Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние хирургического лечения желчнокаменной болезни с осложненным течением, у лиц старческого возраста (обзор литературы) 15
1.1. Частота и клиническое течение жкб у лиц старшей возрастной группы 15
1.2. Хирургические методы лечения острого калькулезного холецистита у лиц старческого возраста и их осложнения 18
1.3. Роль данных УЗИ и МРТ в выборе хирургической тактики при ЖКБ и её осложнениях у пациентов старческого возраста 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинического материала 30
2.2. Методы обследования пациентов 39
ГЛАВА 3. Результаты общеклинических и инструментальных исследований и их обсуждение 46
3.1. Данные клинических исследований 46
3.2. Данные лабораторных методов исследования и их обсуждение 49
3.3. Ультразвуковые критерии осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения 50
3.4. МР – холангиопанкреатографические данные у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения 58
ГЛАВА 4. Выбор метода хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста 62
4.1.Видеолапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у лиц старческого возраста 65
4.2 Коррекция патологии БТ из минилапаротомного доступа у лиц старческого возраста 70
4.3 Коррекция патологии БТ из широкой лапаротомии у лиц старческого возраста 87
4.4. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде 88
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста и их обсуждение 90
5.1 Ближайшие результаты хирургического лечения осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста 90
Заключение 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Хирургические методы лечения острого калькулезного холецистита у лиц старческого возраста и их осложнения
- Методы обследования пациентов
- Ультразвуковые критерии осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения
- Коррекция патологии БТ из широкой лапаротомии у лиц старческого возраста
Хирургические методы лечения острого калькулезного холецистита у лиц старческого возраста и их осложнения
Тактика при ОКХ представляется наиболее дискутабельной проблемой в желчной хирургии. Наиболее острые разногласия возникают при обсуждении сроков консервативной терапии и показаний к экстренному оперативному вмешательству, его объему. Тактика менялась от сугубо консервативного лечения острого приступа с операцией в плановом порядке до призывов оперировать каждого больного с ОКХ. При этом указывалось, что консервативная терапия и длительное наблюдение за пациентами старших возрастных групп чревато возможностью быстрого развития осложнений [138,142,165].
Сторонники консервативной тактики оппонируют тем, что показатели послеоперационной летальности в этой возрастной группе при экстренных и срочных операциях неуклонно растут, в то же время примерно у половины больных адекватная консервативная терапия позволяет добиться объективного улучшения локального и общего статуса, и необходимость в экстренной и срочной операциях отпадает. По данным литературы практически любой ОКХ, даже с признаками деструкции, удается купировать консервативными мероприятиями, и мнение о том, что консервативное лечение ОКХ достаточно опасная процедура и может применяться лишь вынужденно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, преувеличено. Вопрос стоит только о прогнозировании длительности консервативной терапии для купирования приступа [36,121,165,254,271].
Хирургическое лечение таких пациентов в плановом порядке сопровождается вдвое меньшей летальностью, чем при оперативном лечении по экстренным и срочным показаниям [1,106,212].
Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах ОКХ, которые протекают с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита [121,165,211,254].
Необходимость применения активной лечебной тактики при ОКХ обусловлена: во-первых, тем, что морфологические изменения в ЖП, обусловленные воспалительным процессом никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во - вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением «обратимости» воспалительного процесса. В практике имеются множество наблюдений, когда на фоне проводимой терапии развивалась гангрена ЖП, его перфорация и околопузырный абсцесс [74,119,211,254,271].
