Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с нарушением проходимости ободочной кишки остается одним из сложных вопросов современной хирургии. Несмотря на значительный прогресс медицины, совершенствование медицинской техники It внедрение новых лекарственных средств летальность при этом заболевании в пределах 15—50% и не имеет-тенденции к снижению (К. И. Мышкнн и соавт., 1984; Г. В. Пахомова 1986; Spears Н., el al. 1988; Roncononi L. et al. 1987; другие работы).
Среди причин этого, наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных, особое место занимает отсутствие единой рациональной хирургической тактики. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности, информативности и последовательности использования "специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, служащих одновременно и диагностическими тестами. Некоторые авторы ограничиваются традиционными методами диагностики (обзорной рентгенографией брюшной полости, ирригоскопией и РРС), другие считают наиболее информативными колоноскспию и лапароскопию (В. И. Кукош и соавт. 1984; Э. Г. Топузов 1886; В. И. Юхтии и соавт, 1984; Monse-nat R. и et. al. 1989; Keivin F. M. et. al. 1988). Однако, все эти методы позволяют определить только вид и щшчину вызвавшую непроходимость, а также ее локализацию. Они не дают возможность определить степень распространения опухоли и сопутствующую хирургическую патологию, сопровождающую об-турационную толстокишеную непроходимость у 19—31% больных (В. М. Маневич и соавт. 1984). Кроме того, у 5—8% пациентов после ирригоскопии, колоноскопии и лапароскопии возникают серьезные осложнения.
Противоречивы мнения и о длительности и объеме предоперационной подготовки. Одни предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке, другие — после длительной предоперационной подготовки (А. М. Ганичкин и соавт. 19S0; В. Б. Александров и соавт. 1980; И. И. Затевахин и соавт.
3984; Chabert M. et al. 1989; Mcentee G. P., et al. 1987; Lunci-sano E. et al. 1988; Lemma F. et al. 1989). Подобные различия в хирургической тактике связаны с неоднозначной оценкой и недостаточной изученностью клинического течения нарушения проходимости ободочной кишки на фоне декомпрессионной терапии, что не позволяет индивидуально для каждого больного определить длительность и объем предоперационной подготовки.
Немаловажную роль в снижении послеоперационных осложнений и летальных исходов играет выбор оптимального объема и вида оперативного вмешательства. Однако, и этот вопрос до настоящего времени полностью не изучен и дискутируется. Од-пи авторы предлагают ограничиваться операциями разгрузочного типа, другие — выполнять первичные резекции, третьи — сторонники радикальных одноэтаиных оперативных вмешательств (В. С. Маят и соавт, 1984; Л. Г. Завгородний и соавт. 1987; В. П. Петров и соавт. 1990; Huber R. Y. e't а\1. 1987; Hanter А. et al. 1987; AUvan M. H. et al. 1988). В то же время, почти не рассматривается вопрос о хирургической тактике при местно-іраспространенном раке ободочной кишкн, осложненном острой кишечной непроходимостью.
Наиболее частым и грозным осложнением при одноэтаиных операциях у больных с нарушением проходимости ободочной кишкн или при восстановлении естественного пассажа кишечного содержимого при двуэтапных операциях является несостоятельность анастомоза (у 5—55% больных) (Яицкий Н. А., 1983; De Antoni Е. et al. 1988, Cucchiara G. et al. 1987, Cor-tese F. et al. 1988).
Но не менее актуальна проблема профилактики воспалительных осложнений у больных после двуэтапных резекций без наложения анастомоза и после операции разгрузочного типа; количество этих осложнений по данным Топузова Э. Г. (1986) и Петрова В. П. и соавт. (1989), Esteva С. et al. 1989, достигает 10—78%.
Таким образом, дальнейшая разработка рациональной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости, определение показаний к радикальным одноэтапным и двухэтапным операциям с максимально облегченным и упрощенным вторым этапом, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения воспалительных осложнений у таких больных представляются актуальными.
Цель исследования: Разработка рациональной хирургической тактики, расширение показаний к радикальным одноэтап-
ным и двухэтапныи оперативным вмешательствам с максимально облегченным н упрощенным вторым восстановительным этапом, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения воспалительных осложнении у больных с обтурационной ненреходиместыо ободочной кишки.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее частые причины развития послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больк'ых с обтуранионным нарушением проходимости ободочной кишки.
-
Изучить клинические варианты и динамику развития нарушения проходимости ободочной кишки на фоне декомпрессион-iiofi терапии и выявить критерии прогноза непроходимости.
-
Определить диагностические возможности и последовательность использования наиболее информативных специальных методов исследования с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.
-
Обосновать длительность предоперационной подготовки и определить показания к неотложным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам у больных с острым нарушением проходимости ободочной кишки в зависимости от степени тяжести заболевания и результата декомпрессиошгай терапии.
-
Разработать способы до- и интраоперационного удаления содержимого ободочной кишки и защиты анастомоза у больных с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки, с целью расширения показаний к наложению анастомоза.
-
Определить показания к выполнению первичных резекций у пациентов с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки.
