Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическая тактика при лечении посттравматической недостаточности анального сфинктера (обзор литературы) 12
1.1. Этиология, частота распространения, диагностика недостаточности анального сфинктера 12
1.2. Методы хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции 23
1.3. Результаты лечения посттравматической недостаточности анального сфинктера 32
Глава 2. Материалы и методы 43
Глава 3. Хирургическая тактика при лечении посттравматической недостаточности анального сфинктера 63
3.1. Хирургическая тактика при недостаточности анального сфинктера у экстренных больных 63
3.2. Хирургическая тактика при недостаточности анального сфинктера у плановых больных 69
3.3. Хирургическая тактика при недостаточности анального сфинктера в сочетании со стриктурой прямой кишки 84
Глава 4. Результаты лечения 89
4.1. Непосредственные результаты 89
4.2. Отдаленные результаты 91
Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список литературы 105
Приложение 123
- Этиология, частота распространения, диагностика недостаточности анального сфинктера
- Результаты лечения посттравматической недостаточности анального сфинктера
- Хирургическая тактика при недостаточности анального сфинктера у экстренных больных
- Отдаленные результаты
Этиология, частота распространения, диагностика недостаточности анального сфинктера
Недостаточность анального сфинктера (НАС), по мнению Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.Д., С.А. Фролова с соавторами, Parks представляет собой частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [64, 58, 123]. Иностранные авторы определяют недержание как повторяющееся неконтролируемое отхождение содержимого кишечника, наблюдающееся в течение одного месяца [124, 151]. Другие, какY.W.Kangс соавторами, повторяющееся неконтролируемое опорожнение, по крайней мере, один раз в течение последних 3-х месяцев [127]. Часто в качестве синонима используется дефиниция «инконтиненция» - потеря контроля над дефекацией, заключающаяся в неспособности сфинктера заднего прохода удерживать кал [15, 37, 46].
Проведенные за рубежом исследования показывают, что в США медицинские расходы по данной патологии составляют $ 4110 на человека, косвенные затраты, связанные с потерей трудоспособности, - $ 1549 на одного пациента [84], и эти показатели постоянно растут [86].
По разным источникам распространенность анальной инконтиненции колеблется от 1,5 до 40% [48, 54, 115], от 4 до 18% в общей популяции населения и от 30 до 50% у пациентов старшего возраста [48, 87]. Данная патология среди взрослых США составляет 8,39% [126], 8-11 % взрослых в Австралии [81], 6,4%в Корее [126, 81, 134].
Большинство исследований на сегодняшний день свидетельствуют о превалирующей распространенности НАС среди женщин [85, 112, 124, 126], тем не менее, встречаются данные об отсутствии гендерного различия [87]. В работе [128] указывается на преобладание мужчин в младших возрастных группах, с постепенным переходом к женскому доминированию в старших возрастных группах. Однако, больных с анальной инконтиненцией в действительности значительно больше, т.к. ложная стыдливость мешает части из них вовремя обращаться за помощью [28, 86]. В связи с этим, изучение заболеваемости, этиологии, повышение качества диагностики НАС относятся к числу наиболее актуальных проблем современной проктологии [14, 46, 81, 86, 112, 148, 158, 160].
В научной литературе рассматриваются различные классификации анальной инконтиненции [9, 15, 34, 39, 48,125, 160]:
- по форме: органическая, неорганическая (функциональная), смешанная;
- по локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала: на передней стенке, задней стенке, боковой стенке, нескольких стенках (сочетание дефектов), по всей окружности;
- по степени недержания кишечного содержимого: 1-ая степень - недержание газов, 2-ая степень - недержание газов и жидкого кала, 3-ая степень -недержание газов, жидкого и твердого кала;
- по морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала: до 1/4 окружности, 1/4 окружности, до 1/2 окружности, 1/2 окружности, 3/4 окружности, отсутствие сфинктера.
Следует отметить, в 75% случаев причиной НАС являются травмы ЗАПК, затем следуют функциональные нарушения (15%) и аноректальные пороки развития (10%) [11, 48].
