Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острый послеоперационный панкреатит и его специфические проявления как проблема хирургического лечения новообразований дистальных отделов поджелудочной железы (обзор литературы) 13
1.1 Современные подходы к хирургическому лечению заболеваний поджелудочной железы 13
1.2 Способы хирургических вмешательств на поджелудочной железе при ее новообразованиях 17
1.3 Специфические и неспецифические осложнения оперативных вмешательств на ГОК 21
1.4 Оценка характера, вида и тяжести специфических послеоперационных осложнение в хирургии ГОК 27
1.5 Технические особенности и специфические осложнения корпорокаудальнои резекции ГОК 35
1.6 Профилактика специфических осложнений корпорокаудальнои резекции ГОК на современном этапе 38
1.7 Заключение 40
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Характеристика обследованных больных 41
2.2 Группы оперированных больных 46
2.3 Методика выполнения корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы 55
2.3.1 Методика формирования культи поджелудочной железы 58
2.3.2 Методика обработки культи поджелудочной железы биологическим клеем 59
2.3.3 Методика формирования культи поджелудочной железы с помощью сшивающе-режущего аппарата 60
2.3.4 Методика дренирования культи поджелудочной железы 62
2.4 Особенности ведения раннего послеоперационного периода после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 64
2.5 Оценка эффективности различных способов хирургической обработки культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 65
2.6 Изучение влияния различных способов хирургической обработки культи поджелудочной железы на развитие специфических хирургических осложнений в послеоперационном периоде корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 67
2.7 Изучение частоты развития и тяжести течения послеоперационных панкреатических свищей после применения различных способов хирургической обработки культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 70
2.8 Статистическая обработка полученных данных и способ представления результатов 72
Глава 3. Влияние объема операции на частоту и тяжесть специфичных осложнений корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 73
3.1 Влияние объема оперативного вмешательства корпорокаудальной резекции поджелудочной железы на частоту и тяжесть острого послеоперационного панкреатита 73
3.2 Влияние объема операции на частоту специфичных послеоперационных осложнений корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 75
3.3 Влияние объема операции на частоту и тяжесть послеоперационных панкреатических свищей после корпорокаудальной резекции поджелудочной 77
3.4 Оценка новых интраоперационных факторов риска развития острого панкреатита и послеоперационных панкреатических свищей после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 79
3.5 Резюме 80
Глава 4. Влияние применения различных способов формирования и обработки культи поджелудочной железы на частоту и тяжесть специфичных осложнений корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 82
4.1 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции на частоту и тяжесть острого послеоперационного панкреатита 82
4.2 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы на частоту специфичных послеоперационных осложнений корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 90
4.3 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы на частоту и тяжесть послеоперационных панкреатических свищей 94
4.4 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы на лабораторные показатели острого послеоперационного панкреатита 97
4.5 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы на частоту острого послеоперационного панкреатита и частоту специфичных осложнений послеоперационного периода в зависимости от диаметра главного панкреатического протока культи поджелудочной железы 104
4.6 Особенности профилактики частоты специфичных осложнений после субтотальной корпорокаудальной резекции поджелудочной железы при расширенном главном панкреатическом протоке культи поджелудочной железы 111
4.7 Особенности применения сшиваю ще-режущих аппаратов при корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 115
4.8 Резюме 117
Глава 5. Результаты применения различных способов формирования и обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы 121
5.1 Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы на общую частоту послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного пребываний больных в стационаре и госпитальную летальность 121
5.2 Резюме 148
Глава 6. Влияние различных способов формирования и обработки культи поджелудочной железы на течение послеоперационного периода корпорокаудальной резекции (обсуждение результатов) 150
Заключение 160
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список используемых сокращений 165
Список использованной литературы 166
Список работ, опубликованных по теме диссертации 192
- Способы хирургических вмешательств на поджелудочной железе при ее новообразованиях
- Группы оперированных больных
- Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции на частоту и тяжесть острого послеоперационного панкреатита
- Влияние различных способов формирования и обработки культи поджелудочной железы на течение послеоперационного периода корпорокаудальной резекции (обсуждение результатов)
Способы хирургических вмешательств на поджелудочной железе при ее новообразованиях
Резекции поджелудочной железы относятся к наиболее распространенным операциям на этом органе. Впервые хирургическая резекция ПЖ была выполнена Grosfeld и описна Hamoudi в 1970 году [11, 31, 49]. Спустя тридцать три года, впервые была лапароскопическая резекция ПЖ у ребенка, о чем сообщил Camcaburu4 [123, 229]. Дистальная резекция поджелудочной железы была выполнена впервые в 1996 г. [75, 128, 201]. Развитие эндоскопических инструментов и достижений в технике сделали лапароскопическую резекцию эффективным средством для лечения заболеваний поджелудочной железы [103, 159, 185]. Однако не прекращается дискуссия на вопрос выбора объема резекции поджелудочной железы [12, 25, 33, 97]. Нет общего понимания о том, по каким показаниям целесообразно выполнить ограниченную или органосохраняющую резекцию поджелудочной железы (срединную резекцию, дистальную резекцию железы с сохранением селезенки, энуклеацию новообразования), и когда необходимо применить расширенные оперативные вмешательства (ПДР или различные варианты дистальной резекции органа) [55, 101, 170].
