Хирургическая тактика и оценка факторов риска при холелитиазе у больных пожилого и старческого возраста Аристов, Илья Геннадьевич

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений по-прежнему является одной из наиболее важных в современной медицине (Петухов В. А, 2002; Прудков М. П., 2002; Джаркенов Т. А., 2004). В последние годы наблюдается повсеместный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (Шулугко А М., 1997; Бунда-рин В. Н., 2000; Глухов В. П., 2003). В структуре хирургической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста желчнокаменная болезнь и связанные с ней осложнения занимают одно из ведущих мест (Чернов В. Н., Суздальцев И. В., 2002; Прудков М. П., 2002; Джаркенов Т. А, 2004). Группу больных с наиболее неблагоприятным прогнозом составляют пациенты пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого калькулезного холецистита. Это связано с тем, что множество сопутствующих заболеваний сердечнососудистой, дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, пониженная сопротивляемость организма к травме, кровопотере, инфекции, низкая регенераторная способность, свойственные старческому возрасту, отягощают течение острого холецистита и значительно ухудшают результаты хирургического лечения этой патологии. В России среди сопутствующих заболеваний у пожилых и старых больных на первом месте по частоте (до 75 %) стоят заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором (до 15 %) — заболевания легких, на третьем — почечные заболевания (Азбаров А. А и др. 2001; Чернов В. Н., Суздальцев И. В., 2002). В старших возрастных группах холецистит почти всегда сочетается с сердечной патологией, а потому в остром периоде заболевания значительно возрастает степень операционного риска при вмешательствах на желчных путях (Панфилов Б. К, 1996; Долгов Д. Л., Малярчук В. П., 1998). Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся в ответ на операционную травму, является характерной особенностью возрастных больных, требующей специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах (Рид А. П., Каштан Дж. А, 1997; Азбаров А. А. и др. 2001). Это диктует необходимость поиска новых путей для улучшения хирургического лечения этого контингента больных (Самсонов В. Т, 2004; Половков А. С, 2004).

До недавнего времени холецистэктомия производилась из широкого лапаротомного доступа, сопровождающегося значительной травма-тизацией тканей передней брюшной стенки, что существенно ухудшало переносимость операции ослабленными и пожилыми больными. Общая летальность при ЖКБ составляет 7 — 15 % (Мирошников Б. И. и др., 1999; Малюга В. Ю., 2000). Послеоперационная летальность колеблется в еще более широких пределах от 1 до 33 % (Луцевич Э. В., 1999; Ма-лярчук В. И. и др., 2004). Новые хирургические технологии, введенные в практику, получившие название мини-инвазивных хирургических вмешательств (Ветшев П. С, 2000; Самсонов В. Т, 2004; Половков А. С, 2004; Чагаева 3. И., 2004) — лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопическая папиллосфинктеро-томия при механической желтухе — позволили снизить операционную агрессию и риск развития послеоперационных осложнений. Однако до настоящего времени не выработано единых взглядов на определение адекватного метода оперативного лечения этой категории больных. Большой разброс статистических данных по частоте летальных исходов, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, свидетельствует о недостаточном изучении вопроса и подтверждает актуальность данной проблемы (Трифонова Н. А, 1996; Семенюта И. П., 1998; Азбаров А А и др. 2001; Малярчук В. И., 2004). В современной хирургии холелигиаза у больных пожилого и старческого возраста основной проблемой остается снижение послеоперационной летальности и послеопфационных осложнений за счет оптимизации хирургической тактики, прогнозирования и своевременной профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения холелигиаза и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений после холе-цистэктомии, выполненной различными способами.

2. Провести анализ структуры послеоперационной летальности у больных, оперированных по поводу холелитиаза, выявить наиболее значимые факторы риска развития неблагоприятных исходов.

3. Изучить влияние различных способов холецистэктомии на на-сосно-сократительную функцию миокарда с целью прогнозирования

и профилактики кардиальных осложнений на всех этапах оперативного лечения.

Научная новизна:

4. Выявлено, что осложнения холелитиаза угнетают насосно-сократительную функцию сердца у больных пожилого и старческого возраста.

5. Способ выполнения холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста влияет на насосно-сократительную функцию миокарда. Мини-инвазивные операции легче переносятся пациентами этой группы, но достоверных различий о влиянии ЛХЭ и МХЭ на сердце в течение раннего послеоперационного периода нет.

6. Впервые выявлено, что исследование показателей насосно-сократительной функции сердца может бьпь использовано для оценки риска развития послеоперационных кардиальных осложнений.

Практическая значимость:

Проведенное исследование представило дополнительные данные в пользу мини-инвазивных способов холецистэктомии как оптимального метода хирургического лечения хронического, острого неосложненного калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста с минимальным риском развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Динамический контроль за показателями центральной гемодинамики позволяет осуществлять раннюю диагностику и профилактику послеоперационных кардиальных осложнений, тем самым улучшать результаты хирургического лечения осложненных форм холелитиаза, снижать уровень послеоперационной летальности в исследуемой группе больных.

Внедрение в практику:

Мини-инвазивные методики оперативного вмешательства при калькулезном холецистите внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГКБ №6 г. Мониторинг основных показателей насосно-сократительной функции миокарда внедрен в работу хирургического стационара и реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 6. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение раннего послеоперационного периода и исход оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста зависят

от наличия и тяжести осложнений ЖКБ и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Способ выполнения холецистэктомии у больных геронтологи-ческой группы влияет на насосно-сократительную функцию миокарда. Мини-инвазивные операции легче переносятся больными старше 60 лет, но достоверных различий влияния лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа на насосно-сократительную функцию сердца нет.

3. Исследование полиреокардиографических показателей позволяет выделить группу больных с высоким риском кардиальных осложнений в послеоперационном периоде.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на VIII конференции хирургов-гепатологов России и СНГ (г. Санкт-Петербург, 2002), научно-практических конференциях: на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля «Миниин-вазивная хирургия сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны при холелитиазе» (г. Пермь, 2001), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г. Пермь, 2003), на VI научно-практической конференции молодых ученых (г. Пермь, 2002), на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2004), на К Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 2004), на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2005). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (6 из них в центральной печати), получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников, из них 124 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 38 таблицами.