С.В. Лохвицкий, Б.В. Цхай, А.А. Нурбеков в своих работах описывают посттравматическую анальную инконтиненцию, развивающуюся в результате производственной или бытовой травмы, исключая послеродовую НАС [22]. А.К. Чихрадзе выделяет следующие случаи возникновения посттравматической НАС: послеродовый разрыв сфинктера, ректовагинальные свищи, травма сфинктера [62]. В работах зарубежных исследователей D.M.Hayden, E.G.Weiss,при описании этиологии недержания кишечного содержимого, к травматическим нарушениям относят, в том числе, и родовые травмы [99]. D.C. Townsend с соавторами, Y. Mazor с соавторами, также рассматривают послеродовую недостаточность анального сфинктера как относящуюся к травматической этиологии [114, 124]. На основании анализа отечественных и зарубежных исследований, в нашей работе к посттравматической НАС будут отнесены: послеоперационные, родовые травмы, производственные, бытовые и автомобильные травмы, огнестрельные ранения.
Посттравматическая НАС, причиной, которой является операционная травма, встречается, по различным данным, в 30- 60% случаев [42, 59]. Так, Э.А. Алиев с соавторами описывают посттравматическую НАС различной степени тяжести, развившуюся у 38,8% оперированных проктологических больных [61].
Чаще всего причиной послеоперационной анальной инконтиненции, по мнению исследователей [3, 7, 11, 28] являются неадекватные хирургические вмешательства, выполненные по поводу острого и хронического парапрокти-та, геморроя, анальных трещин, прямокишечных и ректовагинальных свищей и других неонкологических заболеваний.
Посттравматическая НАС, причиной, которой являются бытовые, производственные, автомобильные травмы, а также огнестрельные ранения встречается в рассмотренных нами исследованиях значительно реже, однако анализ данных необходим в связи с тем, что на долю травматической НАС после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности приходится от 10 до 25% среди всех видов травматической НАС [11, 21]. Согласно данным [23,24] третье место по частоте занимают ножевые ранения прямой кишки - 10,5% больных. Огнестрельные ранения толстой кишки (ОРТК) называют наиболее тяжелыми повреждениями мирного и военного времени, частота осложнений при которых достигает 85% [2, 22].
В настоящее время акушерские травмы относят к наиболее частым причинам анальной инконтиненции как за рубежом [72, 77, 81, 112, 113, 114], так и в России [4, 29, 51, 52, 54, 55, 57, 58]. В иностранной литературе различают четыре степени послеродовых повреждений [70, 96, 110, 158], в обиход введен специальный термин - акушерские травмы анального сфинктера (OASIS), который включает в себя только третью или четвертую степени разрывов, сопровождающихся, чаще всего, НАС. В исследованиях предоставлены данные о 0,5-5% случаев инконтиненции в результате акушерских травм после вагинальных родов в США [82], 2-4% - в Норвегии [143]. R.J. Fermando с соавторами отмечают увеличение случаев послеродовой НАС [110]. В РФ, по данным В.Л. Ривкина с соавторами, анальная инконтиненция встречается у 3-29% женщин после родов [9].
В осложненную форму НАС целесообразно выделять ее сочетание с ректовагинальным свищом и стриктурами заднепроходного канала [91, 103, 107, 110, 136, 155]. Больные с этой формой заболевания составляют 17% всех пациентов со слабостью сфинктера [34].
Одним из осложнений НАС являются стриктуры заднепроходного канала, которые формируются в результате посттравматического рубцевания [19, 27, 40, 147, 156]. По локализации стриктуры прямой кишки подразделяют на низкие, средние и высокие. Наиболее распространенными являются низкие стриктуры прямой кишки (иначе, анального канала), которые диагностируют у 88-90% больных. Частота возникновения стриктур анального канала за последние годы выросла и, по данным ряда авторов, составляет 5-6% в структуре прооперированных больных [61]. Анализ зарубежных и отечественных исследований по этиологии и распространенности НАС показывает, что посттравматические повреждения прямой кишки и их осложнения остаются весьма актуальной проблемой, которая имеет не только медицинское, но и социальное значение, что обусловливает необходимость развития методов диагностики при данной патологии.