В зависимости от заболевания выделяют следующие виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
Ушивание повреждения ГОК производят при небольших краевых повреждениях железы, не нарушающих целостность главного панкреатического протока (ГПП), накладывают узловые или П-образные швы из нерассасывающегося материала [1, 39, 49, 70].
Некрэктомию ГОК производят при панкреонекрозе, гнойном панкреатите в тех случаях, когда имеется обширное парапанкреатическое гнойное воспаление с вовлечением желудка, поперечно-ободочной кишки и когда тяжелое общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию (резекцию ГОК) [42, 46, 56, 65, 164]. Некрэктомия ГОК требует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографо-анатомических изменениях [95, 170, 186]. При несоблюдении этих условий возможна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным кровотечением, оставление пораженных участков ГОК с последующим их нагноением, аррозией сосудов, некрозом стенки желудка и кишки [4, 12, 21, 110, 116].
Цистоэнтеростомия показана при псевдокистах ГОК с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого [26, 28, 68, 89]. При наличии в полости кисты карманов, перегородок их ликвидируют, превращая в единую полость. Некротические ткани из полости кисты удаляют, формируют анастомоз между кистой и выключенной по Ру-петлей тощей кишки длиной 20-25 см, выключенной по Ру или с брауновским соустьем [26, 61, 76, 112].
Марсупиализация кисты ГОК показана при тонких, несформированных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого, при этом вскрывают кисту, эвакуируют ее содержимое, устраняют все имеющиеся в полости кисты карманы и перегородки, формируя единую полость, а стенки кисты подшивают к париетальной брюшине и в полость кисты вводят дренажные трубки [38, 64, 76, 89, 203].
Трансдуоденальную сфинктеровирсунгопластику выполняют при стенозе БДС со стенозом устья протока ГОК, после папилло-сфинктеротомии на медиальной стенке рассеченного БДС находят устье вирсунгова протока, рассекают переднюю стенку последнего по ходу панкреатического протока на длину 3 мм, после чего рассеченные стенки вирсунгова протока и БДС сшивают отдельными швами атравматической иглой, а в ДПК ниже фатерова сосочка проводят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишечника [38, 64, 76, 89, 205, 239].
Вирсунгодуоденостомию выполняют при непроходимости ГПП в области головки ГОК на протяжении 1,5-3 см, при этом после трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают ГПП вместе с паренхимой ГОК и стенкой ДПК, а стенки ГОК и ДПК сшивают двухрядным швом [38, 41, 78, 189, 203].
Папиллотомию выполняют при доброкачественных опухолях БДС, а так же при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреатодуоденальную резекцию, при этом производят продольную дуоденотомию на уровне фатерова сосочка, окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей иссекают опухоль, общий желчный проток и ГПП вшивают в стенку ДПК узловыми швами ,а оставшийся дефект задней стенки ДПК ушивают двухрядным швом, после чего дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении [33 ,41, 89, 105, 203, 219].
Продольную панкреатоеюностомию производят при хроническом осложненном панкреатите с нарушением проходимости ГПП - после рассечения ГПП на всем протяжении его суженной части формируют двухрядный анастомоз между рассеченными стенками протока и петлей тонкой кишки, а петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюноанастомоза (длиной 20-25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем [25, 36, 76, 89, 99, 205].
