Введение к работе
Актуальность
Открытые переломы костей конечностей осложняются гнойной инфекцией в 23.3 % (Мельникова В.М., 1981). При этой частота травматического остеомиелита, развившегося при открытых переломах, колеблется от 5 до 78 % и в значительной степени зависит от тяжести травмы и качества оказания помощи (Каштан А.В. с соавт., 1978; Зырянова Т.Д., 1983; Сидорова Г.В., 1996).
Несмотря на большой опыт, накопленный ведущими клиниками, использование общепринятых методов хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей дает до 48 % рецидивов патологического процесса (Жаде-новИ.И. с соавт., 1979; ПопкировС, 1979). Это обусловлено отсутствием четко сформулированных критериев объема оперативного вмешательства.
Существующие методы заполнения костных полостей, образовавшихся после хирургической санации патологического очага, различными свободными тканями (Елизаровский СИ., I960; Лусь Э.Н. с соавт., 1977), в том числе и аутокостыо (Чаклин В.Д., 1951; Болтрукевич СИ., 1974; Губко А.А., 1983; Калугин А.В., 1990; Попов Н.Н., 1998; Очкуренко А.А., 1999; Тараненко М.Ю., 2000), таят в себе высокий риск инфицирования этого материала с вытекающими отсюда последствиями.
Мышечная пластика сформированных костных полостей после хирургической санации патологического очага, получившая наибольшее распространение (Арь-ев Т.Я., 1955; Захаров И.И., 1971; Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н.ссоавт., 1998; Войтович А.В. с соавт., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Слободской А.Б. с соавт., 2000 и др.), не предусматривает восстановление костной субстанции на месте образовавшейся полости, а, наоборот, препятствует репаративной регенерации костной ткани и в значительной мере снижает механическую прочность оперированного сегмента.
Использование метода Г.А. Илизарова в виде сегментарной резекции патологического очага при хроническом остеомиелите конечностей (Голяховский В., Френкель В., 1999; Луцевич Э.В. с соавт., 2000 и др.) требует значительного времени для лечения больного.
Формирование костного лоскута на питающей ножке имеет давнюю историю. Большая хирургическая практика подтвердила жизнеспособность костного лоскута и целесообразность его применения. Многими авторами (Бир А., 1905; Бло-хин В.Н., 1974; Аранович A.M. с соавт., 1996; Клюшин Н.М. с соавт., 2000) доказано, что сохранение кровоснабжения костного лоскута за счет питающей ножки в значительной степени избавляло лоскут от сложных процессов перестройки- рассасывания с последующим восстановлением, что неизбежно при свободной пластике. Наконец, даже гнойная послеоперационная рана менее страшна кровоснаб-жаемому костному лоскуту, чем для свободных костных трансплантатов, которые в этих случаях не приживаются. Все это свидетельствует о высокой ценности костного лоскута на питающей ножке при пластических операциях.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей, остается еще много нерешенных вопросов. В
частности, доступ к основному патологическому очагу остается в виде краевой резекции, при этом удаляется значительная часть жизнеспосрбной костной ткани, не установлен объем и методы оперативного вмешательства при оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей с учетом кровоснабжения и возможностей восстановления формы и структуры оперированного сегмента.
Наше исследование представляет собой попытку решить именно эти вопросы при лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.
Выражаю благодарность к.м.н. Р.Е. Житницкому, Д.Ґ. Шапурме и сотрудникам отделения травматологии, осложненной гнойной инфекцией, Иркутского ИТО за оказание помощи при выполнении данной работы.
Цель исследования
На основании клинико-эксиериментальных исследований разработать патофизиологически обоснованное направление в хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.
Задачи исследования:
-
Создать эксперименталыг/ю модель замкігутой костной полости, отграниченной от окружающих их мягких тканей костным лоскутом на питающей ножке.
-
Изучить в эксперименте морфологические изменения, определяющие заживление послеоперационной костной раны и сформированной замкнутой костной полости.
-
Изучить варианты распространения патологического процесса при различных уровнях повреждений внутрикостной питательной артерии у больных хроническим остеомиелитом конечностей.
-
Разработать критерии сроков и объема хирургической санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей.
-
Разработать эффективную, патогенетически обоснованную технологию хирургической санации патологического очага.
-
Разработать маркерные показатели для оценки динамики репаративной регенерации костной ткани в сформированной замкнутой костной полости при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом конечностей.
-
Разработать способы для создания оптимальных условий репаративной регенерации костной ткани в замкнутой костной полости, сформированной в процессе радикальной санации хронического остеомиелита конечностей.
-
На основании этиопатогенетической классификации разработать алгоритм восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей.
