и лечения пациенток IV группы с нормальной гистероскопической картиной .59
Глава 4. Обсуждение результатов 63
Выводы .78
Практические рекомендации .79
Список сокращений, принятых в диссертации 80
Список литературы .81
- Офисная гистероскопия - специальный метод диагностики и лечения внутриматочной патологии
- Общая характеристика больных
- Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями
- Обсуждение результатов
Офисная гистероскопия - специальный метод диагностики и лечения внутриматочной патологии
На сегодняшний день офисная (амбулаторная) хирургическая гистероскопия, которая, заменяя более инвазивные операции, предполагает одновременно сравнимые, а часто и лучшие результаты диагностики и [Введите текст] лечения внутриматочной патологии, представляет интерес в диагностике и лечении пациенток, страдающих бесплодием. Офисная гистероскопия — это ценная, но пока нечасто применяющаяся в России технология, что, впрочем, не отличается от данных мировой литературы, где указывается, что всего лишь 15-20% гинекологов применяют офисную гистероскопию в своей рутинной практике [23, 106]. Вместе с тем Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического внутриматочного процесса при УЗИ или гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудачных программ вспомогательных репродуктивных технологий [1,36, 58, 91, 97, 149,161,174,199]. Согласно данным литературы, при проведении гистеросальпингографии имеется большее количество ложноположительных или ложноотрицательных результатов по сравнению с гистероскопией [137, 173,195].
До настоящего времени основным методом диагностики внутриматочной патологии на амбулаторном этапе остается ультразвуковое исследование органов малого таза. В тоже время у 15-25% пациенток с бесплодием внутриматочная патология является «находкой» при гистероскопии, так как эхография не всегда позволяет диагностировать патологические процессы в цервикальном канале и полости матки.
Определен широкий спектр показаний к гистероскопии: гиперпластические изменения эндометрия, эндометриоз внутренних половых органов, пороки и аномалии развития матки, внутриматочные синехии, перегородки в полости матки, подслизистая миома матки, определение положения внутриматочной контрацепции, бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО и ПЭ, контрольная ревизия матки после оперативного или гормонального лечения, плацентарный полип, пузырный занос, неполный выкидыш, хориоэпителиома, подозрение на злокачественное новообразование [18, 22,27,85, 87, 89,139, 144, 159, 171].
Диагностированная при гистероскопии внутриматочная патология способствует повышению эффективности лечения бесплодия.
Многие зарубежные специалисты используют гистероскопию в качестве первичного обследования пациенток с бесплодием [126, 130, 153, 164, 181]. Возможности офисной гистероскопии позволяют проводить лечение внутриматочной патологии без анестезии и премедикации. Новый подход «увидел-вылечил» [94], устраняет различия между диагностическими и лечебными процедурами – теперь они объединены в единое целое, когда хирургическая процедура «встроена» в диагностическое обследование.
Офисная гистероскопия позволяет избежать практически всех предшествующих травмирующих действий, что в итоге снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры [112, 120].
Использование мини-эндоскопов высокого разрешения [109], атравматического введения инструментов [101] привели к формированию нового вида вмешательства «noouch» – бесконтактной гистероскопии или вагиноскопического способа введения гистероскопа, что подразумевает проведение гистероскопа через влагалище, шейку матки и полость матки без использования зеркал, пулевых щипцов, анальгезии или анестезии.
Использование эндоскопов, специально предназначенных для офисной гистероскопии, у женщин с правильно определенными показаниями, даже в отсутствие местной анестезии дискомфорт и во время операции не вызывают или он незначителен [97, 110]. Болезненность разных этапов офисной гистероскопии неодинакова и определяется характером иннервации матки. Наибольшая концентрация нервных окончаний имеется в области внутреннего зева и устьев маточных труб. Поэтому именно данные зоны сильнее реагируют на растяжение и давление.
При проведении офисной гистероскопии пациентку укладывают в литотомическое положение. Головной конец кушетки во время процедуры всегда должен находиться в несколько приподнятом положении.