Панкреатодуоденальную резекцию выполняют при опухолях и значительных деструктивных изменениях головки ПЖ, не распространяющихся на перешеек и тело железы, тогда как при опухолях головки ПЖ, распространяющихся на перешеек и тело, пересечение последней производят на уровне хвоста железы (субтотальная панкреатодуоденальиая резекция), при этом считается допустимым не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функции [12, 28, 39, 59, 127, 175, 187, 205].
Тотальную дуоденопанкреатэктомию выполняютя при повреждениях ПЖ с размозжением значительной ее части и множественных разрывах ДПК, тотальном панкреатонекрозе с некрозом стенки ДПК, опухолях, поражающих весь орган, а так же при отсутствии метастазов [39, 67, 87, 105], мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что ПЖ не пересекают, а мобилизуют вместе с селезенкой, а в восстановительном этапе операции последовательно накладывают холедохоеюно- и гастро-энтероанастомоз на одну петлю тонкой кишки [33, 37, 88, 99, 127, 140].
Левосторонняя спланхникэктомия с резекцией левого узла солнечного сплетения применяется при хроническом панкреатите с выраженным фиброзом железы и болевым синдромом [28, 59, 99, 175, 197].
Корпорокаудальная (дистальная) резекция поджелудочной железы в различных ее вариантах выполняют при поражении тела и/или хвоста ПЖ, причем учитывая сегментарное строение поджелудочной железы понятию дистальная (корпорокаудальная) резекция ПЖ соответствует левосторонняя резекция хвоста и тела железы различного объема, в том числе и левосторонняя субтотальная резекция ПЖ, которая по технике выполнения отличается незначительно [25, 48, 59, 89, 138].
Таким образом при выполнении корпорокаудальной резекции ПЖ различают: 1) резекцию хвоста (30%); 2) гемипанкреатэктомию (резекция хвоста и тела слева от верхней брыжеечной вены) (50%); 3) резекцию хвоста, тела, перешейка справа от верхней брыжеечной вены (50-70%); 4) субтотальную резекцию с удалением хвоста, тела, головки по левому краю верхней передней панкреатодуоденальной артерии (70-90%) [2, 28, 42, 54, 76]. Как правило корпорокаудальную резекцию ПЖ выполняют в комбинации со спленэктомией, однако при благоприятных анатомических условиях возможно сохранение селезенки (органосберегающая левосторонняя резекция ПЖ) [2, 28, 42, 54, 76, 105].
Группы оперированных больных
Среди всех пациентов были выделены сопоставимые по всем параметрам (возраст, пол, наличие и морфология новообразований поджелудочной железы, спектр выполненных оперативных вмешательств и другие) 2 серии исследований, разбитых в соответствии с целями и задачами исследования на необходимое количество групп.
1 серия. Изучение влияния объема операции на частоту и тяжесть специфических послеоперационных осложнений корпорокаудальной резекции поджелудочной железы. Распределение больных на группы связано с уровнем резекции ПЖ.
Группа 1.1 («Перешеек», «Контроль 1»). Изучение частоты и тяжести послеоперационных осложнений после «стандартной» корпорокаудальной резекции поджелудочной железы - 35 пациентов.
Группа 1.2 («Тело-Хвост»). Изучение частоты и тяжести послеоперационных осложнений после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы дистальнее ее перешейка- 13 пациентов.
Группа 1.3 («Головка»). Изучение частоты и тяжести послеоперационных осложнений после субтотальной корпорокаудальной резекции поджелудочной железы - 18 пациентов.
Пациенты группы 1.1 и группы 1.2 были объединены между собой в группу 2.1 и составили контрольную группу 2 серии исследований, а группа 1.3 во второй серии исследования стала контрольной группой для группы 2.4.2.
2 серия. Изучение влияния различных способов обработки и формирования дистальной культи поджелудочной железы на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы. В зависимости от принципа обработки и методики укрытия культи ПЖ после корпорокаудальной резекции больные были распределены на группы. Группа 2.1 (контрольная, «Контроль 2»). Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы -48 пациентов.
Группа 2.1.1 («Сальник»). Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и оментизации ее прядью сальника на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы - 28 пациентов.
Группа 2.1.2 («Тахокомб»). Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и локальной герметизации культи поджелудочной железы с помощью гемостатической губки (Тахокомб, Tachocomb) на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы - 20 пациентов.