В арсенале хирурга в хирургическом лечении ОКХ на сегодняшний день имеются три основные хирургические технологии: - традиционная холецистэктомия (ТХЭ); - видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ); -холецистэктомия из минилапаротомного доступа (ХЭМД) с использованием комплекта инструментов «Мини Ассистент». Впервые в мире традиционную холецистэктомию выполнил С. Langenbuch (1882г), и вплоть до 1987г она оставалась единственным эффективным методом лечения острого и хронического холецистита. ТХЭ выполняется из верхнесрединного доступа, трансректального и косого подреберного доступов Кохера - Федорова. Все варианты обеспечивают хороший доступ и визуальный контроль к ЖП, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке (ДПК). Через них выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая холангиографию, ультразвуковое исследование, холедохотомию с холангиоскопией. ТХЭ в сочетании с ШЛ и по сей день является самым адекватным оперативным вмешательством при диффузном и распространенном перитоните, при синдроме Мириззи, подозрении на опухоль ЖП [4,25,38,51,53,165,200]. Существенным недостатком ТХЭ являются: - травматичность доступа, ведущая к парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению активности больного в послеоперационном периоде; - значительная травма структур передней брюшной стенки: нарушения кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки, - значительное число ранних и поздних раневых осложнений – нагноение послеоперационной раны, послеоперационные грыжи; - существенный косметический дефект; -длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности [121,165,225]. Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск оперативного вмешательства и расширяющих возможности лечения.
Впервые в мире лапароскопическую холецистэктомию выполнил французской хирург Филипп Мюре в 1987г в Лионе. Именно это событие в последующем назвали «Второй французской революцией». В январе 1991 г. проф. Ю.И. Галлингер выполняет первую в СССР лапароскопическую холецистэктомию. В настоящее время лапароскопическая хирургия получила широкое распространение во всем мире, в том числе и в Республике Дагестан.
В развитых странах ХЭ при ЖКБ до 90% выполняются с применением видеолапароскопического метода. А среди больных с ОКХ, особенно среди лиц старческого возраста этот показатель существенно низкий [2,76,219,239,242]. Причиной тому является высокий риск, обусловленный множеством сопутствующих заболеваний. Так, в результате резорбции углекислого газа развивается гиперкарбия, которая повышает риск развития нарушения ритма сердца. Карбоксиперитонеум также снижает приток венозной крови к сердцу, уменьшает жизненную емкость легких, смещает органы средостения, что при сердечно-легочных заболеваниях чреваты выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью [25,30,67,165,213,228,232].
Методы обследования пациентов
Всем больным, поступившим в стационар по поводу осложненного течения ЖКБ производили комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, согласно национальным клиническим рекомендациям. При изучении анамнеза, особое внимание уделялось срокам появления и характеру болей, оценивали характеристику клинического симптомокомплекса, выраженность общих и местных признаков. На основании полученных данных с учетом сопутствующих патологий оценивали общее состояние больного и определяли объем необходимых дополнительных исследований, предоперационной подготовки и коррекции функции жизненно важных органов и выбор метода операции.
С целью улучшения реологии крови, микроциркуляции, а так же быстрейшего купирования болевого синдрома и снятия воспалительного процесса в ЖП проводилась интенсивная консервативная терапия с применением раствора реамберина- 400,0 и реополиглюкина- 400мл, физиологического раствора, предварительно подвергая его озонированию, терапию сочетали с антибиотиками группы цефалоспоринового ряда.
В проведенных исследованиях для клинической оценки состояния пациентов, чтобы принять правильное решение в отношении тяжести и прогноза, касающееся пациента, необходимо использование специальных инструментов – шкал оценки степени тяжести состояния пациентов. Мы в своей работе используем шкалу физиологических расстройств SAPS II, с помощью которой определяли тяжесть исходного состояния и прогноз у пациентов, включенных в данное исследование.
Лабораторные исследования
Лабораторные методы диагностики включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи и ряд других лабораторных тестов, выполненных по индивидуальным показаниям. Особое внимание уделялось показателям билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, уровню ЩФ, мочевины и креатинина, альфа-амилазы, калий, натрий, уровню гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов. Оценивали эти показатели при поступлении, в динамике и во время выписки.
