«Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти в условиях многопрофильного хирургического стационара» Тарасюк Евгений Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1 Этиология венозного тромбоза 8

1.2. Эмбологенные формы венозного тромбоза 9

1.3. Клиника и диагностика венозного тромбоза 11

1.4.Консервативное лечение венозного тромбоза

1.5. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен 21

1.6. Профилактика венозного тромбоза 23

1.7. Этиология тромбоэмболии легочных артерий 27

1.8. Патогенез тромбоэмболии легочных артерий 27

1. 9 Клиника и диагностика тромбоэмболии легочных артерий 30

1.10. Консервативное лечение тромбоэмболии легочных артерий 39

1.11. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочных артерий 42

Глава 2. Материалы и методы исследования 46

2.1. Тактика профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти у пациентов хирургического профиля 46

2.2. Диагностический алгоритм выявления флотирующего тромбоза 48

2.3.Используемая аппаратура 52

Глава 3 Результаты собственных исследований 53

3.1 Характеристика оперированных больных 53

3.2. Уровень флотации венозного тромба 55

3.3. Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах бассейна нижней полой вены 57

3.4. Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах кавального сегмента 61

3.5. Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на подвздошном сегменте 62

3.6. Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на бедренно-подколенном сегменте 63

3.7. Исходы и осложнения оперативного лечения флотирующих тромбозов бассейна нижней полой вены 65

Глава 4 Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочных артерий высого риска смерти в условиях стационара круглосуточногопребывания 67

4.1. Объемы хирургического лечения флотирующих тромбозов бассейна нижней полой вены 67

4.2. Сравнительная характеристика проксимальной границы флотирующего тромба

4.3. Сравнительная характеристика профилактики миграции флотирующего тромба в легочное русло 77

4.4. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах кавального сегмента 81

4.5. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на подвздошном сегменте 85

4.6. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на бедренно-подколенном сегменте 87

4.7 Сравнительная характеристика исходов и осложнений оперативного лечения флотирующих тромбозов бассейна нижней полой вены 88

Заключение 92

Выводы 95

Практические рекомендации 96

Список литературы

• Профилактика венозного тромбоза
• Диагностический алгоритм выявления флотирующего тромбоза
• Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на бедренно-подколенном сегменте
• Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на подвздошном сегменте

Введение к работе

Актуальность проблемы. Внезапная смерть, обусловленная возникновением венозного тромбоза и миграцией венозного тромба в легочное русло не является редкостью для врача любой специальности (Goldhaber S.Z.,1998; Qaseem A., Snow V., Barry P. et al., 2007; European Society of Cardiology (ESC) 2008). Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является одной из трех причин внезапной смерти после инсульта и инфаркта (Eftychiou V.,1996). Летальность от ТЭЛА в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2 % (Choen А.Т., Edmondson R.A., et al.,1996; Ferrari E., Baudouy M., et al., 1997), что составляет от 0,5 до 2 случаев на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель достигает 10 на 1000 населения (Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В.,Игошин А.Н., 2003; Torbicki A., van Beek Е. J. R., Charbonnier В. et al. 2000; Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al., 2008). Ежедневно в мире 2300 человек умирают от ТЭЛА. ТЭЛА является причиной 10-12 % всех смертей в стационаре (Cohen А.Т. et al.,2008).

Средний возраст больных с ТЭЛА составляет 62 года (Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksoon H.,1999). Основной причиной развития ТЭЛА является тромбоз вен нижних конечностей, частота его возникновения составляет 100 - 160 случаев на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100 000 населения (Minar Е.,1983 Weingartner W,Sturm Met al.,1994; Cina G., Marrd R., Di Stasi С et. al.,1996). Асимптомный венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченым 125 I, и флебографии диагностируется при инфаркте миокарда у 5 - 20 % больных, инсульте головного мозга - у 60 -70 %, заболеваниях внутренних органов - у 10 - 15 %, после ортопедических операций - у 50 -75 %, простатэктомии - у 40 %, в абдоминальной и торакальной хирургии - у 29 - 30 % пациентов (Kim Y.H., 1990; Lindblad В., 1991).