Группа 2.2 («Клей»). Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и локальной герметизации культи поджелудочной железы с помощью биологического клея для местного применения 2-октилцианоакрилата (Дермабонд, Dermabond) на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы - 27 пациентов.
Группа 2.3 («Аппарат»). Изучение влияния формирования культи поджелудочной железы с помощью сшивающе-режущего аппарата Echelon на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы - 31 пациент.
Группа 2.4 («Дренаж»). Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и его наружного трансдуоденального трансназального дренирования на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы - 25 пациентов. В зависимости от уровня резекции ПЖ и уровня дренирования больные были распределены на группы.
Группа 2.4.1 («Дренаж/Перешеек») Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и его наружного трансдуоденалы-юго трансназального дренирования на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после «стандартной» корпорокаудальной резекции поджелудочной железы - 20 пациентов.
Группа 2.4.2 («Дренаж/Головка») Изучение влияния изолированного прошивания главного панкреатического протока культи поджелудочной железы и его наружного трансдуоденального трансназального дренирования на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений после субтотальной корпорокаудальной резекции поджелудочной железы - 5 пациентов.
Показаниями к оперативному лечению пациентов являлись: протоковая аденокарцинома тела или тела/хвоста поджелудочной железы (88 пациентов (59,1%)), нейроэндокринные опухоли тела или тела/хвоста поджелудочной железы (6 пациентов (4,0%))) доброкачественные новообразования тела поджелудочной железы (11 пациентов (7,4%)), вторичные очаговые злокачественные новообразования (метастазы рака других органов) тела или тела/хвоста поджелудочной железы (9 пациентов (6,0%)), местнораспространенный рак желудка с инвазией поджелудочной железы, в том числе инвазией мезоколон и/или инвазией поперечной ободочной кишки (33 пациента (22,1%)), местнораспространенный рак ободочной кишки с инвазией поджелудочной железы (2 пациента (1,3%)).
Распределение больных в группах по нозологиям представлено в таблице 2.6.
Влияние применения различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции на частоту и тяжесть острого послеоперационного панкреатита
Частота 01 ill после корпорокаудальной резекции ПЖ и обработки культи ПЖ 2-октилцианоакрилатом (группа 2.2) составила 44,4% (р 0,05 по сравнению с контрольной группой) (рис. 4.1).
Резекция ПЖ и формирование культи ПЖ с помощью сшивающего аппарата (2.3 группа больных) приводили к статистически значимому (р 0,05) снижению частоты развития 01111 по сравнению с больными контрольной группы и больными 2 группы. Частота ОПП у больных группы 2.3 составила 9,7%» (р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы и больными группы 2.2) (рис. 4.1).
В группе больных, которым после корпорокаудальной резекции ПЖ выполняли дренирование ГГШ культи ПЖ (группа больных 2.4.1), частота острого послеоперационного панкреатита составила 15,0% и была статистически значимо ниже по сравнению с больными контрольной группы и больными группы 2.2, но не достигала статистически значимой разницы по сравнению с больными группы 2.3 (р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы и больными группы 2.2; р 0,05 по сравнению с больными группы 2.3) (рис. 4.1).
Не выявлено статистически значимых различий (р 0,05) в частоте развития ОПП между пациентами после применения оментизации культи ПЖ прядью сальника (группа 2.1.1) и пациентами после локальной герметизации культи поджелудочной железы с помощью гемостатическои губки (группа 2.1.2) после корпорокаудальной резекции ПЖ (рис. 4.2).
Частота 01 ill в группе 2.1.1 составила 46,4% (р 0,05 по сравнению с больными группы 2.3 и группы 2.4.1). Частота ОПП в группе 2.1.2 составила 45,0% (р 0,05 по сравнению с больными группы 2.3 и группы 2.4.1) (рис. 4.2).
В таблице 4.1 представлено распределение ОПП по степени тяжести его течения у больных исследуемых групп.
В контрольной группе (группа 2.1) у 1 пациента (2,1%) развился ОПП тяжелой степени, у 15 пациентов (31,3%) развилась средне-тяжелая форма ОПП, у 6 пациентов (12,5%) отмечены легкие формы ОПП (табл. 4.1).
Не выявлено статистически значимой разницы (р 0,05) в частоте развития легких, средне-тяжелых и тяжелых форм ОПП между пациентами группы 2.1.1 и пациентами группы 2.1.2 (табл. 4.1).