Ультразвуковое исследование
Особое значение придавалось трансабдоминальному ультразвуковому исследованию (УЗИ), как скрининговому методу диагностики патологии печени и желчевыводящих путей. УЗИ выполнялось на аппарате VIVIDS5 с использованием датчика с рабочей частотой 8L (линейный), 3Sс (секторный), 4с (конвексный), LOGIQ 400, LOGIQ E. С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования. Исследование уточнило динамику лечения до операции и явилось определенным путеводителем для временного фактора и показаний к оперативному лечению.
Эндоскопические методы исследования
Фиброгастроскопию выполняли эндоскопами фирмы «Olympus» (Япония), GIF, Q3O, GIFE3L.Проводилась пациентам для исключения сопутствующих заболеваний желудка и ДПК, а также для оценки состояния БДС.
Дополнительные методы исследования
Из дополнительных методов диагностики применяли такие инструментальные исследования как: мультиспиральная компьютерная томография Simens SOMATOM 128 AS магниторезонансная томография на аппарате General Electric Signa HDx, 1,5 Tl рентгенологические исследования (рентгеноскопия желудка и ДПК, органов брюшной полости) на рентгеновском аппарате фирмы PHILIPS DIAGNOST 1; PHILIPS DIAGNOST 56.
В послеоперационном периоде всем пациентам, перенесшим холецистостомию проводилась контрольная холангиография. Исследование функции сердца проводили с помощью ЭКГ – Smart ECG, 6-канальный. Суточное холтеровское мониторирование проводилось при помощи монитора ЭКГ – Инкарт «Кардиотехника-04» с цифровой записью мониторирования ЭКГ и АД по Хостеду. ЭХОЭКГ – выполнялось на аппарате Vivid 7 Rro - у пациентов с ПИКС, подозрением на инфаркт миокарда, пациентам с нестабильной стенокардией. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спирометре -спирографе «Этон».
Расчет экономической эффективности ХЭ из МД у больных старческого возраста при ЖКБ по сравнению с ХЭ из ЛД и ШЛ была проведена нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002года. При этом был использован метод «затраты/эффективность». Эффективность различных доступов при лечении осложнений ЖКБ нами была рассчитана путем определения прямых медицинских расходов. Для этого использована следующая схема: расчет стоимости операции; расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня); стоимость обезболивания; амортизация оборудования; плата стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).
Расчет каждого из способов обезболивания – М/А, М/А+НЛА, ЭТН проводился с учетом стоимости лекарственных препаратов и расходных материалов.
Алгоритм местной анестезии Мини лапаротомия и широкая лапаротомия выполняли из двух доступов: косой подреберный доступ справа и правосторонний трансректальный доступ. При МД длина разреза брюшной стенки не превышала 6.0 см. Немаловажное значение имеет методика проведения М/А при ХЭ из МД, поскольку для диссекции тканей используется электрохирургический крючок. Порог болевой чувствительности тканей при использовании электрохирургических инструментов выше, чем при использовании обычных режущих инструментов. Обезболивание начинали с «создания лимонной корки» по ходу кожного разреза (рис.1), далее анестетик (0,5%) раствор новокаин+лидокаин) вводили в подкожную клетчатку, мышечно-фасциальный футляр (рис.2), предбрюшинно после вскрытия последней (рис.3).
Ультразвуковые критерии осложнений ЖКБ у лиц старческого возраста в плане выбора хирургического метода лечения
Показания к хирургическому лечению мы устанавливали на основании клинических критериев, данных клинико - лабораторных и инструментальных исследований. Выбор сроков, вида и объема операции осуществляли исходя из следующих положений: выраженности признаков острого холецистита, длительности механической желтухи, наличия явных признаков холангита, местного или распространенного перитонита, тяжести сопутствующих заболеваний, общего состояния больных. В случаях наличия признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом экстренные хирургические вмешательства производили после 2-3 часовой подготовки пациента. В период предоперационной подготовки пациенты получали препараты, коррегирующие сдвиги сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, метаболические нарушения, антибактериальные средства, спазмолитики, дезинтоксикационные препараты, витамины группы С и В. Одновременно больных дообследовали и консультировали врачам смежных специальностей.
