Введение к работе
Актуальность исследования. Хирургическая реабилитация больных с кивечной стоиой - серьезная проблема. Даже при самой строгом подходе к определенно числа такого рода пациентов речь идет о тисячах больных (В.Л.Федоров. Ю.В.Дульцев, 1986; В.Н*.Герасименко. 1988; Н.Devlin. 1982), и больные с илеостомой занимают особое место в этом ряду. Цель илеостомии - восстановление нару-венной функции органов пищеварения и метаболического статуса пациента. Хирургические вмешательства, сопровождаюииеся налохением илеостомы, проводятся при тяхелых заболеваниях яелудочно-кииеч-ного тракта. Как правило, больные еще до радикальной операции является инвалидами. Поэтому простая разгрузка и отведение экскрета через илеостому при удалении или отключении толстой кивки - еще не достижение цели. Требуется создание такой стоны, которая была бы способна не только временно, но и постоянно вы-полнять функцию утраченного отдела кивечника и поддерживать нормальний метаболический статус больного. Только тогда можно считать, что илеосгомия стала средством для достижения цели.
Налозение илеостомы ставит перед пациентом ряд жизненно важных вопросов, касапвихся грамотного ухода за стоиой, профилактики осложнений с ее стороны, рационального трудоустройства, новых взаимоотноженкй в семье. Все это подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Несмотря на более чем 100-летнюю историю илеостомии и достаточно вирокий круг показаний к выполнению этой операции, ряд важных аспектов Физиологии, строения и функции илеостомы не достаточно изучен. Научные исследования хирургов в этой области посвяцвны, как'правило, лечению больных с определенной нозологической формой болезни (диффузный полипоз толстой кивки, неспеци-Фнческий язвенный колит, болезнь Крона и др.). Только отдельнне
- 4-авторн отчасти затрагивает проблеыц хирургической реабилитации ндеостоиированннх пациентов (В.Д.Федоров.D.В,Дульцев, 1986; В.В.Балтайтнс 1986,1990; Л.Н.Олейников, 198В). Вместе с тем, арсенал васстановительних и реконструктивних оперативних виева-гельств, направленных на ликвидации илеостомы, постоянно распирается. Нараду с различными вариантами резервуарной, или т.н. "удеріивавцей" идеостоии, предлагается способы "восстановительной колзктомии", которая предусматривает сохранение непрерывности кишечника. При этом создается тазовый тонкокнвечный резервуар и формируется илеоанальный анастомоз (В.В.Балтайтнс, 1990; A.Parks, R. Nicholls,1978. J.Utsunoaiya, Т.Іиава. 1985; R. Dozots, 1985). Некоторые зарубежные клиники - Иэйо, Рочестер (СВй), госпиталь Св. Марка (Англия). Университетская клиника Г.Торонто (Канада) и др. - располагает опытом таких реконструкций у десятков и сотен больных.
Итак, имеется вирокий круг вопросов, требующих дальней-ей разработки. До сего времени не существует общепризнанной классификации илеостоы. Четко не опреяедены реальные возиовности реабилитации больных с илеостоиой. Не выработаны обоснованный показания к выполнение различных видов восстановительных и реконструктивных операций. Не определены обьектйвпые клинические и анатоио-топографическне критерии для выполнения слоеных реконструктивных вмешательств. Не разработаны эффективное нерп профилактики и лечения осложнений, которые часто встречается как в ранние, так и в поздние сроки после таких операций.
УчНТНВаЯ ИЗЛОЯеННОе, НО ПрОВеЛИ СОбСТВеННОе КЛИННК0-8КСПЄ-
риыентальное исследование.
Цель исследования. Совераенствоваиио методов хирургической реабилитации ияэостокироваиннх больных, предусиатриващее устранение1 Факторов инвалидности и возвращение возновно бояьвего
-5--числа опернрованних к активной социальной иизни,о тон числе трудовой деятельности.