Диагностика НАС основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента и направлена на точное установление степени анальной инконтиненции, величины дефекта и функционального состояния сфинктера [15, 28, 31, 79]. А.В. Муравьев предлагает разделить методы диагностики на две группы [29].
К первой группе отнесены методы изучения характера и объема анатомических изменений и функционального состояния анального сфинктера: осмотр, исследование пальцем, колоноскопия, сфинктерометрия, дилатометрия, исследование анального рефлекса, аноректальная манометрия, электромиография, УЗИ [5, 21, 31, 99,137].
Ко второй группе - методы диагностики наличия и характера изменений в органах, анатомически и функционально связанных с задним проходом (осмотр влагалища в зеркалах, изучение флоры влагалища, ректороманоско-пия, прижизненная биопсия слизистой прямой кишки) [28].
Результаты лечения посттравматической недостаточности анального сфинктера
Результаты лечения посттравматической НАС зависят от объема и техники выбранного метода оперативного вмешательства, а также от течения послеоперационного периода. Важнейшим звеном медицинской реабилитации больных является правильная организация послеоперационного периода, который складывается из двух этапов, первый из которых (10-15 дней после операции), направлен на профилактику и ликвидацию воспалительных явлений в операционной ране, и, при необходимости, лечение гнойных осложнений [10, 34]. Во время второго этапа (еще 10–15 дней), до выписки больных из стационара, проводятся лечебные мероприятия, способствующие максимально эффективному восстановлению функций прямой кишки [15].
Принципиальными моментами первого этапа являются режим, бесшлаковая диета, коррекция общих и местных нарушений, перевязки [9, 28]. Ранее считалось, что после операций на прямой кишке, промежностную рану следует оставлять открытой, заживающей вторичным натяжением, однако, такой способ приводит к частому вторичному инфицированию [63]. В связи с этим, современные исследователи рекомендуют заживление ран первичным натяжением [28].
Гнойно-воспалительные осложнения и несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, по данным разных авторов, имеют место в 2-35% случаев [30, 50, 57, 63].
Зачастую такие осложнения остаются не диагностированными, что препятствует успешной реабилитации больных, в особенности, с разрывами промежности и свищами прямой кишки. Поэтому вопрос диагностики ранних гнойно-воспалительных осложнений и несостоятельности швов на анальном сфинктере после сфинктеропластики/сфинктеролеваторопластики остается актуальным [35].
Наиболее часто отмечают нагноение промежностных ран в результате образования гематом в расщепленной ректовагинальной перегородке [57]. В случаях нагноения раны требуется от 5 до 7 дней для ликвидации гнойно-некротического процесса. В этот период, в зависимости от выраженности изменений, показано применение повязок с гипертоническим раствором, диок-сидином, протеолитическими ферментами, мазями на водорастворимой основе [9].
Воспалительные осложнения в области послеоперационной раны в ряде случаев становятся причиной неполного восстановления функции держания, образующиеся рубцы препятствуют герметичному смыканию заднего прохода [29].
Данные исследования Э.А. Алиева демонстрируют, что в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 17,5% больных [3]. Нагноение раны и частичное расхождение швов, наложенных на мышцы сфинктера, отмечено у одной больной после сфинктеропластики, у двух — после сфинктеролеваторопластики, у двух — после сфинктероглютеопласти-ки. А.С. Акопян, А.А. Акопян, Т.Г. Багдасарян, А.В. Карагулян наблюдали осложнения в послеоперационном периоде в 3,6% случаев после проведенных сфинктеропластики и сфинктеролеваторопластики. Все они были связаны с нагноением послеоперационных ран. Хорошие функциональные результаты были подтверждены у 88,6% пациентов. Осложнения после сфинктеро-пластики и сфинктеролеваторопластики довольно редки и своевременные профилактические мероприятия дают возможность избежать их [59]. Одной из эффективных профилактических мер предупреждения нагноения промежностной раны, по мнению С.Н. Щерба, Ю.П. Савченко, В.В. По-ловинкина, является ее дренирование [65].