Калькулезный холецистит без плотного околопузырного инфильтрата, без расширения холедоха, т. е. без внепузырных осложнений с операционно-анестезиологическим риском по классификации ASA во II-III классе -операция с применением видеолапароскопической техники.
Калькулезный холецистит с деструкцией стенки желчного пузыря (двухконтурная стенка), частично с внутрипеченочным расположением, с наличием околопузырного инфильтрата разной консистенции и жидкости в пределах околопузырного пространства и пространства Моррисона, расширением холедоха более 1см, т. е. с внепузырными осложнениями с операционно - анестезиологическим риском по классификации ASA во II-IV классе, а также наличие противопоказаний к пневмоперитонеуму операция из "минилапаротомного доступа" после предоперационной подготовки в течение 8-24 часов.
Калькулезный холецистит с деструкцией стенки желчного пузыря с внепузырными осложнениями - плотный околопузырный инфильтрат, жидкость в подпеченочной области и в боковом канале, аномалии и пороки развития внепеченочных желчных путей, подозрении на синдром Мириззи, плотный инфильтрат подпеченочного пространства, холедохолитиаз и холангит, клиника распространенного перитонита, пациенты находящиеся в II-III классе операционно-анестезиологического риска по классификации ASA-традиционная холецистэктомия после соответствующей предоперационной подготовки.
Противопоказаниями к ЛХЭ считали наличие заболеваний, при которых наложение карбоксиперитонеума может привести к декомпенсации ослабленных функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. А также состояния, при которых абсолютно противопоказана общая анестезия с ИВЛ, коагулопатические расстройства, распространенный перитонит, подозрение на холедохолитиаз, механическая желтуха, протоковая патология, подозрение на острый панкреатит, ожирение IV степени, перенесенные операции на органах брюшной полости. Нужно отметить, что перенесенные операции на органах брюшной полости являются относительными противопоказаниями к проведению ЛХЭ. Наличие в анамнезе вмешательств на верхнем этаже брюшной полости позволяет проводить ЛХЭ, однако повышает риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, т. е. увеличивает продолжительность операции и послеоперационного пребывания в стационаре. В ряде случаев некоторые противопоказания обнаруживаются лишь при лапароскопии или пробной диссекции, когда хирург вынужден произвести конверсию на ХЭ из лапаротомного доступа или МД. При проведении ЛХЭ нами использовался минимальный объём пневмоперитонеума 8-9мм.рт.ст.
Противопоказания к проведению ХЭ из МД имеется в случае распространенного перитонита. В срочном порядке (в ближайшие 2-3 дня) оперировали пациентов, у которых механическая желтуха нарастала и не имела тенденции к снижению. В эти же сроки хирургические вмешательства выполняли лицам с признаками окклюзионного холецистита.
В случаях уменьшения выраженности механической желтухи после начала стационарного лечения, подтвержденного исследованием уровня билирубина крови, операции производили в отсроченном порядке после всестороннего обследования и подготовки больных.
Основной целью экстренных операций была ликвидация источника перитонита (удаление желчного пузыря), санация брюшной полости и наружная декомпрессия желчных протоков. Декомпрессия желчных протоков достигалась путем восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) посредством либо холедохолитотомии с наружным дренированием БТ либо наложения билиодигестивного анастомоза. Пациентам с тяжелым течением осложнений ЖКБ с желтухой и холангитом, декомпрессию БТ проводили под УЗ-навигацией, ЧЧХС.
Исходя из этих положений, пациентам находящимся во I-II классе по классификации ASA выполняли ЛХЭ. Открытые операции выполняли только при наличии инфильтратов, распространенного перитонита, спаечного процесса в подпеченочном пространстве, синдроме Мириззи и при подозрении на холецистодуоденальный свищ.