Предварительной обработки наружных половых органов и влагалища [Введите текст] антисептиками не требуется. Гистероскоп вводится в задний свод влагалища. После расправления стенок влагалища, осмотра его стенок и влагалищной порции шейки матки гистероскоп продвигается в сторону цервикального канала. Нормальная анатомия канала предполагает его щелевидную форму, расположенную горизонтально (по отношению к хирургу). С целью минимизации болевых ощущений используют гистероскопы с овальным и круглым профилем. Считается, что овальный профиль наружного тубуса при размерах 3,5–4,5 мм, соответствуя реальному профилю цервикального канала, позволяет значительно минимизировать дискомфорт, испытываемый во время процедуры [97]. Для снижения болезненности офисный гистероскоп на этом этапе важно продвигать медленно и плавно.
После прохождения через внутренний зев гистероскоп поворачивается обратно на 90 в стандартное положение, и полость матки расширяется за счет поступающего физраствора. После того как полость матки расширилась, выполняется обзорная гистероскопия: осмотр задней, передней и боковых стенок полости матки, устьев маточных труб, перешеечной области с учетом локализации, особенностей и размеров полипов, синехий, миом или иной патологии.
Техника введения гистероскопа, его размеры и методика растяжения матки-чрезвычайно важные факторы, помогающие снизить чувство дискомфорта у пациенток при амбулаторном обследовании [88, 161,198]. Для хорошего растяжения полости матки и поддержания в ней давления около 25-40 мм рт. ст., как правило, достаточно иметь постоянный поток стерильного физиологического раствора со скоростью от 200 до 350 мл/мин, а давление отсасывания установить равным 0.2 бара [187]. Указанный диапазон не превышает величины противодавления в маточных трубах 70 мм рт. ст., благодаря чему растягивающая среда не может проникнуть в брюшную полость [90], что исключает возможность проявления болевого синдрома и вагального рефлекса.
Наличие в арсенале офисной гистероскопии операционного чехла, микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) и лазерной аппаратуры позволяет проводить не только прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов, рассечение синехий и внутриматочных перегородок [97].
Новое поколение гистероскопов создавалось с каналом для операционных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr), который позволяет применять различные хирургические инструменты при лечении внутриматочной патологии. Несколько исследований подтвердили превосходные хирургические результаты технологии в разделах переносимости, безопасности и эффективности [129,132,133]. Преимущества метода проявились в экономии времени, лекарств для анестезии и анальгезии, персонала, операционной и, в итоге, госпитальных затрат.
Помимо механических, для операций могут быть использованы моно- и биполярные электроинструменты с минимальным диаметром, соответствующим 5 Fr [100]. Использование электроинструментов рассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии, что подтверждается более коротким временем операций и значительно меньшим числом осложнений, при этом предпочтение также отдается биполярным устройствам [98, 117]. Особое место в внутриматочной хирургии принадлежит высокоэнергетическим лазерам.
Учитывая большую проникающую способность (4–6 мм), Nd-YAG-лазер нашел свое применение в гистероскопии. В литературе имеются многочисленные данные о результатах использования Nd-YAG- лазера в гинекологии, в основном при эндоскопических операциях [35, 62] применяли Nd-YAG-излучение для рассечения внутриматочных синехий. Авторы приводят выводы о целесообразности использования этого вида излучения для оперативной гистероскопии [92]. Goldrath и Fuller (1981) впервые описали технику абляции эндометрия с помощью NdYAG-лазера при маточных кровотечениях [138]. Современные световодные системы открыли [Введите текст] перспективу нового подхода в лечении миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, внутриматочных синехий и других новообразований матки [35, 62, 205].
Общая характеристика больных
В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова за период с 2014 по 2017 годы было проведено обследование 400 женщин репродуктивного возраста c бесплодием в возрасте от 21 до 45 лет (средний возраст составил 36,2 ± 0,7 года), у 296 из которых при офисной гистероскопии была обнаружена внутриматочная патология. У 104 женщин внутриматочной патологии обнаружено не было. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от характера внутриматочной патологии: I группа- 135 женщин с полипами эндометрия, II группа – 35 женщин с полипами цервикального канала, III группа – 126 женщин с внутриматочными синехиями. 104 пациентки без гистероскопических признаков внутриматочной патологии составили IV группу. У 169(42.25%) из 400 больных было первичное бесплодие, а у 231(57.75%) пациентки – вторичное бесплодие.