Проведение сравнительного анализа заживления промежностных ран после передней леваторопластики, ушитых традиционным способом (без дренирования), и с применением двойного перекрестного пролонгированного проточно-аспирационного дренирования, показало, что данная процедура позволяет снизить частоту послеоперационных раневых инфекционных осложнений.
Исследователи в разных странах придерживаются одинаковой тактики профилактики послеоперационных осложнений. Так, А.В. Муравьев, B. Roche акцентируют внимание на: бережном и тщательном оперировании с использованием способов микрохирургии; использовании только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматической иглой, без натяжения, мононитью; промывании ран во время операции и перед наложением кожных швов (1% раствором перекиси водорода с фурацилином) и введении антибиотиков широкого спектра действия [29, 142].
M.A. Harvey, M. Pierce [98], на основании проведенного исследования, рекомендуют введение профилактической разовой внутривенной дозы антибиотиков (2-го поколения цефалоспоринов), что позволяет сократить раневые осложнения после хирургической операции по поводу травматической анальной инконтиненции [98].
Подтверждает эту рекомендацию исследованиеS.A.Farrellс соавторами, в котором пациентам после операции были введены в виде разовых доз 1 г цефазолина и 500 мг метронидазола или 450 мг клиндамицина и 100 мг ген-тамицина [119]. А.В. Муравьев также указывает на необходимость тщательного гемостаза, электрокоагуляции сосудов высокочастотным током, использование аппликаций на раны из 30% раствора димексида, введение аэрозольных ранозаживляющих препаратов в просвет прямой кишки и во влагалище, применение низко- и среднечастотного ультразвука [29]. Т.А. Бапиев [10] высказывает предположение, что применение в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения играет значительную роль в профилактике гнойно-воспалительных осложнений [10].
Способ сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией, предложенный группой исследователей [35] позволяет снизить в три раза гнойно-воспалительные осложнения. Полученный положительный эффект можно объяснить тем, что в результате введения в сшиваемые волокна анального сфинктера бупивакаина, который за счет стабилизации мембран нейронов и предотвращения проведения нервных импульсов, вызывает функциональный покой анального сфинктера и предупреждает прорезывание швов в зоне сшитых мышечных волокон анального сфинктера, тем самым уменьшая риск развития рецидива заболевания.
В исследованиях [98, 112, 119] отмечается влияние шовного материала на результат оперативного лечения, оптимальными названы следующие материалы: polydioxanone, polyglactin (для восстановления мышц промежности, вагинального эпителия и промежности кожи), 2-0 polyglyconate - Maxon (для сшивания внешнего сфинктера), 2-0 Dexon (для восстановления влагалища, кожи промежности), 3-0 polyglyconate и 3-0 polydioxanone (для внешнего и внутреннего сфинктеров). Российское исследование авторов Н. Наврузов, С.Р. Маткаримов, Ш.М. Маматкулов, Б.С. Наврузов продемонстрировало, что после сфинктеролеваторопластики в послеоперационном периоде при применении шовного материала PDS осложнения не возникли, использование кетгута привело к появлению гнойно-воспалительных осложнений у 58,3% пациентов, использование викрила - 8,3%, марилона - 16,7%, полисор-ба - 16,7% [60].
В работе отечественных исследователей Н. Наврузов, С.Р. Маткаримов, Ш.М. Маматкулов, Б.С. Наврузов прослежены отдаленные результаты лечения у 76,5% прооперированных пациентов [38]. После сфинктеропластики из 63,6% пациентов хороший результат получен у 57,2%, удовлетворительный - у 35,7%, неудовлетворительный - у 7,1%. Сфинктеролеваторопластика - 72,9%: хорошие результаты - 90,1%, удовлетворительные - 7,4%, неудовлетворительные - 2,6%. Сфинктероглю-теопластика - 85,4%: хорошие результаты - 80%, удовлетворительные -14,3%, неудовлетворительные - 5,7%. В работе Х.Н. Мусаева, М.М. Мамедо-ва, Е.М, Алиевой отдаленные неудовлетворительные результаты были отмечены у двух больных после сфинктеролеваторопластики [31].