Поэтому более чем 90 % больных, умерших, от ТЭЛА, не устанавливается правильный диагноз и не назначается адекватное лечение (Johansson Е.,1973 Ansari А. 1987; Jing Z.,1995). Среди больных, выживших после перенесенной ТЭЛА, у 15 - 17 % развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Продолжительность жизни этих пациентов без оперативного лечения не превышает 3-4 лет (Ярыгин А.С., Андриевских И.А., Шацкий А.С. с соавт., 2003; Castellani L., Morand Ph., Brochier M et al., 1978; Lang W., Gunter E.,Becker D., 1992). Статистический анализ и отчетность больных с ТЭЛА далеки от совершенства, в связи с тем, что ТЭЛА в построении диагноза при выписке больного или направлении на патологоанатомическое исследование всегда является осложнением основного, либо конкурирующих или сочетанных заболеваний (Сахарюк А.П., Шимко В.В., Тарасюк ЕС. С соавт., 2015). Подводя итог этой сложной междисциплинарной проблемы, можно сказать, что в существующей литературе до настоящего времени нет четко определенного алгоритма выявления эмбологенного тромбоза.

Отсутствует однозначная тактика профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти у пациентов хирургического профиля с флотирующими тромбозами бассейна нижней полой вены.

В литературных источниках не представлен достаточный анализ выбора вида оперативного вмешательства в зависимости от уровня флотации тромба. Не определена степень эффективности операций, направленных на профилактику миграции тромба в легочное русло. Недостаточно изучена потребность в объемах хирургической профилактики ТЭЛА в многопрофильных хирургических стационарах. Устранение недостатка сведений в данном разделе хирургии явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения ТЭЛА высокого риска внезапной смерти, путем хирургической профилактики миграции венозного тромба в легочное русло.

Задачи исследования:

1. Выявить группу пациентов с флотирующими тромбозами бассейна нижней полой вены в многопрофильном хирургическом стационаре.

2. Обосновать возможность профилактики миграции венозного тромба в легочное русло
в зависимости от уровня флотации тромба.

1. Определить степень эффективности операций, направленных на профилактику миграции флотирующего тромба в легочное русло.

2. Внедрить в практическое здравоохранение применение активной хирургической тактики при флотирующих тромбозах бассейна нижней полой вены в отделениях сосудистой хирургии и многопрофильных хирургических стационарах.

Научная новизна:

Впервые разработана и запатентована тактика профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти у пациентов хирургического профиля среднего и высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений.

Впервые применен алгоритм выявления флотирующих тромбозов в послеоперационном периоде.

Впервые обоснована возможность и обоснованы виды хирургических вмешательств при флотирующих тромбах, в зависимости от уровня флотации.

Впервые проанализированы объемы и потребность оперативных вмешательств у пациентов с флотирующими тромбозами.

Практическая значимость:

-Диагностический алгоритм выявления эмбологенного тромбоза и тактика профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти у пациентов хирургического профиля;

-Высокоэффективные виды хирургических вмешательств, при флотирующих тромбах в бассейне нижней полой вены, в зависимости от уровня флотации;

-Возможность роста объемов оперативных вмешательств у пациентов с флотирующими тромбозами и улучшение результатов лечения с тромбоэмболиями легочных артерий в целом;

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость выявления у пациентов хирургического профиля, в послеоперационном периоде эмбологенных тромбозов бассейна нижней полой вены.

2. Обоснование объема оперативного вмешательства в зависимости от уровня флотации тромба.

3. Степень эффективности операций, направленных на профилактику миграции тромба в легочное русло.

4. Результаты и потребность в объемах хирургического лечения эмбологенных тромбозов бассейна нижней полой вены.

Внедрение результатов исследования и апробация работы:

Материалы работы используются при диагностике и лечении больных Амурской областной клинической больницы, Амурской детской областной клинической больницы, кардиохирургического центра ГБОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии, городской клинической больницы г. Благовещенска.