Длительность бесплодия составляла 6,5±0,5 и 3,2±0,7 лет соответственно в группах с первичным и вторичным бесплодием.
Основным критерием отбора больных для данного исследования являлись: отсутствие беременности при регулярной половой жизни, репродуктивный возраст пациентки, отсутствие выраженной соматической патологии, отсутствие на момент исследования заболеваний репродуктивной системы (миома матки, доброкачественные образования яичников и др.) Согласно таблице 2 большинство обследованных женщин были в возрасте от 33 до 36 лет. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, протоколы операций.
Большинство обследованных женщин были правильного телосложения, нормального физического развития, адекватны в общении. Средний вес составил 61,2±0,6 кг, рост - 166±0,3 см. Изучение наследственности и аллергоанамнеза, перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваний не выявило достоверных различий в группах.
При изучении характера менструальной функции установлено, что средний возраст менархе составил 12,5±1,5 лет. Появление первой менструации до 12 лет отмечено у 309 (77 %) пациенток, в 14 и более лет – у 91 (23%) пациентки. Менструальный цикл установился у всех женщин в течении 2-х лет. Продолжительность менструального цикла у большинства пациенток - 226 (57%) находилась в пределах 28-30 дней. Длительность менструаций у 268 (63%) пациенток составила 4 и более дней. Характер менструальной функции обследованных больных представлен в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, у 249(62%) женщин отмечается нарушения менструального цикла. На отсутствие менструации жаловались 27(7%) женщин (9.1%), на нерегулярные менструации - 119(30%). Обильные менструации отмечали 92 (23%) женщины, скудные и мажущие кровянистые выделения – 116 (29%).
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза только у 133 (33%) из 231 пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе были роды. Одни роды в анамнезе были у 94 (24%) женщин, двое родов – у 17(9%), трое – у 2(1%). Искусственное прерывание беременности было проведено 132 (33%) женщинам, из них у 30(14%) – более трех раз. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе отмечались в 110(27.5%) случаях, из них у 13(6%) женщин – более трех раз.
ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в 151(38%) наблюдениях, более двух попыток ЭКО (2–6) – 72(17.5%)пациенток. Из них у 74(18.5%) - наступила беременность, но лишь у 33(8.25%) из них беременность завершилась родами.
Данные о проведении ЭКО и ПЭ представлены на рисунке 1. Всем женщинам было проведено гинекологическое обследование: патологии наружных половых органов не выявлено, оволосение по женскому типу. Осмотр шейки матки в зеркалах в 68(17%)случаях позволил выявить рубцовую деформацию шейки матки, в 37(9%) случаях – эктопию шейки матки. При бимануальном гинекологическом исследования изменений размеров матки не отмечалось, придатки с обеих сторон без особенностей, безболезненны.
Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями
Данную группу составили 126 (42.5%) женщины с внутриматочными синехиями. Возраст больных колебался от 23 до 45 лет, и в средне-м составил 32.5 лет.
Основной жалобой пациенток было отсутствие беременности в течение 1-5 лет у 101 ( 80 %) женщин и от 5 до 10 лет у 25 (19%) больных.
У 77(61%) женщин были жалобы на скудные менструации и у 98(88%) жалобы на болезненные менструации, а отсутствием менструаций страдали 27(21%) пациентки.
Из перенесенных гинекологических заболеваний воспалительные заболевания придатков отмечались у 94(74.6%) больных; 12(16.6%) женщинам из 35(27.7%), у которых была миома матки, проведена лапароскопия, миомэктомия и у 13(10.3%) была лапаротомия и миомэктомия; образованиями яичников страдали 27(21.4%) женщины, всем пациенткам проводилась лапароскопия, резекция яичников; наружный генитальный эндометриоз отмечался у 21(16.6%) пациенток, лазеро-, и радиолечение эрозии шейки матки произведена 29(23%) больным.