Основные задачи исследования. Для достивениа этой цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние больних с заболеваниями толстой киаки. леренесяих за 25-летний период оперативные вмеяатедьства с нало-яеннем раэлнчних видов илеостоин.
2.Проанализировать характер и частоту возникновении ранних н поздних осложнений при оперативных выеэательстиах. сопровоада-вдосся наложением илеостомн; разработать моры профилактики и лечения этих ослоанений. в том числе со стороны самой нлеостоны.
-
Виявить особенности функции илеостоыы в ранние и поздние сроки после операции с учетом,клинических, биохимических и физиологических показателей еб деятельности; изучить влияние стоми на метаболический статус больного и определить на этой основе объективные параметри "нормальном" нлеостоны.
-
Исследовать в условиях анатомического эксперимента реальные возмоіности выполнения операции с формированием резервуара нз петель подвздошной киаки и низведения его о полость малого таза после колэктоыии с брпвно-анальноп резекцией пряной киаки.
-
Дать оценку реконструктивнс-восстановмтельныи операция» у больных с нлеостомоп с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения, трудоспособности пациентов и выработать четкие показания к восстановительный и реконструктивным виеяа-тельстваа у этой категории больных.
8. Оценить наиболее важные аспекты социальной жизни лиц с илеостоыой, в том числе их трудоспособность, и разработать мероприятия по повышении качества хизни этих людей.
7. На базе проведенных исследований разработать основные принципы хирургической реабилитации илеостомированннх больных,
направленные на устранение факторов инвалидности, снижение числа нетрудоспособных и возвращение возможно больвего числа оперированных к социально-активной жизни. Научная новизна: ч<- впервые проведено комплексное многофакторное исследование, основанное на наблюдениях за 552 больныки'с различными заболеваниями толстой кишки, перенесшими сложные оперативные вмешательства, 'завершенные у 182 (33,02) человек восстановлением непрерывности кишечника, а у 194 (35,12) - наложением илеостомы;
изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов при операциях, сопровождавшихся наложением илеостомы, в том числе связанных с формированием самой стомы;
определены преимущества и недостатки различных видов одноствольной и двуствольной илеостомы;
выяснена роль илеостомы, как нового "органа", оказывавшего серьезное влияние на состояние больного, вклвчая функции пищеварительной системы, метаболический и социальный статус пациента;
уточнен патогенез пищеварительных и метаболических расстройств у больных с илеосгомой в ранние и поздние сроки после оперативного вмешательства:
разработана новая классификация илеостои, учитывавшая современные представления об искусственно сформированных кивеч-ных свищах;
определены возможности проведения восстановительных и реконструктивных операций у больных после хирургических вмешательств, требующих наложения илеостомы;
установлены объективные топографо-анатомические критерии, позволявшее точно определить возможность выполнения операции с созданием внутритазового тонкокишечного резервуара;
обоснованы объективные показания к проведении того или иного вида восстановительного или реконструктивного хирургического пособия при различных заболеваниях толстой кивки;
определены главные факторы инвалидности, ведуцие к снижение качества яизни и препятствусцне возвращении лвдей к активной социальной и трудовой деятельности.