Основные положения работы доложены на XV Региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI Века: шаг в будущее», 22 мая 2014 г. - Благовещенск; XXIX Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» 27-29 июня 2014 г. -Рязань; на Международном Конгрессе «Славянский венозный форум» 28-29 мая 2015 г. -Витебск Республика Беларусь; на заседании кафедры хирургии с курсом урологии Амурской государственной медицинской академии 26 мая 2016 года; на заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» Тихоокеанского государственного медицинского университета в октябре 2016 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 41 научная статья в центральной хирургической печати, из них 5 - в журналах рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации:

Профилактика венозного тромбоза

Ультразвуковыми признаками тромбоза являются: - невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета; - наличие в просвете вены однородных, дающих ровные контуры структур (плотных тромботических масс); - отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб); - сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой, что хорошо видно в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб); - наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб). Информативность дуплексного сканирования в зависимости от исследуемого венозного сегмента конечности варьирует в пределах от 70 до 96 % [54]. Точность диагностики окклюзионных поражений подвздошно - бедренного венозного сегмента составила 94 %, бедренно - подколенного - 88,4 %, берцовых вен - 80,4 % [98]. Относительным недостатком УЗАС можно считать затруднения при исследовании илео - кавального сегмента.

Невозможно переоценить метод в ранней диагностике послеоперационных венозных тромбозов после ортопедических, нейрохирургических операций, обширных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза [68]. Учитывая частое асимптомное течение тромбоза глубоких вен, дуплексное сканирование в раннем послеоперационном периоде является основным скрининговым методом (рисунок 2).

Флотирующий тромб в поверхностной бедренной вене. Роль лабораторной диагностики невелика. В клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженные признаки воспаления. Исследование различных компонентов системы гемостаза также не имеет самостоятельного диагностического значения [67]. D - димер конечный продукт плазминовой деградации стабилизированного (поперечносшитого) фибрина - специфичный маркер внутри сосудистых отложений фибрина [96, 173, 22]. Чувствительность теста на D - димеры составляет 89,8 %, специфичность - 78,8 %. Отрицательная предикторная значимость нормального уровня D - димера в совокупности с низкой клинической вероятностью составляет 99 % [194, 109]. Повышение содержания D - димера может наблюдаться не только при ТГВ, но и при ряде других патологических состояний, сопровождающихся усилением фибринообразования: инфекции, воспаления, геморрагические осложнения, наличие в крови ревматоидного фактора, системное заболевание соединительной ткани, тяжелая сердечная недостаточность, а также у пожилых людей и пациентов, уже находящихся в стационаре.

В связи с изложенными особенностями рекомендуется следующий алгоритм использования данного показателя для диагностики ТГВ: больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование следует определить уровень D-димера. Повышение показателя свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.

Пациентам, имеющим факторы риска, следует проводить УЗАС, а определение уровня D-димера с целью скрининга не информативно.

Таким образом, этот метод не позволяет нам точно подтвердить наличие тромбоза и тем более определить его эмбологенность и опасность для жизни пациента.

В случае, каких либо технических затруднений в диагностике венозного тромбоза, мы выполняем рентгенконтрастную ретроградную илеокаваграфию.

Рентгенконтрастная илеокаваграфия это рентгенологическое исследование с визуализацией вены контрастным веществом. С помощью этого метода можно точно определить наличие и локализацию тромбоза. Клиника венозного тромбоза зависит от его патоморфологического характера. Клиника окклюзивного тромбоза ярка и не вызывает сомнения, а при эмбологенных и пристеночных формах клиническая картина отсутствует. Такие тромбозы называются асимптомными и несут наибольшую опасность для жизни пациента.

Обьективным методом диагностики тромбоза является УЗАС, особенно оно актуально при асимптомных формах, когда у больного имеется комплекс факторов риска венозного тромбоза.