Научная новизна
Впервые морфологически в эксперименте на беспородных собаках изучены особенности регенерации костной ткани искусственно созданной замкнутой костной полости, позволившие получить новые научные данные, заключающиеся в том что:
х при изоляции сформированной костной полости костным лоскутом на питающих мягкотканых ножках в дистальном метаэпифизе бедренной кости отмечается полное ремоделирование структур кости, которое протекает по принципам заживления костного перелома;
х при наличии продольного дефекта кортикального слоя кости в месте операционного доступа отмечается задержка ремоделирования костной ткани за счет прорастания в полость фиброзной ткани извне;
х отслойка надкостницы по краю костного лоскута или "материнского ложа" приводит к асептическому некрозу свободного участка с вытекающими отсюда последствиями.
Впервые на основании гистотопографических и ангиографических исследований установлена зависимость распространения гнойно-некротического процесса по бассейну поврежденного Енутрикостного кровоснабжения заинтересованного сегмента с образованием зоны "основного очага" и зоны "резервов нагноения".
На основании полученных теоретических, экспериментальных и клинических знаний разработано новое направление хирургической реабилитации больных хроническим остеомиелитом конечностей с использованием метода "резекция кости изнутри".
Впервые в клинике отработана система контроля за репаративной регенерацией замкнутых костных полостей, сформированных при использовании метода "резекция кости изнутри" в комплексном лечении хронического остеомиелита конечностей.
Впервые разработаны и применены в клинике устройства, создающие оптимальные условия для репаративной регенерации замкнутых костных полостей, сформированных в результате радикальной санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей с использованием метода "резекция кости изнутри".
Разработана комплексная этиопатогенетически обоснованная программа восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей, имеющая высокий процент положительных результатов (94.58 %), которая широко внедрена в практическое здравоохранение.
Практическая ценность
Для практического здравоохранения предложено новое направление хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей, критерием радикальности которого является уровень повреждения внутрикостной питательной артерии, а восстановление формы и прочности оперированного сегмента достигается предложенным методом "резекция кости изнутри".
Разработана технология хирургического вмешательства, позволяющая преодолеть фиброзно-пластический барьер остеогенеза, что обеспечивает опороспособ-ность оперированного сегмента в ближайшие 4-6 недель, а полное восстановление формы и структуры костной ткани к 2-3 годам с момента операции.
Разработана методика объективного послеоперационного контроля за течением репаративной регенерацией костной ткани и сроками удаления дренажной системы с помощью контрастного исследования, позволяющая определить сроки стационарного лечения больных.
Разработана методика активного дренирования послеоперационных костных полостей, позволяющая снизить средние сроки стационарного лечения больных хроническим остеомиелитом конечностей с 77.7 до 32.3 суток.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1982, 1984);
научно-практической конференции травматологов Восточной Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 1984);
Всесоюзной конференции по профилактике и лечению механических травм различной локализации, осложненных гнойной инфекцией (Саратов, 1984);
научно-практической конференции травматологов Сахалинской области (Южно-Сахалинск, 1984);
заседании Братского филиала Байкальского общества ортопедов-травматологов (Братск, 1984);
V съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (Ереван, 1984);
I научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркугск, 1997);
II научно-практической конференции, посвященной проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркутск, 1998).
Внедрение результатов исследования
Разработанные комплекс диагностики хронического остеомиелита костей конечностей, методы оперативного лечения и методика послеоперационного ведения больных легли в основу написания монографий:
Хронический травматический остеомиелит длинных костей (Иркутск, 1989. - 106 с);
Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей (Иркутск, 2000. - 188 с);
Патогенетические аспекты диагностики и лечения хронического травматического остеомиелита конечностей (глава в монографии "Хирургия тяжелых гнойных процессов", Новосибирск, 2000. -С. 245-264.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Заживление костной раны и сформированной костной полости с удалением губчатой кости, костного мозга и внутренней кортикальной пластинки при использовании метода "резекция кости изнутри" в эксперименте у беспородных собак протекает по варианту сращения перелома и завершается к 70-м суткам с момента операции.
-
Характер распространения патологического процессау больных хроническим остеомиелитом конечностей находится в прямой зависимости от локализации повреждения сосудистого русла внутрикостной питательной артерии и включает всю зоїгу ишемии с образованием зон "основного очага" и "резервов нагноения".
-
Резекция патологического очага изнутри с сохранением наружной кортикальной пластинки обеспечивает восстановление формы и функции оперированного сегмента конечности к 4 месяцам, а структуры костной ткани - к 2-3 годам с момента операции.
-
Приточно-промывное дренирование замкнутых костных полостей, сформированных во время радикальной санации патологического очага у больных хроническим остеомиелитом конечностей методом "резекция кости изнутри", с элементами оптимизации условий репаративной регенерации костной ткани путем электростимуляции и пульсирующим вакуумом в ритме сердечных сокращений (пульсовой волны) является оптимальным для заживления костных ран.
Публикации
По материала:.! диссертации опубликовано 40 научных работ, из них монографий - 3, научных статей - 25, авторских свидетельств и патентов на изобретения -9, методических рекомендаций - 3.
Объем и структура диссертации