Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Актуальность проблемы 4
Цель и задачи работы 6
Научная новизна 7
Практическая ценность 7
Внедрение в практику 8
Апробация работы 8
Публикации 8
Структура диссертации 8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ :....9
ГЛАВА 1. СТРИКТУРА АНАСТОМОЗА КАК САМАЯ ЧАСТАЯ БОЛЕЗНЬ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)... 10
Определение и классификация 10
Частота и срок возникновения 13
Этиология и патогенез 19
Клиническая картина и диагностика 27
Инструментальное расширение и его результаты 28
Оперативное лечение 33
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 38
Общая характеристика группы 38
Частота стриктуры проксимального анастомоза 41
Срок развития стриктуры 41
Клиническая картина 42
Инструментальная диагностика 43
Выбор способа инструментального расширения 49
Методические аспекты эндоскопического расширения 50
Оценка результатов инструментального расширения 52
ГЛАВА 3. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ
СОУСТЬЯ 58
Показания к оперативному лечению 58
Варианты хирургической реконструкции соустья 58
Реконструкция соустья типа "конец в бок" и "бок в бок" 61
Реконструкция соустья типа "конец в конец" и "конец в бок" 65
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРИЧЕСКОИ РЕКОНСТРУКЦИИ
СОУСТЬЯ 74
Непосредственные результаты 74
Отдаленные результаты 76
Обсуждение результатов Г 80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86
ВЫВОДЫ 90
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
СПИСОК ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 93
СПИСОК ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 104
Введение к работе
Актуальность проблемы
Восстановительная хирургия пищевода в части, касающейся повторных вмешательств после эзофагопластики, является одним из самых сложных разделов торако-абдоминальной хирургии. По данным разных авторов от 23,5% до 47,0% больных после первичной эзофагопластики нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Кролевец И.П. и др., 1972; Фомин П.Д., 1983; Масюкова Е.М. и др., 1983; Макаров А.В. и др., 1991; Баки-ровА.А., 2001). Прогресс медицинской науки в целом, анестезиологии и реаниматологии в частности, расширил пределы хирургических вмешательств на пищеводе, в т.ч. и повторных.
Прогрессивное развитие современной хирургии позволило в значительной степени расширить показания к суб/тотальной эзофагопластике не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях пищевода: ожоговых стриктурах, кардиоспазме и осложненном рефлюкс-эзофагите [Черно-усов А.Ф. и др., 1991, 1999, 2000]. Проблема первичной эзофагопластики в целом решена, и разработаны ее основные тактические и технические аспекты в зависимости от особенностей хирургической школы. В большинстве специализированных клиник внедрены способы реконструкции пищевода, предполагающие эзофагопластику как одномоментное и окончательное вмешательство в каждом случае. К сожалению, не исключены осложнения, которые могут возникнуть как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В результате в том или ином количестве появляются больные, нуждающиеся в повторных вмешательствах на искусственном пищеводе.
Патологические состояния, развивающиеся в отдаленном периоде после эзофагопластики и патогенетически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода. Опыт показал, что причинами их возникновения служат не только конст-
5 руктивное несовершенство методик создания искусственного пищевода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и даже порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении вмешательств.
Частота развития болезней искусственного пищевода не имеет достоверной тенденции к уменьшению и колеблется в широких пределах — от 10 до 50% [Юдин С.С., 1954; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Николаев Н.О., 1972; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972; Филин В.И., Попов В.И., 1973; Розенфельд Л.Г., Ба-гиров М.М., 1974; Мальян СР., 1978; Харитонов Л.Г., 1979; МасюковаЕ.М. и др., 1983; Фомин П.Д., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1985, 1987; Макхамов Н.А., 1990; Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Задорожный А.А. и др., 1991; Яковлев О.Я., 1991; Бейсебаев А.А. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2005].
Проблема стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофагопластика. Неопределенность в вопросах этиологии и патогенеза этой болезни искусственного пищевода приводит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным.
Современный опыт эзофагопластики требует выработки рационального подхода к самой частой болезни искусственного пищевода — стриктуре проксимального анастомоза — как к нозологически самостоятельному патологическому состоянию, с возможностью обоснованного выбора лечебной тактики у каждого больного. Необходима предельная четкость в установлении клинического диагноза и ясность в вопросах выбора способа лечения и мер профилактики стриктуры анастомоза искусственного пищевода. Очевидно, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, не достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только объективный анализ осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки.
Несмотря на значительную эффективность современных методик инструментального расширения соустья под эндоскопическим и рентгенологическим контролем, доля больных нуждающихся в хирургической реконструкции соустья продолжает составлять около 10%. Поэтому оперативная коррекция проходимости анастомозов искусственного пищевода остается по-прежнему необходимой и востребованной. Дальнейшая систематизация и разработка способов хирургической реконструкции пищеводного и глоточного анастомозов после эзофагопластики имеет большое методическое и практическое значение. Сегодня оперативное пособие при рубцовой стриктуре проксимального соустья у больных после эзофагопластики все чаще рассматривается не как альтернатива методикам инструментального расширения соустья, а как их вынужденное дополнение при условии неэффективности или невозможности бужирования и баллонной дилатации.
Цель и задачи работы
Цель работы: обосновать необходимость и выбор способа хирургической реконструкции стенозированного шейного соустья у больных после суб- и тотальной эзофагопластики.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Разработать критерии выбора лечебной тактики при рубцовом стенозе проксимального соустья искусственного пищевода у больных, перенесших суб-и тотальную эзофагопластику.
Обосновать показания к хирургической реконструкции при рубцовом стенозе шейного соустья искусственного пищевода.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реконструкции шейного анастомоза.
Оценить эффективность хирургической реконструкции проксимального анастомоза.
5. Разработать способы профилактики рубцовой стриктуры и рестеноза шейного соустья.
7 Научная новизна
Проведен ретроспективный анализ уникального опыта оперативного лечения стриктуры проксимального анастомоза у 60 больных в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики.
Сформулирован единый алгоритм и стандартизирована тактика лечения больных с этой наиболее частой болезнью искусственного пищевода.
Четко определены показания к хирургической реконструкции проксимального соустья и разработаны критерии оценки ее результатов.
Предложена система мер профилактики стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики.
Сформулированы единые принципы местной реконструкции проксимального анастомоза и выделены принципиальные особенности этих повторных вмешательств на искусственном пищеводе.
С учетом опыта лечения стриктуры проксимального анастомоза критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.
Практическая ценность
Подробное описание семиотики стриктуры проксимального анастомоза и способов ее диагностики позволило разработать единый алгоритм лечения этой болезни искусственного пищевода.
Определены основные этиологические факторы развития стриктуры проксимального анастомоза.
Разработаны основные критерии выбора способа реконструкции шейного соустья после суб/тотальной эзофагопластики, а также критерии оценки ближайших и отдаленных ее результатов.
Опыт лечения стриктуры проксимального анастомоза позволил пересмотреть ряд технических аспектов первичной эзофагопластики, касающихся приемов формирования висцерального трансплантата и создания его соустья.
8 На этом основании была создана система мер эффективной профилактики стриктуры проксимального анастомоза.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН.
Апробация работы
Апробация работы проведена на объединенной научной конференции то-ракоабдоминального отдела РНЦХ РАМН 27 марта 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы.
Структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке на 115 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИРС — инструментальное расширение соустья; мес. — месяц; мин. — минута;
П/о — послеоперационный;
ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы; сут. — сутки;
УЗИ — ультразвуковое исследование;
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.