Беременности в анамнезе были у 40(31.7%) пациенток, из них родами закончились у 31(24.6%) женщин, в 28(22.2%) случаях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 19(15%) пациенток, из них у троих имели место поздние самопроизвольные выкидыши. ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в [Введите текст] 68(53.9%) наблюдениях, из них у 29(23 %) - наступила беременность, но лишь у 12(9.5%) из них беременность завершилась родами.
Всем пациенткам с внутриматочными синехиями на амбулаторном этапе проводили ультразвуковое исследование с допплеровским картированием(ЦДК). У большинства пациенток 72(57%) с внутриматочными синехиями отсутствовали эхографические признаки внутриматочной патологии. У 54(42%) пациенток с внутриматочными синехиями имелись сомнительные признаки. При этом показатели внутриматочного кровотока от нормативных не отличались. Однако в области синехий визуализировать спиральные артерии при ЦДК не удавалось.
В план комплексного обследования было включена офисная гистероскопия в амбулаторных условиях, результаты которой позволили подтвердить наличие внутриматочной патологии и, соответственно маточной формы бесплодия у обследуемых, а также разработать дальнейшую лечебную тактику.
Большинству пациенток 101(80%) хирургическое лечение проводилось в амбулаторных условиях без анестезии, фиксации шейки матки и расширении цервикального канала, с использованием офисного гистероскопа, с операционным каналом. Выполняли лазерную деструкцию внутриматочных синехий с использованием Nd-YAG- лазерного излучения. Этапы лазерной деструкции внутриматочных синехий представлены на рисунке 14. Средняя продолжительность операции составила 5 ± 1.1 минут, объем кровопотери минимальный (менее 10 мл). Наблюдение в клинике осуществлялось до 60 мин.
25 (19.8%) пациентки с полной или почти полной облитерацией полости матки фиброзными сращениями были госпитализированы в связи с необходимостью проведения вмешательства в условиях стационара под внутривенной анестезией. Гистероскопия с лазерной деструкцией внутриматочных синехий у женщин с распространенным процессом производилась под интраоперационным УЗ-контролем для предотвращения перфорации матки.
Продолжительность операции варьировала от 11 до 14 минут. Средняя кровопотеря составила 30 ± 1,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено.
Биопсия эндометрия на 6-8 день цикла с последующим гистологическим исследованием была выполнена 90 женщинам с внутриматочными синехиями. В препаратах определялись фрагменты фиброзной ткани с единичными эндометриальными железами (ткань внутриматочных синехий), фрагменты эндометрия фазы пролиферации, в большинстве случаев отмечали очаговый фиброз стромы, неравномерное распределение желез, утолщение стенок спиральных артерий, лимфогистиоцитарную инфильтрацию, что соответствовало морфологической картине хронического эндометрита.
42 пациенткам с внутриматочными синехиями проведено иммуногистохимическое исследование, у всех 42(100%) пациенток отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителии желез, так и в клетках стромы, у 13 (31%) пациенток повышенная экспрессия маркера плазматических клеток СD 138, а у 31 (73.8%) снижение экспрессии эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов.
Всем пациенткам для профилактики спаечного процесса после операции в полость матки под эхографическим контролем вводили антиадгезивный гель, в состав которого входят: гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза и альгинат натрия.
В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилось циклическая гормональная терапия в течении трёх менструальных циклов препаратами эстрогенов и гестагенов по схеме. В раннем послеоперационном периоде для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных и пролиферативных процессов проводились курсы лазеротерапии, для [Введите текст] улучшения метаболических процессов в эндометрии и восстановления его рецептивности, активации энергетических процессов в клетке, устранения последствий гипоксии тканей проводилась антигипоксическая терапия.
Нормализация менструальной функции – отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери – после оперативного вмешательства отмечали 113(89.6%) женщин.