-
Определить показания к комбинированным оперативным ьмешательствам у больных с мсстнораслространенным раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, II к сочетанным операциям при сопутствующих хирургических заболеваниях брюшной полости.
-
Создать комплекс консервативных и хирургических лечебных мероприятии, направленных на профилактику несостоятельности толстокишечных анастомозов и послеоперационных воспалительных осложнений и интоксикации.
-
Разработать способы оперативных вмешательств у больных с острым обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки, псволяющие при восстановительном этапе уменьшить риск развития воспалительных осложнений и летальных исходов.
10. Разработать пути медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости.
Научная новизна исследования: Впервые дана характеристика информационной ценности,различных специальных методов диагностики при остром обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. Определена целесообразность и последовательность их использования. Впервые для диагностики острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки применена ультрасонография.
Впервые разработан новый способ декомпрессии ободочной кишки при острой толстокишечной непроходимости.
Впервые разработан способ прогнозирования исхода декомп-рессионной терапии.
На основании изучения информационной ценности специальных методов диагностики и определения критериев прогноза исхода деко'мпрессионной терапии разработана предоперационная диагностнческ'о-лечебная программа.
Обоснованы показания к выполнению комбинированных операций у больных с местнораспространенньш раком ободочной кишки, осложненным острей кишечной непроходимостью, а также сочетанных операций у больных острым обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки и сопутствующими хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мер для профилактики воспалительных осложнений и интоксикации в послеоперационном периоде. Комплекс включает систематизирование существующих мер, а также разработанные и внедренные в хирургическую практику новые: способ профилактики и раннен диагностики несостоятельности кишечного анастомоза и устройство для его осуществления; способ интраоперационноп подготовки ободочной кишки при острой толстокишечной непроходимости; способ защиты анастомоза для профилактики несостоятельности анастомоза (положительное решение на изобретение 4935187/023251 от 27.09.1991 г.); два варианта наложения «частичного внебрюшного анастомоза» (авторское свидетельство на изобретение 1178845 от 15.11.1991 г.); «Способ асептического выполнения промежносгного этапа брюшно-анальной резекции прямей кишки и устройство для его осуществления» (авторское свидетельство на изобретение 1571810 от 15.02.1990 г.); для снижения параколостомических воспалительных осложнений «Способ асептического наложения колосто-1йы щри острой кишечной непроходимости».
Впервые разработаны новые способы, позволяющие облегчить и упростить восстановительный этап и снизить количество воспалительных осложнений у больных после первичных, резекций с наложением стом.
Практическая ценность работы: Разработанная предоперационная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпгрессионной терапии позволит в минимально короткие сроки индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки, объем предполагаемого оперативного вмешательства, оценить степень риска развития воспалительных осложнений, что будет способствовать снижению количества диагностических ошибок, воспалительных осложнений и летальных исходов.
Разработанный способ декомпрессии позволяет у части больных разрешить острые явления кишечной непроходимости и производить оперативные вмешательства в более выгодном отсроченном порядке.
Внедрение комбинированных операций в клиническую практику позволяет увеличить число радикально оперированных больных при месгнараспространенном раке ободочной кишки, осложненном сстрой толстокишечной непроходимостью, что будет способствовать улучшению результатов лечения у этого контингента больных.
Внедрение сочетанных операций позволяет избавить боль-пых с обтурациопиым нарушением проходимости ободочной кишки в дальнейшем от повторных операций по поводу сопутствующих хирургических заболеваний брюшной полости.
Внедрение комплекса мор профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Лечебно-диагностическая программа у больных с обтура-ционным нарушением проходимости ободочной кишки.
-
Усовершенствованная классификация острого нарушения проходимости ободочной кишки.
-
Способы додперащюнной декомпрессии обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки.
-
Возможность выполнения комбинированных операции у больных с местнораспространенным раком ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью.
5. Возможность выполнения сочетанных операций у больных раком ободочной кишки, осложненным острым нарушением проходимости ободочной кишки.
(3. Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня воспалительных осложнений и профилактику интоксикации.
Внедрение в практику: Предложенный комплекс лечебно-профилактических мер, способов диагностики и лечения обту-раиионного нарушения проходимости ободочной кишки внедрен в клиническую практику хирургических отделений Научно-исследовательского института проктологии МЗ РФ. (г. Москва), Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), городской клинической больницы № 15 (г. Москва), отделенческой больницы Северо-Кавказской железной дороги (г. Владикавказ), городской больницы № 6 (г. Грозный), городской клинической больницы № 1 (г. Владикавказ), проктологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Владикавказ), лроктологического отделения областной больницы (г. Тула).
Апробация работы: Диссертация апробирована на научной конференции НИИ проктологии МЗ РФ. Материалы диссертации докладывались на научных конференциях Северо-Осегин-ского государственного медицинского института (1986, 1990), на научной конференции НИИ проктологии МЗ РФ (1991), на научном обществе хирургов СО ССР (1936, 1988, 1993).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено 3 авторских свидетельства на изобретение и 13 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 29 рисунками и 51 таблицами. Указатель литературы включает работы 331 отечественных и 344 иностранных авторов.