Диагностический алгоритм выявления флотирующего тромбоза

На основании рационализаторских предложений № 1878 от 06.08.2014 «Организация профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре круглосуточного пребывания»; № 1881 «Тактика лечения эмбологенных венозных тромбозов»; № 1887 от 07.08.2014 «Тактика ведения послеоперационного периода у больных хирургического профиля»; выданных ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава Российской федерации, патента на изобретение № 2568536 зарегистрированным в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 19 октября 2015 года «Способ определения тактики профилактики массивной тромбоэмболии легочных артерий у ортопедо-травматологических больных» [89] разработана тактика профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти у пациентов хирургического профиля среднего и высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений, включающая: - выполнение ультразвукового ангиосканирования, до развития клиники венозных тромбоэмболических осложнений, в послеоперационном периоде или перед выполнением остеосинтеза длинных трубчатых костей; - при отсутствии венозного тромбоза проводится стандартная антикоагулянтная терапия до полной активизации мышечно-венозной помпы конечностей; - при окклюзионном венозном тромбозе (рисунок 3) назначается консервативная терапия, а перед остеосинтезом длинных трубчатых костей симультанно производят операцию, направленную на профилактику миграции тромба в легочное русло (лигирование вены над тромбом) и оперативную репозицию и фиксацию перелома;

А - окклюзивный тромбоз магистральной вены; Б - перевязка вены над окклюзивным тромбом. - при наличии флотации тромба (рисунок 4 А) выполняется удаление флотирующей части тромба и лигирование или флебопликация проксимальнее прикрепления тромба к вене (рисунок 4 Б, В); А - флотирующий тромб магистральной вены; Б - удаление флотирующего тромба и перевязка магистральной вены проксимальнее фиксации тромба к вене; В - удаление флотирующего тромба и пликация магистральной вены проксимальнее фиксации тромба к вене. - при флотирующем тромбозе перед остеосинтезом длинных трубчатых костей симультанно производят удаление флотирующей части и лигирование вены проксимальнее прикрепления тромба к вене (рисунок 4 А ,Б) или перевязка вены над флотирующим тромбом и оперативную репозицию и фиксацию перелома.

На основании разработанной и внедренной тактики профилактики тромбоэмболии легочных артерий высокого риска смерти в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы в течение 6 лет прооперировано 177 пациентов и выполнено 187 оперативных вмешательств, направленных на профилактику миграции венозного тромба в легочное русло (основная группа).

Произведен анализ: - поло-возрастной характеристики оперированных пациентов; - проксимального уровня флотации венозного тромба; - видов оперативных вмешательств в зависимости от сегмента бассейна нижней полой вены; - осложнений и исходов оперативного лечения. Далее произведен сравнительный анализ результатов собственных исследований с условными среднестатистическими результатами оперативного лечения флотирующих тромбозов в 40 клиниках сосудистой хирургии Российской Федерации приоритетно занимающимися хирургической профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений (группа сравнения).

Для выявления флотирущего венозного тромбоза применяли следующий диагностический алгоритм: - выявляли факторы риска венозного тромбоза у больных хирургического профиля и определяли степень риска венозных тромбоэмболических осложнений; - пациентам с высокой и средней степенью риска в послеоперационном периоде, до появления клиники ВТЭО, проводилось ультразвуковое ангиосканирование бассейна нижней полой вены в плановом порядке; - при возникновении у больного в послеоперационном периоде бронхо – легочного, кардиального синдрома или внезапного необъяснимого ухудшения состояния с развитием гипотонии проводили ультразвуковое ангиосканирование бассейна нижней полой вены по неотложным показаниям; - в сомнительных случаях выполнялась рентгеноэндоваскулярная ретроградная илеокаваграфия или ангиопульмонография (рисунок 5, 6).

Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на бедренно-подколенном сегменте

Уровень проксимальной границы флотирующего тромба обусловливает объем и характер оперативного вмешательства в целом на бассейне нижней полой вены. Проксимальные формы флотации (нижняя полая вена, подвздошный сегмент) наиболее опасны в плане развития ТЭЛА высокого риска смерти, требуют выполнения высокотехнологичных вмешательств и составили 52% по Российским данным (группа сравнения) и 36,2% по результатам работы нашей клиники (основная группа). Дистальные формы флотации (бедренно подколенный сегмент) в большей степени встречались в наших исследованиях 63,8%, соответственно по России - 48%. Анализ уровня флотации дает возможность предположить, что в сосудистых клиниках федерального уровня, клиниках крупных городов концентрируются пациенты с проксимальным уровнем флотации и соответственно в субъектах федерации преобладают пациенты с дистальным уровнем флотации. 4.3 Сравнительная характеристика профилактики миграции флотирующего тромба в легочное русло По данным 40 ведущих клиник сосудистой хирургии России (группа сравнения) на нижней полой вене произведено 3000 (42,6 %) оперативных вмешательств. Из 3000 операций на нижней полой вене 2762 (92 %) выполнено рентгеноэндоваскулярно: установка кава-фильтра – 2627, катетерная тромбэктомия устройством ТРЕКС – 92, реолитическая тромбэктомия и установка кава-фильтра – 43. Остальные 238 (8 %) вмешательств на нижней полой вене произведены открыто: 66 – тромбэктомий, 172 – пликации.