98 пациенткам через 3-6 месяцев после вмешательств была произведена контрольная офисная гистероскопия. При этом у 95 (96.8%) из них патологии выявлено не было, у 3 (3%) пациенток после полной облитерации были обнаружены единичные спайки, по поводу чего им повторно была произведена офисная гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных синехий.
Обсуждение результатов
Проблема диагностики и лечения гинекологической патологии у женщин, страдающих бесплодием, остается важной как медицинской, так и социальной проблемой. Одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости занимает внутриматочная патология, которая может служить причиной аномальных кровотечений, бесплодия, невынашивания, болевого синдрома [23,30,55]. Частота встречаемости внутриматочной патологии у женщин с неудачами реализации репродуктивной функции колеблется от 24 до 62%[124]. Причем она может служить как одной из причин, так и единственной причиной бесплодия [196]. Зачастую наличие патологии полости матки может являться препятствием для проведения программы ЭКО.
Клиническая симптоматика у пациенток с различной внутриматочной патологией может быть как ярко выраженной (маточные кровотечения, нарушения менструального цикла, гипоменорея), так и стертой, а, в ряде случаев, симптомы могут и отсутствовать [160]. [Введите текст] Особого внимания заслуживают пациентки с так называемой «немой» или «скрытой» внутриматочной патологией, у которых не наблюдается как клинической симптоматики, так и эхографических признаков патологии полости [3,158]. Это касается пациенток с единичными внутриматочными синехиями, не сопряженными с такими проявлениями, как аменорея или гипоменструальный синдром, или с единичными мелкими полипами эндометрия или эндоцервикса, не сочетающимися с нарушениями менструального цикла [123, 164, 181]. Но, к сожалению, в таких случаях могут возникать проблемы с реализацией репродуктивной функции [194, 204].
Современные методы диагностики, к которым относятся, в первую очередь, ультразвуковые и эндоскопические, позволяют с высокой точностью выявить и пролечить различные патологические процессы в полости матки [3]. Однако, что касается вышеуказанной «скрытой» внутриматочной патологии, в ряде случаев, она может явиться «находкой» при проведении гистероскопии [26, 158], в связи с чем возможна не совсем адекватная лечебная тактика: например, тотальное выскабливание слизистых вместо возможного прецизионного воздействия [112,120].
Развитие в последние десятилетия репродуктивной хирургии с использованием минимально инвазивных эндоскопических технологий позволило добиться значительных успехов в диагностике и лечении маточной формы бесплодия [30]. Широкое внедрение в клиническую практику офисной гистероскопии существенно расширило возможности диагностики внутриматочной патологии, а возможность использования при этом лазерных технологий и прецизионного хирургического лечения [92,100,138].
Таким образом, изучение возможностей офисной гистероскопии и использования при этом лазерных технологий для диагностики и лечения «немой» внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием, может представлять научный и практический интерес. [Введите текст] В данном исследовании проведена оценка результатов обследования 400 женщин репродуктивного возраста с первичным и вторичным бесплодием, 296 из которых после выявления различной ранее не диагностированной внутриматочной патологии были пролечены с помощью лазерных минимально инвазивных технологий, что позволило разработать тактику ведения и лечения этой категории пациенток с бесплодием.
Все пациентки по результатам проведенной офисной гистероскопии были разделены на 4 группы: у 135 женщин были диагностированы полипы эндометрия (1 группа), у 35 пациенток - полипы цервикального канала (2 группа), у 126 — внутриматочные синехии (3 группа), а у 104 женщин отсутствовали гистероскопические признаки патологии (4 группа). Средний возраст пациенток статистически значимо не различался и составил 32.5 года, что соответствует репродуктивному возрасту.
Анализ данных наследственного анамнеза, экстрагенитальной и гинекологической патологии не выявил статистически значимых различий в исследуемых группах. Следует отметить высокую частоту перенесенных хирургических вмешательств на матке, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов [6,82,186,193]. Наиболее высокая частота внутриматочных вмешательств в анамнезе отмечена у пациенток с внутриматочными синехиями (56%), что соответствует данным S. Betocchi (2000г.). Все 400 женщин предъявляли жалобы на отсутствие беременности при регулярной половой жизни. При этом у 150 пациенток были жалобы еще и на невынашивание беременности, у 249 на нарушения менструального цикла.