Пациентам с тяжелым общим состоянием или в случаях непредвиденных осложнений интраоперационно ограничивались холецистостомией из МД под М/А. В случае невозможности коррекции cопутствующих заболеваний, стабильно высоком уровне операционно-анестезиологического риска, объем операции ограничиваем пункционной холецистостомией под УЗ-наведением. При неэффективности данного вида декомпрессии БТ конверсия на контактную холецистостомию из мини доступа под М/А. Случаи с УЗ-навигацией в данное исследование нами не включены.
Коррекция патологии БТ из широкой лапаротомии у лиц старческого возраста
Клинический пример №2. Пациентка М., 79л., М.К. № 11/0339, поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 27.03.2011г.с диагнозом: «ЖКБ. Обострение хронического калькулезного холецистита». При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37С. АД 170/90мм.рт.ст. PS 89 в мин. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, болезненый в эпигастрии и в правом подреберье, где определяется ригидность мышц брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Лабораторно – АЛТ - 82 ед/л, АСТ 38 - ед/л.; СОЭ-45мм/ч; общий билирубин 19,4 мкмоль/л; диастаза мочи 95ед. При УЗИ желчный пузырь 8,9х3,2см, стенка 0,6см утолщена, в полости единичный конкремент 1,5см, холедох 6мм. Осмотрена терапевтом, анестезиологом. В предоперационном периоде проводилась консервативная терапия по поводу сопутствующей патологии (внегоспитальная нижнедолевая пневмония справа, в стадии разрешения). Произведена видеолапароскопия под ЭТН 3.04.11г. Желчный пузырь не визуализируется, в его области имеется выраженный спаечный процесс, с большими техническими трудностями выделено дно ЖП. Стенки утолщены, инфильтрированы, захватить зажимом не представляется возможным. Решено произвести конверсию на минилапаротомию. ЖП освобожден от спаек, стенка кальцинирована, при пункции пузыря получена инфицированная желчь в количестве 30мл. Произведена ХЭ от дна, частично от шейки с техническими трудностями. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Течение послеоперационного периода гладкое, пациентка выписана из клиники на 9-е сутки после операции.
В одном случае была произведена релапаротомия, у пациентки отмечалось интенсивное подтекание жидкости геморрагического характера по страховочному дренажу. При этом имело место умеренное кровотечение из ложа ЖП. Оно остановлено путем коагуляции биполярным электродом. Средний койко день пребывания больных в стационаре составил 10,3±2,5койко/дня. Летальных исходов не было.
Коррекция патологии БТ из МД произведена нами 78 пациентам. В раннем послеоперационном периоде больные чувствовали себя комфортно, что связываем с отсутствием воздействия карбоксиперитонеума на организм, меньшую травматизацию тканей в месте лапаротомной раны. Больные жаловались на умеренные боли в области послеоперационной раны, в назначении наркотических анальгетиков нуждались в 1е сутки.
Необходимо отметить, что в данную группу входил наиболее тяжелый контингент больных, страдающие дыхательной и сердечной недостаточностью. В большинстве случаев в послеоперационном периоде проводилась коррекция функции жизненно-важных органов. ХЭ, холедохотомия с наложением ХДА было выполнено 9 (11,6%) пациентам. ХЭ, холедохотомия с наружным дренированием билиарного тракта проведено в 7 (7,3%) случаях. Пациенты данной группы в среднем в течение 2-3 суток лечились в палате интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде отмечались раневые осложнения в виде формирования серомы у 3 (8,9%) больных. В одном случае была произведена релапаротомия, при интенсивном подтекании жидкости геморрагического характера по страховочному дренажу.