На подвздошном сегменте прооперировано 422 (6 %) пациента. Из 422 операций на подвздошном сегменте тромбэктомии составили - 216 (51,3 %), тромбэктомии и перевязка вены – 6 (1,4 %), тромбэктомии и пликация вены – 53 (12,5 %), перевязка вены – 120 (28,4 %), пликация вены – 27 (6,4 %).

На бедренно-подколенном сегменте произведено 3614 (51,4 %) операции. Из 3614 операций тромбэктомии составили - 1057 (29,3 %), тромбэктомии и перевязка вены – 734 (20,4 %), тромбэктомии и пликации вены – 225 (6,2 %), перевязка вены – 706 (19,5 %), пликация вены – 78 (2,2 %), кроссэктомия 703 (19,4 %), кроссэктомия и тромбэктомия – 111 (3 %) (таблица 15).

По способу оперативного лечения флотирующих тромбозов тромбэктомии и тромбэктомии в сочетании с перевязкой магистральной вены в одинаковой степени составили одну треть от всех вмешательств, соответственно - 31,1 % и 31,4 %. При этом в клиниках страны в два раза больше выполняется тромбэктомий (группа сравнения) по сравнению с нашими исследованиями – 19% и 7,3 %, но тромбэктомии в сочетании с перевязкой и изолированной перевязкой магистральной вены преобладали в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы (основная группа) соответственно 21,9% -12,1%, и 67 % - 21,7 % (таблица 16).

Достоверные различия получены по всем видам оперативных вмешательств, кроме «пликации». В клиниках страны (группа сравнения) достоверно чаще проводятся такие вмешательства как тромбэктомия (=4,78 при р=0,0000), тромбэктомия и пликация (=3,34 при р=0,0006), рентгеноэндоваскялярные вмешательства (=18,25 при р=0,000). В Амурской областной клинической больнице (основная группа) достоверно чаще проводятся такие вмешательства как тромбэктомии и перевязка (=3,58 при р=0,0006), перевязка (=12,8 при

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств в бассейне нижней полой вены в зависимости от способа оперативного лечения в процентах Источник информации Тромбэк томия Тромбэкто мии и перевязка Тромбэкт омия и пликация Перевяз ка Пликация Рентгеноэндоваскялярныевмеш-ства Клиникистраныприоритетнозаним-есяпроф-тикой илечениемТЭЛА 19,00 12,10 4,00 21,70 4,00 39,20

Нашиданные(Амурскаяобластнаяклиническаябольница) 7,3 21,90 0,60 67 3,20 Приоритетное выполнение высокотехнологичных рентгено эндоваскулярных методик восстановления проходимости сосудистого русла и профилактики миграции тромба в легочной бассейн, на уровне нижней полой вены, характерны для ведущих клиник страны (группа сравнения) - 39,2 %, что обусловлено концентрацией в них пациентов с проксимальным уровнем флотации. При этом открытые операции на нижней полой вене и подвздошном сегменте по России применяются не так часто, соответственно - 3,4 % и 7 % (таблица 17). Результаты нашего исследования (основная группа) характеризуются объемом оперативных вмешательств на нижней полой вене и подвздошном сегменте соответственно – 7 % и 35,8 %, что обусловлено нетранспортабельностью этой группы пациентов и выполнением жизненно необходимой неотложной операции в отделении сосудистой хирургии субъекта федерации. Таблица 17. - Сравнительная характеристика оперативных вмешательств в бассейне нижней полой вены в зависимости от локализации в процентах Источник информации Операции на нижней полой вене Операции наподвздошномсегменте Операции набедренно-подколенном сегменте рентгеноэндо васкулярные открытые Клиники страны приоритетно занимающиеся профилактикой и лечением ТЭЛА 39,20 3,40 6 51,40 Наши данные(ГБОУ ВПОАмурскаягосударственнаямедицинскаяакадемияМинздрава РФ) 7,00 35,80 57,2 Операции на нижней полой вене рентгеноэндоваскулярно чаще делают в клиниках страны (=18,2 при р=0,0000).