Причинами служили диффузные дистрофические изменения мышц ЗАПК на фоне выраженного рубцового процесса и снижения чувствительности прямой кишки. Отдаленные результаты хирургического лечения больных прослежены Э.А. Алиевым у 88,7% больных в сроки от 1 года до 4 лет [3]. Следует отметить, что осложнения после сфинктероглютеопластики встречаются чаще и зависят от большого объема и травматичности самого операционного метода. Полный или частичный некроз миотрансплантата - наиболее серьезное послеоперационное осложнение сфинктероглютеопластики.
В зарубежных странах распространенным способом послеоперационной терапии при расстройствах дефекации является Biofeedbacktherapy -БОС-терапия (метод биологической обратной связи), методика обучения пациента, направленная на укрепление мышц тазового дна. БОС-терапия считается безопасным методом профилактики осложнений, и по мнению исследователей [107], может привести к долговременному улучшению состояния пациента. C. Norton, J.D. Codyв своей работе подтверждают положительный эффект от упражнений для анального сфинктера (подготовка мышц малого таза) и БОС-терапии у больных с анальной инконтиненцией [113].
Хирургическая тактика при недостаточности анального сфинктера у экстренных больных
В экстренном порядке в отделение колопроктологии поступило 32 пациента (6,7%). Хирургическая тактика у этих больных зависела от вида травмы, сроков, прошедших после получения повреждения сфинктера и от объема его дефекта.
В настоящее время акушерские травмы относят к наиболее частым причинам анальной инконтиненции как за рубежом [72, 77, 81, 112, 113, 114], так и в России [4, 29, 51, 52, 54, 55, 57, 58]. В иностранной литературе различают четыре степени послеродовых повреждений [70, 96, 110, 158], в обиход введен специальный термин - акушерские травмы анального сфинктера (OASIS), который включает в себя только третью или четвертую степени разрывов, сопровождающихся, чаще всего, НАС.
Разрывы промежности в родах
Успех реабилитации этих больных во многом зависит от своевременной и адекватной хирургической помощи в момент повреждения сфинктера. Причиной недостаточности анального сфинктера у этих больных явилось неадекватное или тактически неверное лечение сразу после травмы.
Часто разрыв промежности третей степени ушивается через все слои влагалища и прямой кишки, что ведет к прорезыванию нитей и развитию недостаточности анального сфинктера (рисунок16). Рисунок 16 - Больная Б. Через 7 дней после ушивания разрыва промежности 3 степени. Рана промежности ушита через все слои влагалища и прямой кишки
Рана промежности должна ушиваться послойно с выделением краев поврежденного сфинктера. Вначале ушивается поврежденная передняя стенка прямой кишки, затем сшиваются леваторы и сфинктер, а затем восстанавливается задняя стенка влагалища.
На рисунке 17 представлена правильно ушитая рана промежности после разрыва 3 степени.
Бытовая травма
Это падение на острые предметы, изнасилования, автоаварии с повреждением костей таза. Как правило, эти больные поступают в общехирургические стационары, отделения травматологии или сочетанной травмы. Таких больных в отделении было 7.
Причинами повреждения сфинктера были, изнасилование 3 пациентки, падение на острые предметы 2 и автоавария 2 больных.
Пациенту, поступившему, через 2 часа после получения травмы, была выполнена первичная хирургическая обработка ран с пластикой сфинктера (рисунок18).
Больной после падения на кол. Поступил в отделение через 7дней после получения травмы. За медицинской помощью не обращался. При поступлении выявлено повреждение прямой кишки, сфинктеров, леваторов и мочевого пузыря (рис 19). В экстренном порядке наложена превентивная колостома. Вскрыты гнойные затеки, без первичной пластики сфинктера. Наложения эпицистостомы не понадобилось, достаточным оказалось катетеризации мочевого пузыря.
Разрыв сфинктера прямой кишки в двух местах, на 12 и 6 часах. Вовремя извращенного изнасилования. Выполнена одномоментная передняя сфинктеролеватопластика задняя сфинктеропластика (рис. 20).
Мы имеем опыт лечения только 13 больных. Все они получили ранения во время Чеченского конфликта и поступили к нам в плановом порядке. Но нужно отметить некоторые особенности этой травмы.
