Введение к работе
Актуальность исследования. Основным методом лечения язвенного колита (ЯК) является консервативная терапия. Однако в 30% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству ввиду наличия у больных тяжелой формы болезни с неэффективностью лекарственного лечения. Следует признать, что с появлением стероидной терапии, удалось снизить уровень летальности с 61% до 7% у особо тяжелых пациентов (Rice-Oxley J., 1950; Truelove. S., 1955).
Появление новых патогенетических лекарственных средств в 1999 – 2005 гг. не уменьшило частоту оперативных вмешательств (Ford A., 2011). По сегодняшний день, одна треть подобных больных претерпевает колэктомию (КЭ) в течение первого года заболевания (Bojic D., 2009).
Несмотря на то, что гормональная терапия была впервые предложена в 1955 году, данное лечение до сих пор используется при тяжелой атаке ЯК (Truelove. S., 1955; Абдулхаков С.Р., 2009). Однако единой точки зрения на эффективную дозу глюкокортикостероидов (ГКС) в настоящее время нет. Также ведутся дебаты по определению критериев гормональной резистентности и пороговых значений доз гормональных препаратов и неэффективности консервативного лечения (Lindgren S. et al., 1998; Ho G. et al., 2004; Travis S. et al., 2008).
В тоже время, эволюция хирургического лечения подобных пациентов, также позволила снизить частоту послеоперационных осложнений и у большинства из них выполнить реконструктивно-пластические операции с хорошими функциональными результатами (Parks A. et al., 1978; Dignass A. et al., 2012; Ross H. et al., 2014; Фролов С.А. и соавт., 2015;).
Несмотря на это, в научной литературе по настоящее время нет единого мнения на определение показаний к хирургическому лечению и предикторов необходимости колэктомии.
Рядом авторов были разработаны различные индексы и таблицы для определения неэффективности консервативной терапии. Однако применение их в клинической практике ограничено ввиду сложности в подсчете некоторых индексов, отсутствия рутинного использования указанных критериев в стационарах общего профиля, а также малым количеством наблюдений по данному вопросу (Shroeder F., 1987; Truelove. S., 1955; Костенко Н.В., 2009).
В мировой литературе встречается большое количество работ, посвященных поиску факторов риска КЭ. Несмотря на это, все они имеют ограничения в анализе различных факторов, связанных с самим заболеванием и проводимой консервативной терапией. Более того, не везде рассмотрен возраст пациентов, гендерный признак и вредные привычки (Sicilia B. et al., 2005; Kuriyama M. et al., 2006; Solberg I. et al., 2009; Kaplan G. et al., 2012).
Существуют работы, в которых исследуются протяженность поражения, пол, возраст и воспалительные маркеры, как факторы риска операции, с хорошей статистической
4 достоверностью (Travis S. et al., 1996; Lindgren S. et al., 1998; Ho G. et al., 2006; Henriksen M. et al., 2008; Shiga H. et al., 2010). Однако, с нашей точки зрения, исследования лимитированы по причине гетерогенности групп и методологии. Не рассмотрен уровень лейкоцитов крови, гемоглобина, степень электролитных нарушений, отклонения которых может также иметь значение. Отсутствует анализ длительности анамнеза и особенности эндоскопической картины. При этом, важно подчеркнуть, что вышеуказанные критерии являются крайне важными прогностическими маркерами, которые легко контролировать в короткие сроки.
Известно, что колпроктэктомия (КПЭ) с формированием постоянной илеостомы навсегда избавляет больного от ЯК (Miller G., 1949). Однако изменение образа тела и возможные парастомальные осложнения играют важную роль в жизни пациента (Goligher J. et al., 1970; White C. et al., 1997; Shabbir J. et al., 2010). В связи с этим решение в пользу данного вмешательства должно быть обоснованным. Однако, в изученной нами литературе отсутствуют четкие показания к данной операции. Не ясно какому контингенту больных стоит предлагать радикальную операцию – КПЭ, как основной и окончательный этап лечения (Kan T. et al., 2015; Ramage L. et al., 2016).
До сих пор ведутся дебаты о возможных противопоказаниях к реконструктивно-пластическим операциям у больных ЯК. Более того, подробный анализ подобных состояний в научной литературе практически не приводится. Не уделено должного внимания онкологическим состояниям, развившихся на фоне ЯК (Lovegrove R. et al., 2006; Dignass A. et al., 2012; Ross H. et al., 2014; Фролов С.А. и соавт., 2015).
Несомненно, что раннее выявление прогностически неблагоприятных факторов, интенсивная консервативная терапия, а также ранняя хирургическая интервенция у больных с неэффективностью терапии улучшает результаты социальной адаптации в дальнейшем и сохраняет уровень летальности на минимальном уровне.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения язвенного колита путем оптимизации мульдисциплинарного подхода.
Задачи исследования
-
Выявить предикторы неэффективности консервативной терапии у больных с тяжелой формой язвенного колита, требующих хирургического лечения.
-
Оценить целесообразность назначения высокодозной (>2 мг/кг/сут) гормональной терапии при тяжелой форме язвенного колита.
-
Выявить причины отказа от реконструктивно-восстановительных операций с формированием тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза.
-
Изучить влияние различных факторов течения заболевания на выбор объема хирургического вмешательства у больных тяжелой формой язвенного колита.