Операции на нижней полой вене открытые чаще проводятся в ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Минздрава РФ (=2,22 при р=0,013), а также операции на подвздошном сегменте (=10,63 при р=0,0000).

Среднестатистически для профилактики миграции тромба в легочное русло в основном применяются тромбэктомии и/или лигирование магистральной вены над тромбом или местом его фиксации к стенке вены - 52,8 %, операции пликации и тромбэктомии в сочетании с пликацией вены составляют – 8 %, в 39,2 % производятся рентгеноэндоваскулярные вмешательства, в основном установка кава-фильтра. В нашей клинике преобладают лигирующие операции - 88,9 %, которые в сочетаются с тромбэктомией - 21,9 %. Операции пликации вены выполнены у 3,8 % больных. 4.4. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах кавального сегмента

По данным клиник сосудистой хирургии России на нижней полой вене произведено 3000 (42,6 %) оперативных вмешательств. Из 3000 операций на нижней полой вене 2762 (92,1 %) выполнено рентгеноэндоваскулярно: установка кава-фильтра – 2627, катетерная тромбэктомия устройством ТРЕКС – 92, реолитическая тромбэктомия и установка кава-фильтра – 43. Остальные 238 (7,9 %) вмешательств на нижней полой вены произведены открыто: 66 – тромбэктомий, 172 – пликации (таблица 18).

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах на подвздошном сегменте

Приоритетное выполнение высокотехнологичных рентгено эндоваскулярных методик восстановления проходимости сосудистого русла и профилактики миграции тромба в легочной бассейн, на уровне нижней полой вены, характерны для ведущих клиник страны (группа сравнения) - 39,2 %, что обусловлено концентрацией в них пациентов с проксимальным уровнем флотации. При этом открытые операции на нижней полой вене и подвздошном сегменте по России применяются не так часто, соответственно - 3,4 % и 7 % (таблица 17). Результаты нашего исследования (основная группа) характеризуются объемом оперативных вмешательств на нижней полой вене и подвздошном сегменте соответственно – 7 % и 35,8 %, что обусловлено нетранспортабельностью этой группы пациентов и выполнением жизненно необходимой неотложной операции в отделении сосудистой хирургии субъекта федерации. Таблица 17. - Сравнительная характеристика оперативных вмешательств в бассейне нижней полой вены в зависимости от локализации в процентах Источник информации Операции на нижней полой вене Операции наподвздошномсегменте Операции набедренно-подколенном сегменте рентгеноэндо васкулярные открытые Клиники страны приоритетно занимающиеся профилактикой и лечением ТЭЛА 39,20 3,40 6 51,40 Наши данные(ГБОУ ВПОАмурскаягосударственнаямедицинскаяакадемияМинздрава РФ) 7,00 35,80 57,2 Операции на нижней полой вене рентгеноэндоваскулярно чаще делают в клиниках страны (=18,2 при р=0,0000). Операции на нижней полой вене открытые чаще проводятся в ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Минздрава РФ (=2,22 при р=0,013), а также операции на подвздошном сегменте (=10,63 при р=0,0000).