ОПП легкой степени тяжести был выявлен у 3 пациентов группы 2.1.1 (10,7%) и у 3 пациентов группы 2.1.2 (15,0%), средне-тяжелые формы ОПП развились у 9 пациентов группы 2.1.1 (32,1%) и у 6 пациентов группы 2.1.2 (30,0%). Тяжелое течение ОПП отмечено у 1 пациента группы 2.1.1 (3,8%). В группе 2.1.2 тяжелых форм ОПП выявлено не было (табл. 4.1).
В группе пациентов после корпорокаудальной резекции ПЖ и изолированного прошивания главного панкреатического протока культи ГОК с последующей локальной герметизацией культи ГОК с помощью биологического клея (группа пациентов 2.2) было выявлено статистически значимое (р 0,05) увеличение доли легких форм ОПП в структуре осложнения по сравнению с больными контрольной группы, группы 2.1.1 и группы 2.1.2, статистически значимое (р 0,05) увеличение частоты легких форм ОПП среди всех больных по сравнению с больными контрольной группы, группы 2.1.1, группы 2.3 и группы 2.4.1, а также статистически значимое (р 0,05) снижение частоты средне-тяжелых форм ОПП по сравнению с больными контрольной группы, группы 2.1.1 и группы 2.1.2 (табл. 4.1).
Частота легких форм ОПП в группе больных 2.2 составила 37,0% (р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы, группы 3 и группы 4). У 83,3% пациентов с развившимся осложнением было отмечено легкое течение осложнения (р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы, группы 2.1.1 и группы 2.1.2). Частота развития средне-тяжелых форм ОПП в группе больных 2.2 составила 7,4% (р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы, группы 2.1.1 и группы 2.1.2). Тяжелых форм ОПП в группе пациентов 2.2 выявлено не было (табл. 4.1).
В группе пациентов после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы с формированием культи поджелудочной железы с помощью сшивающе-режущего аппарата (группа пациентов 2.3) легкое течение ОПП отмечено у 9,7% пациентов (р 0,05 по сравнению с группой больных 2.2), средне-тяжелая форма 01111 выявлена у 1 пациента (3,2%) (р 0,05 по сравнению контрольной группой больных, группой больных 2.1.1 и группой больных 2.1.2). Тяжелых форм осложнения в группе больных 2.3 выявлено не было (табл. 4.1).
В группе больных после корпорокаудальнои резекции поджелудочной железы с последующим изолированным прошиванием главного панкреатического протока культи ПЖ и его наружным трансдуоденальным трансназальным дренированием (группа больных 2.4.1) легкие формы ОПП отмечены у 2 пациентов (10,0%) (р 0,05 по сравнению с пациентами группы 2.2), средне-тяжелый ОПП выявлен у 1 пациента (5,0%) (р 0,05 по сравнению контрольной группой больных, группой больных 2.1.1 и группой больных 2.1.2). Тяжелых форм осложнения в группе больных 2.4.1 выявлено не было (табл. 4.1).
Среди пациентов с умеренной степенью риска развития ОПП после корпорокаудальной резекции ПЖ осложнение развилось у 5 пациентов (33,3%) контрольной группы, у 2 пациентов (28,6%) группы 2.2, у 1 пациента (11,1%) группы 2.3 (рис. 4.3). Среди пациентов группы 2.4.1 с умеренной степенью риска развития ОПП данного осложнения выявлено не было (рис. 4.3).
Не выявлено статистически значимой разницы (р 0,05) между частотой развития ОПП среди пациентов группы 2.1.1 и группы 2.1.2 с умеренной степенью риска развития осложнения. У пациентов с умеренной степенью риска развития острого панкреатита после корпорокаудальной резекции ПЖ, изолированным прошиванием главного панкреатического протока культи ПЖ и оментизации ее прядью большого сальника ОПП (групппа 2.1.1) развился у 3 пациентов (33,3%), у пациентов с умеренной степенью риска развития острого панкреатита после корпорокаудальной резекции ПЖ, изолированным прошиванием главного панкреатического протока культи ПЖ и локальной герметизации ее с помощью гемостатической губки (группа 2.1.2) ОПП развился у 2 пациентов (33,3%) (р 0,05 между группами больных, а также по сравнению с группами больных 2.2, 2.3 и 2.4.1) (не иллюстрировано).