Средний койко день пребывания больных в стационаре составил 11,5 ±3,7 койко/дня. Летальных исходов не было. Традиционная ХЭ из ШЛ произведена 47 пациентам. В течение первых 2-х суток больные обезболивались наркотическими анальгетиками 2 - 3 раза в сутки, в связи с болями в области послеоперационной раны. Активизировались на 3 - 4 сутки, в палате интенсивной терапии находились в среднем в течение 3 суток. По показаниям проводилась коррекция функции жизненно-важных органов и систем. Билиодигестивные анастомозы были наложены 14 (29,8%) пациентам, из них у троих пациентов ХДА на назобилиарном дренаже в связи с наличием холангита. В 2 (4,2%) наблюдениях наружное дренирование БТ проведено по Керу, у 3 (6,4%) по Вишневскому, у 2 (4,2%) - по Холстеду - Пиковскому. У 5 (10,6%) пациентов отмечен инфильтрат послеоперационной раны, у 3 (6,4%) - серома. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 4 (8,5%) пациентов, из них в 2 случаях нагноение верхнесрединной раны, и у 2 - нагноение подреберной раны.
У 2х (4,3%) пациентов отмечалось желчеистечение из ложа ЖП. В одном наблюдении сформировался подпеченочный абсцесс, в другом – желчеистечение самостоятельно прекратилось на 2е сутки. Так же у 3 (6,4%) больных имелось кровотечение из ложа ЖП неинтенсивного характера, которое самостоятельно прекратилось на 2е сутки.
В 2х (4,3%) случаях произведена релапаротомия, на 3 сутки после операции имелась клиника желчного перитонита, причиной желчеистечения оказалась несостоятельность швов холедоха.
Клинический пример №3. Больная Г., 1939 года рождения, М.К. №10/2696, поступила в клинику общей хирургии ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 7.07.2014 г. с диагнозом: «ЖКБ. Деструктивный холецистит». Холецистолитиаз диагностирован в 2013 г., ухудшение в виде клиники острого холецистита около 5 дней. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. АД 100/60 мм. рт.ст. PS 70 в мин. Температурной реакции нет. Живот мягкий, не вздут, пальпаторно болезненен в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Лабораторно билирубин 31мкмоль/л, АЛТ - 51 ед/л, АСТ - 50 ед/л; АЧТВ - 44сек, фибр. А 9,1г/л, РФМК 13мг/100мл. При УЗИ печень не увеличена, ВПЖП слегка расширены, желчный пузырь 7,6х3,5 см, стенка плотная 6 мм, в шейке ЖП на фоне сгущенной желчи, визуализируется конкремент диаметром 1,5 см, холедох 6 мм, просвет свободен. После соответствующей предоперационной подготовки, осмотра смежных специалистов, учитывая билирубинемию и некоторое расширение
ВПЖП произведена ШЛ. При ревизии отмечается плотный инфильтрат в правом подпеченочном пространстве. Спайки рассечены тупо и остро. Пузырный проток не визуализируется и в шейке ЖП имеется конкремент, плотно прилегающий к гепатикохоледоху. Произведена ХЭ от шейки пузыря. При этом замечен дефект на передней стенке гепатикохоледоха. Дефект ушит над Т-образным дренажем. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Послойные швы на рану.Макропрепарат представлен на рис.31.
На первые сутки после операции отмечено поступление желчи по страховочному дренажу, у пациентки появились боли в животе разлитого характера, парез кишечника, по Керовскому дренажу отделяемое в количестве до 100 мл за сутки, т.е. неадекватное дренирование билирного тракта. При УЗИ органов брюшной полости в правых отделах и малом тазу имеется жидкость, имеет место поступление желчи в брюшную полость через швы холедоха. Релапаротомия, под М/А+НЛА. При этом в брюшной полости имеется до 500 мл. желчи (подпеченочное пространство, правый латеральный канал и малый таз). Интраоперационная холангиография, на которой определяется нахождение проксимального конца катетера в правом долевом протоке. Керовский катетер извлечен, проксимальный конец укорочен до 3см и БТ вновь дренирован Керовским дренажем. Швы на рану гепатикохоледоха. Подпеченочное пространство дренировано двухпросветной силиконовой трубкой. Одномоментный диализ брюшной полости физиологическим раствором. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после релапаротомии.