Среднестатистически для профилактики миграции тромба в легочное русло в основном применяются тромбэктомии и/или лигирование магистральной вены над тромбом или местом его фиксации к стенке вены - 52,8 %, операции пликации и тромбэктомии в сочетании с пликацией вены составляют – 8 %, в 39,2 % производятся рентгеноэндоваскулярные вмешательства, в основном установка кава-фильтра. В нашей клинике преобладают лигирующие операции - 88,9 %, которые в сочетаются с тромбэктомией - 21,9 %. Операции пликации вены выполнены у 3,8 % больных. 4.4. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах кавального сегмента

По данным клиник сосудистой хирургии России на нижней полой вене произведено 3000 (42,6 %) оперативных вмешательств. Из 3000 операций на нижней полой вене 2762 (92,1 %) выполнено рентгеноэндоваскулярно: установка кава-фильтра – 2627, катетерная тромбэктомия устройством ТРЕКС – 92, реолитическая тромбэктомия и установка кава-фильтра – 43. Остальные 238 (7,9 %) вмешательств на нижней полой вены произведены открыто: 66 – тромбэктомий, 172 – пликации (таблица 18). Таблица 18. - Виды оперативных вмешательств при флотирующих тромбозах кавального сегмента Автор Пликация Реолити ческаятромбэк томия КатетернаятромбэктомияТРЭКС Открытаятромбэктомия Кава-фильтр Тромбэктомия срезекциейстенкинижнейполойвены Протезированиенижней полойвены 1 2 3 4 5 6 7 8 АвченкоМ.Т.(Оренбург,2015)[1] 14 Волков С.В. (Москва, 2015) [21] 39 5 Игнатьев И.М. (Казань 2015) [28] 11 4 126 Ларьков Р.Н.(Москва, 2015) [49] 1 6 129 82 Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 6 7 8 Мозговой П.В. (Волгоград, 69 67 2015) [64] Хубулава ГГ. (Санкт- Петербург, 63 2015) [103] Хамитов Ф. Ф (Москва, 350 2015) [101] Кунгурцев Е.В. (Москва, 393 2013) [46] Чернооков А.И. 2 (Москва, 2009) [113] Фокин А.А. (Челябинск, 26 2 2009) [99] Муминов ш.м. 86 (Ташкент, 2009) [65] Бурлеева Е.П. (Екатеринбу рг, 2009) [17] Бендерский Ю.Д. (Ижевск, 2013) [11] Коков Л.С. (Москва, 2013) [40] Новиков Ю.В. (Ярославль, 2013) [69] Продолжение таблицы 1 2 3 4 5 6 7 8 Мазуренко А.А.(Благовещен ск, 2015) [55] 8 1 Кунгурцев Е.В.(Москва, 2015) [47] 30 Бредихин Р.А. (Казань, 2011) [14] 6 38 ЛарьковР.Н.(Москва,2015)[49,50] 9 131 Гервазиев В.Б.(Барнаул, 2012) [23] 185 Варданян А.В.(Москва, 2014) [18] 27 Макарова Н.П.(Екатеринбу рг, 2014) [53] 114 Тарасюк Е.С.(Благовещен ск 2015) [93] 13 Итого 172 (5,8%) 43 (1,5%) 92 (3%) 29 (0,9%) 2627 (87,6%) 34 (1,1%) 3 (0,1%)

При нашем исследовании (основная группа) в 69,3 % случаев выполнена открытая тромбэктомия из супраренального отдела нижней полой вены, в 7,7 % произведено протезирование нижней полой вены, у каждого четвертого пациента выполнялась повторная операция направленная на окончательную остановку кровотечения и дренирования забрюшинной гематомы – 23 % (таблица 19). Тромбэктомия из нижней полой вены сочеталась с тромбэктомией из правых отделов сердца, эмболэктомией из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен и перевязкой инфраренального отдела полой вены, перевязкой подвздошной вены над точкой прикрепления тромба к стенке вены, нефрэктомией, аллопротезированием нижней полой вены. Три операции выполнены повторно по поводу кровотечения и забрюшинной гематомы (23 %) (таблица 19).

Источник информации Операция Клиники сосудистойхирургии приоритетнозанимающиесяпрофилактикой илечением ТЭЛА Наши данные (Амурскаяобластная клиническаябольница) Реолитическая тромбэктомия 1,5 Катетерная тромбэктомия ТРЭКС 3 Установка кава-фильтра 87,6 Тромбэктомия 0,9 69,3 Тромбэктомия с резекцией и пластикой стенки нижней полой вены 1,1 Тромбэктомия и протезирование нижней полой вены 0,1 7,7 Пликация нижней полой вены 5,8 Остановка кровотечения и дренирование забрюшинной гематомы - 23