Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронического воспаления поджелудочной железы (ПЖ) является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Подобная ситуация обусловлена стремительным ростом заболеваемости хроническим панкреатитом, который характеризуется длительным течением и сопровождается рецидивами заболевания. За последние 25 лет заболеваемость хроническим рецидивирующим панкреатитом (ХРП) увеличилась в 18 раз и его доля в структуре болезней органов пищеварения достигла 8-10% (А.И. Хазанов, 1997; О.В. Кокуева, 1998; R.W. Amman, 1997; С. Castellani, 1998). При этом развивающиеся осложнения заболевания у 30,3% больных увеличивают число летальных исходов, приводят к их инвалидизации (Н.А. Скуя, 1996; О.В. Кокуева, 1999).
В последние годы усовершенствованы основные лечебные мероприятия, проводимые при рецидивирующем течении хронического панкреатита. При этом по мнению многих исследователей и результатам собственных наблюдений отмечается значительное разнообразие как внешних, так и внутренних источников рецидива заболевания. Однако в литературе и клинической практике сохраняются ограниченные представления о структуре причин обострений ХРП влияющих на выбор лечебно-диагностической тактики. Несвоевременность оперативных вмешательств приводит к тому, что после перенесенных рецидивов хронического панкреатита 55-70% больных необходимо оперировать вследствие уже развившихся осложнений заболевания, где неудовлетворительные результаты его хирургического лечения доходят до 43% (А.З. Вафин, 2000; P.M. Евтихов, 1999; ТА. Кадощук, 2000; АА Шалимов, 2000; Ihse, 1996; Wa-clawiczek, 1996). Таким образом, одним из залогов успешного лечения хронического панкреатита является своевременное установление и хирургическая коррекция причин его обострений.
Пациенты с рецидивирующим течением хронического панкреатита вынуждены длительно получать консервативную терапию. В то же время, как показывает практика, при наличии показаний к инвазивной коррекции факторов рецидива панкреатита, больные зачастую не оперируются планово, а продолжают находиться под наблюдением у терапевтов и поступают в хирургический стационар при обострении заболевания и развитии его осложнений. Выполняемые при этом экстренные и срочные оперативные вмешательства не в полной мере удовлетворяют клиницистов (Р.И. Титов, 1998; Ю.А Нестеренко,2000; С.А. Афендулов, 2000; В.А Кузнецов, 2000).
Таким образом, выбор лечебной тактики при ХРП с учетом причин обострений заболевания до настоящего времени остается актуальным, что и обусловило продолжение исследований в этом HcninapjiL'iiHH. -—. .
Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим рецидивирующим панкреатитом путем оптимизации обследования и совершенствования хирургической тактики.
Задачи исследования:
1.Изучить значение анатомически обусловленных причин в рецидивирующем течении хронического панкреатита.
2.Установить зависимость функциональных нарушений поджелудочной железы от причин хронического течения панкреатита.
3.Разработать алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом для определения причин его рецидивов.
4. Определить критерии отбора для планового хирургического лечения у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом.
5.Сравнить результаты хирургического лечения хронического рецидивирующего панкреатита в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Научная новизна исследования
Установлено, что в основе рецидивов хронического панкреатита у 55,6% больных лежит сочетанное воздействие внешних и внутренних причин. У 20,6% больных хроническим панкреатитом отмечаются только внутренние -анатомически обусловленные причины его рецидивов.
Показано, что эндокринная недостаточность поджелудочной железы, отмечаемая у 14,3% больных хроническим панкреатитом, развивается не зависимо от характера причин его рецидива. На основе копрологического теста эла-стаза 1 установлено, что у 70% больных с осложнениями хронического панкреатита развитие тяжелой степени экзокринной недостаточности обусловлено внутренними причинами его рецидивов.
На основании этапного применения ФЭГДС, скринингового УЗИ, КТ, ЭРХПГ и фистулографии оптимизирован алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом с целью определения причин его рецидивов.
Доказано, что плановые хирургические вмешательства по устранению анатомически обусловленных причин рецидивирующего течения хронического панкреатита позволяют уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения по сравнению с экстренными и срочными операциями.
Практическая значимость работы. Выделение понятий внешняя и внутренняя причины рецидивов хронического панкреатита способствовало целенаправленному обследованию больных. Своевременная ликвидация анатомически обусловленных внутренних причин обострения панкреатита уменьшает в 2 раза частоту его рецидивов.
Использование у больных с хроническим панкреатитом скрининговых и уточняющих инструментальных исследований позволяет достоверно определять причины рецидивов заболевания. Разработанный диагностический алго-
ритм следует рассматривать как элемент стандарта обследования больных хроническим панкреатитом.
Учитывая, что плановые оперативные вмешательства достоверно снижают количество неудовлетворительных функциональных результатов лечения больных ХРП при выявлении внутренних причин обострений заболевания необходимо использовать активную хирургическую тактику.
Применение копрологического теста эластаза 1 показано как для оценки результатов хирургического лечения больных ХРП, так и с целью планирования у них ферментозаместительной терапии в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
Эндокринная недостаточность поджелудочной железы развивается не зависимо от характера причин рецидивирующего течения хронического панкреатита. Тяжелая степень ее экзокринной недостаточности обусловлена анатомическим характером причин рецидивов панкреатита.
Плановые оперативные вмешательства, показанные больным с анатомически обусловленными причинами рецидивирующего течения хронического панкреатита, снижают количество неудовлетворительных функциональных результатов его лечения.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности абдоминального хирургического отделения Смоленской областной клинической больницы. Материалы проведенных исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, а также на циклах общего и тематического усовершенствования ФПКи ППС, на научно-практических семинарах.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 4 — в центральной печати.
Апробация работы. Основные положения научной работы докладывались и обсуждатись на заседаниях проблемной комиссии «гастроэнтерология» при Смоленской государственной медицинской академии, 29-ой конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2001); конференции молодых ученых СГМА г. Смоленск, (2002); 30-ой конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2002); заседании Смоленского областного хирургического научного общества им. Н.И. Пирогова (2002); 31-ой научной конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов г. Смоленск (2003).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков и 19 таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список содержит 206 источников (118 - отечественных и 88 - зарубежных).