-
Определить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений у больных тяжелой формой ЯК, перенесших хирургическое лечение, а также провести сравнительную оценку частоты осложнений у пациентов после колпроктэктомии с формированием постоянной стомы и больных, подвергшихся реконструктивно-пластическим операциям.
-
Оценить отдаленные результаты лечения больных после реконструктивно-пластических операций с формированием илеоанального резервуарного анастомоза и после колпроктэктомии с наложением илеостомы.
Научная новизна исследования
Результаты проведенного исследования показали отсутствие необходимости назначения высокодозной гормональной терапии у больных тяжелой формой ЯК. Впервые в отечественной практике было установлено, что увеличение дозы преднизолона более 2 мг/кг/сут не имеет клинического значения. Кроме того, выявлены предикторы неэффективности консервативной терапии у больных тяжелой формой ЯК.
Определены причины отказа от формирования тонкокишечного резервуара у больных ЯК - наличие опухоли в прямой кишке, анальная инконтиненция и личные предпочтения больных.
Выявлены факторы риска гнойно-воспалительных осложнений после операций по поводу ЯК. Лечение больных высокими дозами гормональных препаратов (более 2 мг/кг/сут) является достоверным фактором риска послеоперационных осложнений у больных после колпроктэктомии с постоянной илеостомой (р=0,02). Назначение высоких доз гормональной терапии (более 100 мг в сутки) и использование метотрексата (р=0,01), в качестве терапии для преодоления гормональной резистентности перед оперативным вмешательством, увеличивают риск возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных после операций с сохранением части прямой кишки более чем в 7 раз (р<0,0001). Длительная гормональная терапия (более четырех недель к моменту хирургического лечения) и низкий уровень альбуминов крови увеличивает риск развития осложнений, в ближайшем послеоперационном периоде у больных перенесших колпроктэктомию с одномоментным формированием тонкокишечного резервуара более чем в 4 раза (р=0,04; р=0,03).
Полученные данные являются принципиально новыми и дают основание для стандартизованного подхода к выбору хирургической тактики в лечении пациентов ЯК, что приводит к значительному снижению риска послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику разработанного подхода к хирургическому лечению ЯК, позволит своевременно определять показания к операции, тем самым снижая риск развития
6 послеоперационных осложнений и летальности. Выявленные предикторы помогут своевременно прогнозировать необходимость возможной операции. Также следует отметить, что установленные критерии неэффективности консервативной терапии у больных тяжелой формой ЯК способствует принятию решения в пользу колэктомии в максимально короткие сроки. Доказанный факт отсутствия клинического значения в увеличении дозы ГКС более, чем 2 мг/кг/сут, а также продолжительности курса терапии более 7 суток позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и побочных эффектов от медикаментозного лечения.
Положения выносимые на защиту
-
Мужской пол пациента, возраст моложе 33 лет, анамнез заболевания менее 31 месяца и тотальное поражение толстой кишки являются независимыми факторами риска колэктомии.
-
Проведенный анализ дооперационной внутривенной гормональной терапии показал, что увеличение дозы стероидов больше 2 мг/кг в сутки не имеет клинического значения.
-
Анемия (<100 г/л) и ускоренное СОЭ (более 28 мм/час) к 7 дню от начала гормональной терапии являются предикторами необходимости хирургического лечения и увеличивают его риск в 5 раз.
-
Причинами отказа от реконструктивной операции является развившийся на фоне ЯК рак прямой кишки, недостаточность анального сфинктера и личные предпочтения пациентов.
-
Качество жизни больных после колопроктэктомии с формированием постоянной стомы и пациентов после илеоанальных резервуарных анастомозов (ИАРА) уже к 12 месяцу не отличается.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, используются в учебном процессе на кафедре колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных конгрессах Европейской ассоциации колопроктологов в Барселоне (Испания) 24-26 сентября 2014 г., в Дублине (Ирландия) 22-25 сентября 2015 г., в Милане (Италия) 28-30 сентября 2016 г.; на ежегодных конференциях европейской ассоциации по ранам и раневой инфекции в Коппенгагене (Дания) 15-17 мая 2013 г., в Мадриде (Испания) 14-16 мая 2014 г.; на Международном
7 Объединенном Конгрессе общероссийской общественной организации "Ассоциация колопроктологов России" и первом ESCP/ECCO региональном мастер-классе в Москве 16-18 апреля 2015 г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» в Смоленске 23-24 октября 2014 г.; на конгрессе по оперативной и консервативной колопроктологии: современные технологии для высокого качества жизни пациентов в Астрахани 25-27 августа 2016г.; на XII съезде хирургов России в г. Ростов-на-Дону 7-9 октября 2015 года.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО и кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 9 марта 2017 года, протокол №
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатная работа, в том числе, 15 статей, напечатанных в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по сбору анализируемого материала, клиническому и инструментальному обследованию больных, оценке клинико-лабораторных и данных выполненных исследований, статистической обработке и анализу полученной информации. Автором самостоятельно выполнена значительная часть оперативных вмешательств.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 251 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав, посвященные результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 120 рисунками, 33 таблицами и 8 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 195 источников, из них 12 отечественных и 183 зарубежных авторов.