Среди пациентов с высокой степенью риска развития осложнения острый панкреатит после корпорокаудальной резекции ПЖ развился у 17 пациентов (51,5%о) контрольной группы (группа 2.1), у 10 пациентов (50,0%) группы 2.2 (рис. 4.4).
Частота развития ОПП у больных с высоким риском развития осложнения после корпорокаудальной резекции ПЖ и формирования культи поджелудочной железы с помощью сшивающе-режущего аппарата (группа больных 2.3) составила 9,1% (р 0,05 по сравнению с контрольной группой больных и группой больных 2.2) (рис. 4.4).
Влияние различных способов формирования и обработки культи поджелудочной железы на течение послеоперационного периода корпорокаудальной резекции (обсуждение результатов)
Дистальные (корпорокаудальные) резекции поджелудочной железы составляют около 30% всех резекционных вмешательств на этом органе [137, 155]. Выполнение прямых вмешательств на поджелудочной железе сопровождается высокой частотой и тяжестью осложнений в послеоперационном периоде, которая достигает 40-60% [40, 137, 164], в первую очередь за счет увеличения частоты и тяжести специфичных осложнений хирургической панкреатологии. Наиболее частым и тяжелым осложнением послеоперационного периода корпорокаудальной резекции поджелудочной железы является острый послеоперационный панкреатит, частота которого по данным литературы достигает 50-100%) [15, 16, 18, 20, 40, 42, 55, 101, 162, 164], а основными клиническими проявлениями ОПП являются несостоятельность швов культи ГОК, нарушение эвакуаторной функции желудка, внутрибрюшные аррозивные кровотечения, ограниченные инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления брюшной полости и забрюшинного пространства, а также, наиболее часто, послеоперационные панкреатические свищи [2, 101, 164].
Многие авторы к этиологическим факторам развития ОПП относят травму ПЖ во время оперативного вмешательства, послеоперационный дуоденостаз, системные и локальные нарушения интрапанкреатическои гемодинамики и тканевой микроциркуляции (ишемия ПЖ в силу системных и регионарных расстройств кровообращения и микроциркуляции в ответ на операционную травму во время операции или в раннем послеоперационном периоде), нарушение оттока панкреатического сока (возникновение условий, вызывающих острую непроходимость большого дуоденального сосочка или панкреатического протока, затруднение оттока желчи и протоковая гипертензия с последующим рефлюксом желчи в панкреатические протоки) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 23, 24, 31, 34, 35, 38, 44, 45, 46, 51, 52, 57, 60, 65, 73, 74, 77, 80,82,94,95, 111, 145, 149, 183,200].
В настоящем исследовании показано, что у больных после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы со «стандартными способами» формирования и обработки проксимальной культи поджелудочной железы (контрольная группа пациентов) острый послеоперационный панкреатит был выявлен в 45,8% случаях. Наиболее часто осложнение развивалось у больных с высокой степенью риска развития осложнения, установленной при периоперационном прогнозировании [15, 16, 17, 18], в структуре осложнения превалировали средне-тяжелые формы ОПП.
Выполнение субтотальной корпорокаудальной резекции поджелудочной железы и корпорокаудальной резекции ПЖ дистальнее ее перешейка приводило к статистически значимому увеличению частоты острого послеоперационного панкреатита и специфических послеоперационных осложнений, в том числе и послеоперационных панкреатических свищей. Увеличение частоты послеоперационных осложнений было связано с выраженными сложностями прицельного ушивания главного панкреатического протока культи ПЖ и формирования панкреатической культи при ее субтотальной корпорокаудальной резекции за счет большего объема резекции ПЖ и близким расположением магистральных сосудов к срезу панкреатической культи. При субтотальной корпорокаудальной резекции ПЖ дистальнее ее перешейка увеличение частоты послеоперационных осложнений наблюдали в результате невозможности изолированного прицельного прошивания главного панкреатического протока в связи с уменьшением его диаметра каудальнее и, как результат, возникновением сложностей его визуализации, а также со сложностями формирования культи ПЖ в связи с увеличением толщины паренхимы ПЖ дистальнее ее перешейка и вероятным прорезыванием швов. На основании расчетов относительного риска увеличение объема корпорокаудальной резекции ПЖ до субтотальной коропрокаудальной резекции либо корпорокаудальной резекции ПЖ дистальнее ее перешейка можно отнести к интраоперационным прогностическим факторам высокого риска развития ОПП и послеоперационных осложнений.