У всех больных недостаточность сочеталась с выраженной стриктурой анального канала. Раненым в экстренном порядке были наложены превентивные колостомы, выполнена первичная хирургическая обработка ран промежности без попытки восстановления сфинктера и леваторов.
На выбор метода хирургического лечения посттравматической недостаточности анального сфинктера влияют многие факторы. Наиболее важным считаем сроки с момента повреждения сфинктера, величина его дефекта, повреждение соседних органов и вид ранения.
По типу оказания хирургической помощи мы разделили следующим образом: первичная хирургическая обработка раны с пластикой анального сфинктера; первичная хирургическая обработка рае без пластики сфинктера; вторичная хирургическая обработка ран с пластикой анального сфинктера; вторичная хирургическая обработка ран без пластики сфинктера.
Такой же должна быть и тактика при минно-взрывных ранениях с учетом зон некроза и молекулярного сотрясения (табл. 9).
Что касается наложения превентивной колостомы, то она накладывалась только у пациентов с повреждением сфинктера после 24 часов и всем больным с огнестрельными повреждениями.
Что касается самой стомы, то мы отдавали предпочтение двуствольной сигмостоме. Выбор обусловлен тем, что сигмовидная кишка наиболее мобильна и ее легко можно выполнить под спинномозговой анестезией.
Предложенный нами алгоритм выбора метода хирургического вмешательства дает возможность ориентироваться в разнообразных сочетаниях патологических изменений, наблюдающихся у экстренных больных, получивших повреждение анального сфинктера. Разумеется, схема не является идеальной, однако она оказывает существенную помощь в практической работе, так как дает возможность выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства и избежать гнойных осложнений, а также повторных операций на сфинктере.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты лечения посттравматической недостаточности анального сфинктера у экстренных больных прослежены у всех 32 оперированных больных. Из 12 пациенток с послеродовыми разрывами промежности хороший результат у 11 больных. Одна пациентка, сразу после операции не удерживала газы. Ей был проведен курс консервативной терапии (электростимуляция сфинктера и гимнастика по Духанову). У больных с бытовой травмой недержание газов сохранилось у 2 больных, консервативная терапия не дала эффекта. Три пациента поле огнестрельных ранений прямой кишки также неудерживали газы из-за выраженной рубцовой деформации промежности.
Отдаленные результаты хирургического лечения недостаточности анального сфинктера у плановых больных прослежены у 324(85,4%) больных из 379 оперированных. Отдаленные результаты сфинктеропластики изучены нами у 23 (71,8%) пациентов хороший результат получен у 17 (73,9%), удовлетворительный у 4 (17,4%) и неудовлетворительный у 2 (8,7%) больных.
Отдаленные результаты сфинктеролеваторопластики прослежены у 274 (77,2%) оперированных больных. Хорошие результаты получены у 259(94,5%), удовлетворительные – у 12 (4,4%) больных и неудовлетворительные – у 3 (1,1%).
Отдаленные результаты сфинктероглютеопластики в нашей модификации прослежены у 35 (85,4%). Хороший результат у 28(80%)пациентов, удовлетворительный у 5(14,3%), неудовлетворительный у 2(5,7%).
По годам наблюдения больные распределились следующим образом, таблица 12.
Таким образом, после всех видов хирургического лечения больных с посттравматической недостаточностью анального сфинктера хороший результат (больные удерживают кал и газы) получен у 82,8% пациентов, удовлетворительный (сохранилось недержание газов) у 12,0% и неудовлетворительный (недержание жидкого кала и газов) у 5,2% больных.
Отдаленные результаты лечения больных, у которых недостаточность анального сфинктера сочеталась со стриктурой анального канала, прослежены у всех 18 пациентов в сроки от 9 месяцев до 4 лет. Из 5 больных с двух-этапным лечением (пластика стриктуры, через 3-4 месяца сфинктеролевато-ропластика), хороший результат получен у 3 пациентов, удовлетворительный у 2. Неудовлетворительных результатов не было.
У 10 больных с огнестрельными ранениями прямой кишки отмечен хороший результат и у 3 удовлетворительный.