В изученной литературе соотношение этих симптомов может отличаться в зависимости от многих факторов [56,145].
У 169 из 400 женщин отмечалось первичное бесплодие, а у 231 женщин — вторичное бесплодие. Большинство женщин (30%) были в возрасте от 33 до 36 лет, что согласовывается с данными литературы в связи с отмеченной в последние десятилетия тенденцией к повышению возраста деторождения до [Введите текст] 35 и более лет. [10.68,70] Эта тенденция имеет значение для повышения количества органосохраняющих операций, особенно у женщин, которые еще не реализовали свои репродуктивные планы [81].
Изучение гинекологического анамнеза пациенток показало, что длительность бесплодия составляла 6,5±0.5 и 3.1±0.7 лет соответственно в группах с первичным и вторичным бесплодием, клиническими проявлениями внутриматочной патологии были нарушения репродуктивной и менструальной функции, что подтверждает данные других авторов [128]. В нашем исследовании нерегулярный менструальный цикл отмечался у 119 (29%) пациенток с бесплодием, болезненные менструации — у 268(67%). На аменорею в течение 6 и более месяцев жаловались 27(9%) женщин, обильные менструации – 92(23%).
У большого количества наших пациенток в анамнезе были указания на наличие гинекологической патологии, влияющей на наступление беременности, а также ее вынашивание. У 271(65%) пациентки — это воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки встречалась у 121(30%), доброкачественные образования яичников – у 81(23%), наружный генитальный эндометриоз – у 72(18%), заболевания шейки матки – у 92(23%). Анализ данных показывает, что у каждой третьей пациентки выявлялось сочетание двух и более гинекологических заболеваний, что также соответствует данным отечественных и зарубежных авторов. К моменту нашего исследования все пациентки были пролечены от вышеуказанных заболеваний.
Следует обратить особенное внимание на высокую частоту перенесенных в анамнезе внутриматочных вмешательств, к которым относятся как прерывания беременности, так и разнообразные диагностические вмешательства. По данным многих авторов, большое количество этих вмешательств имеет серьезное значение для возникновения маточного фактора бесплодия [124], что подтверждается и нашим исследованием. [69]. [Введите текст] Искусственное прерывание беременности ранее было проведено 132(33%) женщинам из 231 с вторичным бесплодием, как по медицинским, так и по социальным показаниям. Cамопроизвольные выкидыши случались в анамнезе у 110 (27,5%). Данные также согласуются с данными литературы и подтверждают роль вмешательств в возникновении внутриматочной патологии. [67]. Роды в прошлом были всего у 133 (28%) женщин, причем в большинстве случаев – 94 (37%) – они были единственные.
Следует отметить, что проблема не наступления беременности в связи с наличием внутриматочной патологии касается и женщин с проведенными в анамнезе программами ЭКО. В нашем исследовании указания на программы ЭКО и ПЭ были у 151 (40%) пациенток, причем 2 и более попытки отмечены у 72 (17.5%), что подтверждает данные ряда авторов о роли патологии полости матки в неудачах ВРТ [93].
Наиболее широко применяемым и действительно информативным методом диагностики внутриматочной патологии является транвагинальное ультразвуковое исследование. Высокая специфичность и чувствительность метода (24.8-94.4%) доказана многими исследователями, что обосновывает использование эхографического исследования в качестве скринингового мониторинга у женщин с бесплодием [143,189]. Несмотря на это, ложноположительные результаты встречаются в 25-78,6% случаев, а ложноотрицательные в 8,1-34% [3, 26, 158]. Что может послужить препятствием для своевременной постановки диагноза и, соответственно, адекватного лечения. В нашем исследовании у 279 (69,7%) пациенток с бесплодием отсутствовали эхографические признаки внутриматочной патологии, а у 121 (30.2%) имелись сомнительные ее признаки. Женщины с убедительными эхографическими данными о наличии патологии полости матки в исследование включены не были.