Применение изолированного прошивания главного панкреатического протока проксимальной культи ПЖ с последующей локальной герметизацией культи поджелудочной железы с помощью биологического клея для местного применения 2-октилцианоакрилата (Дермабонд) после корпорокаудальной резекции ПЖ не влияло на частоту острого послеоперационного панкреатита, как среди всех больных, так и у больных с высокой степенью риска развития осложнения, однако в структуре осложнения было выявлено увеличение частоты его легких форм по сравнению с контрольной группой больных.
Применение сшивающе-режущего аппарата при корпорокаудальной резекции ПЖ, а также дренирование главного панкреатического протока культи ПЖ приводило к статистически значимому снижению частоты и тяжести ОПП. Кроме того, применение сшивающе-режущего аппарата при корпорокаудальной резекцияи ПЖ приводило к статистически значимому снижению концентрации амилазы в крови в послеоперационном периоде по сравнению со сравниваемыми группами пациентов.
Снижение частоты ОПП после корпорокаудальной резекции с помощью сшивающе-режущего аппарата могло быть обусловлено менее выраженной механической операционной травмой поджелудочной железы при ее мобилизации и пересечении паренхимы ПЖ по сравнению с традиционными методами.
Снижение частоты ОПП после дренирования ГПП культи ПЖ было обусловлено нивелированием затруднений оттока панкреатического секрета в результате его сгущения и/или спазма большого дуоденального сосочка, а также предотвращением рефлюкса желчи в панкреатические протоки.
Причем, стоит отметить, что после предложенных методов формирования и обработки культи ГОК после корпорокаудальной резекции ГОК превалировали легкие формы 01111, а частота средне-тяжелых форм осложнения была статистически значимо ниже по сравнению с «традиционными методами».
Частота ППС после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы сильно варьируется по данным различных центров, достигает 15-80% [40, 101, 127, 133, 157, 1648] и не зависит от способа оперативного лечения (лапароскопическая ДРПЖ или открытая). При развитии ППС возрастает риск развития септических осложнений, формирования абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, аррозивных кровотечений, что является основными причинами увеличения длительности пребывания больных в стационаре, а также госпитальной летальности [2, 15, 16, 18, 20, 40, 42, 64, 101, 162, 164].
В основе образования ППС в послеоперационном периоде дистальных резекций ГОК является несостоятельность швов проксимальной культи ГОК [2, 164], а также невозможность прицельного ушивания мелких панкреатических протоков проксимальной культи поджелудочной железы. Наиболее значимым фактором риска развития ППС после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы, в отличие от проксимальных резекций ГОК, является расширенный главный панкреатический проток проксимальной культи поджелудочной железы [20].
Выполнение корпорокаудальной резекции поджелудочной железы со «стандартными» способами формирования ее культи (контрольная группа) сопровождалось высокой частотой послеоперационных осложнений (45,8%), которая была обусловлена увеличением частоты специфичных осложнений хирургической панкреатологии (35,4%). Наиболее частым осложнением у этих больных данной группы являлись послеоперационные панкреатические свищи (29,2%), неинфицированные ограниченные жидкостные внутрибрюшные скопления, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех случаях лечение инфицированных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено с применением малоинвазивных методик - дренирование под УЗ-контролем.
Применение предложенных способов обработки и формирования культи поджелудочной железы после ее корпорокаудальной резекции приводило к статистически значимому снижению частоты специфических осложнений в послеоперационном периоде, таких как неинфицированные и инфицированные жидкостные скопления брюшной полости и малого таза и послеоперационные панкреатические свищи.
После предложенных методов формирования и обработки культи ПЖ выявлено статистически значимое снижение частоты послеоперационных панкреатических свищей. В большинстве случаев развития ППС у данных больных наблюдали клинически незначимые свищи типа BL (Biochemical Leak). В контрольной группе больных выявлено более тяжелое течение ППС, частота ППС grade В превышала частоту ППС grade BL.
Основной причиной снижения частоты специфических осложнений в послеоперационном периоде корпорокаудальной резекции ПЖ после применения биологического клея при обработке культи ПЖ являлось герметизация мелких панкреатических протоков среза проксимальной культи ПЖ и как результат, выраженное снижение подтекания панкреатического секрета со среза культи поджелудочной железы.