Практическая значимость работа:
разработана программа консервативных и хирургических мероприятий, направленных на уяучвенне результатов лечения иле-остониропашшх больных;
разработаны принципы ведения больных с илеостоыой в ранние и поздние сроки после операции, предусматривающие коррекции метаболических расстройств с учетом лотерь ваінєйвнх нутріїентов по нлеостоие, лечение рецидива основного заболевания, его ослов-нений, а такяо осложнений со стороны саной стоии;
определены клинико-фнзиологические параметри "нормальной" илеостошг,
виработаїш показания к налоаенио различных форм илеостоиы;
определена лечебная тактика при ранних и поздних ословне-ниях илеостоиы;
разработаны принципы и технические приемы при реконструкции илеостсми;
усовершенствована техника выполнения ыукозэктомии прямой кивки и оперативные приемы, повывавшие степень подвижности тон-кокивечного резервуара из петель подвздошной кивки;
разработано оперативное пособие, предусматривавшее создание тазового тоикокиаечного резервуара из терминальной петля подвэдовной кивни после коляктонии с бримно-анальной резекцией пряной кивки;
выработаны показания к выполнении восстановительных и р*^
- В -конструктивных операции у больных с нлеостоиой;
- разработана система этапного набдвденяа и восстановительного лечения илеостоыированных больных.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные принципы хирургической реабилитации млеостомированних больних внедрены в практику Государственного научного центра проктологии Минздравмедпрома РФ I клинических больниц Н 15, Н 31. Н S3 г. Москвы.. Теоретические лолохения и практические рекомендации из-ломены. в 32 публикациях, включены в учебный процесс на кафедре проктологии для курсантов РІІнЛО Минздрава и ыедпроыа РО. По результатам исследований проводятся циклы занятий с врачами областных, городских и районных больниц, проходячих стажировку или обучение на рабочем месте в ГИЦ проктологии Минздрава и ыедпроыа РФ. Материалы диссертации использовались при обучении специалистов на республиканских научных конференциях и семинарах по колопроктологии в г. Москве (1991), г.Тамбове (1992). г. Санкт-Петербурге (1993). г.Тольятти (1994).
По результатам исследования опубликованы две иетоднческие f рекомендации "Особенности техники выполнения одномоментных операций при диффузном полилозе толстой кивки' (И.,I960) и "Иле-остома" (И.,1993): главы - "Илеостоиия", "Колостомия", "Хирургические' доступы и появление больных на операционном столе". "Ко-лвнтония" - в руководстве для врачей "Клиническая оперативная колопроктология" (под.ред.В.Д.Федорова,Г.И.Воробьева.В,Л.Ривки-иа), И..1994.
Положения диссертации, выносимые на защиту: 1.Хирургические вмемательства, сопровоідащиоса ішлоіешіек илеостоин, требуют соблвдеиия специальных правил и технических приемов, применение которых позволяет правильно сформировать новий орган - илоостому, избеяать развития ранних и поздних ослов-
- 9 -нений со сторони саиои илеостоиы и в конечное нтоге-вернуть пациентов к активной социальной аизнн.
2. Одномоиентные радикальные хирургические виевательства на толстой кивке, сопроеоядаввиеся наложением илеостомы, долвны проводиться до развития тяиелых осложнений болезни (рака толстой кивки, перфорации, кровотечения, свича, стриктуры и др.).
3.Больные, перенесене оперативные виевательства с налояеии-о!і илеостомы,"нуядзптся в регулярном этапном наблюдении в ранние и отдаленные сроки после операции, а в случае прогрессировать основного заболевания или развития ословнений илеостомы требуот лечения в условиях специализированного стационара.
4.Настойчивое лестное консервативное и хирургическое лечение воспалительного процесса в сохраненных дистальних отделах толстой кивки или полости иалвго таза позволяет рассчитывать на проведение восстановительной операции.
5.Восстановительные и реконструктивно-восстановительные операции у больных, перенесвнх резекции или удаление толстой кивки, являются альтернативой постоянной илеостоме и позволявт осуществить реальную иедико-социальнув реабилитации.
Апробация диссертации. Материалы исследования долояены: на I! национальной конференции по колопроктологии с меядународннм участием (Болгария. Варна, 1987); на Всесовзнон научной конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Киев, 1989): на I Всеармейской конференции "Актуальные вопросы военной проктоло-гии"(«осква, 1989): на научно-практической конференции "Актуальные проблемы проктологии" (Красноярск, 1991); на научном обвест-вв онкологов г.Москвы и Московской области (309 заседание, 1983) и научном обяестве хирургов г.Москвы и Московской области (2323-е заседание.1991).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные
- 10-работы, 'получено 2 авторских свидетельства на изобретения. 3 удостоверения на рационализаторские предло&ения.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русской языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 378 страницах мавинопнси. иллюстрирована 103 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 174 наименования, из которых отечественных -86 и 88 иностранных авторов.